ऑप्टिक डिस्क रक्तस्राव एक स्प्लिंटर या ज्वाला-आकार का रक्तस्राव है जो ऑप्टिक डिस्क मार्जिन के लंबवत उन्मुख होता है। यह प्रीलैमिनर ऑप्टिक डिस्क में स्थित होता है और पेरिपैपिलरी ज़ोन को पार करके आसन्न सतही रेटिनल नर्व फाइबर लेयर (RNFL) तक फैलता है। गहरे रक्तस्राव गोल और धब्बेदार दिख सकते हैं।
डिस्क रक्तस्राव विशेष रूप से ग्लूकोमेटस परिवर्तन वाली ऑप्टिक डिस्क पर होता है और सामान्य दबाव ग्लूकोमा में अधिक आम है। पसंदीदा स्थान डिस्क के इन्फेरो-टेम्पोरल और सुपीरियर-टेम्पोरल क्षेत्र हैं; लगभग 80% रिम नॉचिंग (स्थानीय अवसाद) या RNFL दोष के क्षेत्रों से मेल खाते हैं।
डिस्क रक्तस्राव ग्लूकोमा के लक्षण रहित आँखों में भी हो सकता है, लेकिन ग्लूकोमेटस आँखों में यह रोग की प्रगति का संकेतक है1)। नैदानिक परीक्षा में सक्रिय रूप से डिस्क रक्तस्राव की तलाश करने की सिफारिश की जाती है3)।
Qक्या डिस्क रक्तस्राव स्वयं महसूस किया जा सकता है?
A
कोई स्व-लक्षण नहीं होते, इसलिए इसे स्वयं पहचानना मुश्किल है। यह अक्सर फंडस परीक्षा में संयोग से पाया जाता है, और नियमित नेत्र परीक्षा महत्वपूर्ण है। OHTS अध्ययन में, नैदानिक परीक्षा में पाए गए डिस्क रक्तस्राव केवल 16% थे, जबकि 84% पहली बार रीडिंग सेंटर में फंडस फोटो समीक्षा में खोजे गए2)।
डिस्क रक्तस्राव स्वयं कोई स्व-लक्षण उत्पन्न नहीं करता। यदि दृष्टि में कमी या दृश्य क्षेत्र असामान्यताएं महसूस होती हैं, तो वे रक्तस्राव के बजाय अंतर्निहित ग्लूकोमा की प्रगति के कारण होती हैं।
रक्तस्राव का रूप: डिस्क मार्जिन के लंबवत रैखिक (स्प्लिंटर प्रकार) या ज्वाला-आकार का रक्तस्राव। कभी-कभी रक्तस्राव डिस्क के एक व्यास के भीतर पेरिपैपिलरी RNFL तक सीमित हो सकता है।
प्रमुख स्थान: इन्फेरोटेम्पोरल और सुपीरियोटेम्पोरल। 7 बजे की दिशा सबसे आम है। 128 आँखों के प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा अध्ययन में, 58.0% इन्फेरोटेम्पोरल चतुर्थांश के निचले सेक्टर में और 40.6% ऑप्टिक डिस्क मार्जिन पर स्थित थे।
अवधि: 2 से 35 सप्ताह (औसत 6 से 12 सप्ताह)
पुनरावृत्ति: 64% आँखों में पुनरावृत्ति देखी गई, जिनमें से 92% पिछले रक्तस्राव के 28 सप्ताह के भीतर हुई।
आकार में अंतर: सामान्य आधारभूत अंतःनेत्र दबाव वाले मामलों में, उच्च अंतःनेत्र दबाव वाले मामलों की तुलना में बड़ा और लंबा रक्तस्राव पाया जाता है।
सामान्य जनसंख्या में व्यापकता 0.6 से 1.4% है। ब्लू माउंटेन्स आई स्टडी में यह 1.4%, बीवर डैम आई स्टडी में 0.9%, और जापान में बड़े पैमाने पर स्क्रीनिंग में 0.6% थी।
