A hemorragia do disco óptico é uma hemorragia em forma de estilhaço ou chama orientada perpendicularmente à margem do disco óptico. Localiza-se no disco óptico pré-laminar, estendendo-se através da zona peripapilar para a camada de fibras nervosas da retina superficial adjacente. Hemorragias mais profundas podem parecer redondas e puntiformes.
A hemorragia do disco ocorre especificamente em discos ópticos com alterações glaucomatosas, sendo mais frequente no glaucoma de pressão normal. Os locais de predileção são as regiões temporal inferior e temporal superior do disco, e cerca de 80% coincidem com o local de entalhe localizado ou defeito da camada de fibras nervosas da retina.
A hemorragia do disco também pode ocorrer em olhos sem sinais de glaucoma, mas em olhos glaucomatosos é um indicador de progressão da doença 1). A busca ativa por hemorragia do disco é recomendada durante o exame clínico 3).
QA hemorragia do disco pode ser percebida pelo próprio paciente?
A
Como não há sintomas subjetivos, é difícil percebê-la por conta própria. Frequentemente é descoberta incidentalmente durante o exame de fundo de olho, sendo importante a realização de exames oftalmológicos regulares. No estudo OHTS, apenas 16% das hemorragias do disco foram detectadas durante o exame clínico, e 84% foram descobertas pela primeira vez através da revisão de fotografias do fundo de olho no centro de leitura 2).
Não há sintomas subjetivos causados pela hemorragia do disco em si. Se o paciente apresentar diminuição da visão ou defeitos de campo visual, isso se deve à progressão do glaucoma subjacente, não à hemorragia em si.
Forma da hemorragia: Hemorragia linear (tipo estilhaço) ou em chama perpendicular à margem do disco. A hemorragia pode estar limitada à camada de fibras nervosas da retina peripapilar dentro de um diâmetro de disco do disco.
Locais preferenciais: inferotemporal e superotemporal. A direção das 7 horas é a mais comum. Em um estudo de 128 olhos com glaucoma primário de ângulo aberto, 58,0% estavam no setor inferior do quadrante inferotemporal e 40,6% localizavam-se na borda do disco.
Duração: 2 a 35 semanas (média de 6 a 12 semanas)
Recorrência: Recorrência foi observada em 64% dos olhos, e 92% delas ocorreram dentro de 28 semanas após a hemorragia anterior.
Diferença de tamanho: Em casos com pressão intraocular basal normal, observam-se hemorragias maiores e mais longas em comparação com casos de hipertensão ocular.
A prevalência na população geral é de 0,6 a 1,4%. No Blue Mountains Eye Study foi de 1,4%, no Beaver Dam Eye Study foi de 0,9% e em um rastreamento em larga escala no Japão foi de 0,6%.
A frequência varia conforme o tipo de glaucoma. No Blue Mountains Eye Study, hemorragia do disco óptico foi encontrada em 13,8% dos participantes com glaucoma de ângulo aberto (OAG). A distribuição foi: 8% no glaucoma de pressão alta, 25% no glaucoma de pressão baixa. No glaucoma de pressão normal (NTG), a frequência é alta, de 20,5 a 33,3%. No geral, a hemorragia é observada com mais frequência em estágios iniciais do glaucoma do que em estágios avançados, e mais no NTG do que no glaucoma de pressão alta.
O mecanismo exato da hemorragia do disco óptico é desconhecido, mas duas hipóteses principais são propostas: «hipótese mecânica» e «hipótese vascular». Consulte a seção «Fisiopatologia / Mecanismo Detalhado» para detalhes da fisiopatologia.
Fatores Locais Oculares
Aumento da relação escavação/disco vertical (vertical C/D ratio): Quanto maior a relação escavação/disco, maior o risco2)
Espessura corneana central fina (CCT): Identificada como fator de risco na análise de 13 anos do estudo OHTS2)
Atrofia peripapilar (PPA): A presença e a área da zona β-PPA estão significativamente associadas à hemorragia do disco.
Redução da densidade vascular coroidal peripapilar: Estudos de OCTA confirmam perda microvascular coroidal espacialmente coincidente com o local da hemorragia do disco.
Baixa pressão de perfusão arterial ocular média: Fator de risco para ocorrência de hemorragia do disco em pacientes com glaucoma de pressão normal.
Fatores sistêmicos
Idade: Vários inquéritos populacionais mostram consistentemente associação significativa1)
Sexo feminino: Vários estudos relatam associação significativa3)
Doenças vasculares: Relatada associação com angina, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral2)
Hipertensão sistêmica: Há relatos tanto a favor quanto contra a associação
Mudanças sazonais de temperatura: Baixas temperaturas podem aumentar a pressão intraocular e reduzir o fluxo sanguíneo ocular, possivelmente aumentando a incidência no inverno
A hemorragia do disco óptico é um fator de risco representativo do glaucoma, e a progressão do defeito de campo visual após seu aparecimento é rápida. É mais frequente no NTG do que no glaucoma primário de ângulo aberto, e a frequência de defeito de campo visual dentro dos 10° centrais também é maior. É considerado um sinal que requer tratamento mais agressivo1).
