الاعتلال العصبي البصري الغذائي (Nutritional Optic Neuropathy؛ NON) هو اضطراب ثنائي ومتناظر وتقدمي في العصب البصري ناتج عن نقص التغذية. ينتمي إلى مجموعة الاعتلالات العصبية الأيضية ويقع في نفس طيف الاعتلال العصبي البصري السام، لكنه يتميز بكونه ناتجًا عن نقص التغذية.
المغذيات الرئيسية المسببة هي فيتامينات ب (ب12، ب1، ب2، ب9) والنحاس. هذه العوامل مساعدة أساسية للفسفرة التأكسدية في الميتوكوندريا.
تاريخيًا، تم الإبلاغ عن حالات تفشي جماعي أثناء المجاعات والحروب.
متلازمة ستراشان (1880s): اعتلال عصبي غذائي منتشر بين عمال قصب السكر في جامايكا.
الغمش المداري: تم الإبلاغ عنه في نيجيريا وأفريقيا جنوب الصحراء الكبرى.
اعتلال العصب البصري لدى أسرى الحرب: حدث بين الأسرى اليابانيين خلال الحرب العالمية الثانية.
الاعتلال العصبي البصري الوبائي الكوبي (1991-1993): أكبر تفشي جماعي حديث أصاب حوالي 50,000 شخص.
الاعتلال العصبي البصري الوبائي التنزاني: تم الإبلاغ عن تفشي مماثل.
في العصر الحديث، يشكل المرضى بعد جراحة السمنة (Bariatric surgery؛ BS) وأولئك الذين يتبعون أنظمة غذائية مقيدة أو نباتية صارمة مجموعات خطر جديدة. تبلغ نسبة حدوث المضاعفات العصبية لدى مرضى ما بعد جراحة السمنة حوالي 4.6%، موزعة على النحو التالي: اعتلال الأعصاب المحيطية 52%، اعتلال فيرنيك الدماغي 9%، العشى الليلي 2.8% 2).
تم الإبلاغ عن حدوثه أيضًا لدى الأطفال، حيث كانت 88% من 25 حالة في مراجعة الأدبيات من الذكور، و68% كانوا مصابين بالتوحد. كان نقص فيتامين أ و ب12 السبب الأكثر شيوعًا 5).
Qما مدى ندرة الاعتلال العصبي البصري التغذوي؟
A
إنه مرض نادر ولكن غالبًا ما يتم تجاهله. تاريخيًا، حدث بكثرة أثناء الحروب والمجاعات. في العصر الحديث، تم الإبلاغ عن حالات جديدة لدى مرضى جراحة السمنة وممارسي النظام الغذائي النباتي، وهو في ازدياد.
صورة قاع العين اليسرى لاعتلال عصبي بصري تغذوي. تظهر شحوبًا صدغيًا في القرص البصري.
Nicolaou N, et al. Ethanol and Cyanide: A Case Report on Toxic and Nutritional Optic Neuropathy Associated With Alcohol and Tobacco. Cureus. 2025. Figure 4. PMCID: PMC12712447. License: CC BY.
صورة قاع العين الملونة والأشعة تحت الحمراء للعين اليسرى، تظهر شحوبًا صدغيًا خفيفًا في القرص البصري. تُظهر النتائج النموذجية لاعتلال العصب البصري التغذوي.
المرحلة المتوسطة: شحوب صدغي للقرص (temporal pallor)
المرحلة المتأخرة: شحوب منتشر في القرص البصري (ضمور العصب البصري)
العلامات الأخرى هي كما يلي:
RAPD (عيب حدقة وارد نسبي): عادةً ما يكون سلبياً بسبب التناظر الثنائي.
رد فعل الحدقة للضوء: غالباً ما يكون محفوظاً. وذلك لأن الخلايا γ المسؤولة عن رد الفعل للضوء تبقى سليمة.
المجال البصري: عتمة مركزية أو عتمة مركزية عمياء (centrocecal scotoma). بسبب الضرر الانتقائي للحزمة الحليمية البقعية.
VEP: انخفاض في السعة. زمن الوصول (P100) طبيعي أو شبه طبيعي.
نتائج OCT: في البداية، تكون طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) طبيعية. يبدأ الترقق من الحزمة الحليمية البقعية (الجانب الصدغي) ويتوسع إلى جميع الأرباع. يُكتشف ترقق RNFL بعد 3 أشهر من ظهور المرض6). من ناحية أخرى، قد تظهر طبقة الخلايا العقدية الشبكية (GCL) ترققاً منتشراً يسبق تغيرات RNFL1)4).
