Glaukoma tekanan normal adalah subtipe dari glaukoma sudut terbuka primer (dalam arti luas), yaitu tipe penyakit di mana tekanan intraokular selalu berada dalam nilai normal yang ditentukan secara statistik selama proses terjadinya dan perkembangan neuropati optikglaukoma5). Kondisi yang diperlukan meliputi tekanan intraokular normal, sudut terbuka normal, pemeriksaan slit-lamp normal, neuropati optikglaukoma, dan defek lapang pandangglaukoma.
Distribusi tekanan intraokular pada orang dewasa Jepang dianalisis secara rinci dalam Studi Tajimi, dengan tekanan intraokular mata kanan 14,6±2,7 mmHg dan mata kiri 14,5±2,7 mmHg5). Dengan mendefinisikan rentang normal sebagai rata-rata ±2 standar deviasi, batas atas normal pada orang Jepang adalah sekitar 19,9–20,0 mmHg. Berdasarkan data epidemiologi ini, pembagian klinis antara glaukoma sudut terbuka primer (dalam arti sempit) dan glaukoma tekanan normal pada tekanan intraokular 20 mmHg dianggap rasional5).
Glaukoma sudut terbuka primer (dalam arti luas) adalah neuropati optik progresif kronis, yang secara morfologis ditandai dengan pembesaran cakram optik, penipisan rim, dan defek lapisan serabut saraf retina (RNFL). Glaukoma sudut terbuka primer (dalam arti luas) secara praktis dibagi menjadi kelompok tekanan tinggi (glaukoma sudut terbuka primer dalam arti sempit) dan kelompok tekanan normal (glaukoma tekanan normal), namun keduanya memiliki strategi pengobatan yang sama dan diperlakukan sebagai spektrum penyakit yang kontinu secara klinis5, 7).
Studi Tajimi melaporkan prevalensi glaukoma pada orang Jepang berusia 40 tahun ke atas adalah 5,0%, dan prevalensi glaukoma tekanan normal adalah 3,6% 5). Berdasarkan statistik populasi tahun 2016, diperkirakan jumlah pasien glaukoma di Jepang mencapai sekitar 4,65 juta orang. Studi yang sama juga mengungkapkan bahwa tingkat deteksi baru mencapai 89%, menunjukkan bahwa terdapat banyak pasien glaukoma yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati 5).
Glaukoma tekanan normal adalah jenis yang paling umum, mencakup sekitar 90% dari glaukoma sudut terbuka primer (dalam arti luas) dan sekitar 70% dari semua glaukoma. Diperkirakan sekitar 1 dari 28 orang dewasa berusia di atas 40 tahun menderita glaukoma tekanan normal, sehingga penyakit ini tidak jarang terjadi.
Glaukoma tekanan normal sering kali kurang terdiagnosis karena sifatnya sebagai perubahan glaukomatosa pada tingkat tekanan normal7). Ada laporan bahwa sekitar 40% pasien glaukoma sudut terbuka primer tidak menunjukkan peningkatan tekanan intraokular selama waktu pemeriksaan8), sehingga terdapat tantangan klinis bahwa diagnosis tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan tekanan intraokular pada kunjungan pertama. Keterbatasan skrining tekanan intraokular untuk skrining glaukoma sudah jelas, dan evaluasi diskus optikus serta lapisan serabut saraf retina merupakan kunci deteksi dini5). Tingkat penemuan baru sebesar 89% yang diamati dalam studi Tajimi menunjukkan banyaknya pasien potensial yang tidak diobati, yang menegaskan pentingnya sistem skrining dan edukasi untuk kelompok berisiko tinggi5).
Dahulu, ada pandangan yang menganggap glaukoma sudut terbuka primer (dalam arti sempit) dan glaukoma tekanan normal sebagai penyakit yang independen. Namun, karena kesamaan temuan klinis, respons terapi, dan patofisiologi yang dimediasi tekanan, saat ini keduanya diklasifikasikan sebagai kelompok penyakit yang kontinu di bawah konsep yang lebih tinggi yaitu glaukoma sudut terbuka primer (dalam arti luas) 5, 7). Batas tekanan intraokular 20 mmHg adalah klasifikasi sementara berdasarkan batas normal statistik orang Jepang, dan tidak dapat membagi tipe penyakit secara tajam hanya berdasarkan tekanan. Kasus mulai dari hipertensi okular hingga glaukoma sudut terbuka primer (sempit), glaukoma tekanan normal, dan bahkan kasus dengan kerusakan saraf optik yang progresif meskipun tekanan lebih rendah ditempatkan sebagai satu spektrum.
QApakah glaukoma tekanan normal dan glaukoma sudut terbuka primer (sempit) adalah penyakit yang berbeda?
A
Keduanya adalah subtipe dari glaukoma sudut terbuka primer (luas) dan diposisikan sebagai kelompok penyakit yang kontinu 5, 7). Karena strategi pengobatannya sama, secara klinis keduanya tidak boleh dibedakan secara mutlak. Namun, pada glaukoma tekanan normal, diperkirakan kontribusi faktor non-tekanan seperti gangguan sirkulasi relatif lebih besar, dan sering dibahas secara terpisah dari sudut pandang penjelasan patofisiologi.
