Üst Segment Optik Sinir Hipoplazisi (SSONH)

Bir bakışta önemli noktalar

Optik disk üst kısmında sınırlı konjenital bir malformasyon olup, ‘topless optik disk’ olarak da adlandırılır.
Japonya’da prevalans yaklaşık %0.3’tür ve cinsiyet farkı yoktur. Çoğu asemptomatiktir ve tesadüfen saptanır.
Dört karakteristik bulgudan (vasküler superior deviasyon, disk üst kısmında solukluk, üst hale, üst retina sinir lifi tabakasında incelme) en az ikisinin varlığı tanı kriteridir.
En büyük risk faktörü maternal diyabettir ve gebelikte kan şekeri kontrolü önemli kabul edilir.
OCT tanıya yardımcı olur ve glokomdan ayırım klinik olarak en önemli konudur.
Hastalık ilerleyici değildir ve temelde tedavi gerektirmez, ancak glokom birlikteliği riski nedeniyle düzenli takip gereklidir.
Göz içi basıncını düşürmek amacıyla gereksiz damla ve cerrahi tedaviden kaçınılmalıdır.

1. Superior Segmental Optik Sinir Hipoplazisi (SSONH) Nedir?

Superior Segmental Optik Sinir Hipoplazisi (SSONH), optik diskin üst kısmıyla sınırlı konjenital retina ganglion hücresi (RGC) azalması ile karakterize bir hastalıktır. Optik diskin üst kısmının hipoplazik olması ve diskin ‘şapka takmamış’ görünümü nedeniyle ‘topless optik disk’ olarak da adlandırılır.

Optik sinir hipoplazisi (ONH) genel olarak konjenital optik sinir anomalileri arasında en sık görülen hastalık grubudur ve SSONH bunun bir alt kategorisidir.

Tarihsel arka plan: İlk kez 1977’de Petersen & Walton tarafından diyabetik annelerden doğan 17 çocukta rapor edilmiştir. Daha sonra 1989’da Kim ve ark. ‘SSONH’ terimini tanımlamış ve dört karakteristik fundus bulgusunu sistematik olarak ilk kez tanımlamıştır [1,2].

Epidemiyoloji:

Japonya’da prevalans: yaklaşık %0.3 (normal basınçlı glokomun yaklaşık 1/10’u) [3]
Kore’de prevalans: %0.08 ila %0.24 (çalışmaya göre değişir) [4]
Cinsiyet farkı yoktur.
Hafif bulgular nedeniyle tanı konulmamış birçok vaka olduğu düşünülmektedir [1]

Q SSONH ile optik sinir hipoplazisi (ONH) arasındaki fark nedir?

Optik sinir hipoplazisi (ONH), optik diskin tamamının küçük oluştuğu bir hastalık grubunu ifade eder. SSONH bunun bir alt kategorisidir ve optik diskin sadece üst kısmında sınırlı hipoplazi ile karakterizedir. Alt kısmın veya tüm diskin eşit şekilde etkilendiği ONH’den fundus bulguları ve görme alanı defektlerinin dağılımı farklıdır.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif belirtiler

Çoğu durumda asemptomatiktir ve genellikle sağlık taramaları veya başka hastalıkların incelenmesi sırasında tesadüfen keşfedilir.

Görme keskinliği, göz içi basıncı, pupilla fonksiyonu, renk görme, göz pozisyonu ve göz hareketleri genellikle normal sınırlar içindedir.
Tipik görme alanı defekti olsa bile, hafif olduğu için günlük yaşamda belirgin bir aksaklığa neden olmaz.
Bazı raporlara göre, vakaların sadece yaklaşık yarısında görme alanı defekti saptanmaktadır.

Klinik bulgular

Dört karakteristik fundus bulgusu (Kim ve ark., 1989 tanımı):

Damarların yukarı doğru yer değiştirmesi

Retina merkez arter ve veninin yukarıdan girişi: Damarların başlangıç noktası diskin üst kısmına doğru kayar ve diskin geometrik merkezinden daha yukarıdan çıkar.

Disk üst kısmında solukluk

Üst kenarın daralması ve soluklaşması: Disk kenarının üst kısmı incelir ve soluklaşır, bu da sinir dokusu kaybını yansıtır.

Üst Halo

Üst peripapiller skleral halo: Papillanın üstünde beyaz bir halka (çift halka işaretinin üst kısmı) görülür. Displazi bulgusudur.