Qهل من الممكن أن يكون هناك اعتلال عصبي تغذوي حتى لو كانت نتائج OCT طبيعية؟
A
نعم. نظراً لأن ترقق RNFL يُكتشف بعد 3 أشهر من ظهور المرض، فقد يكون هناك ضعف بصري حتى مع كون OCT طبيعياً في المراحل المبكرة6). قد يكشف تحليل GCL عن تشوهات تسبق RNFL1)4)، ويمكن لـ VEP التقاط الاضطراب الوظيفي للمسار البصري في وقت أبكر.
فيتامين ب12 (كوبالامين): السبب الأهم لاعتلال العصب البصري التغذوي. قد يترافق مع فقر الدم الخبيث، والتنكس المشترك تحت الحاد للحبل الشوكي، والاعتلال العصبي المحيطي.
فيتامين ب1 (ثيامين): يشارك في استقلاب الكربوهيدرات. يؤدي نقصه إلى البري بري واعتلال فيرنيك الدماغي (اضطراب الوعي، فقدان الذاكرة، اضطراب حركة العين).
فيتامين ب6 (بيريدوكسين): يشارك في تخليق النواقل العصبية. يعيق دواء أيزونيازيد المضاد للسل استقلاب ب6، مما يسبب نقصه.
فيتامين B9 (حمض الفوليك): إنزيم مساعد في تخليق البيورين والبيريميدين. يؤدي نقصه إلى كثرة الأرومات الضخمة واعتلال الأعصاب المتعدد مع غلبة الاضطرابات الحسية.
النحاس
النحاس (Copper): عامل مساعد في الفسفرة التأكسدية والتمثيل الغذائي الخلوي. يؤدي نقصه إلى خلل في وظائف الإنزيمات المعتمدة على النحاس (إنزيمات الأكسدة والاختزال وأحادي الأكسجيناز).
يُعد سببًا للأعراض العصبية لدى 10-20% من المرضى بعد جراحة تحويل مسار المعدة. غالبًا ما يظهر النقص بعد 3 سنوات أو أكثر من الجراحة، ولكن تم الإبلاغ عن ظهوره بعد 18 شهرًا في حالات سوء التغذية المصاحب 6).
جراحة السمنة (Bariatric surgery): مثل تحويل مسار المعدة على طريقة Roux-en-Y وتحويل مسار البنكرياس الصفراوي. غالبًا ما يظهر النقص بعد 1.5-3 سنوات من الجراحة. كما توجد حالات نقص فيتامين B1 وB6 وA ظهرت بعد 7 أشهر من الجراحة 2).
الأكل الانتقائي واضطراب تجنب/تقييد تناول الطعام (ARFID): عامل خطر مهم لدى الأطفال. بعد جائحة كوفيد-19، زادت حالات نقص التغذية العصبي لدى الأطفال ذوي النمو الطبيعي 5).
إدمان الكحول: ليس سببًا مباشرًا، لكنه يرتبط بشكل متكرر بنقص فيتامين B12 وB9.
مرض الأمعاء الالتهابي (IBD) والداء البطني (Celiac disease): يؤديان إلى سوء امتصاص فيتامين B12 وحمض الفوليك.
فقر الدم الخبيث (Pernicious anemia): نقص امتصاص فيتامين B12 بسبب نقص العامل الداخلي.
تاريخ جراحات الجهاز الهضمي: مثل جراحة ويبل (Whipple) واستئصال القولون 4).
التغذية الوريدية غير المناسبة: بدون إضافة الفيتامينات، هناك خطر نقص الثيامين الحاد.
Qما هي المدة التي يستغرقها ظهور اعتلال العصب البصري بعد جراحة السمنة؟
A
بشكل عام، يحدث الظهور بعد 1.5 إلى 3 سنوات من الجراحة. عادةً ما يحدث نقص النحاس بعد 3 سنوات أو أكثر، ولكن تم الإبلاغ عن حالات ظهرت بعد 18 شهرًا من الجراحة في حالات تعاني من سوء التغذية المصاحب 6). في حالات نقص العديد من العناصر الغذائية، قد يحدث الظهور في وقت مبكر 2).
تعداد الدم الكامل، مسحة الدم المحيطية، لوحة الأيض الشاملة
فيتامين B12 وحمض الفوليك في المصل
الهوموسيستين وحمض الميثيل مالونيك (MMA): يُضاف عند انخفاض أو حدودية B12. يرتفع MMA فقط في نقص B12 ويكون طبيعيًا في نقص حمض الفوليك، مما يساعد في التفريق.
تجدر الإشارة إلى أن هناك تقارير تربط بين التدخين وحدوث LHON، ويُعترف بتشابهه مع NON من حيث الآلية المشتركة للخلل الوظيفي للميتوكوندريا المتمثل في نقص ATP.