Pada tahap awal, seringkali tidak ada gejala subjektif. Seiring perkembangan, pasien menyadari defek lapang pandang, tetapi ciri khasnya adalah skotoma paracentral yang relatif sering. Adanya skotoma paracentral berarti pengaruh pada fungsi penglihatan sentral (membaca huruf, mengenali wajah) dapat terjadi sejak dini.
Telah dilaporkan adanya skotoma lokal dalam 10 derajat sentral yang tidak terdeteksi oleh Humphrey Field Analyzer 24-2, dan baru teridentifikasi dengan Humphrey 10-2 1). Pada kasus glaukoma tekanan normal dengan skotoma paracentral, tidak dapat merasa aman hanya berdasarkan hasil 24-2.
Tekanan intraokular: Syaratnya harus selalu 20 mmHg atau kurang 5). Pengukuran variasi diurnal tekanan intraokular pada waktu yang berbeda adalah pemeriksaan wajib. Selain variasi diurnal, terdapat juga variasi musiman, umumnya lebih tinggi di musim dingin dan lebih rendah di musim panas, sehingga waktu pengukuran juga harus dipertimbangkan dalam evaluasi 5)
Sudut bilik mata depan: Sudut terbuka normal. Seringkali lebih tipikal sudut normal dibandingkan glaukoma sudut terbuka primer (sempit)
Pemeriksaan slit-lamp: Tidak ada kelainan pada segmen anterior
Papil saraf optik: Pelebaran cekungan, penipisan tepi (neuroretinal rim), dan defek lapisan serabut saraf retina. Karena temuan morfologis serupa dengan glaukoma sudut terbuka primer (sempit), tidak dapat dibedakan hanya berdasarkan temuan papil
Lapang pandang: Ditemukan skotoma paracentral dan skotoma arkuata
Lapisan serabut saraf retina dan lapisan sel ganglion retina: Optical coherence tomography (OCT) menunjukkan penipisan lapisan serabut saraf retina dan penipisan lapisan sel ganglion retina (GCL) di makula
Atrofi peripapiler (PPA): Area beta sering ditemukan, dan sering terjadi di bagian tepi yang paling tipis
Temuan papil yang sering terjadi pada glaukoma tekanan normal
Lebih besar pada kasus dengan kelainan lapang pandang yang setara
Pelebaran cekungan lokal
Proporsi yang ditemukan tinggi
Atrofi peripapiler (zona PPA β)
Sering ditemukan
Berdasarkan temuan papil saraf optik, telah diusulkan metode untuk mengklasifikasikan glaukoma tekanan normal menjadi tipe iskemik fokal, tipe miopia, tipe sklerotik senilis, dan lain-lain. Tipe-tipe ini dianggap mencerminkan perbedaan patofisiologi yang mendasarinya (gangguan sirkulasi lokal, perubahan struktural miopia, sklerosis terkait usia).
Defek lapang pandang pada glaukoma tekanan normal ditandai dengan skotoma arkuata, langkah hidung, skotoma paracentral, serta pola khas perubahan glaukoma, dan juga menunjukkan skotoma lokal dalam lapang pandang sentral. Skotoma paracentral dalam 10 derajat dari fovea secara langsung memengaruhi aktivitas sehari-hari seperti membaca dan pengenalan wajah, sehingga mudah muncul sebagai gejala subjektif perkembangan. Pada pemeriksaan lapang pandang, terdeteksi sebagai penurunan ambang di dekat titik fiksasi. Dalam program 24-2 perimeter Humphrey, titik pengukuran dalam 10 derajat sentral relatif jarang, sehingga ada kemungkinan melewatkan skotoma paracentral; evaluasi tambahan dengan program 10-2 berguna tergantung pada kasus 1).
Kemiringan MD (Mean Deviation) pada perimeter statis otomatis digunakan sebagai indikator objektif progresi glaukoma. Pada glaukoma tekanan normal, kemiringan MD cenderung lebih lambat dibandingkan glaukoma sudut terbuka primer (dalam arti sempit), namun variasi antar individu besar, dan kasus progresi cepat juga ada dengan frekuensi tertentu. Kasus dengan perdarahan diskus optikus berulang, kepatuhan pengobatan yang buruk, dan hipotensi nokturnal cenderung mempercepat progresi, sehingga penyesuaian frekuensi pemantauan diperlukan 5). Perubahan temporal ketebalan lapisan serabut saraf retina dengan OCT juga berguna untuk memantau progresi, dan perubahan struktural kadang terdeteksi mendahului manifestasi kelainan lapangan pandang.
Pada glaukoma tekanan normal, tekanan intraokular juga merupakan faktor yang paling kuat terkait dengan onset dan progresi, dan bukti klinis menunjukkan bahwa penurunan tekanan intraokular dapat menekan progresi 5, 11). Meskipun tekanan intraokular berada dalam kisaran normal secara statistik, setiap saraf optik memiliki nilai tekanan intraokular yang dapat ditoleransi, dan nilai tekanan intraokular yang menjadi beban berlebih bagi saraf optik individu berperan dalam patogenesis.