RNFL İncelmesi

Üst retina sinir lifi tabakası (RNFL) incelmesi: Papillanın üstünden başlayan sinir lifi incelmesi. OCT ile kantitatif değerlendirme mümkündür.

Dört bulgunun tümü sıklıkla bir arada bulunmaz ve tüm maddeler zorunlu değildir. Tanı için dört bulgudan en az ikisi ve ilerleyici olmayan görme alanı defektinin kombinasyonu kılavuz olarak kabul edilir (ancak bu kriter tartışmalıdır) [1,5].

Görme alanı defektinin özellikleri:

Tipik vakalarda, Mariotte kör noktasına (fizyolojik kör nokta) bağlı ve aşağıya doğru yayılan yelpaze şeklinde bir defekt görülür.
Glokomda etkilenen Bjerrum bölgesine kıyasla daha periferde duyarlılık azalması olması karakteristiktir.

Asyalılarda özellikler: Asyalılarda dört tipik bulgu sıklıkla görülmez ve üst-nazal retina sinir lifi tabakası incelmesi ana bulgu olarak ortaya çıkar [5,6].

Q SSONH görme keskinliğini etkiler mi?

Görme keskinliği, göz içi basıncı, pupilla fonksiyonu ve renk görme genellikle normaldir ve günlük yaşamda belirgin bir sorun oluşturmaz. Tipik görme alanı defekti olsa bile, glokom eşlik etmiyorsa görme keskinliği ve görme alanı sıklıkla değişmeden kalır.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Maternal diyabet, SSONH için en büyük risk faktörü olarak kabul edilir [2,4,7]. 1977’deki ilk rapor da diyabetik bir anneden doğan bir çocuk vakasıyla başlamıştır. Hayvan deneyleri, yüksek kan şekeri altında göz yapısal gelişim anormalliklerini ve RGC ölümünü doğrulamıştır. Bununla birlikte, diyabet öyküsü olmayan annelerden de vakalar bildirilmiştir ve maternal diyabet tek başına patofizyolojiyi açıklayamaz.

Diğer risk faktörleri:

Kadın cinsiyet (hastanın kadın olması)
Kısa gebelik süresi (erken doğum)
Düşük doğum ağırlığı

Optik sinir hipoplazisi için genel risk faktörleri arasında annenin gebelik sırasında ilaç kullanımı (fenitoin, kinin, LSD vb.) ve alkol tüketimi de bildirilmiştir.

Oluşumun arka planı: Optik sinir, gelişimin erken dönemlerinde yaklaşık 3,7 milyon sinir lifine sahiptir, ancak gebeliğin 29. haftasına kadar apoptoz yoluyla yaklaşık 1,1 milyona doğal olarak azalır. Bu süreçteki bir anormalliğin optik sinir hipoplazisine katkıda bulunduğu düşünülmektedir.

4. Tanı ve test yöntemleri

Fundus muayenesi ve tanı kriterleri

Dört karakteristik bulgudan en az ikisi ile ilerleyici olmayan görme alanı defektinin kombinasyonu tanı için kriter olarak kabul edilir. Ancak bu kriter Asyalılarda genellikle geçerli değildir. 2008’de önerilen kriterlere göre, papil morfolojisinden ziyade Goldmann perimetrisi ile görme alanı defekt paterni ve retina sinir lifi tabakası defektine vurgu yapılmalıdır.

DM/DD oranı (Disk çapı/Makula-disk mesafesi oranı):

Klinik olarak 3 veya üzeri optik sinir hipoplazisini düşündürür, 4 veya üzeri ise yüksek olasılık gösterir.
3,2 veya üzeri değerlerin küçük papil olarak basit tanısı da kullanılır.
Papil çevresinde pigment halkası (double ring sign) görülebilir.

OCT (Optik Koherens Tomografi)

OCT, SSONH tanısı ve glokomdan ayırıcı tanısında en yararlı testtir.

Retina sinir lifi tabakası kalınlığının kantitatif değerlendirmesi: SSONH’de üst retina sinir lifi tabakası kalınlığı belirgin şekilde incelir (Unoki ve ark.‘nın raporuna göre üst kadranda hasta göz 56.7 µm, normal göz 127.3 µm) [8].
Yararlı ölçüm segmentleri: Saat 12, 1 ve 2 yönleri tanı için en yararlı olanlardır [5].
Tüm kadranlara etki: Sadece üst kadran değil, tüm kadranlar etkilenir ve bu, retinanın geniş çaplı tutulumunu düşündürür [5,8].

