Perdarahan diskus optikus adalah perdarahan berbentuk serpihan atau api yang berorientasi tegak lurus terhadap tepi diskus optikus. Terletak di diskus optikus prelaminar, meluas melintasi zona peripapiler ke lapisan serabut saraf retina superfisial yang berdekatan. Perdarahan yang lebih dalam mungkin tampak bulat dan berbintik.
Perdarahan diskus terjadi secara spesifik pada diskus optikus dengan perubahan glaukomatosa, dan lebih sering terjadi pada glaukoma tekanan normal. Lokasi predileksi adalah daerah temporal inferior dan temporal superior diskus, dan sekitar 80% sesuai dengan lokasi notching lokal atau defek lapisan serabut saraf retina.
Perdarahan diskus juga dapat terjadi pada mata tanpa tanda glaukoma, tetapi pada mata glaukoma merupakan indikator progresi penyakit 1). Pencarian aktif perdarahan diskus dianjurkan selama pemeriksaan klinis 3).
QApakah perdarahan diskus dapat dirasakan sendiri?
A
Karena tidak ada gejala subjektif, sulit untuk menyadarinya sendiri. Sering ditemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan fundus, sehingga pemeriksaan mata rutin penting. Dalam studi OHTS, hanya 16% perdarahan diskus terdeteksi selama pemeriksaan klinis, dan 84% ditemukan pertama kali melalui review foto fundus di pusat pembacaan 2).
Tidak ada gejala subjektif yang disebabkan oleh perdarahan diskus itu sendiri. Jika pasien mengalami penurunan penglihatan atau defek lapang pandang, itu disebabkan oleh progresi glaukoma yang mendasarinya, bukan perdarahan itu sendiri.
Bentuk perdarahan: Perdarahan linier (tipe splinter) atau berbentuk api tegak lurus terhadap tepi diskus. Perdarahan mungkin terbatas pada lapisan serabut saraf retina peripapiler dalam satu diameter diskus dari diskus.
Lokasi predileksi: inferotemporal dan superotemporal. Arah jam 7 adalah yang paling umum. Dalam studi 128 mata glaukoma sudut terbuka primer, 58,0% berada di sektor bawah kuadran inferotemporal, dan 40,6% terletak di tepi diskus.
Durasi: 2 hingga 35 minggu (rata-rata 6–12 minggu)
Kekambuhan: Kekambuhan diamati pada 64% mata, dan 92% di antaranya terjadi dalam 28 minggu setelah perdarahan sebelumnya.
Perbedaan ukuran: Pada kasus dengan tekanan intraokular dasar normal, perdarahan yang lebih besar dan lebih lama diamati dibandingkan dengan kasus hipertensi okular.
Prevalensi pada populasi umum adalah 0,6–1,4%. Dalam Blue Mountains Eye Study sebesar 1,4%, Beaver Dam Eye Study sebesar 0,9%, dan skrining skala besar di Jepang sebesar 0,6%.
Frekuensi berbeda menurut jenis glaukoma. Dalam Blue Mountains Eye Study, perdarahan diskus optikus ditemukan pada 13,8% peserta dengan glaukoma sudut terbuka (OAG). Rinciannya: 8% pada glaukoma tekanan tinggi, 25% pada glaukoma tekanan rendah. Pada glaukoma tekanan normal (NTG), frekuensinya tinggi yaitu 20,5–33,3%. Secara keseluruhan, perdarahan lebih sering diamati pada glaukoma tahap awal dibandingkan tahap lanjut, dan lebih sering pada NTG dibandingkan glaukoma tekanan tinggi.
Mekanisme pasti terjadinya perdarahan diskus optikus belum diketahui, tetapi dua hipotesis utama diajukan: «hipotesis mekanis» dan «hipotesis vaskular». Lihat bagian «Patofisiologi / Mekanisme Terperinci» untuk detail patofisiologi.
Faktor Lokal Mata
Peningkatan rasio cup-to-disc vertikal (vertical C/D ratio): Semakin besar rasio cup-to-disc, semakin tinggi risikonya2)
Ketebalan kornea sentral tipis (CCT): Diidentifikasi sebagai faktor risiko dalam analisis 13 tahun studi OHTS2)
Atrofi peripapiler (PPA): Keberadaan dan luas zona β-PPA berhubungan signifikan dengan perdarahan diskus.
Penurunan densitas pembuluh darah koroid peripapiler: Studi OCTA mengkonfirmasi adanya kehilangan mikrovaskular koroid yang sesuai secara spasial dengan lokasi perdarahan diskus.
