Кровоизлияние в диск зрительного нерва представляет собой щелевидное или пламевидное кровоизлияние, ориентированное перпендикулярно краю диска. Оно располагается в преламинарной части диска и распространяется через перипапиллярную зону в прилегающий поверхностный слой нервных волокон сетчатки (СНВС). Более глубокие кровоизлияния могут выглядеть круглыми и пятнистыми.
Кровоизлияния в диск возникают специфически на дисках с глаукоматозными изменениями и чаще встречаются при глаукоме нормального давления. Излюбленные места — нижневисочная и верхневисочная области диска; около 80% совпадают с участками локального углубления (нотчинга) края или дефектами СНВС.
Кровоизлияния в диск могут возникать и в глазах без признаков глаукомы, но при глаукоме они являются индикатором прогрессирования заболевания1). Рекомендуется активно искать кровоизлияния в диск при клиническом обследовании3).
QМожно ли самостоятельно заметить кровоизлияние в диск?
A
Субъективных симптомов нет, поэтому самостоятельно заметить его трудно. Чаще всего оно обнаруживается случайно при осмотре глазного дна, поэтому важны регулярные офтальмологические обследования. В исследовании OHTS только 16% кровоизлияний в диск были обнаружены при клиническом осмотре, тогда как 84% были впервые выявлены при просмотре фотографий глазного дна в читательском центре2).
Само кровоизлияние в диск не вызывает субъективных симптомов. Если отмечается снижение зрения или дефекты поля зрения, они обусловлены прогрессированием фоновой глаукомы, а не самим кровоизлиянием.
Форма кровоизлияния: линейное (щелевидное) или пламевидное кровоизлияние, перпендикулярное краю диска. Иногда кровоизлияние может ограничиваться перипапиллярным СНВС в пределах одного диаметра диска.
Излюбленные локализации: нижневисочная (inferotemporal) и верхневисочная (superotemporal). Наиболее часто встречается в направлении 7 часов. В исследовании 128 глаз с первичной открытоугольной глаукомой 58,0% находились в нижнем секторе нижневисочного квадранта, 40,6% — на краю диска зрительного нерва.
Длительность: от 2 до 35 недель (в среднем 6–12 недель)
Рецидив: рецидив наблюдался в 64% глаз, из них 92% произошли в течение 28 недель после предыдущего кровоизлияния.
Разница в размерах: в случаях с нормальным исходным внутриглазным давлением наблюдаются более крупные и продолжительные кровоизлияния по сравнению с случаями с повышенным внутриглазным давлением.
Распространенность в общей популяции составляет 0,6–1,4%. В исследовании Blue Mountains Eye Study она составила 1,4%, в Beaver Dam Eye Study — 0,9%, а в крупном скрининге в Японии — 0,6%.
Частота варьирует в зависимости от типа глаукомы. В исследовании Blue Mountains Eye Study у 13,8% участников с открытоугольной глаукомой (ОУГ) было обнаружено кровоизлияние в диск зрительного нерва. Из них 8% приходилось на глаукому с высоким давлением и 25% — на глаукому с низким давлением. При глаукоме нормального давления (ГНД) частота высока — 20,5–33,3%. В целом, кровоизлияния чаще наблюдаются на ранних стадиях глаукомы, чем на поздних, и чаще при ГНД, чем при глаукоме с высоким давлением.
Точный механизм кровоизлияния в диск зрительного нерва не выяснен, но в основном предлагаются две гипотезы: «механическая гипотеза» и «сосудистая гипотеза». Подробнее о патофизиологии см. в разделе «Патофизиология и подробные механизмы».
Местные глазные факторы
Увеличение вертикального соотношения C/D: чем больше экскавация диска, тем выше риск2)
Тонкая центральная толщина роговицы (ЦТР): выявлена как фактор риска в 13-летнем анализе OHTS2)
Перипапиллярная атрофия (ППА): наличие и площадь ППА β-зоны значимо связаны с ДГ.
Снижение плотности перипапиллярных хориоидальных сосудов: исследования ОКТА подтвердили пространственное совпадение потери хориоидальных микрососудов с местом кровоизлияния в диск.
Низкое среднее артериальное перфузионное давление глаза: фактор риска развития кровоизлияния в диск зрительного нерва у пациентов с глаукомой нормального давления.
