เลือดออกที่จานประสาทตาคือเลือดออกเป็นรูปสะเก็ดหรือรูปเปลวไฟที่วางตัวในแนวตั้งฉากกับขอบจานประสาทตา อยู่บริเวณจานประสาทตา ส่วนหน้าแผ่นลามินา คริบโรซา แผ่ผ่านบริเวณรอบจานประสาทตา ไปยังชั้นเส้นใยประสาทจอตาผิวเผินที่อยู่ติดกัน เลือดออกที่ลึกกว่าอาจมีลักษณะกลมและเป็นจุด
เลือดออกที่จานประสาทตาเกิดขึ้นเฉพาะในจานประสาทตา ที่มีการเปลี่ยนแปลงจากต้อหิน และพบบ่อยกว่าในต้อหิน ความดันปกติ ตำแหน่งที่พบบ่อยคือบริเวณขมับล่างและขมับบนของจานประสาทตา และประมาณ 80% ตรงกับตำแหน่งของรอยเว้าจุดเล็กหรือความบกพร่องของชั้นเส้นใยประสาทจอตา
เลือดออกที่จานประสาทตาอาจเกิดขึ้นในตาที่ไม่มีสัญญาณของต้อหิน ได้เช่นกัน แต่ในตาต้อหิน ถือเป็นตัวบ่งชี้การดำเนินของโรค 1) แนะนำให้ค้นหาเลือดออกที่จานประสาทตาอย่างกระตือรือร้นระหว่างการตรวจทางคลินิก 3)
Q
เลือดออกที่จานประสาทตาสามารถสังเกตได้ด้วยตนเองหรือไม่?
A
เนื่องจากไม่มีอาการ主观 จึงยากที่จะสังเกตได้ด้วยตนเอง มักพบโดยบังเอิญระหว่างการตรวจอวัยวะภายในตา ดังนั้นการตรวจตาเป็นประจำจึงสำคัญ ในการศึกษา OHTS มีเพียง 16% ของเลือดออกที่จานประสาทตาที่ตรวจพบระหว่างการตรวจทางคลินิก และ 84% ถูกพบครั้งแรกผ่านการทบทวนภาพถ่ายอวัยวะภายในตาที่ศูนย์อ่านภาพ 2)
ไม่มีอาการ主观ที่เกิดจากเลือดออกที่จานประสาทตาเอง หากผู้ป่วยมีสายตาลดลงหรือความบกพร่องของลานสายตา สาเหตุมาจากการดำเนินของต้อหิน ที่เป็นพื้นหลัง ไม่ใช่จากเลือดออกเอง
รูปแบบของเลือดออก : เลือดออกเป็นเส้น (แบบสะเก็ด) หรือรูปเปลวไฟในแนวตั้งฉากกับขอบจานประสาทตา เลือดออกอาจจำกัดอยู่ที่ชั้นเส้นใยประสาทจอตารอบจานประสาทตา ภายในหนึ่งเส้นผ่านศูนย์กลางจานประสาทตา จากจานประสาทตา ตำแหน่งที่พบบ่อย : ด้านขมับล่าง (inferotemporal) และด้านขมับบน (superotemporal) ทิศทางนาฬิกา 7 โมงพบบ่อยที่สุด ในการศึกษา 128 ตาของโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ พบ 58.0% อยู่ในส่วนล่างของจตุภาคขมับล่าง และ 40.6% อยู่ที่ขอบของจานประสาทตา ระยะเวลา : 2 ถึง 35 สัปดาห์ (เฉลี่ย 6–12 สัปดาห์)การกลับเป็นซ้ำ : พบการกลับเป็นซ้ำใน 64% ของดวงตา และ 92% ของกรณีเหล่านี้เกิดขึ้นภายใน 28 สัปดาห์หลังจากเลือดออกครั้งก่อนความแตกต่างของขนาด : ในกรณีที่มีความดันลูกตา พื้นฐานปกติ จะพบเลือดออกที่ใหญ่และยาวนานกว่าเมื่อเทียบกับกรณีความดันลูกตา สูง
ความชุกในประชากรทั่วไปอยู่ที่ 0.6–1.4% ในการศึกษา Blue Mountains Eye Study พบ 1.4% ใน Beaver Dam Eye Study พบ 0.9% และในการตรวจคัดกรองขนาดใหญ่ในญี่ปุ่นพบ 0.6%
ความถี่แตกต่างกันตามชนิดของต้อหิน ในการศึกษา Blue Mountains Eye Study พบเลือดออกที่จานประสาทตาในผู้เข้าร่วมที่เป็นต้อหินมุมเปิด (OAG) 13.8% โดยแบ่งเป็น: 8% ในต้อหิน ความดันสูง, 25% ในต้อหิน ความดันต่ำ ในต้อหิน ความดันปกติ (NTG ) มีความถี่สูงถึง 20.5–33.3% โดยรวมแล้ว พบเลือดออกบ่อยกว่าในระยะเริ่มต้นของต้อหิน มากกว่าระยะลุกลาม และใน NTG มากกว่าต้อหิน ความดันสูง