تصحيح نقص المغذيات المسبب هو حجر الزاوية في العلاج. يُوصى باتباع نهج متعدد التخصصات (طب العيون، أمراض الجهاز الهضمي، علم النفس السريري، أخصائي التغذية، الكيمياء الحيوية) 6).
الفموي (الأسباب القابلة للعكس): 1000 ميكروغرام/يوم لمدة شهر على الأقل، ثم الحفاظ على نفس الجرعة. في حالات النقص الخفيف، يمكن تقليل الجرعة إلى 100-500 ميكروغرام/يوم.
الحقن العضلي (الأسباب غير القابلة للعكس والحالات الشديدة): 1000 ميكروغرام/يوم لمدة أسبوع، ثم 1000 ميكروغرام/أسبوع لمدة شهر، ثم جرعة صيانة 1000 ميكروغرام/شهر مدى الحياة.
يمكن اختيار طريق الإعطاء من بين الفموي، الأنفي، تحت اللسان، تحت الجلد، والعضلي.
في اعتلال الدماغ فيرنيكه، يُعطى 100-1000 ملغ. في حالات النقص بعد جراحة السمنة، تم الإبلاغ عن إعطاء 100 ملغ فموياً 3 مرات/يوم لمدة 3 أيام ثم 100 ملغ/يوم 2).
يُستخدم غلوكونات النحاس الفموية. في تقرير Mosenia وآخرين (2024)، تم إعطاء 4 ملغ مرتين/يوم لمدة شهر، ثم جرعة صيانة 2 ملغ مرتين/يوم 4). في نفس التقرير، عادت مستويات النحاس في الدم إلى طبيعتها بعد 6 أشهر، وتحسنت حدة البصر بعد عامين من حركة اليد إلى 20/25 في العين اليمنى و20/40 في العين اليسرى.
إذا تمت إزالة السبب مبكرًا وبدأت مكملات الفيتامينات، يمكن توقع تحسن الرؤية. يستغرق التعافي عادة من ستة أشهر إلى سنتين. ومع ذلك، في الحالات المزمنة المتقدمة التي حدث فيها ضمور العصب البصري، يكون التعافي محدودًا أو غير قابل للعكس.
Qهل تتحسن الرؤية بمكملات الفيتامينات؟
A
إذا تم التشخيص والعلاج مبكرًا، يمكن توقع تعافي جيد. في حالات نقص النحاس، تم الإبلاغ عن تحسن كبير في الرؤية بعد عامين من بدء المكملات4). من ناحية أخرى، في الحالات المزمنة التي تأخر تشخيصها، قد يكون تحسن الرؤية محدودًا3). من المحتمل أن يؤدي بدء العلاج في غضون 3 أشهر إلى نتائج أفضل.
فيتامينات ب والنحاس ضرورية للفسفرة التأكسدية في الميتوكوندريا المسؤولة عن إنتاج ATP. يؤدي نقصها إلى تثبيط سلسلة نقل الإلكترون، مما يقلل ATP ويتراكم الجذور الحرة (أنيون فوق الأكسيد) مما يزيد الإجهاد التأكسدي.
يُعزى الضرر الانتقائي للحزمة الحليمية البقعية إلى أن الخلايا العقدية الشبكية صغيرة الحجم (parvocellular RGC) التي تكون هذه الحزمة لديها احتياطي محدود من الميتوكوندريا وعتبة منخفضة للاستماتة 4)6). آلية اعتلال العصب البصري الناتج عن التبغ والكحول مماثلة، حيث أن الخلايا p تستهلك ATP بكثافة فتتضرر بشكل أكبر.
في اعتلال العصب البصري السام والتغذوي، تم تأكيد ترقق طبقة الخلايا العقدية (GCL) بشكل منتشر قبل طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) في عدة تقارير حالات 1). يشارك خلل وظيفة الميتوكوندريا، نشاط الكاسباز (خاصة كاسباز-7)، ونقص العوامل التغذوية العصبية في موت الخلايا العقدية الشبكية1).
في اعتلال العصب البصري الوراثي (ADOA)، تتضرر RNFL و GCL معًا منذ البداية، وهو اختلاف بارز عن اعتلال العصب البصري التغذوي 1).
أبلغ Sriram وآخرون (2021) عن 5 حالات من اعتلال العصب البصري السام والتغذوي حيث بقيت RNFL محفوظة نسبيًا بينما ترقق GCL بشكل منتشر 1). كما تبين أن الإيثامبوتول يظهر سمية إثارية (excitotoxicity) تجاه الخلايا العقدية الشبكية، ويتلف طبقة الخلايا العقدية بشكل انتقائي عبر الغلوتامات الداخلي.
