Верхняя сегментарная гипоплазия зрительного нерва (SSONH)

Ключевые моменты с первого взгляда

Это врожденная гипоплазия, ограниченная верхней частью диска зрительного нерва, также называемая «диск зрительного нерва без шляпы».
Распространенность в Японии составляет около 0,3%, без различий по полу. Большинство случаев протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно.
Наличие двух или более из четырех характерных признаков (смещение сосудов кверху, побледнение верхней части диска, верхний ореол, истончение верхнего слоя нервных волокон сетчатки) является диагностическим критерием.
Основным фактором риска является сахарный диабет у матери, и контроль уровня глюкозы во время беременности считается важным.
ОКТ помогает в диагностике, а дифференциация с глаукомой является наиболее важной клинической задачей.
Это непрогрессирующее заболевание, которое обычно не требует лечения, но необходим регулярный контроль из-за риска сопутствующей глаукомы.
Следует избегать необдуманного применения глазных капель или хирургического лечения для снижения внутриглазного давления.

1. Что такое верхняя сегментарная гипоплазия зрительного нерва (SSONH)?

Верхняя сегментарная гипоплазия зрительного нерва (Superior Segmental Optic Nerve Hypoplasia: SSONH) — это заболевание, характеризующееся врожденным уменьшением количества ганглиозных клеток сетчатки (RGC), ограниченным верхней частью диска зрительного нерва. Верхняя часть диска гипопластична, что придает диску вид «без шляпы», отсюда название «topless optic disc».

Гипоплазия зрительного нерва (ONH) в целом является наиболее частой группой врожденных аномалий зрительного нерва, и SSONH является ее подкатегорией.

Историческая справка: В 1977 году Petersen & Walton впервые сообщили о 17 детях, рожденных от матерей с диабетом. Позже, в 1989 году, Kim et al. ввели термин «SSONH» и впервые систематически описали четыре характерных глазных дна [1,2].

Эпидемиология:

Распространенность в Японии: около 0,3% (примерно 1/10 от глаукомы нормального давления) [3]
Распространенность в Корее: 0,08–0,24% (в зависимости от исследования) [4]
Нет различий по полу.
Из-за незначительных признаков многие случаи остаются недиагностированными [1]

Q В чем разница между SSONH и гипоплазией зрительного нерва (ГЗН)?

Гипоплазия зрительного нерва (ГЗН) относится к группе заболеваний, при которых весь диск зрительного нерва сформирован маленьким. SSONH является его подкатегорией, характеризующейся гипоплазией, ограниченной только верхней частью диска. Распределение глазного дна и дефектов поля зрения отличается от ГЗН, при которой нижняя часть или весь диск поражаются равномерно.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Во многих случаях заболевание протекает бессимптомно и часто обнаруживается случайно при медицинских осмотрах или обследованиях по поводу других заболеваний.

Острота зрения, внутриглазное давление, зрачковые реакции, цветовое зрение, положение глаз и движения глаз обычно находятся в пределах нормы.
Даже при наличии типичных дефектов поля зрения они незначительны и не мешают повседневной жизни.
По некоторым данным, дефекты поля зрения выявляются только примерно в половине случаев.

Клинические признаки

4 характерных признака глазного дна (определение Kim и соавт., 1989):

Смещение сосудов кверху

Верхний вход центральной артерии и вены сетчатки: начало сосудов смещено кверху диска, появляясь выше геометрического центра диска.

Бледность верхней части диска

Сужение и побледнение верхнего края: верхняя часть края диска истончена и бледна, что отражает потерю нервной ткани.

Верхнее гало

Верхний перипапиллярный склеральный ореол: Белое кольцо над диском зрительного нерва (верхняя часть двойного кольцевого знака). Признак гипоплазии.

Истончение RNFL

Истончение верхнего слоя нервных волокон сетчатки (RNFL): Истончение нервных волокон, начинающееся от верхней части диска. Количественная оценка возможна с помощью ОКТ.

