La neuropatía óptica nutricional (NON) es un trastorno del nervio óptico bilateral, simétrico y progresivo causado por deficiencias nutricionales. Pertenece al grupo de neuropatías metabólicas y se encuentra en el mismo espectro que la neuropatía óptica tóxica, pero se distingue por su causa nutricional.
Los principales nutrientes causantes son las vitaminas del grupo B (B12, B1, B2, B9) y el cobre. Estos son cofactores esenciales para la fosforilación oxidativa mitocondrial.
Históricamente, se han reportado brotes durante hambrunas y guerras.
Síndrome de Strachan (década de 1880): Neuropatía nutricional prevalente entre trabajadores de caña de azúcar en Jamaica.
Ambliopía tropical: Reportada en África subsahariana, incluida Nigeria.
Neuropatía óptica en prisioneros de guerra: Ocurrió en prisioneros japoneses durante la Segunda Guerra Mundial.
Neuropatía óptica epidémica cubana (1991–1993): El brote moderno más grande, afectando a unas 50,000 personas.
Neuropatía óptica epidémica tanzana: Se han reportado brotes similares.
En la actualidad, los pacientes después de cirugía bariátrica (BS) y aquellos con dietas restrictivas o veganas son nuevos grupos de riesgo. Las complicaciones neurológicas ocurren en aproximadamente el 4.6% de los pacientes post-BS, incluyendo neuropatía periférica (52%), encefalopatía de Wernicke (9%) y ceguera nocturna (2.8%)2).
También se ha reportado inicio en niños; en una revisión de la literatura de 25 casos, el 88% eran varones y el 68% tenían autismo comórbido. Las deficiencias de vitamina A y B12 fueron las causas más comunes5).
Q¿Qué tan rara es la neuropatía óptica nutricional?
A
Es rara pero fácil de pasar por alto. Históricamente, ocurría con frecuencia durante guerras y hambrunas. En la actualidad, se han reportado nuevos casos en pacientes después de cirugía bariátrica y en practicantes de dieta vegana, y está en aumento.
Fotografía de fondo de ojo izquierdo en neuropatía óptica nutricional, que muestra palidez temporal de la papila óptica.
Nicolaou N, et al. Ethanol and Cyanide: A Case Report on Toxic and Nutritional Optic Neuropathy Associated With Alcohol and Tobacco. Cureus. 2025. Figure 4. PMCID: PMC12712447. License: CC BY.
Imagen de fondo de ojo en color e infrarroja del ojo izquierdo que muestra palidez temporal leve de la papila óptica. Esto demuestra un hallazgo típico de neuropatía óptica observado en la neuropatía óptica nutricional.
Pérdida visual: Subaguda y progresiva. Bilateral, simétrica e indolora.
Deficiencia de visión cromática (discromatopsia): Las anomalías de la visión rojo-verde aparecen temprano, manifestándose como quejas de que el color rojo ya no se ve tan vívido como antes.
Disminución de la sensibilidad al contraste: Dificultad para distinguir diferencias finas de brillo.
Escotoma central: Se percibe como “visión borrosa en el área de fijación”. Posteriormente, progresa a pérdida visual progresiva.
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)
Reflejo pupilar a la luz: A menudo conservado. Esto se debe a que las células γ involucradas en el reflejo pupilar se preservan.
Campo visual: Escotoma central o escotoma centrocecal. Debido al daño selectivo del haz papilomacular.
VEP: Amplitud reducida. La latencia (P100) es normal o casi normal.
Hallazgos de OCT: Inicialmente, la RNFL (capa de fibras nerviosas de la retina) es normal. El adelgazamiento comienza en el haz papilomacular (lado temporal) y se extiende a todos los cuadrantes. El adelgazamiento de la RNFL se detecta 3 meses o más después del inicio 6). Mientras tanto, la GCL (capa de células ganglionares de la retina) puede mostrar un adelgazamiento difuso que precede a los cambios de la RNFL1)4).
Q¿Es posible tener neuropatía óptica nutricional incluso si la OCT es normal?
A
Sí. Dado que el adelgazamiento de la RNFL se detecta 3 meses o más después del inicio, puede ocurrir disfunción visual incluso con OCT normal en la etapa temprana 6). El análisis de la GCL puede detectar anomalías antes que los cambios de la RNFL1)4), y la VEP a veces puede detectar daño funcional de la vía visual más tempranamente.