نقص فيتامين ب9 وب12: يعملان كعوامل مساعدة في تفاعلات تستخدم حمض الفورميك لتخليق البيورين. يؤدي نقصهما إلى تراكم حمض الفورميك، مما يثبط سلسلة نقل الإلكترون ويقلل وظيفة الميتوكوندريا، مما يؤدي إلى استنزاف ATP 3). كما أن ب12 عامل مساعد لتخليق الميالين، ويؤدي نقصه إلى إزالة الميالين وتلف المحاور في العصب البصري. في مدمني الكحول، تتراكم السمية العصبية المباشرة للكحول مع نقص ب1 وب12 مما يضاعف الضرر.
نقص النحاس: يسبب خللًا في وظيفة الإنزيمات المعتمدة على النحاس (إنزيمات الأكسدة والاختزال، أحادي الأكسجيناز). يحدث مزيج من اضطراب تحويل النواقل العصبية، ضعف الفسفرة التأكسدية، وضعف إزالة الجذور الحرة.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
أظهرت عدة تقارير حالات أن GCL قد يصبح رقيقًا في مرحلة مبكرة حتى عندما يكون RNFL طبيعيًا 1)4). تشير بيانات مجال الجلوكوما إلى أن تحليل GCL قد يكون أكثر حساسية من RNFL في المراحل المبكرة 4). من المتوقع أن يتم دمج تحليل GCL بشكل قياسي في تقييم شدة NON ومراقبة تقدمه في المستقبل.
أبلغ Teng وآخرون (2025) عن 3 حالات لأطفال (ذكور تتراوح أعمارهم بين 13-15 عامًا) يعانون من تطور طبيعي أصيبوا بـ NON بسبب نقص B12 الناتج عن الأكل الانتقائي (بما في ذلك ARFID) 5). أشارت مراجعة الأدبيات إلى أن 68% من 25 حالة NON للأطفال كانت مصحوبة بالتوحد، و88% كانوا ذكورًا، وتم التأكيد على أهمية التعرف على عوامل الخطر الأخرى غير التوحد (تجارب الأكل الصادمة، الحساسية الغذائية المتعددة، ARFID).
بعد جائحة كوفيد-19، زادت اضطرابات الأكل لدى الأطفال، وأصبحت تقارير NON لدى الأطفال ذوي التطور الطبيعي قضية جديدة تستحق الاهتمام.
أهمية العلاج المبكر لاعتلال العصب البصري الناتج عن نقص النحاس
أبلغ Mosenia وآخرون (2024) عن حالة أصيبت باعتلال العصب البصري الناتج عن نقص النحاس بعد جراحة الجهاز الهضمي، وتم تعويض النحاس باستخدام غلوكونات النحاس، وتحسنت الرؤية بعد عامين من حركة اليد (CF) إلى 20/25 OD و20/40 OS 4). ومن الجدير بالذكر أيضًا أنه تم اكتشاف ترقق GCL على الرغم من أن RNFL كان طبيعيًا.
نظرًا لأن التعافي محدود في الحالات غير المعالجة لفترة طويلة، فإنه من الضروري نشر المراقبة المنتظمة لمستوى النحاس لدى المرضى بعد جراحة الجهاز الهضمي.
أبلغ Zainuddin وآخرون (2025) عن حالة NON بسبب نقص النحاس بعد المجازة المعدية، حيث تم إجراء إعادة بناء المجازة المعدية إلى التشريح الطبيعي بالإضافة إلى التغذية الوريدية الكلية وتعويض النحاس والفيتامينات المتعددة، وتحسنت الرؤية إلى 6/6 وN5 6). ومع ذلك، استمرت العتمة المركزية بعد 18 شهرًا.
تعتبر إعادة البناء خيارًا لحل سوء الامتصاص بشكل جذري، ولكن معايير اختيار الحالات المناسبة ودراسة النتائج طويلة المدى هي تحديات مستقبلية.
Sriram A, Miao Y, Subramanian P, Schultz JS, Zhang C. A differential loss of nerve fiber layer thickness and retinal ganglion cell complex in toxic and nutritional optic neuropathy. Adv Ophthalmol Pract Res. 2021;1:100026.
Khalid MJ, Ayub MA, Kataria S, Hebert M, Parvathaneni A. Concomitant occurrence of peripheral neuropathy and vision loss due to multivitamin deficiency after bariatric surgery. Cureus. 2024;16(5):e59959.
Othman I, Tai E, Kuganasan S, Abu N. Vision loss as a presenting symptom of vitamin B12 deficiency. Cureus. 2024;16(5):e60113.
Mosenia A, Khan S, Aung MH. Visual recovery in a patient with optic neuropathy secondary to copper deficiency. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102197.
Teng RW, Heidary G, Gise RA. Selective diet induced nutritional optic neuropathy in developmentally normal children. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102234.