Fluktuasi tekanan intraokular diurnal dan musiman dapat menyebabkan kemungkinan tekanan tinggi di luar waktu pemeriksaan. Selain itu, karena beban tekanan pada diskus optikus tidak hanya melibatkan tekanan intraokular tetapi juga tekanan cairan serebrospinal, beban tekanan aktual pada diskus dapat berbeda antar individu meskipun nilai tekanan intraokular sama 4).
Faktor yang Tidak Bergantung pada Tekanan Intraokular
Sebagai mekanisme yang tidak bergantung pada tekanan intraokular, diduga adanya kerapuhan struktural lamina kribrosa, gangguan sirkulasi, faktor neuropati, faktor imun, dan kelainan genetik. Dalam tinjauan payung meta-analisis yang dipublikasikan pada tahun 2024 9), hierarki bukti untuk faktor risiko glaukoma secara umum telah diatur. Temuan utama yang terkait dengan pemahaman patogenesis glaukoma tekanan normal disajikan di bawah ini.
Faktor Risiko Lokal Mata
Tekanan intraokular: bukti yang sangat sugestif (rasio odds 2,43, interval kepercayaan 95% 1,71–3,47) 9). Nilai tinggi bahkan dalam kisaran normal berkontribusi pada onset dan progresi
Miopia: bukti yang sangat sugestif (rasio odds 1,89, interval kepercayaan 95% 1,55–2,32) 9). Terutama miopia tinggi dengan perubahan struktur diskus optikus sangat terkait dengan onset
Histeresis kornea (CH): bukti yang sangat sugestif (rasio odds 0,18, interval kepercayaan 95% 0,13–0,26) 9). Penurunan sifat biomekanik kornea terkait dengan risiko progresi
Perdarahan diskus optikus: Sering terjadi pada glaukoma tekanan normal. Setelah muncul, progresi kerusakan lapangan pandang dipercepat 5)
Atrofi koroid dan retina peripapiler (zona β PPA): Perluasan zona β terkait dengan progresi 5)
Faktor Risiko Sistemik
Penurunan tekanan perfusi okular (OPP): bukti sugestif9). Juga disebutkan sebagai faktor risiko progresi dalam Pedoman Praktik Glaukoma edisi ke-55)
Penurunan tekanan darah diastolik dan sistolik: termasuk hipotensi nokturnal, terkait dengan progresi5)
Sindrom apnea tidur obstruktif: bukti sugestif (meta-analisis menunjukkan peningkatan odds ratio)9). Hipoksia nokturnal dan fluktuasi hemodinamik memengaruhi perfusi diskus optikus
Migrain: bukti sugestif (meta-analisis menunjukkan peningkatan risiko relatif)9). Dianggap sebagai fenotip dari disregulasi vasomotor primer
Ekstremitas dingin/fenomena Raynaud: gambaran klinis disregulasi vasomotor primer, sering ditemukan pada glaukoma tekanan normal
Diabetes melitus tipe 2 dan hiperlipidemia: dilaporkan sebagai faktor risiko progresi5, 9)
Tekanan perfusi okular dievaluasi secara sederhana dengan “tekanan darah diastolik - tekanan intraokular”, dan tekanan perfusi okular yang rendah menunjukkan insufisiensi perfusi diskus optikus. Hipotensi nokturnal akibat terapi antihipertensi menurunkan tekanan perfusi okular secara sementara, sehingga penting untuk menyelaraskan manajemen tekanan darah sistemik dan manajemen tekanan intraokular.
Empat gen utama terlibat dalam glaukoma tekanan normal. Mutasi OPTN (optineurin), terutama varian E50K, sangat terkait dengan onset dini. Polimorfisme jumlah salinan TBK1 juga terkait dengan glaukoma tekanan normal dan berkontribusi pada hilangnya sel ganglion retina. Mutasi METTL23 telah diidentifikasi pada kasus glaukoma tekanan normal familial. MYOC yang terkait dengan glaukoma sudut terbuka primer juga terlibat pada beberapa kasus glaukoma tekanan normal.
Lamina Kribrosa dan Gradien Tekanan Trans-lamina Kribrosa
Kerapuhan struktural lamina kribrosa: kelainan struktural yang tidak dapat menahan tekanan intraokular normal
Peningkatan gradien tekanan trans-lamina kribrosa: penurunan tekanan cairan serebrospinal retrobulbar, bukan peningkatan tekanan intraokular, dapat menyebabkan peningkatan gradien tekanan trans-lamina kribrosa4)
Gangguan dinamika cairan serebrospinal: pada pasien glaukoma tekanan normal, konsentrasi L-PGDS dalam cairan serebrospinal meningkat, menunjukkan adanya kelainan sistemik dalam dinamika cairan serebrospinal4)
Ketidakcukupan sistem glimfatik: Hipotesis bahwa penurunan pembuangan limbah metabolik di saraf optik berkontribusi pada kerusakan glaukoma
Usia · Riwayat keluarga · Miopia
Usia: Usia merupakan faktor risiko independen untuk timbulnya dan perkembangan penyakit5)
Riwayat keluarga: Riwayat keluarga glaukoma meningkatkan risiko terkena penyakit5)
Miopia: Terutama miopia tinggi, sangat terlibat dalam patogenesis melalui perubahan struktur diskus optikus5, 9)
Perempuan: Beberapa studi epidemiologi melaporkan sedikit lebih banyak pada perempuan, namun studi Tajimi menunjukkan perbedaan gender di Jepang tidak besar5)
QApakah sleep apnea dan fenomena Raynaud berhubungan dengan glaukoma tekanan normal?