Fatores sistêmicos
Principais relatos
Idade e sexo feminino
Consistente em vários grandes estudos
Doenças vasculares
Healey, Budenz
Enxaqueca
Healey, Furlanetto
QHemorragia do disco óptico significa necessariamente glaucoma?
A
Não necessariamente. No Blue Mountains Eye Study, 70% das hemorragias do disco óptico foram observadas em olhos sem glaucoma. No entanto, a presença de hemorragia do disco óptico está associada a um risco aumentado de glaucoma2), e mesmo que não preencha os critérios diagnósticos de glaucoma no momento da descoberta, pode progredir posteriormente. Se for detectada hemorragia do disco óptico, é importante realizar um exame completo para glaucoma.
A observação do disco óptico e da retina peripapilar é realizada usando lentes de alta potência (como 78D ou 90D) e lâmpada de fenda4). Os achados são registrados, a localização da hemorragia do disco óptico é ilustrada e fotografias de fundo de olho são tiradas.
Apenas o exame clínico leva a muitas falhas de detecção. No OHTS, a taxa de detecção na prática clínica foi de apenas 16%, enquanto 84% foram detectados pela revisão anual de fotos no centro de leitura 2). É importante procurar ativamente a hemorragia do disco óptico 3).
Um dos métodos mais eficazes para registrar e acompanhar a hemorragia do disco óptico 4). A fotografia estereoscópica é desejável. A fotografia com ângulo de cerca de 30° centrada no disco óptico é adequada.
As atuais tecnologias de imagem do disco óptico, como a OCT, não conseguem identificar com segurança a hemorragia do disco óptico. A imagem é posicionada como um complemento ao exame clínico.
Pesquisas estão sendo realizadas para detectar hemorragia do disco óptico a partir de fotografias de fundo de olho usando inteligência artificial (IA) e aprendizado profundo. Alguns modelos relatam sensibilidade e especificidade equivalentes às dos médicos clínicos, mas atualmente não chegaram ao uso clínico.
Drusen do disco óptico: Compressão vascular por drusen
Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NA-AION): Hemorragia peripapilar com edema de papila é frequentemente observada5)
Descolamento posterior do vítreo (PVD): Frequentemente em chama (60,9%), localizado no lado nasal, tendendo a ser grande. A hemorragia glaucomatosa é frequentemente em forma de splinter (92,3%)
Doenças vasculares da retina, Hipertensão sistêmica, Leucemia, LES
Uma anamnese detalhada e a exclusão de neuropatia óptica não glaucomatosa são importantes.
Não há método para tratar a hemorragia papilar em si. A hemorragia desaparece espontaneamente em média 6 a 12 semanas.
A descoberta de hemorragia papilar leva às seguintes ações clínicas:
Exame minucioso para glaucoma: Indivíduos com hemorragia papilar são considerados suspeitos de glaucoma2)
Reforço da monitorização do campo visual: Avaliar a progressão com exames de campo visual regulares1)
Consideração de terapia de redução da pressão intraocular: Em pacientes com glaucoma conhecido, a hemorragia papilar é um sinal de atividade ou progressão da doença, sendo base para iniciar ou intensificar a terapia de redução da pressão intraocular1)
A presença de hemorragia papilar é um dos fatores que justificam o estabelecimento de uma pressão intraocular alvo mais baixa1). A decisão é tomada de forma abrangente, considerando a gravidade do dano ao nervo óptico, a velocidade de progressão, história familiar, idade, entre outros.
QExiste tratamento para hemorragia do disco óptico?
A
Não há tratamento para a hemorragia do disco óptico em si, e a hemorragia desaparece espontaneamente em semanas a meses. O importante é o manejo do glaucoma subjacente. Se for encontrada hemorragia do disco óptico, realize um exame detalhado de glaucoma e inicie ou intensifique o tratamento de redução da pressão intraocular conforme necessário 1).
Esta é a hipótese de que a hemorragia ocorre devido a forças de cisalhamento mecânicas na lâmina cribrosa, ou dano à rede capilar na borda de expansão do defeito da camada de fibras nervosas da retina. O distúrbio primário é a degeneração neural, e alterações no tecido conjuntivo, remodelação da lâmina cribrosa e tração devido à formação de cicatriz glial danificam a microvasculatura, causando hemorragia secundária.
