Алиментарная оптическая нейропатия (Nutritional Optic Neuropathy; NON) — это двустороннее, симметричное, прогрессирующее поражение зрительного нерва, вызванное дефицитом питательных веществ. Она относится к группе метаболических нейропатий и находится в том же спектре, что и токсическая оптическая нейропатия, но отличается причиной — дефицитом питания.
Основные питательные вещества — витамины группы B (B12, B1, B2, B9) и медь. Они являются незаменимыми кофакторами митохондриального окислительного фосфорилирования.
Исторически массовые вспышки регистрировались во время голода и войн.
Синдром Страчана (1880-е годы) : алиментарная нейропатия у рабочих сахарного тростника на Ямайке.
Тропическая амблиопия : зарегистрирована в странах Африки к югу от Сахары, особенно в Нигерии.
Оптическая нейропатия военнопленных : возникла у японских военнопленных во время Второй мировой войны.
Танзанийская эпидемическая оптическая нейропатия : сообщалось о подобных вспышках.
В настоящее время новыми группами риска являются пациенты после бариатрической хирургии (BS) и лица, придерживающиеся ограничительных диет или веганства. Примерно у 4,6% пациентов после BS развиваются неврологические осложнения, включая периферическую нейропатию (52%), энцефалопатию Вернике (9%) и куриную слепоту (2,8%)2).
Сообщается о случаях заболевания у детей; в обзоре литературы из 25 случаев 88% были мальчиками, 68% имели аутизм. Наиболее частыми причинами были дефицит витамина A и B12 5).
QНасколько редко встречается алиментарная оптическая нейропатия?
A
Это редкое, но легко упускаемое заболевание. Исторически оно часто возникало во время войн и голода. В современное время новые случаи регистрируются у пациентов после бариатрической хирургии и у веганов, с тенденцией к росту.
Глазное дно левого глаза при алиментарной оптической нейропатии. Височная бледность диска зрительного нерва.
Nicolaou N, et al. Ethanol and Cyanide: A Case Report on Toxic and Nutritional Optic Neuropathy Associated With Alcohol and Tobacco. Cureus. 2025. Figure 4. PMCID: PMC12712447. License: CC BY.
Цветное и инфракрасное изображение глазного дна левого глаза, показывающее легкую височную бледность диска зрительного нерва. Это характерный признак поражения зрительного нерва при алиментарной оптической нейропатии.
RAPD (относительный афферентный зрачковый дефект): обычно отрицательный из-за двусторонней симметрии.
Реакция на свет: часто сохранена, так как γ-клетки, участвующие в реакции на свет, сохраняются.
Поле зрения: центральная скотома или центроцекальная скотома. Вследствие избирательного поражения папилломакулярного пучка.
VEP: снижение амплитуды. Латентность (P100) нормальная или почти нормальная.
Данные ОКТ: вначале RNFL (слой нервных волокон сетчатки) в норме. Истончение начинается с папилломакулярного пучка (височная сторона) и распространяется на все квадранты. Истончение RNFL обнаруживается через 3 месяца после начала заболевания 6). С другой стороны, GCL (слой ганглиозных клеток сетчатки) может показывать диффузное истончение, предшествующее изменениям RNFL1)4).
QВозможна ли алиментарная оптическая нейропатия, если ОКТ в норме?
A
Да. Поскольку истончение RNFL обнаруживается только через 3 месяца после начала, на ранних стадиях может возникать нарушение зрительной функции даже при нормальной ОКТ 6). Анализ GCL может выявить аномалии до изменений RNFL1)4), а VEP может раньше зафиксировать функциональное поражение зрительного пути.
Витамин B12 (кобаламин): наиболее важная причина алиментарной оптической нейропатии. Может сопровождаться пернициозной анемией, подострой комбинированной дегенерацией спинного мозга и периферической нейропатией.
Витамин B1 (тиамин): участвует в метаболизме углеводов. Дефицит вызывает бери-бери и энцефалопатию Вернике (нарушения сознания, памяти, глазодвигательные нарушения).
Витамин B6 (пиридоксин): участвует в биосинтезе нейромедиаторов. Противотуберкулезный препарат изониазид антагонизирует метаболизм B6 и вызывает дефицит.
Витамин B9 (фолиевая кислота) : кофермент синтеза пуринов и пиримидинов. Дефицит вызывает мегалобластоз и полинейропатию с преобладанием сенсорных нарушений.
Медь
Медь : кофактор окислительного фосфорилирования и клеточного метаболизма. Приводит к дисфункции медьзависимых ферментов (оксидоредуктаз, монооксигеназ).
У 10–20% пациентов после операции желудочного шунтирования является причиной нейропатии. Дефицит часто развивается через 3 года после операции, но при сопутствующем недоедании сообщалось о случаях через 18 месяцев6).