กลไกที่แน่ชัดของการเกิดเลือดออกที่จานประสาทตายังไม่เป็นที่ทราบ แต่มีสมมติฐานหลักสองข้อ: «สมมติฐานเชิงกล» และ «สมมติฐานเกี่ยวกับหลอดเลือด» ดูรายละเอียดในหัวข้อ «พยาธิสรีรวิทยา / กลไกการเกิดโรคโดยละเอียด»
ปัจจัยเฉพาะที่ของตา
อัตราส่วน cup/disc แนวตั้งที่เพิ่มขึ้น (vertical C/D ratio) : ยิ่งอัตราส่วน cup/disc มากเท่าใด ความเสี่ยงก็ยิ่งสูงขึ้น2)
ความหนากระจกตา ส่วนกลางบาง (CCT) : ถูกระบุเป็นปัจจัยเสี่ยงในการวิเคราะห์ 13 ปีของการศึกษา OHTS2)
ฝ่อรอบจานประสาทตา (PPA) : การมีอยู่และพื้นที่ของโซน β-PPA มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับเลือดออกที่จานประสาทตา
ความหนาแน่นของหลอดเลือดคอรอยด์ รอบจานประสาทตา ลดลง : การศึกษา OCTA ยืนยันการสูญเสียหลอดเลือดขนาดเล็กของคอรอยด์ ที่สอดคล้องกับตำแหน่งของเลือดออกที่จานประสาทตา
ความดันเลือดไปเลี้ยงหลอดเลือดแดงลูกตาเฉลี่ยต่ำ : ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกที่จานประสาทตาในผู้ป่วยต้อหิน ความดันปกติ
ปัจจัยทางระบบ
อายุ : การสำรวจประชากรหลายแห่งแสดงความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญอย่างสม่ำเสมอ1)
เพศหญิง : หลายรายงานการศึกษาพบความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญ3)
โรคหลอดเลือด : มีรายงานความสัมพันธ์กับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ กล้ามเนื้อหัวใจตาย และโรคหลอดเลือดสมอง2)
ความดันโลหิตสูงทั่วร่างกาย : มีทั้งรายงานที่สนับสนุนและปฏิเสธความสัมพันธ์
การเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิตามฤดูกาล : อุณหภูมิต่ำอาจทำให้ความดันลูกตา เพิ่มขึ้นและการไหลเวียนเลือดในตาลดลง ซึ่งอาจเพิ่มอุบัติการณ์ในฤดูหนาว
เลือดออกที่จานประสาทตาเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของโรคต้อหิน และการลุกลามของความบกพร่องลานสายตาหลังจากเกิดขึ้นเป็นไปอย่างรวดเร็ว พบได้บ่อยใน NTG มากกว่าต้อหินมุมเปิด ปฐมภูมิ และความถี่ของความบกพร่องลานสายตาภายใน 10° ส่วนกลางก็สูงกว่า ถือเป็นสัญญาณที่ต้องได้รับการรักษาที่ aggressive มากขึ้น1) .
ปัจจัยทางระบบ รายงานหลัก อายุและเพศหญิง สอดคล้องกันในการศึกษาขนาดใหญ่หลายแห่ง โรคหลอดเลือด Healey, Budenz ไมเกรน Healey, Furlanetto
เนื่องจากเลือดออกที่จานประสาทตาไม่มีอาการ จึงตรวจพบได้เฉพาะจากการตรวจอวัยวะภายในตาเป็นประจำเท่านั้น โดยเฉพาะผู้ที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคต้อหิน หรือผู้สูงอายุ ควรตรวจตาอย่างน้อยปีละครั้ง
Q
เลือดออกที่จานประสาทตาหมายถึงต้องเป็นโรคต้อหินหรือไม่?
