Displasia saraf optik segmental superior (SSONH)

Poin penting sekilas

Cacat bawaan yang terbatas pada bagian atas diskus optikus, juga disebut “diskus optikus tanpa atap”.
Prevalensi di Jepang sekitar 0,3%, tanpa perbedaan jenis kelamin. Sering tanpa gejala dan ditemukan secara tidak sengaja.
Adanya dua atau lebih dari empat temuan khas (deviasi pembuluh darah ke atas, pucat bagian atas diskus, halo atas, penipisan lapisan serat saraf retina atas) menjadi kriteria diagnostik.
Faktor risiko terbesar adalah diabetes melitus ibu, dan kontrol gula darah selama kehamilan dianggap penting.
OCT membantu diagnosis, dan tantangan klinis terpenting adalah membedakannya dari glaukoma.
Penyakit ini non-progresif dan umumnya tidak memerlukan pengobatan, tetapi karena risiko glaukoma, diperlukan pemantauan rutin.
Penggunaan tetes mata atau operasi yang sembarangan untuk menurunkan tekanan intraokular harus dihindari.

1. Hipoplasia Saraf Optik Segmental Superior (SSONH)

Hipoplasia Saraf Optik Segmental Superior (Superior Segmental Optic Nerve Hypoplasia: SSONH) adalah penyakit bawaan yang ditandai dengan penurunan sel ganglion retina (RGC) yang terbatas pada bagian atas diskus optikus. Karena bagian atas diskus optikus mengalami hipoplasia dan tampak seperti “tidak memakai topi”, maka dikenal juga sebagai “diskus optikus tanpa atap” (topless optic disc).

Hipoplasia Saraf Optik (Optic Nerve Hypoplasia: ONH) secara umum adalah kelompok penyakit yang paling sering terjadi di antara kelainan saraf optik bawaan, dan SSONH merupakan subkategorinya.

Latar Belakang Sejarah: Pada tahun 1977, Petersen & Walton melaporkan 17 anak yang lahir dari ibu dengan diabetes. Kemudian pada tahun 1989, Kim dkk. menciptakan istilah “SSONH” dan untuk pertama kalinya mendeskripsikan empat temuan fundus yang khas secara sistematis [1,2].

Epidemiologi:

Prevalensi di Jepang: sekitar 0,3% (sekitar 1/10 dari glaukoma tekanan normal) [3]
Prevalensi di Korea: 0,08-0,24% (bervariasi tergantung penelitian) [4]
Tidak ada perbedaan jenis kelamin
Karena temuan ringan, banyak kasus diduga tidak terdiagnosis [1]

Q Apa perbedaan antara SSONH dan hipoplasia saraf optik (ONH)?

Hipoplasia saraf optik (ONH) mengacu pada seluruh kelompok penyakit di mana seluruh diskus optikus terbentuk kecil. SSONH adalah subkategori, ditandai dengan hipoplasia yang terbatas hanya pada bagian atas diskus optikus. Distribusi temuan fundus dan defek lapang pandang berbeda dengan ONH yang mengenai bagian bawah atau seluruh diskus secara merata.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Seringkali asimtomatik, dan sering ditemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan kesehatan atau investigasi penyakit lain.

Ketajaman penglihatan, tekanan intraokular, fungsi pupil, penglihatan warna, posisi mata, dan gerakan mata biasanya dalam batas normal.
Bahkan jika terdapat defek lapang pandang yang khas, karena ringan, gangguan pada kehidupan sehari-hari minimal.
Ada laporan bahwa defek lapang pandang hanya ditemukan pada sekitar setengah kasus.

Temuan klinis

Empat temuan fundus yang khas (definisi Kim dkk. 1989):

Deviasi pembuluh darah ke atas

Masuknya arteri dan vena sentral retina dari atas: Asal pembuluh darah menyimpang ke atas diskus, muncul di atas pusat geometris diskus.

Pucat bagian atas diskus

Penyempitan dan pucat tepi atas: Bagian atas rim diskus menjadi tipis dan pucat, mencerminkan hilangnya jaringan saraf.

Halo superior

Halo sklera peripapiler superior: Lingkaran putih muncul di atas papil (bagian atas double ring sign). Temuan yang menunjukkan hipoplasia.

