هیپوپلازی بخش فوقانی عصب بینایی (SSONH)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• یک ناهنجاری مادرزادی محدود به بخش بالایی دیسک بینایی است که به آن «دیسک بینایی بدون کلاه» نیز گفته می‌شود.
• شیوع در ژاپن حدود 0.3٪ است و تفاوت جنسیتی ندارد. اغلب بدون علامت و به طور تصادفی کشف می‌شود.
• وجود دو یا بیشتر از چهار یافته مشخص (جابجایی عروق به سمت بالا، رنگ پریدگی بالای دیسک، هاله بالایی، نازک شدن لایه فیبرهای عصبی شبکیه فوقانی) معیار تشخیصی است.
• بزرگترین عامل خطر دیابت مادری است و کنترل قند خون در دوران بارداری مهم تلقی می‌شود.
• OCT به تشخیص کمک می‌کند و افتراق از گلوکوم مهمترین چالش بالینی است.
• این بیماری غیرپیشرونده است و اساساً نیازی به درمان ندارد، اما به دلیل خطر گلوکوم همزمان، پیگیری منظم ضروری است.
• از تجویز بی‌مورد قطره‌های کاهش‌دهنده فشار چشم و درمان جراحی باید خودداری کرد.

1. هیپوپلازی سگمان فوقانی عصب بینایی (SSONH) چیست؟

هیپوپلازی سگمان فوقانی عصب بینایی (Superior Segmental Optic Nerve Hypoplasia: SSONH) یک بیماری مادرزادی است که با کاهش سلول‌های گانگلیونی شبکیه (RGC) محدود به بخش بالایی دیسک بینایی مشخص می‌شود. به دلیل ظاهر دیسک بینایی که گویی «کلاه بر سر ندارد»، به آن «دیسک بینایی بدون کلاه (topless optic disc)» نیز می‌گویند.

هیپوپلازی عصب بینایی (Optic Nerve Hypoplasia: ONH) به طور کلی شایع‌ترین گروه ناهنجاری‌های مادرزادی عصب بینایی است و SSONH زیرمجموعه آن محسوب می‌شود.

پیشینه تاریخی: اولین بار در سال 1977 توسط Petersen & Walton در 17 کودک متولد شده از مادران دیابتی گزارش شد. سپس در سال 1989، Kim و همکاران اصطلاح «SSONH» را ابداع و چهار یافته مشخص فوندوسکوپی را به طور سیستماتیک توصیف کردند [1,2].

همه‌گیری‌شناسی:

• شیوع در ژاپن: حدود 0.3٪ (حدود یک دهم گلوکوم با فشار طبیعی) [3]
• شیوع در کره: 0.08 تا 0.24٪ (بسته به مطالعه) [4]
• تفاوت جنسیتی ندارد.
• به دلیل یافته‌های خفیف، موارد تشخیص‌داده‌نشده زیاد است [1]

Q تفاوت SSONH با هیپوپلازی عصب بینایی (ONH) چیست؟

A

هیپوپلازی عصب بینایی (ONH) به گروهی از بیماری‌ها اطلاق می‌شود که در آن کل دیسک بینایی کوچک تشکیل می‌شود. SSONH زیرمجموعه‌ای از آن است که با هیپوپلازی محدود به بخش فوقانی دیسک بینایی مشخص می‌شود. توزیع یافته‌های فوندوس و نقص میدان بینایی با ONH که در آن بخش تحتانی یا کل دیسک به طور یکنواخت درگیر است، متفاوت می‌باشد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

در بسیاری از موارد بدون علامت است و اغلب به طور اتفاقی در معاینات سلامت یا بررسی بیماری‌های دیگر کشف می‌شود.

• حدت بینایی، فشار چشم، عملکرد مردمک، دید رنگی، وضعیت چشم و حرکات چشم معمولاً در محدوده طبیعی قرار دارند.
• حتی در صورت وجود نقص میدان بینایی معمولی، به دلیل خفیف بودن، اختلال قابل توجهی در زندگی روزمره ایجاد نمی‌کند.
• بر اساس برخی گزارش‌ها، تنها در حدود نیمی از موارد نقص میدان بینایی مشاهده می‌شود.

