Nutrisyonel optik nöropati (Nutritional Optic Neuropathy; NON), besin eksikliğine bağlı iki taraflı, simetrik ve ilerleyici bir optik sinir bozukluğudur. Metabolik nöropatiler grubuna ait olup toksik optik nöropati ile aynı spektrumda yer alır, ancak nedeni besin eksikliği olmasıyla ayrılır.
Başlıca sorumlu besin öğeleri B vitaminleri (B12, B1, B2, B9) ve bakırdır. Bunlar mitokondriyal oksidatif fosforilasyon için gerekli kofaktörlerdir.
Tarihsel olarak kıtlık ve savaş dönemlerinde salgınlar bildirilmiştir.
Strachan sendromu (1880’ler): Jamaikalı şeker kamışı işçilerinde yaygın görülen nutrisyonel nöropati.
Tropik ambliyopi: Nijerya ve diğer Sahra altı Afrika ülkelerinde bildirilmiştir.
Savaş esiri optik nöropatisi: II. Dünya Savaşı’nda Japon esirlerde görülmüştür.
Küba epidemik optik nöropatisi (1991-1993): Yaklaşık 50.000 kişiyi etkileyen en büyük modern salgın.
Tanzanya epidemik optik nöropatisi: Benzer bir salgın bildirilmiştir.
Günümüzde obezite cerrahisi (Bariatric surgery; BS) geçiren hastalar ile kısıtlı diyet veya vegan beslenenler yeni risk gruplarını oluşturmaktadır. BS sonrası hastaların yaklaşık %4.6’sında nörolojik komplikasyon gelişir; bunlar periferik nöropati %52, Wernicke ensefalopatisi %9 ve gece körlüğü %2.8 olarak sıralanır2).
Çocuklarda da görüldüğü bildirilmiştir; 25 vakalık bir literatür taramasında %88’i erkek, %68’i otizmliydi. En sık neden A ve B12 vitamini eksikliğiydi5).
QNütrisyonel optik nöropati ne kadar nadir bir hastalıktır?
A
Nadir ancak gözden kaçması kolay bir hastalıktır. Tarihsel olarak savaş ve kıtlık dönemlerinde sık görülmüştür. Modern çağda obezite cerrahisi sonrası hastalarda ve vegan beslenenlerde yeni vakalar bildirilmiş olup artış eğilimindedir.
Nütrisyonel optik nöropatide sol göz fundus görüntüsü. Optik diskte temporal solukluk gösterilmektedir.
Nicolaou N, et al. Ethanol and Cyanide: A Case Report on Toxic and Nutritional Optic Neuropathy Associated With Alcohol and Tobacco. Cureus. 2025. Figure 4. PMCID: PMC12712447. License: CC BY.
Sol gözün renkli fundus ve infrared fundus görüntülerinde optik diskte hafif temporal solukluk izlenmektedir. Bu, nütrisyonel optik nöropatide görülen optik sinir hasarının tipik bir bulgusudur.
Görme azalması: Subakut ve ilerleyici. Bilateral, simetrik ve ağrısızdır.
Renk görme bozukluğu (dismatopsi): Kırmızı-yeşil renk anomalisi erken dönemde ortaya çıkar ve hastalar kırmızı rengin eskisi kadar canlı olmadığını ifade eder.
Optik disk bulguları hastalığın evresine göre değişir.
Erken evre: Normal veya hiperemi (tiamin eksikliğinde papil ödemi oluşabilir)
Orta evre: Temporal solukluk (temporal pallor)
Geç dönem: Diffüz optik disk solukluğu (optik atrofi)
Diğer bulgular aşağıdaki gibidir:
RAPD (Rölatif afferent pupil defekti): Genellikle negatiftir çünkü tutulum iki taraflı ve simetriktir.
Işık refleksi: Çoğunlukla korunur. Bunun nedeni, ışık refleksinde rol oynayan γ hücrelerinin korunmasıdır.
Görme alanı: Santral skotom veya santrosikal skotom (centrocecal scotoma). Papillomaküler lif demetinin seçici hasarına bağlıdır.
VEP: Genlikte azalma görülür. Latans (P100) normal veya normale yakındır.