A
Ya, telah dilaporkan adanya hubungan. Dalam tinjauan meta-analisis umbrella tahun 2024, baik sleep apnea obstruktif maupun migrain diklasifikasikan sebagai faktor risiko glaukoma dengan bukti sugestif9). Disregulasi vasomotor primer termasuk tangan dingin dan fenomena Raynaud sering ditemukan pada glaukoma tekanan normal, dan diperkirakan mempengaruhi sirkulasi diskus optikus melalui fluktuasi tekanan perfusi okular5). Manajemen penyakit sistemik ini dianggap sebagai tindakan tambahan untuk menghambat perkembangan dalam pedoman penanganan glaukoma5).
Joanna Karaśkiewicz; Monika Drobek-Słowik; Wojciech Lubiński. Pattern electroretinogram (PERG) in the early diagnosis of normal-tension preperimetric glaucoma: a case report. Doc Ophthalmol. 2014 Oct 19;128(1):53-58. Figure 1. PMCID: PMC3890055. License: CC BY.
Foto fundus mata kanan dan kiri menunjukkan pembesaran cekungan diskus optikus. Berguna sebagai alat visual representatif untuk menjelaskan bahwa kerusakan saraf optik juga terjadi pada glaukoma tekanan normal.
Eksklusi penyakit saraf optik lain dan peningkatan tekanan intraokular sekunder
Dalam diagnosis glaukoma tekanan normal, perlu untuk menyingkirkan penyebab peningkatan tekanan intraokular baik saat ini maupun di masa lalu, serta menyingkirkan penyebab neuropati optik selain beban tekanan. Riwayat trauma, penggunaan steroid, neuritis optik atau penyakit inflamasi lainnya disingkirkan melalui anamnesis, dan gonioskopi dilakukan untuk memeriksa adanya temuan yang menunjukkan peningkatan tekanan intraokular sebelumnya (sudut sempit, pseudoeksfoliasi, perlekatan iris perifer anterior, deposisi pigmen abnormal, dll.).
Pengukuran tekanan intraokular: Tonometri aplanasi Goldmann adalah standar, dengan akurasi tertinggi (tingkat bukti 1B)5). Pengukuran paling akurat diperoleh pada ketebalan kornea sentral 520 μm
Pengukuran variasi diurnal tekanan intraokular: Dilakukan beberapa kali pengukuran pada waktu yang berbeda. Pengukuran pagi dan sore saat rawat inap atau pengukuran pada jam yang berbeda di rawat jalan digunakan5)
Evaluasi variasi musiman: Mempertimbangkan kecenderungan lebih tinggi di musim dingin dan lebih rendah di musim panas5)
Foto fundus: Perbandingan longitudinal dari cekungan papil, perdarahan, dan PPA
Eksklusi lesi intrakranial: Untuk menyingkirkan neuropati optik akibat penyakit intrakranial seperti lesi tumor, dilakukan MRI otak dan MRA jika diperlukan2, 3)
Glaukoma sudut terbuka sekunder: Menyingkirkan glaukoma eksfoliatif dan glaukoma pigmen melalui temuan segmen anterior
Neuropati optik non-glaukoma
Lesi kompresif intrakranial: Seperti adenoma hipofisis dan aneurisma arteri karotis interna, dapat menunjukkan cekungan papil seperti glaukoma2, 3). Defek lapang pandang yang berkaitan dengan meridian vertikal menunjukkan lesi kompresif2)
Hipoplasia saraf optik segmental superior (SSOH): Prevalensi 0,3% dalam Studi Tajimi. Dibedakan melalui defek lapisan serat saraf retina dari superior ke nasal, deviasi superior dari cekungan dan awal arteri-vena sentral
Sekuele neuritis optik: Cekungan papil akibat peradangan sebelumnya
Jika ditemukan perjalanan atipikal (progresi cepat unilateral, penurunan visus, defek lapang pandang sepanjang meridian vertikal), pencitraan untuk menyingkirkan lesi intrakranial dianjurkan2, 3).
Dalam pemantauan setelah diagnosis, perkembangan dinilai dengan menggabungkan pengukuran tekanan intraokular, tes lapang pandang, dan OCT. Tes lapang pandang dianjurkan dilakukan beberapa kali dengan interval 3-4 bulan pada tahap awal untuk menetapkan baseline yang andal 5). Perubahan ketebalan lapisan serabut saraf retina dari waktu ke waktu pada OCT dapat mendeteksi perkembangan struktural sebelum kelainan lapang pandang menjadi nyata, memberikan dasar untuk intervensi dini. Fotografi fundus berguna untuk perbandingan tampilan diskus optikus dari tahun ke tahun, melacak adanya perdarahan diskus, perluasan atrofi peripapiler, dan perubahan tepi rim 5). Dianjurkan untuk mengintegrasikan hasil pemeriksaan struktural dan fungsional, dan meninjau kembali rencana pengobatan segera setelah salah satunya menunjukkan perubahan.
QApakah MRI otak diperlukan untuk diagnosis glaukoma tekanan normal?