Penipisan RNFL

Penipisan lapisan serabut saraf retina superior: Penipisan serabut saraf yang dimulai dari atas papil. Dapat dinilai secara kuantitatif dengan OCT.

Seringkali tidak semua empat temuan muncul bersamaan, dan tidak semuanya wajib. Untuk diagnosis, kombinasi setidaknya dua dari empat temuan dengan defek lapang pandang non-progresif dianggap sebagai panduan (meskipun kriteria ini masih diperdebatkan) [1,5].

Karakteristik defek lapang pandang:

Pada kasus tipikal, defek berbentuk kipas yang terhubung dengan bintik buta Mariotte dan meluas ke bawah.
Ciri khasnya adalah penurunan sensitivitas di area perifer lebih dari area Bjerrum yang terganggu pada glaukoma.

Karakteristik pada orang Asia: Orang Asia sering tidak menunjukkan keempat temuan tipikal, dan penipisan lapisan serabut saraf retina di area nasal superior sering muncul sebagai temuan utama [5,6].

Q Apakah SSONH mempengaruhi ketajaman penglihatan?

Ketajaman penglihatan, tekanan intraokular, fungsi pupil, dan penglihatan warna biasanya normal, dengan sedikit gangguan pada aktivitas sehari-hari. Bahkan jika ada defek lapang pandang tipikal, ketajaman penglihatan dan lapang pandang sering tetap stabil jika tidak disertai glaukoma.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Diabetes ibu merupakan faktor risiko terbesar untuk SSONH [2,4,7]. Laporan pertama pada tahun 1977 adalah kasus anak dari ibu diabetes. Eksperimen pada hewan menunjukkan kelainan perkembangan struktur mata dan kematian sel ganglion retina di bawah kondisi hiperglikemia. Namun, kasus juga dilaporkan pada ibu tanpa diabetes, sehingga diabetes ibu saja tidak dapat menjelaskan kondisi ini.

Faktor risiko lainnya:

Perempuan (pasien berjenis kelamin perempuan)
Masa kehamilan pendek (kelahiran prematur)
Berat lahir rendah

Faktor risiko untuk hipoplasia saraf optik secara umum termasuk konsumsi obat-obatan (seperti fenitoin, kina, LSD) dan alkohol oleh ibu selama kehamilan.

Latar belakang perkembangan: Saraf optik pada awal perkembangan memiliki sekitar 3,7 juta serabut saraf, tetapi pada minggu ke-29 kehamilan, jumlahnya berkurang secara alami menjadi sekitar 1,1 juta melalui apoptosis. Kelainan dalam proses ini diduga berperan dalam hipoplasia saraf optik.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pemeriksaan Fundus dan Kriteria Diagnosis

Adanya dua atau lebih dari empat temuan karakteristik yang dikombinasikan dengan defek lapang pandang non-progresif dianggap sebagai kriteria diagnosis. Namun, kriteria ini sering tidak berlaku pada orang Asia. Menurut kriteria yang diusulkan pada tahun 2008, pola defek lapang pandang menggunakan perimeter Goldmann dan defek lapisan serabut saraf retina harus lebih ditekankan daripada morfologi diskus optikus.

Rasio DM/DD (rasio diameter diskus terhadap jarak makula-diskus):

Secara klinis, jika rasio 3 atau lebih, dicurigai hipoplasia saraf optik, dan jika 4 atau lebih, kemungkinannya tinggi.
Metode diagnosis sederhana untuk papil kecil juga digunakan jika rasio 3,2 atau lebih.
Kadang-kadang ditemukan cincin pigmen di sekitar diskus (tanda cincin ganda).

OCT (Optical Coherence Tomography)

OCT adalah pemeriksaan yang paling berguna dalam diagnosis SSONH dan diferensiasi dari glaukoma.

Penilaian kuantitatif ketebalan lapisan serabut saraf retina: Pada SSONH, ketebalan lapisan serabut saraf retina superior menipis secara signifikan (menurut laporan Unoki dkk., kuadran superior pada mata yang terkena adalah 56,7 µm vs. 127,3 µm pada mata normal) [8].
Segmen pengukuran yang berguna: Arah jam 12, 1, dan 2 dianggap paling berguna untuk diagnosis [5].
Dampak pada semua kuadran: Tidak hanya kuadran superior, tetapi semua kuadran terpengaruh, menunjukkan keterlibatan luas pada seluruh retina [5,8].