Системные факторы
Возраст : В нескольких популяционных исследованиях последовательно выявлена значимая связь1)
Женский пол : В нескольких исследованиях сообщается о значимой связи3)
Сосудистые заболевания : Сообщается о связи со стенокардией, инфарктом миокарда и инсультом2)
Системная артериальная гипертензия : Существуют как сообщения, подтверждающие связь, так и опровергающие её
Сезонные изменения температуры : Низкие температуры могут вызывать повышение внутриглазного давления и снижение глазного кровотока, что может увеличивать заболеваемость зимой
Папиллярное кровоизлияние является типичным фактором риска глаукомы, и прогрессирование дефектов поля зрения после его появления происходит быстро. Оно чаще встречается при NTG, чем при первичной открытоугольной глаукоме, и частота дефектов поля зрения в центральных 10° также выше. Считается признаком, требующим более агрессивного лечения1).
Системные факторы
Основные сообщения
Возраст, женский пол
Согласованно в нескольких крупных исследованиях
Сосудистые заболевания
Healey, Budenz
Мигрень
Healey, Furlanetto
QОзначает ли папиллярное кровоизлияние обязательно глаукому?
A
Не обязательно. В исследовании Blue Mountains Eye Study 70% папиллярных кровоизлияний наблюдались в глазах без глаукомы. Однако наличие папиллярного кровоизлияния связано с повышенным риском развития глаукомы 2), и даже если на момент обнаружения оно не соответствует диагностическим критериям глаукомы, впоследствии оно может прогрессировать. При обнаружении папиллярного кровоизлияния важно пройти тщательное обследование на глаукому.
Наблюдение диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки проводится с помощью высокоувеличенной предлинзовой линзы (78D, 90D и т.д.) и щелевой лампы 4). Описываются результаты, иллюстрируется место папиллярного кровоизлияния, делаются фотографии глазного дна.
Только клиническое обследование приводит к частым пропускам. В OHTS частота выявления в клинической практике составила всего 16%, в то время как ежегодный просмотр фотографий в читательском центре выявил 84% случаев 2). Важно активно искать папиллярные кровоизлияния 3).
Это один из наиболее эффективных методов регистрации и наблюдения папиллярных кровоизлияний 4). Желательна стереоскопическая фотография. Подходит съемка с центрированием на диске и углом поля около 30°.
Современные методы визуализации диска зрительного нерва, такие как ОКТ, не могут надежно идентифицировать папиллярные кровоизлияния. Визуализация рассматривается как вспомогательное средство к клиническому обследованию.
Исследуется обнаружение папиллярных кровоизлияний на фотографиях глазного дна с помощью искусственного интеллекта (ИИ) и глубокого обучения. Некоторые модели сообщают о чувствительности и специфичности, сопоставимых с клиницистами, но в настоящее время они не используются в клинической практике.
Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия (NA-AION): перипапиллярное кровоизлияние с отеком диска зрительного нерва наблюдается часто5)
Задняя отслойка стекловидного тела (PVD): часто пламевидная (60,9%), расположена с носовой стороны, большая площадь. Глаукомные DH чаще щелевидные (92,3%)
Метода лечения самого кровоизлияния в диск зрительного нерва не существует. Кровоизлияние спонтанно рассасывается в среднем за 6–12 недель.
Обнаружение кровоизлияния в диск зрительного нерва побуждает к следующим клиническим действиям:
Тщательное обследование на глаукому: лица с кровоизлиянием в диск зрительного нерва считаются подозрительными на глаукому2)
Усиление мониторинга поля зрения: регулярные исследования поля зрения для оценки прогрессирования1)
Рассмотрение гипотензивной терапии: у пациентов с известной глаукомой кровоизлияние в диск зрительного нерва является признаком активности или прогрессирования заболевания, что служит основанием для начала или усиления гипотензивной терапии1)
Наличие кровоизлияния в диск зрительного нерва является одним из факторов, оправдывающих установление более низкого целевого внутриглазного давления1). Решение принимается комплексно с учетом тяжести повреждения зрительного нерва, скорости прогрессирования, семейного анамнеза, возраста и т.д.
QСуществует ли лечение папиллярного кровоизлияния?
A
Специфического лечения самого папиллярного кровоизлияния не существует; кровоизлияние спонтанно рассасывается в течение нескольких недель или месяцев. Важно лечение основной глаукомы. При обнаружении папиллярного кровоизлияния следует провести тщательное обследование на глаукому и при необходимости начать или усилить гипотензивную терапию 1).
Согласно этой гипотезе, кровоизлияние возникает из-за механических сдвиговых усилий в решетчатой пластинке или повреждения капиллярной сети на границе расширения дефекта слоя нервных волокон сетчатки. Первичным нарушением является нейродегенерация; изменения соединительной ткани, ремоделирование решетчатой пластинки и тракция вследствие формирования глиального рубца вторично повреждают микрососудистую сеть, вызывая кровоизлияние.