Часто не все четыре признака присутствуют, и не все пункты обязательны. Для диагностики считается ориентиром комбинация как минимум двух из четырех признаков с непрогрессирующим дефектом поля зрения (хотя этот критерий обсуждается) [1,5].

Характеристики дефекта поля зрения:

В типичных случаях дефект имеет форму сектора, распространяющегося вниз от слепого пятна Мариотта (физиологическая слепая зона).
Характерно, что снижение чувствительности происходит более периферически, чем область Бьеррума, поражаемая при глаукоме.

Особенности у азиатов: У азиатов часто отсутствуют четыре типичных признака, и основным признаком часто является истончение слоя нервных волокон сетчатки в верхне-носовой области [5,6].

Q Влияет ли SSONH на остроту зрения?

Острота зрения, внутриглазное давление, функция зрачка и цветовое зрение обычно в норме, и нарушения в повседневной жизни незначительны. Даже при наличии типичного дефекта поля зрения, при отсутствии сопутствующей глаукомы острота зрения и поле зрения часто остаются без изменений.

3. Причины и факторы риска

Материнский диабет считается основным фактором риска SSONH [2,4,7]. Первое сообщение в 1977 году также касалось ребенка, рожденного от матери с диабетом. Эксперименты на животных подтвердили аномалии развития глаза и гибель ганглиозных клеток сетчатки при гипергликемии. Однако сообщается о случаях и у матерей без диабета, поэтому только материнский диабет не может объяснить патологию.

Другие факторы риска:

Женский пол (пациентка — женщина)
Короткий срок беременности (преждевременные роды)
Низкая масса тела при рождении

К общим факторам риска гипоплазии зрительного нерва также относятся прием матерью во время беременности лекарств (фенитоин, хинин, ЛСД и др.) и употребление алкоголя.

Фон развития: Зрительный нерв на ранних стадиях развития содержит около 3,7 миллионов нервных волокон, которые к 29-й неделе беременности сокращаются путем апоптоза до примерно 1,1 миллиона. Аномалия этого процесса считается причиной гипоплазии зрительного нерва.

4. Диагностика и методы обследования

Офтальмоскопия и диагностические критерии

Сочетание как минимум двух из четырех характерных признаков и непрогрессирующего дефекта поля зрения считается диагностическим ориентиром. Однако этот критерий часто не применим к азиатам. Согласно критериям, предложенным в 2008 году, следует уделять больше внимания паттерну дефекта поля зрения, измеренному с помощью периметра Гольдмана, и дефекту слоя нервных волокон сетчатки, а не морфологии диска зрительного нерва.

Соотношение DM/DD (диаметр диска / расстояние макула-диск):

Клинически значение ≥ 3 предполагает гипоплазию зрительного нерва, а ≥ 4 указывает на высокую вероятность.
Также используется простой метод диагностики микропапиллы при значении ≥ 3,2.
Может наблюдаться перипапиллярное пигментное кольцо (симптом двойного кольца).

ОКТ (оптическая когерентная томография)

ОКТ является наиболее полезным исследованием для диагностики SSONH и дифференциации с глаукомой.

Количественная оценка толщины слоя нервных волокон сетчатки: При SSONH толщина верхнего слоя нервных волокон сетчатки значительно уменьшена (по данным Unoki и соавт., верхний квадрант: пораженный глаз 56,7 мкм против нормального 127,3 мкм) [8].
Полезные сегменты измерения: Направления 12, 1 и 2 часа считаются наиболее полезными для диагностики [5].
Влияние на все квадранты: Поражены не только верхний квадрант, но и все квадранты, что указывает на обширное вовлечение всей сетчатки [5,8].

SD-OCT: Выпячивание комплекса пигментный эпителий сетчатки (RPE)/мембрана Бруха (BM) над диском зрительного нерва характерно для SSONH, и сообщается, что выпячивание у носового края диска пораженного глаза значительно длиннее, чем у здорового глаза [6].