A
ไม่จำเป็นเสมอไป ในการศึกษา Blue Mountains Eye Study พบเลือดออกที่จานประสาทตา 70% ในดวงตาที่ไม่มีโรคต้อหิน อย่างไรก็ตาม การมีเลือดออกที่จานประสาทตาสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดโรคต้อหิน 2) และแม้ว่าจะไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโรคต้อหิน ในขณะที่ตรวจพบ ก็อาจดำเนินต่อไปได้ในภายหลัง หากพบเลือดออกที่จานประสาทตา สิ่งสำคัญคือต้องตรวจโรคต้อหิน อย่างละเอียด
การสังเกตจานประสาทตา และจอประสาทตา รอบจานประสาทตา ทำได้โดยใช้เลนส์กำลังขยายสูง (เช่น 78D หรือ 90D) และกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด 4) บันทึกสิ่งที่พบ แสดงตำแหน่งเลือดออกที่จานประสาทตา และถ่ายภาพอวัยวะภายในตา
การตรวจทางคลินิกเพียงอย่างเดียวมักพลาดหลายกรณี ในการศึกษา OHTS อัตราการตรวจพบในคลินิกอยู่ที่เพียง 16% ในขณะที่ 84% ตรวจพบจากการทบทวนภาพถ่ายประจำปีที่ศูนย์อ่าน 2) สิ่งสำคัญคือต้องค้นหาเลือดออกที่จานประสาทตาอย่างจริงจัง 3)
หนึ่งในวิธีที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการบันทึกและติดตามเลือดออกที่จานประสาทตา 4) ควรถ่ายภาพสามมิติ การถ่ายภาพที่มุมประมาณ 30° โดยมีจานประสาทตา เป็นศูนย์กลางเหมาะสม
เทคโนโลยีการถ่ายภาพจานประสาทตา ในปัจจุบัน เช่น OCT ไม่สามารถระบุเลือดออกที่จานประสาทตาได้อย่างแน่นอน การถ่ายภาพถือเป็นส่วนเสริมของการตรวจทางคลินิก
กำลังมีการวิจัยเพื่อตรวจจับเลือดออกที่จานประสาทตาจากภาพถ่ายอวัยวะภายในตาโดยใช้ปัญญาประดิษฐ์ (AI) และการเรียนรู้เชิงลึก บางแบบจำลองรายงานความไวและความจำเพาะเทียบเท่าแพทย์ทางคลินิก แต่ในปัจจุบันยังไม่ถึงขั้นนำมาใช้ทางคลินิก
เลือดออกที่จานประสาทตาเกี่ยวข้องอย่างมากกับโรคต้อหิน แต่ควรพิจารณาสาเหตุอื่นๆ ด้วย
เบาหวาน : เลือดออกที่หัวประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน ดรูเซน ของหัวประสาทตาดรูเซน โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่สัมพันธ์กับหลอดเลือดแดงอักเสบ (NA-AION)5) ภาวะวุ้นตาหลุดจากจอประสาทตาส่วนหลัง (PVD )ต้อหิน มักเป็นรูปสะเก็ด (92.3%)โรคหลอดเลือดจอประสาทตา , ความดันโลหิตสูงทั้งระบบ , มะเร็งเม็ดเลือดขาว , โรคเอสแอลอี (SLE )
การซักประวัติอย่างละเอียดและการแยกโรคเส้นประสาทตา ที่ไม่ใช่ต้อหิน ออกเป็นสิ่งสำคัญ
ไม่มีวิธีการรักษาเลือดออกที่หัวประสาทตาโดยตรง เลือดออกจะหายไปเองโดยเฉลี่ยภายใน 6-12 สัปดาห์
การพบเลือดออกที่หัวประสาทตานำไปสู่การดำเนินการทางคลินิกดังต่อไปนี้:
การตรวจต้อหิน อย่างละเอียด : ผู้ที่มีเลือดออกที่หัวประสาทตาถือเป็นผู้ต้องสงสัยเป็นต้อหิน 2) การเฝ้าระวังลานสายตาที่เข้มข้นขึ้น : ประเมินการดำเนินโรคด้วยการตรวจลานสายตา เป็นประจำ1) การพิจารณาการรักษาลดความดันลูกตา : ในผู้ป่วยต้อหิน ที่ทราบแล้ว เลือดออกที่หัวประสาทตาเป็นสัญญาณของกิจกรรมของโรคหรือการดำเนินโรค ซึ่งเป็นพื้นฐานในการเริ่มหรือเพิ่มการรักษาลดความดันลูกตา 1)
การมีเลือดออกที่หัวประสาทตาเป็นปัจจัยหนึ่งที่สนับสนุนการกำหนดความดันลูกตา เป้าหมายที่ต่ำลง1) การตัดสินใจทำอย่างครอบคลุม โดยพิจารณาความรุนแรงของความเสียหายของเส้นประสาทตา อัตราการดำเนินโรค ประวัติครอบครัว อายุ และอื่นๆ
ความดันลูกตา
หากพบเลือดออกที่จานประสาทตา แม้ว่าความดันลูกตา จะอยู่ในเกณฑ์ปกติ ก็จำเป็นต้องตรวจต้อหิน อย่างละเอียด ในต้อหิน ความดันปกติ ความถี่ของเลือดออกที่จานประสาทตาสูงเป็นพิเศษ และการรักษาลดความดันลูกตา ได้แสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิภาพ 1)
Q
มีการรักษาเลือดออกที่จานประสาทตาหรือไม่?