Эта теория основана на представлении о том, что сжатие и напряжение (stress and strain) соединительной ткани, связанные с внутриглазным давлением, оказывают патофизиологическое воздействие на ткани диска зрительного нерва, такие как решетчатая пластинка, аксоны и эндотелиальные клетки сосудов.
Согласно этой гипотезе, первичное сосудистое нарушение, такое как ишемический микроинфаркт головки зрительного нерва или разрыв гематоретинального барьера, является причиной кровоизлияния.
Исследования с использованием ОКТ-ангиографии (OCTA) показали, что у 46,3% глаз с папиллярным кровоизлиянием наблюдалось выпадение перипапиллярных хориоидальных микрососудов в месте кровоизлияния по сравнению с 29,4% глаз без кровоизлияния. Кроме того, денситометрические исследования позволяют предположить, что кровь папиллярного кровоизлияния может иметь артериальное происхождение.
Глаза с открытоугольной глаукомой и папиллярным кровоизлиянием имеют значительно более низкую плотность перипапиллярных хориоидальных сосудов по сравнению с глазами с открытоугольной глаукомой без кровоизлияния. Участки хориоидального дефекта являются локальными и часто пространственно совпадают с местом папиллярного кровоизлияния.
Позиционирование как фактора, независимого от внутриглазного давления
Папиллярное кровоизлияние является представительным фактором риска глаукомы, не зависящим от внутриглазного давления. Оно тесно связано с наиболее представительными и доказанными местными и системными нарушениями кровообращения и ставится в один ряд с такими факторами, как перипапиллярная атрофия (PPA), низкое перфузионное давление глаза, низкое диастолическое и систолическое артериальное давление.
В исследовании 33 глаз у всех глаз с существующей невральной выемкой края впоследствии развилось папиллярное кровоизлияние в месте выемки или рядом с ним. Наблюдение, что выемка края предшествует папиллярному кровоизлиянию (в среднем 21,5 месяца) и что кровоизлияние происходит в месте выемки или рядом с ним, подтверждает теорию о том, что глаукоматозное повреждение начинается до появления кровоизлияния.
13-летний анализ наблюдения2): Совокупная частота первичной открытоугольной глаукомы в глазах с папиллярным кровоизлиянием составила 25,6% (против 12,9% без кровоизлияния). Многофакторный анализ показал, что наличие DH повышает риск развития первичной открытоугольной глаукомы в 3,7 раза.
Частота выявления DH: Только 16% были обнаружены в клинической практике, тогда как 84% были выявлены при просмотре фотографий в центре чтения2).
Заболеваемость у пациентов с ОГТ: Низкая — 0,5% в год, но после развития первичной открытоугольной глаукомы удваивается до 1,2% в год.
Другие крупные исследования
CNTGS (Совместное исследование глаукомы нормального давления): У пациентов с DH при включении вероятность достижения конечной точки поля зрения была в 2,72 раза выше.
EMGT (Исследование ранней манифестной глаукомы)3): Частота DH была выше при низком внутриглазном давлении, женском поле и миопии, и не было обнаружено влияния лечения. Наблюдение в течение более 15 лет подтвердило DH как фактор риска прогрессирования.
AAO Первичная открытоугольная глаукома PPP1): Как наличие DH, так и доля DH при посещениях были связаны с прогрессированием дефектов поля зрения или повреждения зрительного нерва. Сообщалось как при нормальном, так и при высоком давлении.
Является ли папиллярное кровоизлияние «признаком» или «фактором риска»?
В недавних обзорах обсуждается, что папиллярное кровоизлияние может быть скорее индикатором продолжающегося глаукоматозного повреждения, чем причинным фактором риска. До появления папиллярного кровоизлияния происходит необнаруживаемая ранняя потеря аксонов, и кровоизлияние возникает как следствие прогрессирования глаукомы. Другая теория предполагает, что кровоизлияние происходит из-за разрушения капилляров во время расширения дефекта RNFL.
Исследуются методы ИИ для улучшения качества фотографий глазного дна и помощи в обнаружении папиллярных кровоизлияний. Некоторые модели сообщают о чувствительности и специфичности, сопоставимых с клиницистами, но клиническое внедрение еще не достигнуто.
QЧто делать, если обнаружено папиллярное кровоизлияние?
A
Прежде всего важно пройти тщательное обследование на глаукому (измерение внутриглазного давления, гониоскопия, исследование поля зрения, ОКТ и т.д.) 2). Если глаукома уже диагностирована, следует увеличить частоту исследований поля зрения и рассмотреть возможность усиления гипотензивной терапии. Само папиллярное кровоизлияние спонтанно исчезает в течение нескольких недель или месяцев, но оно может указывать на прогрессирование глаукомы, поэтому необходимо регулярное наблюдение.