OCT bulguları: Erken dönemde RNFL (retina sinir lifi tabakası) normaldir. İncelme papillomaküler demetten (temporal) başlar ve tüm kadranlara yayılır. RNFL incelmesi, başlangıçtan 3 ay sonra tespit edilebilir6). Öte yandan, GCL (retina ganglion hücre tabakası) RNFL değişikliklerinden önce diffüz incelme gösterebilir1)4).
QOCT normal olsa bile nutrisyonel optik nöropati olasılığı var mıdır?
A
Evet. RNFL incelmesi başlangıçtan 3 ay sonra tespit edilebildiğinden, erken dönemde OCT normal olsa bile görme fonksiyon bozukluğu olabilir6). GCL analizi, RNFL’den önce anormalliği tespit edebilir1)4) ve VEP, fonksiyonel görme yolu bozukluğunu daha erken yakalayabilir.
B12 vitamini (kobalamin): Nutrisyonel optik nöropatinin en önemli nedeni. Pernisiyöz anemi, subakut kombine dejenerasyon ve periferik nöropati eşlik edebilir.
B1 vitamini (tiamin): Karbonhidrat metabolizmasında rol oynar. Eksikliği beriberi ve Wernicke ensefalopatisine (bilinç bozukluğu, hafıza bozukluğu, göz hareket bozukluğu) neden olur.
B6 vitamini (piridoksin): Nörotransmitter biyosentezinde rol oynar. Anti-tüberküloz ilaç izoniazid, B6 metabolizmasına antagonize ederek eksikliğe yol açar.
B9 Vitamini (Folat): Pürin ve pirimidin sentezinde koenzim. Eksikliği megaloblastoz ve duyusal bozukluğun baskın olduğu polinöropatiye yol açar.
Bakır
Bakır (Copper): Oksidatif fosforilasyon ve hücresel metabolizmada kofaktör. Bakıra bağımlı enzimlerin (oksidoredüktazlar ve monooksijenazlar) işlev bozukluğuna yol açar.
Mide baypas ameliyatı geçiren hastaların %10-20’sinde nöropatinin nedenidir. Eksiklik genellikle ameliyattan 3 yıl veya daha sonra ortaya çıkar, ancak malnütrisyonun eşlik ettiği vakalarda ameliyattan 18 ay sonra da bildirilmiştir6).
Obezite cerrahisi (Bariatrik cerrahi): Roux-en-Y gastrik baypas, biliopankreatik diversiyon gibi. Genellikle ameliyattan 1.5-3 yıl sonra ortaya çıkar. B1, B6 ve A eksikliğinde ameliyattan 7 ay sonra da görülebilir2).
Katı vegan/vejetaryen diyeti: B12, B1 ve B9 eksikliği riski yüksektir.
Seçici yeme ve ARFID (Kaçıngan/Kısıtlayıcı Yiyecek Alım Bozukluğu): Çocuklarda önemli bir risk faktörü. COVID-19 pandemisinden sonra normal gelişen çocuklarda NON artmıştır5).
Alkol bağımlılığı: Doğrudan neden değildir ancak sıklıkla B12 ve B9 eksikliği eşlik eder.
İnflamatuvar bağırsak hastalığı (İBH) ve çölyak hastalığı: B12 ve folat emilim bozukluğuna yol açar.
Pernisiyöz anemi: İntrinsik faktör eksikliğine bağlı B12 emilim bozukluğu.
QObezite cerrahisinden sonra optik nöropati ne kadar sürede gelişir?
A
Genellikle ameliyattan 1.5-3 yıl sonra başlar. Bakır eksikliği genellikle 3 yıldan sonra ortaya çıkar, ancak malnütrisyonlu vakalarda ameliyattan 18 ay sonra başladığı da bildirilmiştir6). Birden fazla besin öğesinin eksik olduğu durumlarda daha erken başlayabilir2).
Görme alanı testi (HVF): Santral skotom veya santral çekal skotomu doğrulamak için.
VEP: Genlik azalmış, latans hemen hemen normal. OCT normal olsa bile fonksiyonel bozukluğu tespit edebilir6).
OCT (RNFL ve GCL analizi): RNFL erken dönemde normaldir. GCL analizi, RNFL değişikliklerinden önce anormalliği tespit edebilir ve erken tanı ile takipte faydalıdır1)4).
Homosistein ve metilmalonik asit (MMA): B12 düşük veya sınırda ise eklenir. MMA sadece B12 eksikliğinde yükselir, folat eksikliğinde normaldir, bu nedenle ayırıcı tanıda faydalıdır.