Baseia-se na teoria de que a compressão e tensão (stress and strain) relacionadas à pressão intraocular no tecido conjuntivo têm efeitos fisiopatológicos nos componentes da cabeça do nervo óptico, como lâmina cribrosa, axônios e células endoteliais vasculares.
Esta é a hipótese de que um distúrbio vascular primário, como microinfarto isquêmico na cabeça do nervo óptico ou ruptura da barreira hematorretiniana, é a causa da hemorragia.
Em um estudo usando angiografia por OCT (OCTA), a perda microvascular coroidal peripapilar no local da hemorragia foi observada em 46,3% dos olhos com hemorragia do disco óptico, em comparação com 29,4% dos olhos sem hemorragia. Além disso, estudos de densitometria sugerem que o sangue da hemorragia do disco óptico pode ser de origem arterial.
Olhos com glaucoma de ângulo aberto e hemorragia do disco óptico têm densidade vascular coroidal peripapilar significativamente menor em comparação com olhos com glaucoma de ângulo aberto sem hemorragia. As áreas de defeito coroidal são locais e frequentemente coincidem espacialmente com o local da hemorragia do disco óptico.
Classificação como Fator Independente da Pressão Intraocular
A hemorragia do disco óptico é um representante dos fatores de risco independentes da pressão intraocular no glaucoma. Está intimamente relacionada aos distúrbios circulatórios locais e sistêmicos mais representativos e com evidências demonstradas, e é classificada como um fator no mesmo nível da atrofia peripapilar (PPA), baixa pressão de perfusão ocular e baixa pressão arterial diastólica e sistólica.
Em um estudo de 33 olhos, em todos os olhos com uma entalhe de borda neural pré-existente, ocorreu hemorragia papilar posteriormente no local da entalhe ou adjacente a ele. A observação de que a entalhe da borda precede a hemorragia papilar (média de 21,5 meses) e que a hemorragia ocorre no local da entalhe ou próximo a ele apoia a teoria de que o dano glaucomatoso começa antes do aparecimento da hemorragia.
Análise de acompanhamento de 13 anos2): A incidência cumulativa de glaucoma primário de ângulo aberto em olhos com hemorragia papilar foi de 25,6% (sem hemorragia 12,9%). A análise multivariada mostrou que a presença de DH aumentou o risco de desenvolvimento de glaucoma primário de ângulo aberto em 3,7 vezes.
Taxa de detecção de DH: A detecção clínica foi de apenas 16%, enquanto 84% foram detectados por revisão fotográfica no centro de leitura2).
Incidência em pacientes com OHT: Baixa, 0,5%/ano, mas duplica para 1,2%/ano após o desenvolvimento de glaucoma primário de ângulo aberto.
Outros Grandes Ensaios
CNTGS (Estudo Colaborativo de Glaucoma de Tensão Normal): Pacientes com DH no momento da inscrição tiveram 2,72 vezes mais probabilidade de atingir o ponto final do campo visual.
EMGT (Ensaio de Glaucoma Manifesto Precoce)3): A frequência de DH foi maior em pressão baixa, mulheres e miopia, e nenhum efeito do tratamento foi observado. Acompanhamento de mais de 15 anos confirmou DH como fator de risco para progressão.
AAO PPP para Glaucoma Primário de Ângulo Aberto1): Tanto a presença de DH quanto a proporção de DH na consulta foram associadas à progressão de defeito de campo visual ou dano ao nervo óptico. Relatado tanto em pressão normal quanto alta.
A Hemorragia Papilar é um ‘Sinal’ ou um ‘Fator de Risco’?
Em revisões recentes, discute-se que a hemorragia papilar pode ser um indicador de dano glaucomatoso em andamento, em vez de um fator de risco causal. Acredita-se que a perda axonal precoce indetectável ocorre antes do aparecimento da hemorragia papilar, e a hemorragia ocorre como resultado da progressão do glaucoma. Outra teoria sugere que a hemorragia ocorre devido à destruição capilar durante a expansão do defeito da RNFL.
Técnicas de IA estão sendo pesquisadas para melhorar a qualidade das fotos de fundo de olho e auxiliar na detecção de hemorragia papilar. Alguns modelos relatam sensibilidade e especificidade equivalentes às dos médicos clínicos, mas ainda não foram implementados clinicamente.
QO que fazer se for encontrada hemorragia papilar?
A
Primeiro, é importante realizar exames detalhados de glaucoma (medição da pressão intraocular, exame do ângulo, exame de campo visual, OCT, etc.) 2). Se o glaucoma já foi diagnosticado, aumente a frequência dos exames de campo visual e considere intensificar o tratamento de redução da pressão intraocular. A hemorragia papilar em si desaparece espontaneamente em semanas a meses, mas pode indicar progressão do glaucoma, portanto, é necessário acompanhamento regular.