ग्लूकोमा के प्रकार के अनुसार आवृत्ति भिन्न होती है। ब्लू माउंटेन्स आई स्टडी में ओपन-एंगल ग्लूकोमा (OAG) वाले 13.8% प्रतिभागियों में ऑप्टिक डिस्क रक्तस्राव पाया गया। इसमें उच्च दबाव ग्लूकोमा 8% और निम्न दबाव ग्लूकोमा 25% था। सामान्य दबाव ग्लूकोमा (NTG) में यह 20.5 से 33.3% तक अधिक होता है। कुल मिलाकर, यह उन्नत चरणों की तुलना में प्रारंभिक ग्लूकोमा में और उच्च दबाव ग्लूकोमा की तुलना में NTG में अधिक बार देखा जाता है।
ऑप्टिक डिस्क रक्तस्राव का सटीक तंत्र अज्ञात है, लेकिन मुख्य रूप से दो परिकल्पनाएँ प्रस्तावित हैं: ‘यांत्रिक परिकल्पना’ और ‘संवहनी परिकल्पना’। पैथोफिज़ियोलॉजी के विवरण के लिए, [पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत तंत्र] अनुभाग देखें (#6-病態生理学詳細な発症機序)।
नेत्र स्थानीय कारक
ऊर्ध्वाधर C/D अनुपात में वृद्धि: कप-डिस्क अनुपात जितना बड़ा होगा, जोखिम उतना ही अधिक होगा2)
पतली केंद्रीय कॉर्नियल मोटाई (CCT): OHTS के 13-वर्षीय विश्लेषण में जोखिम कारक के रूप में पहचाना गया2)
पेरिपैपिलरी शोष (PPA): β-ज़ोन PPA की उपस्थिति और क्षेत्र DH से महत्वपूर्ण रूप से संबंधित है।
पेरिपैपिलरी कोरॉइडल संवहनी घनत्व में कमी: OCTA अध्ययनों में ऑप्टिक डिस्क रक्तस्राव स्थल के साथ स्थानिक रूप से मेल खाने वाली कोरॉइडल माइक्रोवैस्कुलर हानि की पुष्टि की गई है।
कम औसत धमनी नेत्र छिड़काव दबाव: सामान्य दबाव ग्लूकोमा के रोगियों में ऑप्टिक डिस्क रक्तस्राव के विकास के लिए जोखिम कारक।
प्रणालीगत कारक
आयु : कई जनसंख्या सर्वेक्षणों में लगातार महत्वपूर्ण संबंध पाया गया1)
महिला : कई अध्ययनों में महत्वपूर्ण संबंध की सूचना दी गई है3)
संवहनी रोग : एनजाइना पेक्टोरिस, मायोकार्डियल रोधगलन और स्ट्रोक के साथ संबंध की सूचना2)
प्रणालीगत उच्च रक्तचाप : संबंध दर्शाने वाली और नकारने वाली दोनों तरह की रिपोर्टें हैं
मौसमी तापमान परिवर्तन : कम तापमान अंतःनेत्र दबाव बढ़ा सकता है और नेत्र रक्त प्रवाह कम कर सकता है, जिससे सर्दियों में घटना दर बढ़ सकती है
पैपिलरी रक्तस्राव ग्लूकोमा का एक प्रमुख जोखिम कारक है, और इसके प्रकट होने के बाद दृश्य क्षेत्र दोष की प्रगति तेज होती है। यह प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा की तुलना में NTG में अधिक बार होता है, और केंद्रीय 10° के भीतर दृश्य क्षेत्र दोष की आवृत्ति भी अधिक होती है। इसे अधिक आक्रामक उपचार की आवश्यकता वाला संकेत माना जाता है1)।
प्रणालीगत कारक
मुख्य रिपोर्टें
आयु, महिला
कई बड़े अध्ययनों में सुसंगत
संवहनी रोग
Healey, Budenz
माइग्रेन
Healey, Furlanetto
Qक्या पैपिलरी रक्तस्राव का मतलब हमेशा ग्लूकोमा होता है?