Бариатрическая хирургия : желудочное шунтирование по Ру, билиопанкреатическое шунтирование и др. Часто возникает через 1,5–3 года после операции. Дефицит B1, B6, A также наблюдался через 7 месяцев2).
Строгая веганская/вегетарианская диета : высокий риск дефицита B12, B1, B9.
Несбалансированное питание и ARFID (расстройство избегающего/ограничительного приема пищи) : важный фактор риска у детей. После пандемии COVID-19 увеличилось число случаев NON у нормально развивающихся детей5).
Алкогольная зависимость : не является прямой причиной, но часто сопровождается дефицитом B12 и B9.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) и целиакия : вызывают мальабсорбцию B12 и фолата.
Пернициозная анемия : мальабсорбция B12 из-за дефицита внутреннего фактора.
Операции на желудочно-кишечном тракте в анамнезе : операция Уиппла, колэктомия и др.4)
QЧерез какое время после бариатрической операции развивается оптическая нейропатия?
A
Обычно она развивается через 1,5–3 года после операции. Дефицит меди обычно развивается через 3 года и более, но у пациентов с недоеданием сообщалось о развитии через 18 месяцев после операции 6). При дефиците нескольких питательных веществ она может развиться раньше 2).
Периметрия (HVF) : подтверждение центральной скотомы или центроцекальной скотомы.
ВЭП: снижение амплитуды, латентность почти нормальная. Может выявить функциональные нарушения даже при нормальном ОКТ6).
ОКТ (анализ RNFL и GCL): RNFL вначале нормальный. Анализ GCL может выявить аномалии до изменений RNFL, полезен для ранней диагностики и мониторинга1)4).
Электроретинограмма: используется для исключения заболеваний сетчатки.
МРТ (головной мозг и орбиты): обязательна для исключения компрессионных или демиелинизирующих заболеваний.
ОАК, мазок периферической крови, общая метаболическая панель
Сывороточный витамин B12, фолаты
Гомоцистеин, метилмалоновая кислота (ММК): добавляются при низком или пограничном уровне B12. ММК повышается только при дефиците B12, а не при дефиците фолатов, что полезно для дифференциации.
Коррекция основного дефицита питательных веществ является основой лечения. Рекомендуется мультидисциплинарный подход (офтальмология, гастроэнтерология, клиническая психология, диетология, биохимия)6).
Пероральный прием (обратимая причина) : 1000 мкг/сут в течение как минимум 1 месяца, затем поддерживающая доза в том же количестве. При легком дефиците дозу можно снизить до 100–500 мкг/сут.
При энцефалопатии Вернике вводят 100–1000 мг. При дефиците после бариатрической операции имеются сообщения о приеме 100 мг внутрь 3 раза/сут в течение 3 дней, затем 100 мг/сут в качестве поддерживающей терапии2).
Используют глюконат меди внутрь. В отчете Mosenia и соавт. (2024) применяли 4 мг × 2 раза/сут × 1 месяц, затем поддерживающая доза 2 мг × 2 раза/сут4). В этом отчете уровень меди в сыворотке нормализовался через 6 месяцев, а острота зрения улучшилась с движения руки до 20/25 OD и 20/40 OS через 2 года.
Полное парентеральное питание (ППП) в сочетании с добавками меди6).
При сохраняющемся тяжелом дефиците питательных веществ также возможна реконструкция нормальной анатомии после желудочного шунтирования (ревизионная операция)6).
При раннем устранении причины и начале приема витаминов можно ожидать улучшения зрения. Восстановление обычно занимает от шести месяцев до двух лет. Однако в хронических случаях с установившейся атрофией зрительного нерва восстановление ограничено или необратимо.
QМожно ли восстановить зрение с помощью витаминных добавок?
A
При ранней диагностике и лечении можно ожидать хорошего восстановления. В случае дефицита меди есть сообщение о значительном улучшении зрения через два года после начала приема добавок4). С другой стороны, в хронических случаях с поздней диагностикой восстановление зрения может быть ограниченным3). Начало лечения в течение трех месяцев, вероятно, приводит к благоприятному исходу.
Витамины группы B и медь необходимы для митохондриального окислительного фосфорилирования, производящего АТФ. Их дефицит блокирует дыхательную цепь, снижает АТФ и накапливает свободные радикалы (супероксид-анион), усиливая окислительный стресс.
Избирательное поражение папилломакулярного пучка объясняется ограниченным митохондриальным резервом составляющих его парвоцеллюлярных ганглиозных клеток сетчатки (p-RGC) и низким порогом апоптоза 4)6). Механизм табачно-алкогольной оптической нейропатии аналогичен: p-клетки с высоким потреблением АТФ повреждаются преимущественно.
Раннее поражение с преобладанием слоя ганглиозных клеток (GCL)
При токсических и алиментарных оптических нейропатиях в нескольких клинических наблюдениях подтверждено, что GCL (слой ганглиозных клеток сетчатки) диффузно истончается раньше, чем RNFL (слой нервных волокон сетчатки) 1). Гибель RGC включает митохондриальную дисфункцию, активацию каспаз (особенно каспазы-7) и дефицит нейротрофинов 1).