A
Pencitraan saraf rutin tidak direkomendasikan untuk semua pasien glaukoma tekanan normal 2). Namun, jika terdapat pola perkembangan yang tidak khas (perburukan cepat unilateral, penurunan ketajaman penglihatan, defek lapang pandang sepanjang meridian vertikal), MRI/MRA otak diperlukan untuk menyingkirkan lesi kompresif seperti adenoma hipofisis2) atau aneurisma arteri karotis interna 3).
Satu-satunya terapi berbasis bukti pada glaukoma tekanan normal adalah penurunan tekanan intraokular5). Intervensi lain (neuroproteksi, perbaikan aliran darah) menjanjikan tetapi buktinya terbatas dibandingkan dengan penurunan tekanan intraokular.
Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study (CNTGS)5, 11): Studi multisenter utama pada glaukoma tekanan normal. Kelompok yang mencapai penurunan tekanan intraokular 30% atau lebih dari tekanan dasar tanpa pengobatan menunjukkan penghambatan signifikan progresi kerusakan lapang pandang dibandingkan kelompok tanpa pengobatan. Dalam analisis lanjutan CNTGS, setelah menyensor kejadian katarak, progresi kerusakan lapang pandang dilaporkan sebesar 12% pada kelompok terapi dan 35% pada kelompok kontrol (tingkat bukti 1B). Namun, untuk mencapai penurunan tekanan intraokular 30% atau lebih, lebih dari setengah kasus menjalani operasi filtrasi, yang kadang menyebabkan progresi katarak dan penurunan fungsi penglihatan 5).
Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT)6): Mencakup POAG, NTG, dan glaukoma eksfoliasi, dan menunjukkan bahwa penurunan tekanan intraokular sekitar 25% mengurangi risiko relatif progresi sebesar 50%. Studi ini penting sebagai uji coba yang mencakup NTG.
Dalam Pedoman Praktik Glaukoma edisi ke-5, terapi obat untuk glaukoma tekanan normal direkomendasikan mengikuti prinsip yang sama dengan glaukoma primer sudut terbuka (dalam arti sempit), dengan agonis reseptor FP prostanoid sebagai pilihan pertama (tingkat bukti 1B) 5).
Nama Generik
Konsentrasi
Cara Pemakaian
Latanoprost
0.005%
1 tetes sekali sehari
Travoprost
0.004%
1 tetes sekali sehari
Tafluprost
0.0015%
1 tetes sekali sehari
Bimatoprost
0.03%
1 tetes sekali sehari
Agonis reseptor FP menurunkan tekanan intraokular dengan meningkatkan aliran keluar humor akuus melalui jalur uveoskleral. Efek samping yang diketahui termasuk hiperemia konjungtiva, kerusakan epitel kornea, hipertrikosis bulu mata dan kelopak mata, pigmentasi iris dan kelopak mata, serta pendalaman sulkus palpebra superior, yang dikenal sebagai periorbitopati terkait prostaglandin (PAP) 5).
Jika efek tidak mencukupi atau terdapat kontraindikasi, ditambahkan atau diganti dengan beta-blocker (misalnya timolol maleat 0,5%), inhibitor karbonat anhidrase (misalnya dorzolamid HCl 2%, brinzolamid HCl 1%), agonis reseptor alfa-2 adrenergik (misalnya brimonidin tartrat 0,2%), inhibitor Rho kinase, agonis reseptor EP2 (misalnya omidenepag isopropil 0,002%) 5).
Penetapan target tekanan intraokular merupakan dasar pengobatan glaukoma. Prinsip dasarnya adalah menargetkan penurunan 20-30% dari tekanan intraokular tanpa pengobatan, dan ditentukan secara individual berdasarkan stadium penyakit, faktor risiko, usia, harapan hidup, dan kondisi mata lainnya 5).
Dalam Pedoman Praktik Glaukoma edisi ke-5, contoh target tekanan intraokular berdasarkan stadium adalah: ≤19 mmHg untuk stadium awal, ≤16 mmHg untuk stadium menengah, dan ≤14 mmHg untuk stadium lanjut 5). Pada glaukoma tekanan normal, banyak kasus memiliki tekanan dasar di kisaran 10-an atas, dan penurunan tekanan intraokular mungkin memiliki keterbatasan. Penetapan target harus fleksibel dengan memprioritaskan kualitas hidup pasien tanpa terpaku pada target numerik.
Efek penurunan tekanan intraokular dari laser trabekuloplasti (ALT dan SLT) dianggap relatif kecil pada glaukoma tekanan normal, dan tidak direkomendasikan secara aktif 5). Namun, dapat menjadi pilihan pada kasus dengan kepatuhan pengobatan yang buruk.
Jika penurunan tekanan intraokular yang memadai tidak tercapai dengan obat tetes, atau jika laju perkembangan cepat, operasi filtrasi dipertimbangkan 5). Trabekulektomi (dengan mitomisin C) adalah standar, dan dalam beberapa tahun terakhir, operasi glaukoma invasif minimal (MIGS) juga menjadi pilihan. Dalam CNTGS, operasi filtrasi dilakukan pada lebih dari setengah kasus untuk mencapai target, namun perkembangan katarak pasca operasi menyebabkan penurunan fungsi penglihatan pada frekuensi tertentu, sehingga diperlukan kehati-hatian dalam menentukan indikasi operasi 5).
