نوروپاتی بینایی تغذیهای (Nutritional Optic Neuropathy; NON) یک اختلال عصبی بینایی دوطرفه، متقارن و پیشرونده ناشی از کمبود تغذیه است. این بیماری به گروه نوروپاتیهای متابولیک تعلق دارد و در طیف مشابه نوروپاتی بینایی سمی قرار میگیرد، اما از نظر علت (کمبود تغذیه) متمایز میشود.
مواد مغذی اصلی دخیل شامل ویتامینهای گروه B (B12، B1، B2، B9) و مس هستند. این مواد به عنوان کوفاکتورهای ضروری برای فسفوریلاسیون اکسیداتیو میتوکندری عمل میکنند.
از نظر تاریخی، شیوع گروهی در زمان قحطی و جنگ گزارش شده است.
آمبلیوپی گرمسیری: گزارش شده در نیجریه و سایر مناطق جنوب صحرای آفریقا.
نوروپاتی بینایی در اسیران جنگی: در اسیران ژاپنی در جنگ جهانی دوم رخ داد.
نوروپاتی بینایی همهگیر کوبا (1991-1993): بزرگترین شیوع مدرن با حدود 50000 مبتلا.
نوروپاتی بینایی همهگیر تانزانیا: شیوع مشابه گزارش شده است.
در دوران مدرن، بیماران پس از جراحی چاقی (Bariatric surgery; BS) و افرادی که رژیمهای محدودکننده یا وگان دارند، گروههای پرخطر جدیدی هستند. حدود 4.6% از بیماران پس از BS دچار عوارض عصبی میشوند که شامل نوروپاتی محیطی 52%، انسفالوپاتی ورنیکه 9% و شبکوری 2.8% است2).
گزارش شده است که این بیماری در کودکان نیز رخ میدهد؛ در یک مرور متون از ۲۵ مورد، ۸۸٪ پسر و ۶۸٪ مبتلا به اوتیسم بودند. کمبود ویتامین A و B12 شایعترین علت بود5).
Qنوروپاتی تغذیهای بینایی چقدر نادر است؟
A
این بیماری نادر است اما به راحتی نادیده گرفته میشود. از نظر تاریخی، در زمان جنگ و قحطی شایع بود. در دوران مدرن، موارد جدید در بیماران پس از جراحی چاقی و افرادی که رژیم وگان دارند گزارش شده است و روند افزایشی دارد.
تصویر فوندوس چشم چپ در نوروپاتی تغذیهای بینایی. رنگپریدگی گیجگاهی دیسک بینایی را نشان میدهد.
Nicolaou N, et al. Ethanol and Cyanide: A Case Report on Toxic and Nutritional Optic Neuropathy Associated With Alcohol and Tobacco. Cureus. 2025. Figure 4. PMCID: PMC12712447. License: CC BY.
تصویر فوندوس رنگی و مادون قرمز چشم چپ، رنگپریدگی خفیف گیجگاهی دیسک بینایی را نشان میدهد. این یافته نمایانگر آسیب عصب بینایی در نوروپاتی تغذیهای بینایی است.
مرحله دیررس: رنگپریدگی منتشر دیسک بینایی (آتروفی عصب بینایی)
سایر یافتهها به شرح زیر است:
RAPD (نقص نسبی آوران مردمک): معمولاً منفی است زیرا درگیری دوطرفه و متقارن است.
واکنش به نور: اغلب حفظ میشود. دلیل آن حفظ سلولهای γ است که در واکنش به نور نقش دارند.
میدان بینایی: اسکوتوم مرکزی یا اسکوتوم سکوم مرکزی (centrocecal scotoma). به دلیل آسیب انتخابی دسته عصبی پاپیلوماکولار.
VEP: کاهش دامنه مشاهده میشود. زمان نهفتگی (P100) طبیعی یا تقریباً طبیعی است.
یافتههای OCT: در مراحل اولیه RNFL (لایه فیبرهای عصبی شبکیه) طبیعی است. نازکشدن از دسته پاپیلوماکولار (سمت گیجگاهی) شروع شده و به تمام ربعها گسترش مییابد. نازکشدن RNFL از ۳ ماه پس از شروع بیماری قابل تشخیص است6). از سوی دیگر، GCL (لایه سلولهای گانگلیونی شبکیه) ممکن است قبل از تغییرات RNFL نازکشدن منتشر را نشان دهد1)4).
Qآیا ممکن است نوروپاتی تغذیهای وجود داشته باشد حتی اگر OCT طبیعی باشد؟
A
بله. از آنجایی که نازکشدن RNFL از ۳ ماه پس از شروع بیماری قابل تشخیص است، ممکن است در مراحل اولیه با وجود OCT طبیعی، اختلال عملکرد بینایی وجود داشته باشد6). تحلیل GCL ممکن است ناهنجاری را زودتر از RNFL تشخیص دهد1)4) و VEP میتواند اختلال عملکردی مسیر بینایی را زودتر نشان دهد.