A
ไม่มีการรักษาสำหรับเลือดออกที่จานประสาทตาโดยตรง และเลือดออกจะหายไปเองภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน สิ่งสำคัญคือการจัดการต้อหิน ที่เป็นสาเหตุ หากพบเลือดออกที่จานประสาทตา ให้ตรวจต้อหิน อย่างละเอียด และเริ่มหรือเพิ่มการรักษาลดความดันลูกตา ตามความจำเป็น 1)
นี่คือสมมติฐานที่ว่าเลือดออกเกิดจากแรงเฉือนเชิงกลที่ lamina cribrosa หรือความเสียหายต่อเครือข่ายเส้นเลือดฝอยที่ขอบของการขยายตัวของข้อบกพร่องของชั้นใยประสาทจอตา ความผิดปกติหลักคือความเสื่อมของเส้นประสาท และการเปลี่ยนแปลงในเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน การปรับโครงสร้างของ lamina cribrosa และแรงดึงจากการเกิดแผลเป็นของ glial ทำให้เกิดความเสียหายต่อหลอดเลือดขนาดเล็ก ส่งผลให้เลือดออกทุติยภูมิ
มีพื้นฐานมาจากทฤษฎีที่ว่าการกดทับและความเครียด (stress and strain) ที่เกี่ยวข้องกับความดันลูกตา ต่อเนื้อเยื่อเกี่ยวพันมีผลทางพยาธิสรีรวิทยาต่อส่วนประกอบของหัวประสาทตา เช่น lamina cribrosa แอกซอน และเซลล์บุผนังหลอดเลือด
นี่คือสมมติฐานที่ว่าความผิดปกติของหลอดเลือดปฐมภูมิ เช่น กล้ามเนื้อเล็กขาดเลือดที่หัวประสาทตา หรือการแตกของสิ่งกีดขวางเลือด-จอตา เป็นสาเหตุของเลือดออก
ในการศึกษาโดยใช้ OCT angiography (OCTA ) พบการสูญเสียหลอดเลือดขนาดเล็กของคอรอยด์ รอบจานประสาทตา ที่ตำแหน่งเลือดออกใน 46.3% ของตาที่มีเลือดออกที่จานประสาทตา เทียบกับ 29.4% ของตาที่ไม่มีเลือดออก นอกจากนี้ การศึกษา densitometry ชี้ให้เห็นว่าเลือดจากเลือดออกที่จานประสาทตาอาจมีต้นกำเนิดจากหลอดเลือดแดง
ตาต้อหินมุมเปิด ที่มีเลือดออกที่จานประสาทตามีความหนาแน่นของหลอดเลือดคอรอยด์ รอบจานประสาทตา ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับตาต้อหินมุมเปิด ที่ไม่มีเลือดออก บริเวณที่บกพร่องของคอรอยด์ เป็นเฉพาะที่และมักสอดคล้องกับตำแหน่งของเลือดออกที่จานประสาทตา
เลือดออกที่จานประสาทตาเป็นตัวแทนของปัจจัยเสี่ยงที่ไม่ขึ้นกับความดันลูกตา ในต้อหิน มีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับความผิดปกติของการไหลเวียนเฉพาะที่และทั่วร่างกายที่เป็นตัวแทนมากที่สุดและมีหลักฐานยืนยัน และถูกจัดเป็นปัจจัยในระดับเดียวกับฝ่อรอบจานประสาทตา (PPA) ความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตาต่ำ และความดันโลหิตช่วงคลายตัวและบีบตัวต่ำ
ในการศึกษา 33 ตา ในทุกตาที่มีรอยเว้าขอบประสาทที่มีอยู่ก่อนแล้ว ต่อมาเกิดเลือดออกที่ papilla ที่ตำแหน่งรอยเว้าหรือบริเวณใกล้เคียง การสังเกตที่ว่ารอยเว้าขอบเกิดขึ้นก่อนเลือดออกที่ papilla (เฉลี่ย 21.5 เดือน) และเลือดออกเกิดขึ้นที่หรือใกล้ตำแหน่งรอยเว้า สนับสนุนทฤษฎีที่ว่าความเสียหายจากต้อหิน เริ่มต้นก่อนที่เลือดออกจะปรากฏ
OHTS (การศึกษาการรักษาความดันลูกตาสูง)