Selain terapi penurunan tekanan intraokular, telah diteliti terapi perbaikan aliran darah saraf optik dan neuroproteksi 5).
Low-Pressure Glaucoma Treatment Study (LoGTS)5, 6, 10): Uji coba multisenter, tersamar ganda, yang melibatkan 178 pasien glaukoma dengan tekanan intraokular ≤21 mmHg, secara acak dialokasikan ke kelompok tetes brimonidine tartrate 0,2% dan kelompok tetes timolol maleate 0,5%. Selama periode observasi 48 bulan, efek penurunan tekanan intraokular kedua obat setara, namun analisis survival Kaplan-Meier menunjukkan tingkat progresi defek lapang pandang pada kelompok brimonidine adalah 9,1% dibandingkan 39,2% pada kelompok timolol, perbedaan yang signifikan (tingkat bukti 2B) 5, 10). Hasil ini menunjukkan bahwa brimonidine mungkin memiliki efek neuroprotektif yang tidak sebanding dengan penurunan tekanan intraokular. Namun, tingkat drop-out tinggi sehingga interpretasi hasil perlu hati-hati, dan saat ini tidak ada obat neuroprotektif dengan bukti yang mapan untuk glaukoma tekanan normal 5).
Intervensi untuk memperbaiki aliran darah mata seperti antagonis kalsium (nilvadipine), antosianin kismis hitam, dan ekstrak ginkgo biloba telah dicoba, namun bukti belum mencukupi 5).
Dalam Pedoman Praktik Klinis Glaukoma edisi ke-5, manajemen faktor progresi sistemik diposisikan sebagai terapi tambahan 5). Contoh spesifik termasuk terapi CPAP pada sleep apnea obstruktif, peninjauan obat antihipertensi yang menyebabkan hipotensi nokturnal, dan manajemen migrain5, 9).
Pada pasien yang menjalani terapi penurun tekanan darah, penurunan tekanan darah yang berlebihan pada malam hari dapat menurunkan tekanan perfusi okular, sehingga perlu berkoordinasi dengan dokter yang merawat untuk mempertimbangkan penyesuaian target tekanan darah dan waktu minum obat. Jika hipotensi nokturnal dikonfirmasi melalui pemantauan tekanan darah 24 jam, menghindari minum obat penurun tekanan darah sebelum tidur atau mengurangi dosis dapat bermanfaat. Sindrom apnea tidur obstruktif dapat memengaruhi sirkulasi okular melalui hipoksia nokturnal dan fluktuasi hemodinamik, sehingga pada pasien dengan temuan seperti mendengkur, kantuk berlebihan di siang hari, atau obesitas, disarankan untuk mempertimbangkan pemeriksaan tidur.
Frekuensi kunjungan setelah memulai pengobatan ditetapkan secara individual berdasarkan stadium penyakit, kecepatan progresi, dan respons terhadap pengobatan. Secara umum, pada kasus stabil, kunjungan setiap 3-6 bulan untuk pengukuran tekanan intraokular dan evaluasi fundus, serta setiap 6-12 bulan untuk pemeriksaan lapang pandang dan OCT adalah panduan 5). Pada kasus progresif, setelah perubahan pengobatan, atau segera setelah ditemukan perdarahan papil, interval pemantauan dipersingkat. Karena pengobatan berlanjut seumur hidup, manajemen jangka panjang penting termasuk memeriksa kepatuhan penggunaan tetes mata, evaluasi efek samping, dan penanganan perubahan hidup (pindah rumah, timbulnya penyakit sistemik baru).
QApakah glaukoma tekanan normal juga diobati dengan menurunkan tekanan mata?
A
Ya. Uji coba CNTGS menunjukkan bahwa menurunkan tekanan intraokular yang normal sebesar 30% atau lebih menekan laju progresi kerusakan lapang pandang dari 35% menjadi 12% 5, 11). Uji coba EMGT juga menunjukkan bahwa menurunkan tekanan intraokular sekitar 25% mengurangi risiko relatif progresi sebesar 50% 6). Pada glaukoma tekanan normal, tekanan intraokular tetap merupakan faktor risiko yang paling penting dan dapat dimodifikasi, dan penurunan tekanan intraokular adalah satu-satunya terapi yang didukung bukti 5).
Teori biomekanik diskus optikus menyatakan bahwa tekanan dan regangan yang terkait dengan tekanan intraokular pada jaringan ikat memengaruhi lamina kribrosa, sklera peripapiler, akson, sel glia, dan endotel vaskular. Lamina kribrosa adalah struktur kunci yang dilalui akson sel ganglion retina, dan deformasi serta kerusakan di sini menjadi titik awal kerusakan akson. Pada glaukoma tekanan normal, meskipun tekanan intraokular dalam kisaran normal statistik, kerusakan akson dapat terjadi karena kerapuhan struktural individual lamina kribrosa.