SD-OCT: Retina pigment epiteli (RPE)/Bruch membranı (BM) kompleksinin optik diskin üstüne doğru çıkıntı yapması SSONH için karakteristiktir ve hasta gözde burun tarafındaki disk kenarında çıkıntının sağlıklı göze göre anlamlı derecede daha uzun olduğu bildirilmiştir [6].

OCTA (Optik Koherens Tomografi Anjiyografi): SSONH’de burun tarafında peripapiller kapiller yoğunluğunda (RPCVD) azalma ve alt ile temporal tarafta RPCVD artışı görülür ve bu, glokomdan ayırt etmede yararlıdır [9].

Kafa MRG

Sistemik komplikasyonları değerlendirmek amacıyla yapılır. Optik sinir hipoplazisinin yaklaşık %15’inde hipofiz infundibulum anomalisi bildirilmiştir ve endokrin hastalıkların araştırılması gerekebilir. De Morsier sendromu (septo-optik displazi: optik sinir hipoplazisi + septum pellucidum agenezisi + korpus kallozum agenezisi + hipofiz yetmezliği) ile ilişkisi de akılda tutulmalıdır. Tek taraflı olsa bile, en az bir kez sistemik tarama önerilir.

Glokomdan Ayırıcı Tanı

SSONH ve glokom fundus bulguları ve görme alanı bulguları açısından benzer olduğundan, ayırıcı tanı klinik olarak en önemli konudur.

SSONH ve glokom arasındaki başlıca ayırıcı tanı noktaları aşağıda verilmiştir.

Ayırıcı özellik	SSONH	Glokom
Seyir	İlerleyici değil	İlerleyici
Retina sinir lifi tabakası defektinin sık görüldüğü bölge	Üst ve üst-nazal	Temporal tarafa yakın (üst ve alt kutuplar)
Retina pigment epiteli/Bruch membranı çıkıntısı	Var (üstte)	Yok
Görme alanı defektinin konumu	Bjerrum alanına göre daha periferik	Bjerrum alanı

Görme alanı ve optik disk morfolojisinde zamanla değişiklik olmaması, SSONH’yi destekleyen en önemli kanıttır.
Glokomatöz optik atrofi hafifçe temporal tarafa daha sık yerleşir ve görme alanı/RNFL defektleri zamanla ilerler [7].
SSONH’ye glokomun eşlik edebileceğine dair raporlar vardır ve uzun süreli takip gereklidir [10].

Q SSONH ve glokom nasıl ayırt edilir?

En önemli nokta, görme alanı ve optik disk morfolojisinin zamansal stabilitesidir. SSONH ilerleyici olmadığından, düzenli görme alanı testleri ve OCT’de değişiklik saptanmaması glokomu dışlamak için kanıt sağlar. Ayrıca, RNFL defektinin yeri (SSONH’de üst ve üst-nazal, glokomda temporal tarafa yakın), retina pigment epiteli/Bruch membran kompleksinin çıkıntısı (SSONH için karakteristik) ve OCTA ile kılcal damar yoğunluğunun dağılımı da ayırıcı tanıya yardımcı olur. Ayrıntılar için «Tanı ve Muayene Yöntemleri» bölümüne bakın.

5. Standart tedavi yöntemleri

SSONH, ilerleyici olmayan konjenital bir hastalıktır ve temelde tedavi gerektirmez. Uzun süreli takip çalışmaları, görme alanı defekti ve optik disk morfolojisinin değişmediğini doğrulamıştır [1,7].

Yönetim ilkeleri:

Temel olarak takip esastır: Glokom birlikteliğini izlemek için düzenli OCT ve görme alanı testlerine devam edilir.
Çocuklarda tanı anında: Uygun refraksiyon düzeltmesi yapılarak kalan görme fonksiyonunun iyileştirilmesi hedeflenir.

Q SSONH tanısı kondu, tedavi gerekli mi?