یافته‌های بالینی

چهار یافته مشخص فوندوس (تعریف Kim و همکاران، 1989):

جابجایی عروق به سمت بالا

ورود شریان و ورید مرکزی شبکیه از بالا: مبدأ عروق به سمت بالای دیسک جابجا شده و از بالای مرکز هندسی دیسک خارج می‌شود.

رنگ پریدگی قسمت فوقانی دیسک

باریک شدن و رنگ پریدگی لبه فوقانی: قسمت فوقانی لبه دیسک نازک و رنگ پریده می‌شود که نشان‌دهنده فقدان بافت عصبی است.

هاله فوقانی

هاله صلبیه اطراف پاپیل فوقانی: یک حلقه سفید در بالای پاپیل (قسمت فوقانی علامت حلقه دوتایی) ظاهر می‌شود. یافته‌ای نشان‌دهنده دیسپلازی است.

نازک شدن RNFL

نازک شدن لایه فیبرهای عصبی شبکیه فوقانی (RNFL): نازک شدن فیبرهای عصبی که از بالای پاپیل شروع می‌شود. با OCT قابل اندازه‌گیری کمی است.

اغلب هر چهار یافته با هم وجود ندارند و لزوماً همه موارد ضروری نیستند. برای تشخیص، ترکیبی از حداقل دو یافته از چهار یافته و نقص میدان بینایی غیرپیشرونده به عنوان معیار در نظر گرفته می‌شود (اگرچه این معیار مورد بحث است) [1,5].

ویژگی‌های نقص میدان بینایی:

• در موارد معمول، نقص به صورت بادبزنی شکل که به نقطه کور ماریوت (نقطه کور فیزیولوژیک) متصل است و به سمت پایین گسترش می‌یابد، ظاهر می‌شود.
• ویژگی آن این است که کاهش حساسیت در ناحیه محیطی‌تر نسبت به ناحیه Bjerrum که در گلوکوم آسیب می‌بیند، رخ می‌دهد.

ویژگی‌های آسیایی‌ها: در آسیایی‌ها اغلب چهار یافته معمول دیده نمی‌شود و نازک شدن لایه فیبرهای عصبی شبکیه در ناحیه فوقانی-بینی به عنوان یافته اصلی ظاهر می‌شود [5,6].

Q آیا SSONH بر بینایی تأثیر می‌گذارد؟

A

حدت بینایی، فشار چشم، عملکرد مردمک و دید رنگی معمولاً طبیعی است و اختلال کمی در زندگی روزمره ایجاد می‌کند. حتی در صورت وجود نقص میدان بینایی معمول، اگر گلوکوم همراه نباشد، حدت بینایی و میدان بینایی اغلب بدون تغییر باقی می‌مانند.

3. علل و عوامل خطر

دیابت مادری بزرگترین عامل خطر برای SSONH در نظر گرفته می‌شود [2,4,7]. اولین گزارش در سال 1977 نیز با مورد کودکی از مادر دیابتی آغاز شد. آزمایشات حیوانی ناهنجاری‌های رشدی ساختار چشم و مرگ سلول‌های گانگلیونی شبکیه را در شرایط قند خون بالا تأیید کرده است. با این حال، مواردی از مادران بدون سابقه دیابت نیز گزارش شده است و دیابت مادری به تنهایی نمی‌تواند پاتوفیزیولوژی را توضیح دهد.

سایر عوامل خطر:

• مؤنث بودن (بیمار زن است)
• دوره کوتاه بارداری (زایمان زودرس)
• وزن کم هنگام تولد

به عنوان عوامل خطر برای هیپوپلازی عصب بینایی به طور کلی، مصرف داروهای مادر در دوران بارداری (مانند فنی توئین، کینین، LSD) و مصرف الکل نیز گزارش شده است.

زمینه وقوع: عصب بینایی در مراحل اولیه رشد حدود 3.7 میلیون فیبر عصبی دارد، اما تا هفته 29 بارداری از طریق آپوپتوز به حدود 1.1 میلیون کاهش می‌یابد. تصور می‌شود که ناهنجاری در این فرآیند در هیپوپلازی عصب بینایی نقش دارد.

