眼部局部因素
视神经乳头出血
1. 什么是视盘出血？
Section titled “1. 什么是视盘出血？”视盘出血是垂直于视盘边缘的裂隙状或火焰状出血。位于筛板前的视盘，并延伸穿过视盘周围区域进入邻近的表层视网膜神经纤维层（RNFL）。较深的出血可能呈圆形和斑点状。
视盘出血特别发生在具有青光眼性变化的视盘上，在正常眼压性青光眼中更常见。好发部位是视盘的颞下和颞上区域，约80%与视盘边缘切迹（局部凹陷）或视网膜神经纤维层缺损的位置一致。
视盘出血也可能发生在没有青光眼迹象的眼中，但在青光眼眼中，它是疾病进展的指标1)。建议在临床检查中积极寻找视盘出血3)。
Q
自己能注意到视盘出血吗？
A
没有自觉症状，因此很难自己发现。大多数是在眼底检查中偶然发现的，定期眼科检查很重要。在OHTS研究中，临床检查检测到的视盘出血仅占16%，84%是在读片中心的眼底照片审查中首次发现的2)。
2. 主要症状和临床发现
Section titled “2. 主要症状和临床发现”视盘出血本身没有自觉症状。如果出现视力下降或视野异常，是由于潜在青光眼的进展，而非出血本身。
- 出血形态：垂直于视盘边缘的线状（裂隙型）或火焰状出血。出血可能局限于距视盘一个视盘直径以内的视盘周围RNFL。
- 好发部位：颞下（inferotemporal）和颞上（superotemporal）。7点钟方向最常见。在一项128只原发性开角型青光眼的研究中，58.0%位于颞下象限的下部区域，40.6%位于视盘边缘。
- 持续时间：2至35周（平均6至12周）
- 复发：64%的眼睛观察到复发，其中92%发生在前次出血后28周内。
- 大小差异：基线眼压正常的病例与高眼压病例相比，出血更大且持续时间更长。
一般人群中的患病率为0.6%至1.4%。蓝山眼科研究为1.4%，比弗丹眼科研究为0.9%，日本的大规模筛查为0.6%。
不同青光眼类型的频率不同。在蓝山眼科研究中，13.8%的开角型青光眼（OAG）参与者有视盘出血。其中高眼压性青光眼为8%，低眼压性青光眼为25%。正常眼压性青光眼（NTG）的频率较高，为20.5%至33.3%。总体而言，早期青光眼比晚期更常见，且NTG比高眼压性青光眼更常见。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”视盘出血的确切机制尚不清楚，但主要提出了两种假说：“机械假说”和“血管假说”。病理生理学详情请参见“病理生理学与详细发病机制”一节。
全身因素
年龄：多项人群调查一致显示显著关联1)
女性：多项研究报告了显著关联3)
血管疾病：报告与心绞痛、心肌梗死、脑卒中相关2)
全身性高血压：既有支持关联的报告，也有否定的报告
季节性气温变化：低温可能导致眼压升高和眼血流减少，冬季发病率可能升高
视盘出血是青光眼的典型危险因素，出现后视野缺损进展迅速。在正常眼压性青光眼中比原发性开角型青光眼更常见，中心10°内视野缺损的频率也更高。被认为是需要更积极治疗的信号1)。
| 全身因素 | 主要报告 |
|---|---|
| 年龄、女性 | 多项大规模研究一致 |
| 血管疾病 | Healey、Budenz |
| 偏头痛 | Healey、Furlanetto |
Q
出现视盘出血就一定是青光眼吗？
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”使用高倍前置镜（如78D、90D）和裂隙灯显微镜观察视盘及视盘周围视网膜4)。描述所见，图示视盘出血部位，并拍摄眼底照片。
仅靠临床检查容易漏诊。OHTS中，临床现场检出率仅为16%，而读片中心的年度照片审查检出率为84%2)。主动寻找视盘出血非常重要3)。
眼底照相是记录和随访视盘出血最有效的方法之一4)。最好拍摄立体照片。以视盘为中心，约30°视角拍摄为宜。
图像分析设备
Section titled “图像分析设备”目前的OCT等视盘成像技术无法可靠地识别视盘出血。成像作为临床检查的辅助手段。
利用人工智能（AI）和深度学习从眼底照片中检测视盘出血的研究正在进行中。部分模型报告了与临床医生相当的灵敏度和特异度，但目前尚未投入临床使用。
视盘出血与青光眼密切相关，但也需考虑其他原因。
- 糖尿病：糖尿病视网膜病变相关的视盘出血
- 视盘玻璃膜疣：玻璃膜疣引起的血管压迫
- 非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NA-AION）：常伴有视盘水肿的视盘周围出血5)
- 后玻璃体脱离（PVD）：多为火焰状（60.9%），位于鼻侧，面积较大。青光眼性DH多为裂隙状（92.3%）
- 视网膜血管疾病·全身性高血压·白血病·SLE