Temelde tedavi gerekmez. SSONH ilerleyici olmayan konjenital bir hastalıktır ve glokom eşlik etmezse görme keskinliği ve görme alanı değişmeden seyreder. Ancak glokom birlikteliği riski nedeniyle düzenli OCT ve görme alanı testleri ile takip sürdürülmelidir. Göz içi basıncını düşürmek amacıyla damla veya cerrahi uygulamaktan kaçınılmalıdır.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması

Temel patolojik mekanizma

Optik sinir hipoplazisinin patolojik özü, retina ganglion hücrelerinin (RGC) ve sinir liflerinin gelişimsel yetersizliğidir. Gelişimsel anomaliye bağlı primer RGC azalması ve santral (korpus genikulatum laterale, görme korteksi) gelişimsel anomalilere bağlı retrograd dejenerasyon olmak üzere iki mekanizma düşünülmektedir. SSONH’deki RNFL incelmesi, üst bölgede seçici RGC kaybını doğrudan yansıtır.

Gelişim süreci ve diyabetin rolü

Optik sinir lifleri erken gelişimde yaklaşık 3.7 milyon iken, gebeliğin 29. haftasına kadar apoptoz (programlı hücre ölümü) ile yaklaşık 1.1 milyona düşer. SSONH oluşumunda bu normal gelişim sürecinin bozulmasının (erken oluşum eksikliği veya artmış apoptoz) rol oynadığı düşünülmektedir. 1998’de yapılan bir çalışma, diyabetik hastaların retina hücrelerinde apoptozun arttığını göstermiş ve maternal hipergliseminin aşırı RGC ölümüne neden olabileceğini düşündürmüştür.

Üst seçicilik mekanizması

Hasarın neden optik disk üst kısmıyla sınırlı kaldığı henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Eprin B1/B2 (ligand) ve EphB1-4 (reseptör) tarafından oluşturulan sinyal iletim sisteminin, optik diskte sırt-karın desen oluşumu (üst ve alt farklılaşması) ve RGC aksonlarının yol belirlemesinde rol oynadığı bilinmektedir ve bu sistemdeki bir anormalliğin üst-alt sınırını oluşturabileceği öne sürülmüştür. Bununla birlikte, klinik olarak gözlenen üst-alt sınırı çok belirgin olmasına rağmen, eprin/Eph sistemi sinyalleri yumuşak bir konsantrasyon gradyanı oluşturduğu için bu açıklamanın tek başına yeterli olmadığı düşünülmektedir. Optik diskteki lokal hasarı takiben seçici hücre ölümünün daha uygun bir açıklama olabileceği de tartışılmaktadır [1].

7. Kaynaklar

Wu JH, Lin CW, Liu CH, Weinreb RN, Welsbie DS. Superior segmental optic nerve hypoplasia: a review. Surv Ophthalmol. 2022;67(5):1467-1476. PMID: 35189184.
Landau K, Bajka JD, Kirchschläger BM. Topless optic disks in children of mothers with type I diabetes mellitus. Am J Ophthalmol. 1998;125(5):605-611. PMID: 9625543.
Yamamoto T, Sato M, Iwase A. Superior segmental optic hypoplasia found in Tajimi Eye Health Care Project participants. Jpn J Ophthalmol. 2004;48(6):578-583. PMID: 15592784.
Seo S, Lee CE, Kim DW, et al. Prevalence and risk factors of superior segmental optic hypoplasia in a Korean population: the Korea National Health and Nutrition Examination Survey. BMC Ophthalmol. 2014;14:157. PMID: 25510911.
Yagasaki A, Sawada A, Manabe Y, Yamamoto T. Clinical features of superior segmental optic hypoplasia: hospital-based study. Jpn J Ophthalmol. 2019;63(1):34-39. PMID: 30367298.
Hayashi K, Tomidokoro A, Konno S, Mayama C, Aihara M, Araie M. Evaluation of optic nerve head configurations of superior segmental optic hypoplasia by spectral-domain optical coherence tomography. Br J Ophthalmol. 2010;94(6):768-772. PMID: 20508053.
Yamamoto T. Superior segmental optic hypoplasia as a differential diagnosis of glaucoma. Taiwan J Ophthalmol. 2019;9(2):63-66. PMID: 31198664.
Unoki K, Ohba N, Hoyt WF. Optical coherence tomography of superior segmental optic hypoplasia. Br J Ophthalmol. 2002;86(8):910-914. PMID: 12140214.
Abe M, Omodaka K, Kikawa T, Nakazawa T. Radial peripapillary capillary density in superior segmental optic hypoplasia measured with OCT angiography. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):199. PMID: 32448227.
Yamazaki Y, Hayamizu F. Superior segmental optic nerve hypoplasia accompanied by progressive normal-tension glaucoma. Clin Ophthalmol. 2012;6:1713-1716. PMID: 23118522.