Usia: Beberapa survei populasi secara konsisten menunjukkan hubungan yang signifikan1)
Perempuan: Beberapa penelitian melaporkan hubungan yang signifikan3)
Penyakit pembuluh darah: Dilaporkan hubungan dengan angina pektoris, infark miokard, dan stroke2)
Hipertensi sistemik: Ada laporan yang mendukung dan menolak hubungan tersebut
Perubahan suhu musiman: Suhu rendah dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular dan penurunan aliran darah mata, sehingga meningkatkan insidensi pada musim dingin
Perdarahan diskus optikus merupakan faktor risiko glaukoma yang representatif, dan progresi defek lapang pandang setelah kemunculannya cepat. Lebih sering terjadi pada NTG daripada glaukoma sudut terbuka primer, dan frekuensi defek lapang pandang dalam 10° sentral juga lebih tinggi. Ini dianggap sebagai tanda yang memerlukan terapi yang lebih agresif1).
Faktor sistemik
Laporan utama
Usia dan perempuan
Konsisten di beberapa studi besar
Penyakit pembuluh darah
Healey, Budenz
Migrain
Healey, Furlanetto
QApakah perdarahan diskus optikus pasti berarti glaukoma?
A
Belum tentu. Dalam Blue Mountains Eye Study, 70% perdarahan diskus optikus diamati pada mata tanpa glaukoma. Namun, keberadaan perdarahan diskus optikus terkait dengan peningkatan risiko glaukoma2), dan meskipun tidak memenuhi kriteria diagnosis glaukoma saat ditemukan, dapat berkembang kemudian. Jika ditemukan perdarahan diskus optikus, penting untuk menjalani pemeriksaan glaukoma secara menyeluruh.
Pengamatan diskus optikus dan retina peripapiler dilakukan menggunakan lensa depan berkekuatan tinggi (seperti 78D atau 90D) dan slit-lamp 4). Temuan dicatat, lokasi perdarahan diskus optikus digambarkan, dan foto fundus diambil.
Pemeriksaan klinis saja sering melewatkan banyak kasus. Dalam OHTS, tingkat deteksi di klinik hanya 16%, sementara 84% terdeteksi melalui review foto tahunan di pusat pembacaan 2). Penting untuk secara aktif mencari perdarahan diskus optikus 3).
Salah satu metode paling efektif untuk merekam dan memantau perdarahan diskus optikus 4). Fotografi stereoskopis dianjurkan. Pemotretan dengan sudut pandang sekitar 30° yang berpusat pada diskus optikus sesuai.
Teknologi pencitraan diskus optikus saat ini seperti OCT tidak dapat mengidentifikasi perdarahan diskus optikus secara pasti. Pencitraan diposisikan sebagai pelengkap pemeriksaan klinis.
Penelitian sedang dilakukan untuk mendeteksi perdarahan diskus optikus dari foto fundus menggunakan kecerdasan buatan (AI) dan deep learning. Beberapa model melaporkan sensitivitas dan spesifisitas yang setara dengan dokter klinis, namun saat ini belum mencapai penggunaan klinis.
Ablasi vitreus posterior (PVD): Sering berbentuk api (60,9%), terletak di sisi nasal, cenderung luas. Perdarahan glaukoma sering berbentuk splinter (92,3%)
Penyakit pembuluh darah retina, Hipertensi sistemik, Leukemia, SLE
Anamnesis rinci dan penyingkiran neuropati optik non-glaukoma sangat penting.
Pertimbangan terapi penurun tekanan intraokular: Pada pasien glaukoma yang diketahui, perdarahan papil merupakan tanda aktivitas penyakit atau progresi, dan menjadi dasar untuk memulai atau memperkuat terapi penurun tekanan intraokular1)
Adanya perdarahan papil merupakan salah satu faktor yang membenarkan penetapan target tekanan intraokular yang lebih rendah1). Keputusan dibuat secara komprehensif dengan mempertimbangkan keparahan kerusakan saraf optik, kecepatan progresi, riwayat keluarga, usia, dan lain-lain.
QApakah ada pengobatan untuk perdarahan diskus optikus?
A
Tidak ada pengobatan untuk perdarahan diskus optikus itu sendiri, dan perdarahan akan hilang secara spontan dalam beberapa minggu hingga bulan. Yang penting adalah manajemen glaukoma yang mendasarinya. Jika ditemukan perdarahan diskus optikus, lakukan pemeriksaan glaukoma yang teliti, dan mulai atau tingkatkan terapi penurunan tekanan intraokular sesuai kebutuhan 1).
Hipotesis ini menyatakan bahwa perdarahan terjadi akibat gaya geser mekanis pada lamina kribrosa, atau kerusakan jaringan kapiler di batas perluasan defek lapisan serabut saraf retina. Gangguan primer adalah degenerasi saraf, dan perubahan jaringan ikat, remodeling lamina kribrosa, serta traksi akibat pembentukan jaringan parut glial merusak mikrovaskulatur, menyebabkan perdarahan sekunder.
Hal ini didasarkan pada teori bahwa kompresi dan regangan (stress and strain) terkait tekanan intraokular pada jaringan ikat memberikan efek patofisiologis pada komponen kepala saraf optik seperti lamina kribrosa, akson, dan sel endotel vaskular.