ویتامین B12 (کوبالامین): مهمترین علت نوروپاتی بینایی ناشی از کمبود تغذیهای. ممکن است با کمخونی پرنیشیوز، دژنراسیون ترکیبی تحت حاد نخاع و نوروپاتی محیطی همراه باشد.
ویتامین B1 (تیامین): در متابولیسم کربوهیدرات نقش دارد. کمبود آن باعث بریبری و انسفالوپاتی ورنیکه (اختلال هوشیاری، اختلال حافظه، اختلال حرکات چشم) میشود.
ویتامین B6 (پیریدوکسین): در بیوسنتز انتقالدهندههای عصبی نقش دارد. داروی ضد سل ایزونیازید با متابولیسم B6 تداخل کرده و باعث کمبود آن میشود.
ویتامین B9 (فولات): کوآنزیم سنتز پورین و پیریمیدین. کمبود آن باعث مگالوبلاستوز و پلینوروپاتی با غلبه اختلال حسی میشود.
مس
مس (Copper): کوفاکتور فسفوریلاسیون اکسیداتیو و متابولیسم سلولی. منجر به اختلال عملکرد آنزیمهای وابسته به مس (اکسیدوردوکتازها و مونواکسیژنازها) میشود.
در ۱۰ تا ۲۰٪ از بیماران پس از جراحی بایپس معده، علت نوروپاتی است. کمبود معمولاً ۳ سال یا بیشتر پس از جراحی ظاهر میشود، اما در موارد همراه با سوءتغذیه، بروز آن ۱۸ ماه پس از جراحی نیز گزارش شده است6).
جراحی چاقی (Bariatric surgery): مانند بایپس معده Roux-en-Y و سوئیچ دوازدهه. بروز معمولاً ۱.۵ تا ۳ سال پس از جراحی است. در کمبود B1، B6 و A، مواردی از بروز ۷ ماه پس از جراحی نیز وجود دارد2).
رژیم غذایی سختگیرانه وگان و گیاهخواری: خطر بالای کمبود B12، B1 و B9.
غذا خوردن انتخابی و ARFID (اختلال تغذیه محدودکننده/اجتنابی): عامل خطر مهم در کودکان. پس از همهگیری کووید-۱۹، NON در کودکان با رشد طبیعی افزایش یافته است5).
وابستگی به الکل: علت مستقیم نیست، اما اغلب با کمبود B12 و B9 همراه است.
بیماری التهابی روده (IBD) و بیماری سلیاک: باعث سوءجذب B12 و فولات میشوند.
کمخونی پرنیشیوز: سوءجذب B12 به دلیل کمبود فاکتور داخلی.
سابقه جراحی دستگاه گوارش: مانند جراحی ویپل و کولکتومی4).
تغذیه وریدی نامناسب: در صورت عدم تأمین ویتامینها، خطر کمبود حاد تیامین وجود دارد.
Qنوروپاتی بینایی پس از جراحی چاقی معمولاً در چه مدتی ایجاد میشود؟
A
به طور کلی، شروع آن معمولاً 1.5 تا 3 سال پس از جراحی است. کمبود مس معمولاً پس از بیش از 3 سال ایجاد میشود، اما در موارد همراه با سوءتغذیه، شروع آن در 18 ماه پس از جراحی نیز گزارش شده است6). در موارد کمبود چندین ماده مغذی، احتمال شروع زودتر وجود دارد2).
تست میدان بینایی (HVF): برای تأیید اسکوتوم مرکزی یا اسکوتوم سکوم مرکزی.
VEP: کاهش دامنه، تأخیر تقریباً طبیعی. حتی زمانی که OCT طبیعی است، میتواند اختلال عملکردی را تشخیص دهد6).
OCT (تحلیل RNFL و GCL): RNFL در مراحل اولیه طبیعی است. تحلیل GCL ممکن است قبل از تغییرات RNFL ناهنجاری را تشخیص دهد و برای تشخیص زودهنگام و پایش پیشرفت مفید است1)4).
هموسیستئین و متیل مالونیک اسید (MMA): در صورت پایین یا مرزی بودن B12 اضافه میشود. MMA فقط در کمبود B12 افزایش مییابد و در کمبود فولات طبیعی است، بنابراین برای افتراق مفید است.
لازم به ذکر است که برخی گزارشها نشان میدهند استعمال دخانیات در بروز LHON نقش دارد و از نظر مکانیسم مشترک نارسایی میتوکندریایی (کمبود ATP) شباهت آن با NON شناخته شده است.