Ayrıca, LHON’da sigara içmenin hastalığın başlangıcında rol oynadığına dair raporlar vardır ve ATP eksikliği şeklindeki ortak mitokondriyal disfonksiyon mekanizması nedeniyle NON ile benzerlik gösterdiği kabul edilmektedir.
Oral (geri dönüşümlü nedenler): En az 1 ay süreyle günde 1000 μg, ardından aynı dozda devam edilir. Hafif eksiklikte günde 100-500 μg’a düşülebilir.
İM (geri dönüşümsüz nedenler, ağır vakalar): 1 hafta boyunca günde 1000 μg, ardından 1 ay boyunca haftada 1000 μg, sonra idame dozu olarak ayda 1000 μg süresiz devam edilir.
Uygulama yolu oral, nazal, sublingual, subkutan veya intramüsküler olarak seçilebilir.
Wernicke ensefalopatisi için 100-1000 mg uygulanır. Bypass cerrahisi sonrası eksiklikte, 3 gün boyunca günde 3 kez 100 mg oral, ardından günde 100 mg devam edildiği bildirilmiştir 2).
Oral bakır glukonat kullanılır. Mosenia ve ark. (2024) raporunda, 1 ay boyunca günde 2 kez 4 mg, ardından idame olarak günde 2 kez 2 mg devam edilmiştir 4). Aynı raporda, 6 ayda serum bakır düzeyi normale dönmüş ve 2 yıl sonra görme keskinliği el hareketlerinden OD 20/25, OS 20/40’a iyileşmiştir.
Neden erken ortadan kaldırılır ve vitamin takviyesine başlanırsa görme iyileşmesi beklenebilir. İyileşme genellikle 6 ay ila 2 yıl sürer. Ancak kronik dönemde ilerleyerek optik atrofi yerleşmiş vakalarda iyileşme sınırlı veya geri dönüşümsüzdür.
QVitamin takviyesi ile görme düzelir mi?
A
Erken tanı ve tedavi ile iyi bir iyileşme beklenebilir. Bakır eksikliği vakalarında takviye başlangıcından 2 yıl sonra görmede önemli iyileşme bildirilmiştir 4). Öte yandan, geç tanı konan kronik vakalarda görme iyileşmesi sınırlı olabilir 3). Tedaviye 3 ay içinde başlanması iyi sonuçla ilişkilidir.
B vitaminleri ve bakır, ATP üretiminde rol oynayan mitokondriyal oksidatif fosforilasyon için gereklidir. Bunların eksikliğinde elektron taşıma zinciri bloke olur, ATP azalır ve serbest radikaller (süperoksit anyonu) birikerek oksidatif stresi artırır.
Papillomaküler lif demetinin seçici olarak hasar görmesi, bu demeti oluşturan parvoselüler RGC’lerin (küçük hücreli retina ganglion hücreleri) mitokondriyal rezerv kapasitesinin sınırlı olması ve apoptoz eşiğinin düşük olmasına bağlanmaktadır 4)6). Tütün-alkol optik nöropatisinin mekanizması da benzerdir; p hücrelerinin ATP tüketimi yoğun olduğu için baskın olarak hasar görürler.
Toksik ve beslenmeye bağlı optik nöropatide, GCL’nin (retina ganglion hücre tabakası) RNFL’den (retina sinir lifi tabakası) önce yaygın olarak inceldiği birden fazla vaka raporunda doğrulanmıştır 1). RGC ölümünde mitokondriyal disfonksiyon, kaspaz aktivitesi (özellikle kaspaz-7) ve nörotrofin eksikliği rol oynar 1).
Kalıtsal optik nöropatide (ADOA) RNFL ve GCL’nin başlangıçtan itibaren eşzamanlı hasar görmesi, NON’dan farklı olan belirgin bir özelliktir 1).
Sriram ve ark. (2021), toksik ve beslenmeye bağlı optik nöropatili 5 vakada RNFL’nin nispeten korunduğunu, ancak GCL’nin yaygın olarak inceldiğini bildirmiştir 1). Ayrıca etambutolün RGC’ler üzerinde eksitotoksisite gösterdiği ve endojen glutamat aracılığıyla RGC tabakasını seçici olarak hasar verdiği ortaya konmuştur.