Hipotesis ini menyatakan bahwa gangguan vaskular primer, seperti mikroinfark iskemik di kepala saraf optik atau gangguan sawar darah-retina, adalah penyebab perdarahan.
Dalam studi menggunakan angiografi OCT (OCTA), kehilangan mikrovaskular koroid peripapiler di lokasi perdarahan diamati pada 46,3% mata dengan perdarahan diskus optikus, dibandingkan dengan 29,4% mata tanpa perdarahan. Selain itu, studi densitometri menunjukkan bahwa darah perdarahan diskus optikus mungkin berasal dari arteri.
Mata glaukoma sudut terbuka dengan perdarahan diskus optikus memiliki densitas vaskular koroid peripapiler yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan mata glaukoma sudut terbuka tanpa perdarahan. Area defek koroid bersifat lokal dan sering kali sesuai secara spasial dengan lokasi perdarahan diskus optikus.
Klasifikasi sebagai Faktor Independen Tekanan Intraokular
Perdarahan diskus optikus adalah representatif dari faktor risiko independen tekanan intraokular pada glaukoma. Ini terkait erat dengan gangguan sirkulasi lokal dan sistemik yang paling representatif dan telah terbukti secara bukti, dan diklasifikasikan sebagai faktor yang setara dengan atrofi peripapiler (PPA), tekanan perfusi okular rendah, dan tekanan darah diastolik dan sistolik rendah.
Dalam studi pada 33 mata, pada semua mata yang memiliki takik tepi saraf yang sudah ada sebelumnya, kemudian terjadi perdarahan papil di lokasi takik atau di dekatnya. Pengamatan bahwa takik tepi mendahului perdarahan papil (rata-rata 21,5 bulan) dan perdarahan terjadi di atau dekat lokasi takik mendukung teori bahwa kerusakan glaukoma sudah dimulai sebelum perdarahan muncul.
Analisis tindak lanjut 13 tahun2): Insiden kumulatif glaukoma sudut terbuka primer pada mata dengan perdarahan papil adalah 25,6% (tanpa perdarahan 12,9%). Analisis multivariat menunjukkan keberadaan DH meningkatkan risiko perkembangan glaukoma sudut terbuka primer sebesar 3,7 kali.
Tingkat deteksi DH: Deteksi di klinik hanya mencapai 16%, sementara 84% terdeteksi melalui review foto di pusat pembacaan2).
Insidensi pada pasien OHT: Rendah yaitu 0,5%/tahun, tetapi meningkat dua kali lipat menjadi 1,2%/tahun setelah perkembangan glaukoma sudut terbuka primer.
Uji Klinis Besar Lainnya
CNTGS (Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study): Pasien dengan DH saat pendaftaran memiliki kemungkinan 2,72 kali lebih tinggi untuk mencapai titik akhir lapang pandang.
EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial)3): Frekuensi DH lebih tinggi pada tekanan rendah, wanita, dan miopia, dan tidak ada pengaruh pengobatan yang diamati. Tindak lanjut lebih dari 15 tahun mengkonfirmasi DH sebagai faktor risiko progresi.
AAO PPP Glaukoma Sudut Terbuka Primer1): Baik keberadaan DH maupun proporsi DH pada kunjungan dikaitkan dengan progresi defek lapang pandang atau kerusakan saraf optik. Dilaporkan pada tekanan normal dan tinggi.
Apakah Perdarahan Papil Merupakan ‘Tanda’ atau ‘Faktor Risiko’?
Dalam tinjauan terbaru, diperdebatkan bahwa perdarahan papil mungkin merupakan indikator kerusakan glaukoma yang sedang berlangsung daripada faktor risiko penyebab. Diperkirakan bahwa kehilangan akson dini yang tidak terdeteksi terjadi sebelum perdarahan papil muncul, dan perdarahan terjadi sebagai akibat dari progresi glaukoma. Teori lain menyatakan bahwa perdarahan terjadi karena kerusakan kapiler selama perluasan defek RNFL.
Teknik AI sedang diteliti untuk meningkatkan kualitas foto fundus dan membantu deteksi perdarahan papil. Beberapa model melaporkan sensitivitas dan spesifisitas yang setara dengan dokter klinis, namun belum diimplementasikan secara klinis.
QApa yang harus dilakukan jika ditemukan perdarahan papil?
A
Pertama, penting untuk menjalani pemeriksaan glaukoma yang teliti (pengukuran tekanan intraokular, pemeriksaan sudut, pemeriksaan lapang pandang, OCT, dll.) 2). Jika sudah didiagnosis glaukoma, tingkatkan frekuensi pemeriksaan lapang pandang dan pertimbangkan untuk memperkuat terapi penurunan tekanan intraokular. Perdarahan papil sendiri akan hilang secara spontan dalam beberapa minggu hingga bulan, tetapi dapat mengindikasikan perkembangan glaukoma, sehingga diperlukan pemantauan rutin secara berkala.