خوراکی (علل برگشتپذیر): ۱۰۰۰ میکروگرم در روز حداقل به مدت یک ماه، سپس همان دوز ادامه یابد. در کمبود خفیف میتوان به ۱۰۰-۵۰۰ میکروگرم در روز کاهش داد.
تزریق عضلانی (علل غیرقابل برگشت و موارد شدید): ۱۰۰۰ میکروگرم در روز به مدت یک هفته، سپس ۱۰۰۰ میکروگرم در هفته به مدت یک ماه، سپس دوز نگهدارنده ۱۰۰۰ میکروگرم در ماه به طور نامحدود ادامه یابد.
راه تجویز میتواند خوراکی، بینی، زیرزبانی، زیرجلدی یا عضلانی انتخاب شود.
در انسفالوپاتی ورنیکه ۱۰۰-۱۰۰۰ میلیگرم تجویز میشود. در کمبود پس از جراحی بایپس معده، گزارش شده است که ۱۰۰ میلیگرم خوراکی سه بار در روز به مدت سه روز و سپس ۱۰۰ میلیگرم در روز ادامه یابد 2).
از گلوکونات مس خوراکی استفاده میشود. در گزارش Mosenia و همکاران (۲۰۲۴)، ۴ میلیگرم دو بار در روز به مدت یک ماه و سپس دوز نگهدارنده ۲ میلیگرم دو بار در روز ادامه یافت 4). در همان گزارش، سطح مس سرم پس از ۶ ماه نرمال شد و پس از ۲ سال، دید از حرکت دست به ۲۰/۲۵ در چشم راست و ۲۰/۴۰ در چشم چپ بهبود یافت.
در صورت حذف زودهنگام علت و شروع مکملهای ویتامین، بهبود بینایی قابل انتظار است. بهبودی معمولاً ۶ ماه تا ۲ سال طول میکشد. با این حال، در موارد مزمن که آتروفی عصب بینایی ایجاد شده است، بهبودی محدود یا غیرقابل برگشت خواهد بود.
Qآیا بینایی با مکملهای ویتامین بهبود مییابد؟
A
تشخیص و درمان زودهنگام میتواند منجر به بهبودی خوب شود. در موارد کمبود مس، گزارشهایی از بهبود قابل توجه بینایی دو سال پس از شروع مکمل وجود دارد 4). از سوی دیگر، در موارد مزمن با تشخیص دیرهنگام، بهبود بینایی ممکن است محدود باشد 3). شروع درمان در عرض ۳ ماه احتمالاً منجر به پیامد مطلوب میشود.
ویتامینهای گروه B و مس برای فسفوریلاسیون اکسیداتیو میتوکندری که در تولید ATP نقش دارد، ضروری هستند. کمبود این مواد باعث مسدود شدن زنجیره انتقال الکترون، کاهش ATP و تجمع رادیکالهای آزاد (آنیون سوپراکسید) و افزایش استرس اکسیداتیو میشود.
آسیب انتخابی دسته فیبرهای پاپیلوماکولار به این دلیل است که سلولهای گانگلیونی شبکیه از نوع پارووسلولار (RGCهای کوچک) که این دسته را تشکیل میدهند، ظرفیت ذخیره میتوکندری محدودی دارند و آستانه آپوپتوز در آنها پایین است 4)6). مکانیسم نوروپاتی بینایی ناشی از تنباکو و الکل نیز مشابه است و به دلیل مصرف بالای ATP در سلولهای P، این سلولها بیشتر آسیب میبینند.
آسیب زودهنگام غالب در لایه سلولهای گانگلیونی (GCL)
در نوروپاتی بینایی سمی-تغذیهای، نازک شدن منتشر لایه سلولهای گانگلیونی (GCL) قبل از لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) در چندین گزارش موردی تأیید شده است 1). مرگ سلولهای گانگلیونی شبکیه (RGC) با اختلال عملکرد میتوکندری، فعالیت کاسپاز (به ویژه کاسپاز-7) و کمبود نوروتروفین مرتبط است 1).
در نوروپاتی بینایی ارثی (ADOA)، RNFL و GCL از ابتدا به طور همزمان آسیب میبینند که این تفاوت بارز با نوروپاتی بینایی تغذیهای (NON) است 1).
سری رام و همکاران (2021) در 5 مورد نوروپاتی بینایی سمی-تغذیهای گزارش کردند که RNFL نسبتاً حفظ شده بود، در حالی که GCL به طور منتشر نازک شده بود 1). همچنین مشخص شد که اتامبوتول با ایجاد سمیت تحریکی (excitotoxicity) بر روی RGCها، از طریق گلوتامات درونزا، به طور انتخابی به لایه سلولهای گانگلیونی آسیب میزند.