پیشگیری و مراقبت روزانه

بزرگترین عامل خطر برای SSONH، ناهنجاری قند خون مادر در دوران بارداری است. افرادی که قصد بارداری دارند یا باردار هستند، لطفاً با هماهنگی پزشک معالج خود، قند خون را به طور مناسب کنترل کنند.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

معاینه فوندوس و معیارهای تشخیصی

ترکیب دو یا بیشتر از چهار یافته مشخصه با نقص میدان بینایی غیرپیشرونده به عنوان معیار تشخیص در نظر گرفته می‌شود. با این حال، این معیار اغلب در آسیایی‌ها صدق نمی‌کند. بر اساس معیارهای ارائه شده در سال 2008، باید بر الگوی نقص میدان بینایی با استفاده از محیط گلدمن و نقص لایه فیبر عصبی شبکیه تأکید شود تا شکل پاپی.

نسبت DM/DD (نسبت قطر دیسک به فاصله ماکولا-دیسک):

• از نظر بالینی، نسبت 3 یا بیشتر مشکوک به هیپوپلازی عصب بینایی و 4 یا بیشتر احتمال بالایی دارد.
• روش تشخیص ساده با نسبت 3.2 یا بیشتر به عنوان پاپیل کوچک نیز استفاده می‌شود.
• ممکن است یک حلقه رنگدانه‌ای (double ring sign) در اطراف پاپیل مشاهده شود.

OCT (توموگرافی انسجام نوری)

OCT مفیدترین آزمایش برای تشخیص SSONH و تمایز آن از گلوکوم است.

• ارزیابی کمی ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه: در SSONH، ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه فوقانی به طور قابل توجهی نازک می‌شود (طبق گزارش Unoki و همکاران، در ربع فوقانی، چشم مبتلا 56.7 میکرومتر در مقابل چشم سالم 127.3 میکرومتر) [8].
• بخش‌های اندازه‌گیری مفید: جهت‌های ساعت 12، 1 و 2 برای تشخیص مفیدترین هستند [5].
• تأثیر بر تمام ربع‌ها: نه تنها ربع فوقانی، بلکه تمام ربع‌ها تحت تأثیر قرار می‌گیرند که نشان‌دهنده درگیری گسترده کل شبکیه است [5,8].

SD-OCT: برآمدگی کمپلکس اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE)/غشای بروخ (BM) به سمت بالای دیسک بینایی برای SSONH مشخص است و گزارش شده است که برآمدگی در لبه دیسک بینایی سمت بینی در چشم مبتلا به طور معنی‌داری بیشتر از چشم سالم است [6].

OCTA (آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری): کاهش تراکم مویرگ‌های اطراف دیسک بینایی در سمت بینی (RPCVD) و افزایش RPCVD در سمت پایین و گیجگاهی در SSONH مشاهده می‌شود که برای افتراق از گلوکوم مفید است [9].

MRI سر

این آزمایش برای ارزیابی عوارض سیستمیک انجام می‌شود. حدود 15٪ از موارد هیپوپلازی عصب بینایی با ناهنجاری اینفاندیبولوم هیپوفیز همراه است که ممکن است نیاز به بررسی بیماری‌های غدد درون‌ریز داشته باشد. همچنین باید سندرم de Morsier (دیسپلازی سپتو-اپتیک: هیپوپلازی عصب بینایی + فقدان سپتوم پلوسیدوم + فقدان جسم پینه‌ای + نارسایی هیپوفیز) را در نظر داشت. حتی در موارد یک طرفه، توصیه می‌شود حداقل یک بار بررسی سیستمیک انجام شود.

تشخیص افتراقی از گلوکوم

از آنجایی که یافته‌های فوندوسکوپی و میدان بینایی در SSONH و گلوکوم مشابه است، تشخیص افتراقی مهم‌ترین چالش بالینی است.

نکات اصلی افتراق بین SSONH و گلوکوم در زیر آورده شده است.