A
जरूरी नहीं। ब्लू माउंटेन आई स्टडी में 70% पैपिलरी रक्तस्राव ग्लूकोमा रहित आंखों में देखे गए। हालांकि, पैपिलरी रक्तस्राव की उपस्थिति ग्लूकोमा विकसित होने के बढ़ते जोखिम से जुड़ी है 2), और भले ही खोज के समय यह ग्लूकोमा के निदान मानदंडों को पूरा न करे, बाद में यह बढ़ सकता है। पैपिलरी रक्तस्राव पाए जाने पर ग्लूकोमा की विस्तृत जांच करवाना महत्वपूर्ण है।
ऑप्टिक डिस्क और पेरिपैपिलरी रेटिना का अवलोकन उच्च आवर्धन प्री-लेंस (78D, 90D आदि) और स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप का उपयोग करके किया जाता है 4)। निष्कर्षों का वर्णन किया जाता है, पैपिलरी रक्तस्राव के स्थान को चित्रित किया जाता है, और फंडस तस्वीरें ली जाती हैं।
अकेले नैदानिक जांच से कई मामले छूट जाते हैं। OHTS में नैदानिक सेटिंग में पहचान दर केवल 16% थी, जबकि एक रीडिंग सेंटर द्वारा वार्षिक फोटो समीक्षा में 84% का पता चला 2)। पैपिलरी रक्तस्राव को सक्रिय रूप से खोजना महत्वपूर्ण है 3)।
पैपिलरी रक्तस्राव के रिकॉर्ड और अनुवर्ती के लिए यह सबसे प्रभावी तरीकों में से एक है 4)। स्टीरियो फोटोग्राफी वांछनीय है। डिस्क को केंद्र में रखते हुए लगभग 30° के कोण पर फोटो लेना उपयुक्त है।
वर्तमान OCT जैसी ऑप्टिक डिस्क इमेजिंग तकनीकें पैपिलरी रक्तस्राव की निश्चित रूप से पहचान नहीं कर सकतीं। इमेजिंग को नैदानिक जांच के सहायक के रूप में माना जाता है।
कृत्रिम बुद्धिमत्ता (AI) और डीप लर्निंग का उपयोग करके फंडस तस्वीरों से पैपिलरी रक्तस्राव का पता लगाने पर शोध चल रहा है। कुछ मॉडलों में चिकित्सकों के बराबर संवेदनशीलता और विशिष्टता की सूचना दी गई है, लेकिन वर्तमान में यह नैदानिक उपयोग में नहीं है।
गैर-धमनीशोथ पूर्वकाल इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी (NA-AION) : पैपिलरी एडिमा के साथ पेरिपैपिलरी रक्तस्राव अक्सर देखा जाता है5)
पश्च कांचदार पृथक्करण (PVD) : अक्सर ज्वाला के आकार का (60.9%), नासिका पक्ष पर स्थित और बड़े क्षेत्र वाला। ग्लूकोमा संबंधी DH अक्सर स्प्लिंटर के आकार का (92.3%) होता है
रेटिना संवहनी रोग, प्रणालीगत उच्च रक्तचाप, ल्यूकेमिया, SLE
विस्तृत चिकित्सा इतिहास लेना और गैर-ग्लूकोमाऑप्टिक न्यूरोपैथी को बाहर करना महत्वपूर्ण है।
ऑप्टिक डिस्क रक्तस्राव का स्वयं कोई उपचार नहीं है। रक्तस्राव औसतन 6-12 सप्ताह में स्वतः ठीक हो जाता है।
ऑप्टिक डिस्क रक्तस्राव का पता लगने पर निम्नलिखित नैदानिक कदम उठाए जाते हैं:
ग्लूकोमा की विस्तृत जांच : ऑप्टिक डिस्क रक्तस्राव वाले व्यक्तियों को ग्लूकोमा संदिग्ध माना जाता है2)
दृश्य क्षेत्र निगरानी को मजबूत करना : नियमित दृश्य क्षेत्र परीक्षणों से प्रगति का आकलन करें1)
अंतर्गर्भाशयी दबाव कम करने वाली चिकित्सा पर विचार : ज्ञात ग्लूकोमा रोगियों में, ऑप्टिक डिस्क रक्तस्राव रोग गतिविधि या प्रगति का संकेत है, जो अंतर्गर्भाशयी दबाव कम करने वाली चिकित्सा शुरू करने या तेज करने का आधार है1)
ऑप्टिक डिस्क रक्तस्राव की उपस्थिति कम लक्ष्य अंतर्गर्भाशयी दबाव निर्धारित करने को उचित ठहराने वाले कारकों में से एक है1)। ऑप्टिक तंत्रिका क्षति की गंभीरता, प्रगति की दर, पारिवारिक इतिहास, आयु आदि के साथ समग्र रूप से निर्णय लिया जाता है।
Qक्या पैपिलरी रक्तस्राव का कोई उपचार है?