کمبود ویتامین B9 و B12: این ویتامینها به عنوان کوفاکتور در واکنشهایی که از اسید فرمیک برای سنتز پورین استفاده میکنند، عمل میکنند. کمبود آنها باعث تجمع اسید فرمیک، مهار زنجیره انتقال الکترون، کاهش عملکرد میتوکندری و در نهایت تخلیه ATP میشود 3). همچنین B12 کوفاکتور سنتز میلین است و کمبود آن باعث دمیلیناسیون و آسیب آکسونی فیبرهای بینایی میشود. در مصرفکنندگان زیاد الکل، سمیت مستقیم عصبی الکل با کمبود B1 و B12 همپوشانی داشته و آسیب را تشدید میکند.
کمبود مس: باعث اختلال در عملکرد آنزیمهای وابسته به مس (اکسیدوردوکتازها و مونواکسیژنازها) میشود. اختلال در تبدیل انتقالدهندههای عصبی، اختلال در فسفوریلاسیون اکسیداتیو و اختلال در حذف رادیکالهای آزاد به طور ترکیبی رخ میدهد.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
در چندین گزارش موردی، تأیید شده است که حتی زمانی که RNFL نرمال است، GCL در مراحل اولیه نازک میشود1)4). دادههای حوزه گلوکوم نشان میدهد که تحلیل GCL ممکن است در مراحل اولیه حساستر از RNFL باشد4). انتظار میرود که در آینده، تحلیل GCL به طور استاندارد در ارزیابی شدت و پایش روند NON گنجانده شود.
تنگ و همکاران (2025) سه مورد از کودکان با رشد طبیعی (پسران 13-15 ساله) را گزارش کردند که به دلیل تغذیه انتخابی (شامل ARFID) دچار کمبود B12 و متعاقباً NON شده بودند5). مرور متون نشان داد که از 25 مورد NON کودکان، 68٪ مبتلا به اوتیسم و 88٪ پسر بودند و بر اهمیت شناسایی عوامل خطر غیر از اوتیسم (مانند تجربه غذایی آسیبزا، آلرژیهای غذایی متعدد و ARFID) تأکید شد.
پس از همهگیری کووید-19، اختلالات تغذیه در کودکان افزایش یافته و گزارشهای NON در کودکان با رشد طبیعی به عنوان یک چالش جدید مورد توجه قرار گرفته است.
اهمیت درمان زودهنگام در نوروپاتی بینایی ناشی از کمبود مس
موسنیا و همکاران (2024) یک مورد از نوروپاتی بینایی ناشی از کمبود مس پس از جراحی دستگاه گوارش را گزارش کردند که با مکمل گلوکونات مس، پس از دو سال بینایی از تشخیص حرکت دست (CF) به 20/25 در چشم راست و 20/40 در چشم چپ بهبود یافت4). نکته قابل توجه این بود که حتی با نرمال بودن RNFL، نازک شدن GCL تشخیص داده شد.
از آنجایی که بهبودی در موارد درمان نشده طولانی مدت محدود است، نیاز به پایش منظم مس در بیماران پس از جراحی دستگاه گوارش احساس میشود.
زینالدین و همکاران (2025) یک مورد NON ناشی از کمبود مس پس از بایپس معده را گزارش کردند که با تغذیه وریدی، مکمل مس و مولتیویتامین، همراه با جراحی بازسازی بایپس معده به آناتومی طبیعی، بینایی به 6/6 و N5 بهبود یافت6). با این حال، اسکوتوم مرکزی پس از 18 ماه همچنان باقی بود.
جراحی بازسازی به عنوان گزینهای برای حل اساسی سوءجذب مورد توجه است، اما انتخاب معیارهای مناسب برای بیماران و بررسی نتایج بلندمدت از چالشهای آینده است.
Sriram A, Miao Y, Subramanian P, Schultz JS, Zhang C. A differential loss of nerve fiber layer thickness and retinal ganglion cell complex in toxic and nutritional optic neuropathy. Adv Ophthalmol Pract Res. 2021;1:100026.
Khalid MJ, Ayub MA, Kataria S, Hebert M, Parvathaneni A. Concomitant occurrence of peripheral neuropathy and vision loss due to multivitamin deficiency after bariatric surgery. Cureus. 2024;16(5):e59959.
Othman I, Tai E, Kuganasan S, Abu N. Vision loss as a presenting symptom of vitamin B12 deficiency. Cureus. 2024;16(5):e60113.
Mosenia A, Khan S, Aung MH. Visual recovery in a patient with optic neuropathy secondary to copper deficiency. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102197.
Teng RW, Heidary G, Gise RA. Selective diet induced nutritional optic neuropathy in developmentally normal children. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102234.