مورد افتراقی	SSONH	گلوکوم
سیر	غیر پیشرونده	پیشرونده
محل شایع نقص لایه فیبر عصبی شبکیه	بالا و بینی-بالایی	نزدیک‌تر به سمت گیجگاهی (قطب‌های بالا و پایین)
برآمدگی اپیتلیوم رنگدانه شبکیه/غشای بروخ	وجود دارد (بالا)	ندارد
موقعیت نقص میدان بینایی	نزدیک‌تر به محیط نسبت به ناحیه بی‌یروم	ناحیه بی‌یروم

• عدم تغییر در طول زمان در میدان بینایی و مورفولوژی دیسک بینایی مهم‌ترین شواهد حمایت‌کننده از SSONH است.
• آتروفی عصب بینایی گلوکوماتوز کمی به سمت گیجگاهی شایع‌تر است و نقص میدان بینایی و RNFL در طول زمان پیشرفت می‌کند [7].
• گزارش‌هایی از همراهی SSONH با گلوکوم وجود دارد و پیگیری طولانی‌مدت ضروری است [10].

Q چگونه SSONH و گلوکوم را از هم تشخیص دهیم؟

A

نکته اصلی پایداری زمانی میدان بینایی و مورفولوژی دیسک است. از آنجایی که SSONH غیرپیشرونده است، اگر معاینات منظم میدان بینایی و OCT تغییری نشان ندهند، دلیلی بر رد گلوکوم است. علاوه بر این، محل نقص RNFL (در SSONH بالا و بینی-بالایی، در گلوکوم نزدیک‌تر به گیجگاهی)، برآمدگی کمپلکس اپیتلیوم رنگدانه شبکیه/غشای بروخ (مشخصه SSONH) و توزیع تراکم مویرگی در OCTA نیز به تشخیص افتراقی کمک می‌کند. برای جزئیات به بخش «تشخیص و روش‌های معاینه» مراجعه کنید.

5. روش‌های درمانی استاندارد

SSONH یک بیماری مادرزادی غیرپیشرونده است و اساساً نیازی به درمان ندارد. مطالعات طولانی مدت پیگیری تأیید کرده‌اند که نقص میدان بینایی و شکل دیسک بینایی تغییر نمی‌کند [1,7].

اصول مدیریت:

• پیگیری منظم اساس کار است: برای نظارت بر وجود گلوکوم همزمان، آزمایش‌های OCT و میدان بینایی به طور منظم ادامه می‌یابد.
• هنگام تشخیص در کودکان: با اصلاح مناسب عیوب انکساری، سعی در بهبود عملکرد بینایی باقی‌مانده می‌شود.

نکات مهم در درمان

SSONH ممکن است با گلوکوم اشتباه تشخیص داده شود و در این صورت خطر درمان‌های غیرضروری کاهش فشار چشم (قطره‌های چشمی، جراحی) وجود دارد. باید از تجویز بی‌مورد قطره‌ها و جراحی‌های کاهش‌دهنده فشار چشم خودداری کرد. از سوی دیگر، گزارش‌هایی از همراهی SSONH با گلوکوم وجود دارد، بنابراین پیگیری منظم ضروری است. مهمترین نکته مدیریتی، تأیید «پیشرونده بودن یا نبودن» از طریق پایش منظم میدان بینایی و OCT است.

Q آیا SSONH تشخیص داده شده نیاز به درمان دارد؟

A

اساساً نیازی به درمان نیست. SSONH یک بیماری مادرزادی غیرپیشرونده است و در صورت عدم همراهی با گلوکوم، بینایی و میدان بینایی بدون تغییر باقی می‌ماند. با این حال، به دلیل خطر گلوکوم همزمان، ادامه پیگیری منظم با OCT و آزمایش میدان بینایی ضروری است. تجویز بی‌مورد قطره‌ها و جراحی‌های کاهش‌دهنده فشار چشم باید خودداری شود.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم پاتولوژیک پایه

ماهیت پاتولوژیک هیپوپلازی عصب بینایی، ناقص‌تکوینی سلول‌های گانگلیونی شبکیه (RGC) و رشته‌های عصبی آن‌ها است. دو مکانیسم مطرح است: کاهش اولیه RGC ناشی از ناهنجاری تکاملی و دژنراسیون رتروگراد به دنبال ناهنجاری‌های مرکزی (جسم زانویی جانبی، قشر بینایی). نازک شدن RNFL در SSONH بازتاب مستقیم کاهش انتخابی RGC در ناحیه فوقانی است.