OCTA (оптическая когерентная томография-ангиография): При SSONH наблюдается снижение носовой перипапиллярной капиллярной плотности (RPCVD) и повышение нижней и височной RPCVD, что полезно для дифференциации от глаукомы [9].

МРТ головы

Проводится для оценки системных осложнений. Примерно в 15% случаев гипоплазии зрительного нерва сообщается об аномалиях воронки гипофиза, что может потребовать обследования на эндокринные заболевания. Также следует учитывать синдром де Морсье (септо-оптическая дисплазия: гипоплазия зрительного нерва + отсутствие прозрачной перегородки + отсутствие мозолистого тела + недостаточность гипофиза). Даже при одностороннем поражении рекомендуется хотя бы один раз провести системное обследование.

Дифференциальная диагностика с глаукомой

SSONH и глаукома имеют сходные данные глазного дна и поля зрения, поэтому дифференциальная диагностика является клинически наиболее важной задачей.

Основные дифференциальные признаки SSONH и глаукомы приведены ниже.

Признак	SSONH	Глаукома
Течение	Непрогрессирующее	Прогрессирующее
Излюбленные места дефектов слоя нервных волокон сетчатки	Верхний и верхне-носовой	Височная сторона (верхний и нижний полюса)
Выпячивание пигментного эпителия сетчатки/мембраны Бруха	Присутствует (сверху)	Отсутствует
Расположение дефекта поля зрения	Более периферически, чем область Бьеррума	Область Бьеррума

Отсутствие изменений поля зрения и морфологии диска зрительного нерва с течением времени является наиболее важным доказательством в пользу SSONH.
Глаукоматозная атрофия зрительного нерва имеет излюбленную локализацию несколько ближе к височной стороне, а дефекты поля зрения и RNFL прогрессируют со временем [7].
Имеются сообщения о частом сочетании SSONH с глаукомой, поэтому необходимо длительное наблюдение [10].

Q Как отличить SSONH от глаукомы?

Ключевым моментом является временная стабильность поля зрения и морфологии диска. Поскольку SSONH не прогрессирует, отсутствие изменений при регулярных исследованиях поля зрения и ОКТ является основанием для исключения глаукомы. Кроме того, локализация дефектов RNFL (при SSONH – верхняя и верхне-носовая, при глаукоме – височная), выпячивание комплекса пигментного эпителия сетчатки/мембраны Бруха (характерно для SSONH) и распределение плотности капилляров по данным ОКТА помогают в дифференциальной диагностике. Подробнее см. раздел «Диагностика и методы обследования».

5. Стандартное лечение

SSONH является непрогрессирующим врожденным заболеванием и в основном не требует лечения. Долгосрочные наблюдательные исследования подтвердили, что дефекты поля зрения и морфология диска зрительного нерва не изменяются [1,7].

Принципы ведения:

Наблюдение как основа: регулярные ОКТ и периметрия для контроля наличия глаукомы.
При выявлении у детей: попытка улучшить остаточную зрительную функцию с помощью соответствующей коррекции рефракции.

SSONH может быть ошибочно принята за глаукому, что несет риск ненужного гипотензивного лечения (капли, хирургия). Следует избегать необдуманного применения капель или хирургии для снижения внутриглазного давления. С другой стороны, есть сообщения о частом сочетании SSONH с глаукомой, поэтому регулярное наблюдение необходимо. Регулярный мониторинг поля зрения и ОКТ для确认 прогрессирования является наиболее важным моментом ведения.

Q Нужно ли лечение при диагнозе SSONH?

В основном лечение не требуется. SSONH является непрогрессирующим врожденным заболеванием, и при отсутствии глаукомы острота зрения и поле зрения остаются стабильными. Однако существует риск сочетания с глаукомой, поэтому необходимо регулярное наблюдение с помощью ОКТ и периметрии. Следует избегать необдуманного применения капель или хирургии для снижения внутриглазного давления.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Основные патологические механизмы

Патологическая сущность гипоплазии зрительного нерва заключается в нарушении развития ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) и их нервных волокон. Рассматриваются два механизма: первичное уменьшение ГКС вследствие аномалии развития и ретроградная дегенерация из-за аномалий развития центральных структур (латеральное коленчатое тело, зрительная кора). Истончение слоя нервных волокон сетчатки при SSONH напрямую отражает селективную потерю ГКС в верхней области.