A
पैपिलरी रक्तस्राव के लिए कोई विशिष्ट उपचार नहीं है; रक्तस्राव कुछ हफ्तों से कुछ महीनों में स्वतः ठीक हो जाता है। महत्वपूर्ण बात अंतर्निहित ग्लूकोमा का प्रबंधन है। यदि पैपिलरी रक्तस्राव पाया जाता है, तो ग्लूकोमा की विस्तृत जांच की जानी चाहिए और आवश्यकतानुसार अंतर्नेत्र दबाव कम करने वाला उपचार शुरू या बढ़ाया जाना चाहिए 1)।
यह परिकल्पना है कि क्रिब्रीफॉर्म प्लेट पर यांत्रिक अपरूपण बल, या आरएनएफएल दोष के विस्तार की सीमा पर केशिका नेटवर्क को क्षति के कारण रक्तस्राव होता है। प्राथमिक विकार न्यूरोडीजेनेरेशन है; संयोजी ऊतक में परिवर्तन, क्रिब्रीफॉर्म प्लेट का रीमॉडलिंग और ग्लियल निशान गठन से कर्षण सूक्ष्म संवहनी नेटवर्क को नुकसान पहुंचाता है, और द्वितीयक रूप से रक्तस्राव होता है।
यह सिद्धांत इस विचार पर आधारित है कि अंतर्नेत्र दबाव से संबंधित संयोजी ऊतक पर संपीड़न और तनाव (stress and strain) का ऑप्टिक डिस्क के घटक ऊतकों जैसे क्रिब्रीफॉर्म प्लेट, अक्षतंतु और संवहनी एंडोथेलियल कोशिकाओं पर रोग-क्रियाविज्ञान संबंधी प्रभाव पड़ता है।
यह परिकल्पना है कि ऑप्टिक नर्व हेड में इस्केमिक माइक्रोइन्फार्क्शन या रक्त-रेटिना अवरोध के टूटने जैसे प्राथमिक संवहनी विकार रक्तस्राव का कारण हैं।
ओसीटी एंजियोग्राफी (OCTA) का उपयोग करके अध्ययनों में पाया गया कि पैपिलरी रक्तस्राव वाली आंखों में से 46.3% में रक्तस्राव स्थल पर पेरिपैपिलरी कोरॉइडल माइक्रोवैस्कुलर ड्रॉपआउट था, जबकि रक्तस्राव रहित आंखों में यह 29.4% था। इसके अलावा, डेंसिटोमेट्री अध्ययनों से पता चलता है कि पैपिलरी रक्तस्राव का रक्त धमनी मूल का हो सकता है।
पैपिलरी रक्तस्राव के साथ ओपन-एंगल ग्लूकोमा वाली आंखों में, बिना रक्तस्राव वाली ओपन-एंगल ग्लूकोमा आंखों की तुलना में पेरिपैपिलरी कोरॉइडल संवहनी घनत्व काफी कम होता है। कोरॉइडल दोष के क्षेत्र स्थानीय होते हैं और अक्सर पैपिलरी रक्तस्राव स्थल के साथ स्थानिक रूप से मेल खाते हैं।
पैपिलरी रक्तस्राव ग्लूकोमा का एक प्रतिनिधि अंतर्नेत्र दबाव-स्वतंत्र जोखिम कारक है। यह सबसे प्रतिनिधि और साक्ष्य-आधारित स्थानीय और प्रणालीगत संचार विकारों से निकटता से संबंधित है, और इसे पेरिपैपिलरी शोष (PPA), कम नेत्र छिड़काव दबाव, कम डायस्टोलिक और सिस्टोलिक रक्तचाप जैसे कारकों के समान स्तर पर रखा गया है।
33 आँखों के एक अध्ययन में, मौजूदा तंत्रिका रिम नॉच वाली सभी आँखों में बाद में नॉच स्थल पर या उसके आस-पास पैपिलरी रक्तस्राव हुआ। रिम नॉच का पैपिलरी रक्तस्राव से पहले (औसतन 21.5 महीने) होना और रक्तस्राव का नॉच स्थल पर या उसके निकट होना, इस सिद्धांत का समर्थन करता है कि ग्लूकोमा क्षति रक्तस्राव प्रकट होने से पहले ही शुरू हो जाती है।