При наследственной оптической нейропатии (ADOA) RNFL и GCL поражаются одновременно с самого начала, что контрастирует с NON 1).
Sriram и соавт. (2021) сообщили о 5 пациентах с токсической/алиментарной оптической нейропатией, у которых RNFL была относительно сохранена, тогда как GCL диффузно истончена 1). Также было показано, что этамбутол оказывает эксайтотоксическое действие на RGC, избирательно повреждая слой RGC через эндогенный глутамат.
Специфические механизмы каждого дефицита питательных веществ
Дефицит витаминов B9 и B12: Они действуют как кофакторы в реакциях, использующих муравьиную кислоту для синтеза пуринов. Дефицит приводит к накоплению муравьиной кислоты, которая ингибирует дыхательную цепь, подавляет функцию митохондрий и вызывает истощение АТФ 3). Кроме того, B12 является кофактором синтеза миелина; его дефицит вызывает демиелинизацию и аксональное повреждение волокон зрительного нерва. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, прямая нейротоксичность алкоголя сочетается с дефицитом B1 и B12, усиливая повреждение.
Дефицит меди: Он вызывает дисфункцию медь-зависимых ферментов (оксидоредуктаз, монооксигеназ). Это приводит к сочетанным нарушениям превращения нейромедиаторов, окислительного фосфорилирования и удаления свободных радикалов.
7. Новейшие исследования и перспективы (данные на стадии исследований)
Несколько отчетов о случаях подтверждают, что слой ганглиозных клеток (GCL) может истончаться на ранней стадии, даже если слой нервных волокон сетчатки (RNFL) нормален1)4). Данные по глаукоме показывают, что анализ GCL может быть более чувствительным, чем RNFL, на ранних стадиях4). Ожидается, что в будущем анализ GCL будет стандартно включен в оценку тяжести и мониторинг течения оптической нейропатии при недостаточности питания (NON).
Teng и соавт. (2025) сообщили о трех детях с нормальным развитием (мальчики 13–15 лет) с NON, вызванной в основном дефицитом B12 из-за избирательного питания (включая ARFID)5). Обзор литературы показал, что 68% из 25 случаев детской NON были связаны с аутизмом, 88% были мальчиками, и была подчеркнута важность распознавания других факторов риска (травматический опыт питания, множественная пищевая аллергия, ARFID).
После пандемии COVID-19 увеличилось количество расстройств пищевого поведения у детей, и сообщения о NON у детей с нормальным развитием привлекают внимание как новая проблема.
Важность раннего лечения при оптической нейропатии, вызванной дефицитом меди
Mosenia и соавт. (2024) сообщили о случае оптической нейропатии, вызванной дефицитом меди после желудочно-кишечной операции, с восполнением глюконатом меди, что привело к улучшению остроты зрения от счета пальцев (CF) до 20/25 OD и 20/40 OS через два года4). Также примечательно, что истончение GCL было обнаружено, несмотря на нормальную RNFL.
Поскольку восстановление ограничено при длительном отсутствии лечения, необходим регулярный мониторинг уровня меди у пациентов после желудочно-кишечных операций.
Улучшение зрения после реконструкции желудочного шунтирования
Zainuddin и соавт. (2025) сообщили о случае NON, вызванной дефицитом меди после желудочного шунтирования, с лечением с помощью полного парентерального питания, восполнения меди, поливитаминов и реконструкции желудочного шунтирования до нормальной анатомии, что привело к улучшению остроты зрения до 6/6 и N56). Однако центральная скотома сохранялась через 18 месяцев.
Реконструктивная хирургия рассматривается как вариант радикального решения мальабсорбции, но критерии отбора пациентов и оценка долгосрочных результатов остаются задачами на будущее.
Sriram A, Miao Y, Subramanian P, Schultz JS, Zhang C. A differential loss of nerve fiber layer thickness and retinal ganglion cell complex in toxic and nutritional optic neuropathy. Adv Ophthalmol Pract Res. 2021;1:100026.
Khalid MJ, Ayub MA, Kataria S, Hebert M, Parvathaneni A. Concomitant occurrence of peripheral neuropathy and vision loss due to multivitamin deficiency after bariatric surgery. Cureus. 2024;16(5):e59959.
Othman I, Tai E, Kuganasan S, Abu N. Vision loss as a presenting symptom of vitamin B12 deficiency. Cureus. 2024;16(5):e60113.
Mosenia A, Khan S, Aung MH. Visual recovery in a patient with optic neuropathy secondary to copper deficiency. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102197.
Teng RW, Heidary G, Gise RA. Selective diet induced nutritional optic neuropathy in developmentally normal children. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102234.