การวิเคราะห์ติดตามผล 13 ปี 2) : อุบัติการณ์สะสมของต้อหินมุมเปิด ปฐมภูมิในตาที่มีเลือดออกที่ papilla คือ 25.6% (ไม่มีเลือดออก 12.9%) การวิเคราะห์หลายตัวแปรแสดงให้เห็นว่าการมี DH เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดต้อหินมุมเปิด ปฐมภูมิ 3.7 เท่า
อัตราการตรวจพบ DH : การตรวจพบในคลินิกมีเพียง 16% ในขณะที่ 84% ตรวจพบผ่านการทบทวนภาพถ่ายที่ศูนย์อ่าน2)
อุบัติการณ์ในผู้ป่วย OHT : ต่ำ คือ 0.5%/ปี แต่เพิ่มขึ้นสองเท่าเป็น 1.2%/ปีหลังจากเกิดต้อหินมุมเปิด ปฐมภูมิ
การทดลองขนาดใหญ่อื่นๆ
CNTG S (การศึกษาร่วมกันของต้อหิน ความดันปกติ) : ผู้ป่วยที่มี DH ณ เวลาลงทะเบียนมีโอกาสถึงจุดสิ้นสุดลานสายตาสูงกว่า 2.72 เท่า
EMGT (การทดลองต้อหิน ที่แสดงอาการระยะแรก) 3) : ความถี่ของ DH สูงกว่าในความดันต่ำ เพศหญิง และสายตาสั้น และไม่พบผลของการรักษา การติดตามผลมากกว่า 15 ปียืนยันว่า DH เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการลุกลาม
AAO PPP สำหรับต้อหินมุมเปิด ปฐมภูมิ 1) : ทั้งการมี DH และสัดส่วนของ DH ในการตรวจสัมพันธ์กับการลุกลามของข้อบกพร่องลานสายตาหรือความเสียหายของเส้นประสาทตา มีรายงานทั้งในความดันปกติและสูง
ในการทบทวนวรรณกรรมล่าสุด มีการถกเถียงว่าเลือดออกที่ papilla อาจเป็นตัวบ่งชี้ของความเสียหายจากต้อหิน ที่กำลังดำเนินอยู่ มากกว่าที่จะเป็นปัจจัยเสี่ยงเชิงสาเหตุ เชื่อกันว่าการสูญเสียแอกซอนในระยะเริ่มต้นที่ไม่สามารถตรวจพบได้เกิดขึ้นก่อนที่เลือดออกที่ papilla จะปรากฏ และเลือดออกเกิดขึ้นเป็นผลจากการลุกลามของต้อหิน อีกทฤษฎีหนึ่งกล่าวว่าเลือดออกเกิดจากการทำลายเส้นเลือดฝอยในระหว่างการขยายตัวของข้อบกพร่องของ RNFL
เทคนิค AI กำลังถูกวิจัยเพื่อปรับปรุงคุณภาพของภาพถ่ายจอประสาทตา และช่วยในการตรวจหาเลือดออกที่ papilla มีรายงานว่าแบบจำลองบางตัวมีความไวและความจำเพาะเทียบเท่าแพทย์ทางคลินิก แต่ยังไม่ได้นำมาใช้ทางคลินิก
Q
หากพบเลือดออกที่หัวประสาทตาควรทำอย่างไร?
A
ประการแรก สิ่งสำคัญคือต้องรับการตรวจต้อหิน อย่างละเอียด (การวัดความดันลูกตา การตรวจมุมตา การตรวจลานสายตา OCT ฯลฯ) 2) หากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นต้อหิน แล้ว ควรเพิ่มความถี่ในการตรวจลานสายตา และพิจารณาเพิ่มการรักษาลดความดันลูกตา เลือดออกที่หัวประสาทตาจะหายไปเองภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงเดือน แต่อาจบ่งบอกถึงการดำเนินของต้อหิน ดังนั้นจึงจำเป็นต้องติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128:P51-P124.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127:P97-P133.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Savona: PubliComm; 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
Salvetat ML, Pellegrini F, Spadea L, et al. Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (NA-AION)—A Comprehensive Review. Vision. 2023;7:72.
ถาม AI เกี่ยวกับบทความนี้
คัดลอกข้อความบทความแล้ววางในผู้ช่วย AI ที่คุณต้องการใช้
เปิดผู้ช่วย AI ด้านล่าง แล้ววางข้อความที่คัดลอกลงในช่องแชต