Gangguan Transportasi Aksonal dan Kematian Sel Ganglion Retina
Penyebab utama kematian sel ganglion retina pada glaukoma adalah kerusakan akson, dan lokasi awalnya dianggap sebagai lamina kribrosa diskus optikus. Teori “kekurangan faktor neurotropik” diajukan, di mana gangguan transportasi aksonal memutus pasokan faktor neurotropik ke badan sel, mengaktifkan jalur apoptosis melalui akumulasi mitokondria abnormal di badan sel. Jalur apoptosis melibatkan keluarga Bcl-2, kaskade kaspase, dan lainnya.
Beban tekanan aktual pada diskus optikus dipahami sebagai perbedaan antara tekanan intraokular dan tekanan cairan serebrospinal retrobulbar (gradien tekanan translaminar: translaminar pressure gradient) 4). Bahkan dengan nilai tekanan intraokular yang sama, jika tekanan cairan serebrospinal rendah, gradien tekanan translaminar menjadi lebih besar, meningkatkan tekanan pada lamina kribrosa. Pada glaukoma tekanan normal, telah ditunjukkan bahwa penurunan tekanan cairan serebrospinal, bukan peningkatan tekanan intraokular, dapat menyebabkan peningkatan gradien tekanan translaminar 4). Peningkatan konsentrasi L-PGDS (lipocalin-type prostaglandin D synthase) dalam cairan serebrospinal pasien glaukoma tekanan normal menunjukkan adanya kelainan dinamika cairan serebrospinal sistemik 4).
Pada glaukoma tekanan normal, disregulasi vaskular di diskus optikus berperan dalam patogenesis. Perdarahan diskus optikus sering ditemukan pada glaukoma tekanan normal, dan setelah munculnya perdarahan diskus optikus, progresi kerusakan lapang pandang dipercepat 5). Dengan optical coherence tomography angiography (OCTA), pada mata glaukoma diamati hilangnya kapiler intra-papiler dan hilangnya kapiler peripapiler radial yang sesuai dengan defek lapisan serabut saraf retina.
Patogenesis melibatkan hipotensi sistemik, fluktuasi tekanan perfusi okular akibat penurunan tekanan darah nokturnal, abnormalitas regulasi tonus vaskular oleh endotelin-1, dan disregulasi vaskular primer (primary vascular dysregulation). Pada pasien dengan migrain, fenomena Raynaud, atau ekstremitas dingin, kemampuan autoregulasi pembuluh darah perifer menurun, dan hipotesis bahwa hal ini berkontribusi pada neuropati optikglaukoma melalui fluktuasi sirkulasi okular didukung 9).
Dalam beberapa tahun terakhir, telah disarankan bahwa neuroinflamasi, aktivasi mikroglia, dan perubahan reaktif astrosit juga berperan dalam neuropati optikglaukoma. Remodeling jaringan pendukung di sekitar lamina kribrosa adalah respons kronis terhadap stres mekanis dan dapat memperburuk lingkungan yang mendukung akson. Reaksi autoantibodi dan aktivasi sistem komplemen juga telah dilaporkan, dan mekanisme imun pada glaukoma tekanan normal merupakan area penelitian penting di masa depan. Imunitas, inflamasi, sirkulasi, dan stres mekanis tidak independen tetapi berinteraksi membentuk patogenesis, dan dalam banyak kasus, intervensi terapi target tunggal tidak dapat sepenuhnya menekan progresi kerusakan.
Onset dan progresi glaukoma tekanan normal dipahami sebagai ketidakseimbangan kompleks antara (1) toleransi lamina kribrosa individu, (2) gradien tekanan translaminar (perbedaan antara tekanan intraokular dan tekanan cairan serebrospinal), (3) sirkulasi diskus optikus (tekanan perfusi okular dan kemampuan autoregulasi), (4) dukungan faktor neurotropik, (5) imunitas dan neuroinflamasi, dan (6) predisposisi genetik. Faktor yang dapat dimodifikasi secara klinis terbatas pada tekanan intraokular dan sirkulasi sistemik (tekanan darah, OSA, manajemen migrain), sehingga optimalisasi keduanya menjadi inti terapi 5, 9).
He dan Chopra (2023) melaporkan dua kasus pasien glaukoma tekanan normal yang hasil Humphrey Field Analyzer 24-2 dalam rentang normal, namun skotoma paracentral pertama kali terdeteksi dengan Humphrey Field Analyzer 10-2 1). Satu kasus adalah wanita Asia dengan riwayat migrain dan hipotensi, dan kasus lainnya adalah pria Afrika-Amerika. Tekanan intraokular normal pada keduanya, dan diagnosis glaukoma tekanan normal ditegakkan setelah eksklusi oleh spesialis retina dan neuro-oftalmologis. Evaluasi lapang pandang komprehensif termasuk Humphrey Field Analyzer 10-2 direkomendasikan pada kasus tersangka glaukoma tekanan normal.
Cheng dkk. (2023) melaporkan kasus seorang pria 65 tahun dengan glaukoma tekanan normal yang disertai adenoma hipofisis non-fungsional (3,1×2,3×2,8 cm) 2). Pemeriksaan lapang pandang menunjukkan skotoma nasal yang terkait dengan hemianopsia bitemporal sepanjang meridian vertikal, menimbulkan kecurigaan lesi intrakranial, dan MRI dilakukan. Cacat bitemporal menghilang setelah reseksi tumor.