13 वर्षों का अनुवर्ती विश्लेषण2) : पैपिलरी रक्तस्राव वाली आँखों में प्राइमरी ओपन-एंगल ग्लूकोमा की संचयी घटना 25.6% थी (बिना रक्तस्राव के 12.9%)। बहुभिन्नरूपी विश्लेषण में DH की उपस्थिति ने प्राइमरी ओपन-एंगल ग्लूकोमा विकसित होने के जोखिम को 3.7 गुना बढ़ा दिया।
DH पहचान दर : नैदानिक सेटिंग में केवल 16% का पता चला, जबकि रीडिंग सेंटर में फोटो समीक्षा से 84% का पता चला2)।
OHT रोगियों में घटना : 0.5%/वर्ष कम है, लेकिन प्राइमरी ओपन-एंगल ग्लूकोमा विकसित होने के बाद यह दोगुना होकर 1.2%/वर्ष हो जाती है।
अन्य बड़े पैमाने के परीक्षण
CNTGS (सहयोगी सामान्य-तनाव ग्लूकोमा अध्ययन) : नामांकन के समय DH वाले रोगियों में दृश्य क्षेत्र समाप्ति बिंदु तक पहुँचने की संभावना 2.72 गुना अधिक थी।
EMGT (अर्ली मेनिफेस्ट ग्लूकोमा ट्रायल)3) : DH की आवृत्ति कम अंतर्गर्भाशयी दबाव, महिला लिंग और मायोपिया में अधिक थी, और उपचार का कोई प्रभाव नहीं पाया गया। 15 वर्षों से अधिक के अनुवर्ती में DH को प्रगति के जोखिम कारक के रूप में पुष्टि की गई।
AAO प्राइमरी ओपन-एंगल ग्लूकोमा PPP1) : DH की उपस्थिति और विज़िट पर DH का अनुपात दोनों ही दृश्य क्षेत्र दोष या ऑप्टिक तंत्रिका क्षति की प्रगति से जुड़े थे। सामान्य और उच्च दबाव दोनों में रिपोर्ट किया गया।
क्या पैपिलरी रक्तस्राव एक “संकेत” है या “जोखिम कारक”?
हाल के समीक्षाओं में यह चर्चा की गई है कि पैपिलरी रक्तस्राव कारणात्मक जोखिम कारक के बजाय चल रही ग्लूकोमा क्षति का एक संकेतक हो सकता है। पैपिलरी रक्तस्राव प्रकट होने से पहले अज्ञात प्रारंभिक अक्षीय हानि होती है, और रक्तस्राव ग्लूकोमा प्रगति के परिणामस्वरूप होता है। एक अन्य सिद्धांत यह है कि RNFL दोष के विस्तार के दौरान केशिकाओं के नष्ट होने के कारण रक्तस्राव होता है।
फंडस फोटोग्राफ की गुणवत्ता में सुधार और पैपिलरी रक्तस्राव का पता लगाने में सहायता के लिए AI विधियों पर शोध किया जा रहा है। कुछ मॉडलों में चिकित्सकों के बराबर संवेदनशीलता और विशिष्टता की सूचना दी गई है, लेकिन नैदानिक कार्यान्वयन अभी तक नहीं हुआ है।
Qपैपिलरी रक्तस्राव पाए जाने पर क्या करना चाहिए?
A
सबसे पहले ग्लूकोमा की विस्तृत जांच (अंतर्नेत्र दबाव माप, कोणदर्शन, दृष्टि क्षेत्र परीक्षण, OCT आदि) कराना महत्वपूर्ण है 2)। यदि पहले से ग्लूकोमा का निदान है, तो दृष्टि क्षेत्र परीक्षण की आवृत्ति बढ़ाएं और अंतर्नेत्र दबाव कम करने वाले उपचार को सुदृढ़ करने पर विचार करें। पैपिलरी रक्तस्राव स्वयं कुछ हफ्तों से कुछ महीनों में स्वतः ठीक हो जाता है, लेकिन यह ग्लूकोमा की प्रगति का संकेत हो सकता है, इसलिए नियमित अनुवर्ती जारी रखना आवश्यक है।