详细的病史采集和排除非青光眼性视神经病变很重要。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”视盘出血本身没有治疗方法。出血通常在平均6至12周内自然消退。
发现视盘出血提示以下临床应对措施：
- 青光眼精密检查：有视盘出血的个体被视为青光眼疑似患者2)
- 加强视野监测：定期进行视野检查以评估进展1)
- 考虑降眼压治疗：已知青光眼患者中，视盘出血是疾病活动或进展的迹象，是开始或加强降眼压治疗的依据1)
目标眼压的设定
Section titled “目标眼压的设定”视盘出血的存在是设定较低目标眼压的正当理由之一1)。需结合视神经损伤的严重程度、进展速度、家族史、年龄等综合判断。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”该假说认为，出血是由于筛板处的机械剪切力，或RNFL缺损扩大边界处毛细血管网的损伤所致。原发性损伤是神经变性，结缔组织变化、筛板重塑和胶质瘢痕形成引起的牵拉损伤微血管网，继发性导致出血。
其基础理论是眼压相关的结缔组织压迫和张力（应力和应变）对筛板、轴突和血管内皮细胞等视盘组织产生病理生理影响。
该假说认为，原发性血管疾病，如视神经头部的缺血性微梗死或血-视网膜屏障破坏，是出血的原因。
使用OCT血管成像（OCTA）的研究显示，有视盘出血的眼睛中46.3%在出血部位出现视盘周围脉络膜微血管缺失，而无出血的眼睛为29.4%。此外，密度测定研究表明，视盘出血的血液可能来源于动脉。
伴有视盘出血的开角型青光眼眼与无出血的开角型青光眼眼相比，视盘周围脉络膜血管密度显著降低。脉络膜缺损区域是局灶性的，并且通常与视盘出血部位空间一致。
作为非眼压依赖性因子的定位
Section titled “作为非眼压依赖性因子的定位”视盘出血是青光眼非眼压依赖性危险因素的代表。它与最具代表性且证据充分的局部和全身循环障碍密切相关，并与视盘周围萎缩（PPA）、低眼灌注压、低舒张压/收缩压等因素并列。
与盘沿切迹的关系
Section titled “与盘沿切迹的关系”一项对33只眼的研究显示，所有存在既有神经边缘切迹的眼，随后在切迹部位或其邻近部位均发生了视盘出血。边缘切迹先于视盘出血（平均21.5个月），且出血发生在切迹部位或其附近，这一观察结果支持青光眼性损伤在出血出现之前就已开始的理论。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”主要临床试验的证据
Section titled “主要临床试验的证据”OHTS（高眼压症治疗研究）
其他大规模试验
视盘出血是“体征”还是“风险因素”？
Section titled “视盘出血是“体征”还是“风险因素”？”近年来的综述讨论认为，视盘出血可能不是导致发病的风险因素，而是进行性青光眼性损伤的指标。有观点认为，在视盘出血出现之前已发生不可检测的早期轴突丢失，出血是青光眼进展的结果。另一种说法认为，出血是由于RNFL缺损扩大过程中毛细血管破坏所致。
人工智能与深度学习检测
Section titled “人工智能与深度学习检测”正在研究通过AI方法提高眼底照片质量并辅助检测视盘出血。部分模型报告了与临床医生相当的灵敏度和特异度，但尚未实现临床实施。
Q
发现视盘出血该怎么办？
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128:P51-P124.
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American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127:P97-P133.
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European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Savona: PubliComm; 2020.
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日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
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Salvetat ML, Pellegrini F, Spadea L, et al. Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (NA-AION)—A Comprehensive Review. Vision. 2023;7:72.