SD-OCT: Penonjolan kompleks epitel pigmen retina (RPE)/membran Bruch (BM) ke atas papil merupakan ciri khas SSONH, dan telah dilaporkan bahwa panjang penonjolan pada tepi papil sisi hidung mata yang terkena secara signifikan lebih panjang daripada mata normal [6].

OCTA: Pada SSONH, ditemukan penurunan kepadatan kapiler peripapiler sisi hidung (RPCVD) dan peningkatan RPCVD sisi inferior dan temporal, yang berguna untuk membedakan dari glaukoma [9].

MRI Kepala

Dilakukan untuk mengevaluasi komplikasi sistemik. Sekitar 15% kasus hipoplasia saraf optik dilaporkan memiliki kelainan infundibulum hipofisis, yang mungkin memerlukan pemeriksaan penyakit endokrin. Sindrom de Morsier (displasia septo-optik: hipoplasia saraf optik + defek septum pellucidum + defek korpus kalosum + disfungsi hipofisis) juga perlu dipertimbangkan. Bahkan jika hanya satu mata yang terkena, pemeriksaan sistemik dianjurkan setidaknya sekali.

Diagnosis Banding dengan Glaukoma

Karena temuan fundus dan lapang pandang pada SSONH dan glaukoma serupa, membedakan keduanya merupakan tantangan klinis yang paling penting.

Berikut adalah poin-poin utama perbedaan antara SSONH dan glaukoma.

Item Perbedaan	SSONH	Glaukoma
Perjalanan	Non-progresif	Progresif
Lokasi predileksi defek lapisan serabut saraf retina	Atas dan nasal atas	Ke arah temporal (kutub atas dan bawah)
Penonjolan epitel pigmen retina/membran Bruch	Ada (atas)	Tidak ada
Lokasi defek lapang pandang	Lebih perifer dari area Bjerrum	Area Bjerrum

Tidak adanya perubahan temporal pada lapang pandang dan morfologi diskus optikus merupakan bukti terpenting yang mendukung SSONH.
Atrofi optik glaukomatosa cenderung terjadi sedikit ke arah temporal, dan defek lapang pandang/RNFL berkembang seiring waktu [7].
Ada laporan bahwa SSONH sering disertai glaukoma, sehingga diperlukan observasi jangka panjang [10].

Q Bagaimana membedakan SSONH dan glaukoma?

Poin terpenting adalah stabilitas temporal lapang pandang dan morfologi diskus optikus. Karena SSONH bersifat non-progresif, jika tidak ada perubahan pada pemeriksaan lapang pandang rutin dan OCT, hal ini menjadi bukti untuk menyingkirkan glaukoma. Selain itu, lokasi defek RNFL (pada SSONH: atas dan nasal atas, pada glaukoma: ke arah temporal), penonjolan kompleks epitel pigmen retina/membran Bruch (khas untuk SSONH), dan distribusi kepadatan kapiler pada OCTA juga membantu dalam diagnosis banding. Lihat bagian “Diagnosis dan Metode Pemeriksaan” untuk detailnya.

5. Metode pengobatan standar

SSONH adalah penyakit bawaan non-progresif dan pada dasarnya tidak memerlukan pengobatan. Studi jangka panjang telah mengonfirmasi bahwa defek lapang pandang dan morfologi diskus optikus tidak berubah [1,7].

Prinsip penatalaksanaan:

Observasi adalah dasar: Untuk memantau adanya glaukoma komorbid, lanjutkan pemeriksaan OCT dan lapang pandang secara teratur.
Saat ditemukan pada anak: Coba perbaiki fungsi visual yang tersisa dengan melakukan koreksi refraksi yang tepat.

Q Apakah SSONH perlu diobati?

Pada dasarnya, tidak diperlukan pengobatan. SSONH adalah penyakit bawaan non-progresif, dan jika tidak disertai glaukoma, penglihatan dan lapang pandang akan tetap stabil. Namun, karena risiko glaukoma komorbid, pemantauan rutin dengan OCT dan pemeriksaan lapang pandang harus dilanjutkan. Penggunaan tetes mata atau operasi yang sembarangan untuk menurunkan tekanan intraokular harus dihindari.

6. Fisiopatologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Mekanisme patologis dasar

Esensi patologis hipoplasia saraf optik adalah kegagalan perkembangan sel ganglion retina (RGC) dan serabut sarafnya. Diperkirakan ada dua mekanisme: penurunan primer RGC akibat kelainan perkembangan, dan degenerasi retrograde akibat kelainan perkembangan di sisi sentral (korpus genikulatum lateral dan korteks visual). Penipisan RNFL pada SSONH secara langsung mencerminkan hilangnya RGC selektif di daerah superior.

Proses perkembangan dan peran diabetes

Pada awal perkembangan, terdapat sekitar 3,7 juta serabut saraf optik, tetapi pada minggu ke-29 kehamilan, jumlahnya berkurang menjadi sekitar 1,1 juta melalui apoptosis (kematian sel terprogram). Gangguan pada proses perkembangan normal (kekurangan pembentukan awal atau peningkatan apoptosis) diduga berperan dalam terjadinya SSONH. Sebuah studi tahun 1998 menunjukkan bahwa apoptosis meningkat pada sel retina pasien diabetes, menunjukkan bahwa hiperglikemia ibu dapat menyebabkan kematian RGC yang berlebihan.

Mekanisme selektivitas superior

Mengapa kerusakan terbatas pada bagian atas diskus optikus belum sepenuhnya dipahami. Sistem pensinyalan melalui ephrin B1/B2 (ligan) dan EphB1-4 (reseptor) diketahui terlibat dalam pembentukan pola dorsoventral (diferensiasi atas dan bawah) di diskus optikus dan penentuan jalur akson sel ganglion retina, dan kelainan pada sistem ini diduga dapat menciptakan batas atas dan bawah. Namun, batas atas dan bawah yang diamati secara klinis sangat jelas, sedangkan sinyal ephrin/Eph membentuk gradien konsentrasi yang bertahap, sehingga beberapa pihak berpendapat bahwa penjelasan ini tidak cukup. Ada juga diskusi bahwa kematian sel selektif setelah kerusakan lokal di diskus optikus mungkin merupakan penjelasan yang lebih tepat [1].

7. Referensi

Wu JH, Lin CW, Liu CH, Weinreb RN, Welsbie DS. Superior segmental optic nerve hypoplasia: a review. Surv Ophthalmol. 2022;67(5):1467-1476. PMID: 35189184.
Landau K, Bajka JD, Kirchschläger BM. Topless optic disks in children of mothers with type I diabetes mellitus. Am J Ophthalmol. 1998;125(5):605-611. PMID: 9625543.
Yamamoto T, Sato M, Iwase A. Superior segmental optic hypoplasia found in Tajimi Eye Health Care Project participants. Jpn J Ophthalmol. 2004;48(6):578-583. PMID: 15592784.
Seo S, Lee CE, Kim DW, et al. Prevalence and risk factors of superior segmental optic hypoplasia in a Korean population: the Korea National Health and Nutrition Examination Survey. BMC Ophthalmol. 2014;14:157. PMID: 25510911.
Yagasaki A, Sawada A, Manabe Y, Yamamoto T. Clinical features of superior segmental optic hypoplasia: hospital-based study. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(1):34-39. PMID: 30367298.
Hayashi K, Tomidokoro A, Konno S, Mayama C, Aihara M, Araie M. Evaluation of optic nerve head configurations of superior segmental optic hypoplasia by spectral-domain optical coherence tomography. Br J Ophthalmol. 2010;94(6):768-772. PMID: 20508053.
Yamamoto T. Superior segmental optic hypoplasia as a differential diagnosis of glaucoma. Taiwan J Ophthalmol. 2019;9(2):63-66. PMID: 31198664.
Unoki K, Ohba N, Hoyt WF. Optical coherence tomography of superior segmental optic hypoplasia. Br J Ophthalmol. 2002;86(8):910-914. PMID: 12140214.
Abe M, Omodaka K, Kikawa T, Nakazawa T. Radial peripapillary capillary density in superior segmental optic hypoplasia measured with OCT angiography. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):199. PMID: 32448227.
Yamazaki Y, Hayamizu F. Superior segmental optic nerve hypoplasia accompanied by progressive normal-tension glaucoma. Clin Ophthalmol. 2012;6:1713-1716. PMID: 23118522.