Процесс развития и роль диабета

В начале развития существует около 3,7 миллионов волокон зрительного нерва, которые к 29-й неделе беременности сокращаются примерно до 1,1 миллиона за счет апоптоза (программируемой клеточной гибели). Предполагается, что в развитии SSONH участвует нарушение этого нормального процесса развития (отсутствие начального формирования или усиление апоптоза). Исследование 1998 года показало усиление апоптоза в клетках сетчатки у пациентов с диабетом, что позволяет предположить, что материнская гипергликемия может вызывать избыточную гибель ГКС.

Механизм верхней селективности

Почему повреждение ограничивается верхней частью диска зрительного нерва, в настоящее время полностью не выяснено. Известно, что система передачи сигналов эфрина B1/B2 (лиганды) и EphB1-4 (рецепторы) участвует в формировании дорсовентрального паттерна (дифференцировка верхней и нижней частей) диска зрительного нерва и определении пути аксонов ганглиозных клеток сетчатки (RGC). Аномалия этой системы рассматривается как возможная причина возникновения границы между верхней и нижней частями. Однако, поскольку клинически наблюдаемая граница очень четкая, а сигнал эфрина/Eph образует постепенный градиент концентрации, считается, что одного этого объяснения недостаточно. Также обсуждается, что селективная гибель клеток после локального повреждения диска зрительного нерва может быть более подходящим объяснением [1].

7. Список литературы

Wu JH, Lin CW, Liu CH, Weinreb RN, Welsbie DS. Superior segmental optic nerve hypoplasia: a review. Surv Ophthalmol. 2022;67(5):1467-1476. PMID: 35189184.
Landau K, Bajka JD, Kirchschläger BM. Topless optic disks in children of mothers with type I diabetes mellitus. Am J Ophthalmol. 1998;125(5):605-611. PMID: 9625543.
Yamamoto T, Sato M, Iwase A. Superior segmental optic hypoplasia found in Tajimi Eye Health Care Project participants. Jpn J Ophthalmol. 2004;48(6):578-583. PMID: 15592784.
Seo S, Lee CE, Kim DW, et al. Prevalence and risk factors of superior segmental optic hypoplasia in a Korean population: the Korea National Health and Nutrition Examination Survey. BMC Ophthalmol. 2014;14:157. PMID: 25510911.
Yagasaki A, Sawada A, Manabe Y, Yamamoto T. Clinical features of superior segmental optic hypoplasia: hospital-based study. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(1):34-39. PMID: 30367298.
Hayashi K, Tomidokoro A, Konno S, Mayama C, Aihara M, Araie M. Evaluation of optic nerve head configurations of superior segmental optic hypoplasia by spectral-domain optical coherence tomography. Br J Ophthalmol. 2010;94(6):768-772. PMID: 20508053.
Yamamoto T. Superior segmental optic hypoplasia as a differential diagnosis of glaucoma. Taiwan J Ophthalmol. 2019;9(2):63-66. PMID: 31198664.
Unoki K, Ohba N, Hoyt WF. Optical coherence tomography of superior segmental optic hypoplasia. Br J Ophthalmol. 2002;86(8):910-914. PMID: 12140214.
Abe M, Omodaka K, Kikawa T, Nakazawa T. Radial peripapillary capillary density in superior segmental optic hypoplasia measured with OCT angiography. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):199. PMID: 32448227.
Yamazaki Y, Hayamizu F. Superior segmental optic nerve hypoplasia accompanied by progressive normal-tension glaucoma. Clin Ophthalmol. 2012;6:1713-1716. PMID: 23118522.