Ashok dkk. (2024) melaporkan kasus seorang wanita 72 tahun yang dikelola sebagai glaukoma tekanan normal selama beberapa tahun, kemudian mengalami perburukan lapang pandang unilateral yang cepat, dan ditemukan aneurisma raksasa arteri karotis interna kiri - arteri oftalmika (16×8 mm) 3). Setelah perawatan dengan koil platinum, penipisan lapisan serabut saraf retina bilateral terus berlanjut, menunjukkan koeksistensi glaukoma tekanan normal dan lesi kompresif.
Dinamika Cairan Serebrospinal dan Penyakit Neurodegeneratif
Killer dan Pircher (2021) membahas kemungkinan bahwa gangguan dinamika cairan serebrospinal pada pasien glaukoma tekanan normal memiliki mekanisme yang sama dengan penyakit neurodegeneratif lain seperti penyakit Alzheimer dan Parkinson 4). Hipotesis diajukan bahwa kompartementalisasi selubung saraf optik secara lokal menghambat sirkulasi cairan serebrospinal, berkontribusi pada patogenesis glaukoma tekanan normal. Evaluasi dinamika cairan serebrospinal sistemik di masa depan dapat mengarah pada penemuan biomarker dan target terapi.
Reevaluasi Bukti Faktor Sistemik melalui Meta-Analisis
Dalam ulasan payung oleh Shen dkk. (2024) 9), 36 tinjauan sistematis dan meta-analisis diintegrasikan, dan 87 faktor glaukoma dievaluasi. Tekanan perfusi okular, sleep apnea obstruktif, migrain, dan hiperlipidemia diklasifikasikan sebagai bukti sugestif, dan intervensi terapeutik yang menargetkan faktor sistemik ini (peninjauan obat antihipertensi, terapi CPAP, manajemen migrain) menjadi perhatian sebagai target terapi masa depan. Histeresis kornea diklasifikasikan sebagai bukti yang sangat sugestif sebagai prediktor progresi. Faktor sistemik ini melengkapi model perawatan glaukoma tradisional yang berpusat pada tekanan intraokular, dan di masa depan, kemungkinan terapi personalisasi yang mengintegrasikan pemantauan tekanan perfusi okular dan skor risiko sistemik sedang dibahas.
Tren Penelitian dalam Neuroproteksi dan Terapi Gen
Sebagai target terapi selain penurunan tekanan intraokular, neuroproteksi, regenerasi saraf, dan terapi gen sedang dieksplorasi dalam penelitian dasar dan klinis. Target molekuler untuk neuroproteksi saraf optik termasuk faktor transkripsi Brn-3, BDNF (brain-derived neurotrophic factor), CNTF (ciliary neurotrophic factor), dan hasil yang menjanjikan telah dilaporkan pada model hewan. Efek perlindungan lapangan pandang independen tekanan intraokular dari brimonidine tartrate yang ditunjukkan oleh LoGTS 10) menunjukkan kemungkinan neuroproteksi melalui reseptor α2, tetapi uji coba skala besar terbatas. Untuk terapi gen, intervensi pada gen terkait glaukoma seperti MYOC dan OPTN, serta pengenalan gen untuk memulihkan fungsi jalur aliran humor akuos, masih dalam tahap investigasi. Semuanya masih menyisakan banyak tantangan sebelum penerapan klinis dan belum dapat dianggap sebagai terapi yang mapan.
Pendekatan untuk menganalisis ketebalan lapisan serabut saraf retina dan data lapangan pandang dengan pembelajaran mendalam untuk memprediksi risiko progresi juga sedang diteliti. Upaya untuk memprediksi progresi masa depan dari kasus glaukoma tekanan normal awal berpotensi mengarah pada penetapan target tekanan intraokular yang dipersonalisasi dan optimalisasi interval kunjungan. Namun, penerapan klinis memerlukan validasi eksternal multisenter, dan saat ini tidak menggantikan pengambilan keputusan dalam praktik klinis rutin.
He JZ, Chopra V. Unusual Presentations of Low-Tension Glaucoma. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:115-120.
Cheng AM, Schecter S, Komotar RJ, Tsai J, Gupta SK. Pituitary Macroadenoma with Optic Cupping Masquerading as Normal Tension Glaucoma. Int Med Case Rep J. 2023;16:419-423.
Ashok S, Pilling A, Lee-Kwen P, Guterman LR, Weiner A. Normal-Tension Glaucoma Complicated by a Giant Internal Carotid-Ophthalmic Artery Aneurysm. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:3878152.
Killer HE, Pircher A. Are Generalized Reduced Cerebrospinal Fluid Dynamics and Optic Nerve Sheath Compartmentation Sequential Steps in the Pathogenesis of Normal-Tension Glaucoma? Eye Brain. 2021;13:157-158.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Savona: PubliComm; 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. AAO; 2025.
Shen RY, Zhang Y, Chen LJ, et al. Ocular and Systemic Risk Factors and Biomarkers for Primary Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews With Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
Krupin T, Liebmann JM, Greenfield DS, Ritch R, Gardiner S; Low-Pressure Glaucoma Study Group. A randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: results from the Low-Pressure Glaucoma Treatment Study. Am J Ophthalmol. 2011;151(4):671-681.
Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures / The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol. 1998;126(4):487-497, 498-505.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