B9 ve B12 vitamini eksikliği: Pürin sentezinde formik asit kullanan reaksiyonların kofaktörü olarak işlev görürler. Eksikliklerinde formik asit birikir, elektron taşıma zincirini inhibe ederek mitokondriyal fonksiyonu baskılar ve ATP tükenmesine yol açar 3). Ayrıca B12, miyelin sentezinin kofaktörüdür ve eksikliği optik sinir liflerinde demiyelinizasyon ve aksonal hasara neden olur. Alkolü fazla tüketenlerde alkolün doğrudan nörotoksisitesi ile B1 ve B12 eksikliği birleşerek hasarı artırır.
Bakır eksikliği: Bakıra bağımlı enzimlerin (oksidoredüktazlar, monooksijenazlar) işlev bozukluğuna yol açar. Nörotransmitter dönüşüm bozukluğu, oksidatif fosforilasyon bozukluğu ve serbest radikal temizleme bozukluğu bir arada ortaya çıkar.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Birçok vaka raporunda, RNFL normal olsa bile GCL’nin erken dönemde inceldiği doğrulanmaktadır1)4). Glokom alanındaki veriler, GCL analizinin erken evrede RNFL’den daha hassas olabileceğini göstermektedir4). Gelecekte, GCL analizinin NON şiddet değerlendirmesi ve takibinde standart olarak yer alması beklenmektedir.
Teng ve ark. (2025), normal gelişim gösteren üç çocukta (13-15 yaş erkek) seçici yeme (ARFID dahil) nedeniyle B12 eksikliğine bağlı NON bildirmiştir5). Literatür taramasında, çocuk NON vakalarının 25’inde %68’inin otizmli, %88’inin erkek olduğu ve otizm dışı risk faktörlerinin (travmatik yeme deneyimi, çoklu gıda alerjisi, ARFID) farkındalığının önemli olduğu vurgulanmıştır.
COVID-19 pandemisi sonrası çocuklarda yeme bozuklukları artmış olup, normal gelişim gösteren çocuklarda NON bildirimleri yeni bir zorluk olarak dikkat çekmektedir.
Bakır Eksikliği Nöropatisinde Erken Tedavinin Önemi
Mosenia ve ark. (2024), gastrointestinal cerrahi sonrası bakır eksikliği nöropatisi gelişen bir vakada bakır glukonat takviyesi ile 2 yıl sonra görme keskinliğinin el hareketi (CF) seviyesinden 20/25 OD ve 20/40 OS’ye iyileştiğini bildirmiştir4). RNFL normal olmasına rağmen GCL incelmesinin tespit edilmesi de dikkat çekicidir.
Uzun süre tedavi edilmeyen vakalarda iyileşme sınırlı olduğundan, gastrointestinal cerrahi geçiren hastalarda düzenli bakır takibi yaygınlaştırılmalıdır.
Zainuddin ve ark. (2025), gastrik bypass sonrası bakır eksikliğine bağlı NON vakasında, TPN, bakır takviyesi ve multivitamin tedavisine ek olarak normal anatomiye gastrik bypass revizyonu uygulanmasıyla görme keskinliğinin 6/6 ve N5’e iyileştiğini bildirmiştir6). Ancak santral skotom 18 ay sonra hala mevcuttu.
Revizyon cerrahisi, malabsorpsiyonu temelden çözen bir seçenek olarak dikkat çekmekle birlikte, uygun hasta seçim kriterleri ve uzun dönem sonuçlarının değerlendirilmesi gelecekteki zorluklardır.
Sriram A, Miao Y, Subramanian P, Schultz JS, Zhang C. A differential loss of nerve fiber layer thickness and retinal ganglion cell complex in toxic and nutritional optic neuropathy. Adv Ophthalmol Pract Res. 2021;1:100026.
Khalid MJ, Ayub MA, Kataria S, Hebert M, Parvathaneni A. Concomitant occurrence of peripheral neuropathy and vision loss due to multivitamin deficiency after bariatric surgery. Cureus. 2024;16(5):e59959.
Othman I, Tai E, Kuganasan S, Abu N. Vision loss as a presenting symptom of vitamin B12 deficiency. Cureus. 2024;16(5):e60113.
Mosenia A, Khan S, Aung MH. Visual recovery in a patient with optic neuropathy secondary to copper deficiency. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102197.
Teng RW, Heidary G, Gise RA. Selective diet induced nutritional optic neuropathy in developmentally normal children. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102234.