فرآیند تکاملی و نقش دیابت

رشته‌های عصبی بینایی در ابتدای تکامل حدود 3.7 میلیون عدد هستند، اما تا هفته ۲۹ بارداری از طریق آپوپتوز (مرگ برنامه‌ریزی‌شده سلولی) به حدود 1.1 میلیون کاهش می‌یابند. تصور می‌شود که اختلال در این روند طبیعی (عدم تشکیل اولیه یا افزایش آپوپتوز) در بروز SSONH نقش دارد. مطالعه‌ای در سال ۱۹۹۸ نشان داد که آپوپتوز در سلول‌های شبکیه بیماران دیابتی افزایش می‌یابد، که نشان می‌دهد هیپرگلیسمی مادر ممکن است باعث مرگ بیش از حد RGC شود.

مکانیسم انتخاب‌پذیری فوقانی

دلیل محدود شدن آسیب به قسمت بالای دیسک بینایی هنوز به طور کامل مشخص نشده است. مشخص شده است که سیستم سیگنال‌دهی افرین B1/B2 (لیگاند) و EphB1-4 (گیرنده) در شکل‌گیری الگوی پشتی-شکمی (تمایز بالا و پایین) در دیسک بینایی و تعیین مسیر آکسون‌های سلول‌های گانگلیونی شبکیه (RGC) نقش دارد و ناهنجاری در این سیستم به عنوان یک علت احتمالی برای ایجاد مرز بالا-پایین مطرح شده است. با این حال، در حالی که مرز بالا-پایین مشاهده شده در بالین بسیار واضح است، سیگنال‌های سیستم افرین/Eph یک گرادیان غلظت تدریجی تشکیل می‌دهند، بنابراین برخی معتقدند این توضیح به تنهایی کافی نیست. همچنین بحث شده است که مرگ سلولی انتخابی به دنبال آسیب موضعی در دیسک بینایی می‌تواند توضیح مناسب‌تری باشد [1].

---

7. منابع

1. Wu JH, Lin CW, Liu CH, Weinreb RN, Welsbie DS. Superior segmental optic nerve hypoplasia: a review. Surv Ophthalmol. 2022;67(5):1467-1476. PMID: 35189184.
2. Landau K, Bajka JD, Kirchschläger BM. Topless optic disks in children of mothers with type I diabetes mellitus. Am J Ophthalmol. 1998;125(5):605-611. PMID: 9625543.
3. Yamamoto T, Sato M, Iwase A. Superior segmental optic hypoplasia found in Tajimi Eye Health Care Project participants. Jpn J Ophthalmol. 2004;48(6):578-583. PMID: 15592784.
4. Seo S, Lee CE, Kim DW, et al. Prevalence and risk factors of superior segmental optic hypoplasia in a Korean population: the Korea National Health and Nutrition Examination Survey. BMC Ophthalmol. 2014;14:157. PMID: 25510911.
5. Yagasaki A, Sawada A, Manabe Y, Yamamoto T. Clinical features of superior segmental optic hypoplasia: hospital-based study. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(1):34-39. PMID: 30367298.
6. Hayashi K, Tomidokoro A, Konno S, Mayama C, Aihara M, Araie M. Evaluation of optic nerve head configurations of superior segmental optic hypoplasia by spectral-domain optical coherence tomography. Br J Ophthalmol. 2010;94(6):768-772. PMID: 20508053.
7. Yamamoto T. Superior segmental optic hypoplasia as a differential diagnosis of glaucoma. Taiwan J Ophthalmol. 2019;9(2):63-66. PMID: 31198664.
8. Unoki K, Ohba N, Hoyt WF. Optical coherence tomography of superior segmental optic hypoplasia. Br J Ophthalmol. 2002;86(8):910-914. PMID: 12140214.
9. Abe M, Omodaka K, Kikawa T, Nakazawa T. Radial peripapillary capillary density in superior segmental optic hypoplasia measured with OCT angiography. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):199. PMID: 32448227.
10. Yamazaki Y, Hayamizu F. Superior segmental optic nerve hypoplasia accompanied by progressive normal-tension glaucoma. Clin Ophthalmol. 2012;6:1713-1716. PMID: 23118522.