Vitamina B12 (cobalamina): La causa más importante de neuropatía óptica nutricional. Puede acompañarse de anemia perniciosa, degeneración combinada subaguda de la médula espinal y neuropatía periférica.
Vitamina B1 (tiamina): Involucrada en el metabolismo de los carbohidratos. La deficiencia causa beriberi y encefalopatía de Wernicke (alteración de la conciencia, trastorno de la memoria y disfunción oculomotora).
Vitamina B6 (piridoxina): Involucrada en la biosíntesis de neurotransmisores. El fármaco antituberculoso isoniazida antagoniza el metabolismo de la B6 e induce deficiencia.
Vitamina B9 (folato): Coenzima para la síntesis de purinas y pirimidinas. La deficiencia causa anemia megaloblástica y polineuropatía con predominio de alteraciones sensoriales.
Cobre
Cobre: Cofactor para la fosforilación oxidativa y el metabolismo celular. Conduce a la disfunción de enzimas dependientes de cobre (oxidorreductasas, monooxigenasas).
Es causa de neuropatía en el 10-20% de los pacientes después de una cirugía de bypass gástrico. La deficiencia suele desarrollarse más de 3 años después de la cirugía, pero también se ha informado de inicio a los 18 meses postoperatorios en casos con desnutrición 6).
Cirugía bariátrica: Bypass gástrico en Y de Roux, derivación biliopancreática, etc. El inicio suele ocurrir entre 1.5 y 3 años después de la cirugía. También se han reportado casos de inicio a los 7 meses postoperatorios para deficiencias de B1, B6 y A 2).
Dieta vegana/vegetariana estricta: Alto riesgo de deficiencias de B12, B1 y B9.
Selectividad alimentaria/ARFID (Trastorno de la ingesta de alimentos restrictivo/evitativo): Factor de riesgo importante en niños. Después de la pandemia de COVID-19, la NON en niños con desarrollo normal ha aumentado 5).
Dependencia del alcohol: No es una causa directa, pero se asocia frecuentemente con deficiencias de B12 y B9.
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)/Enfermedad celíaca: Causa malabsorción de B12 y folato.
Anemia perniciosa: Malabsorción de B12 por deficiencia de factor intrínseco.
Antecedentes de cirugía gastrointestinal: Procedimiento de Whipple, colectomía, etc. 4).
Nutrición parenteral inapropiada: Riesgo de deficiencia aguda de tiamina si no se suplementan vitaminas.
Q¿Cuánto tiempo después de la cirugía bariátrica se desarrolla la neuropatía óptica?
A
Generalmente, la aparición ocurre entre 1.5 y 3 años después de la cirugía. La deficiencia de cobre generalmente se desarrolla después de más de 3 años, pero se han reportado casos con desnutrición tan temprano como 18 meses después de la cirugía6). Cuando hay deficiencia de múltiples nutrientes, la aparición puede ser más temprana2).
Prueba de campo visual (HVF): Para verificar escotoma central o escotoma centrocecal.
VEP: Amplitud reducida, latencia casi normal. Puede detectar deterioro funcional incluso cuando la OCT es normal6).
OCT (análisis de RNFL/GCL): La RNFL es normal en etapas tempranas. El análisis de GCL puede detectar anomalías antes de los cambios en la RNFL, útil para el diagnóstico temprano y el seguimiento1)4).
Electrorretinograma: Se utiliza para descartar enfermedades retinianas.
RMN (cerebro/órbitas): Esencial para descartar enfermedades compresivas o desmielinizantes.
Hemograma completo, frotis de sangre periférica, panel metabólico completo
Vitamina B12 sérica, folato
Homocisteína, ácido metilmalónico (MMA): Se añade cuando la B12 es baja o limítrofe. El MMA solo se eleva en la deficiencia de B12 y es normal en la deficiencia de folato, útil para el diagnóstico diferencial.
Cabe señalar que hay informes que sugieren que el tabaquismo está involucrado en la aparición de LHON, y se reconoce que tiene similitudes con NON en que ambos comparten un mecanismo común de disfunción mitocondrial que conduce a la deficiencia de ATP.
La corrección de la deficiencia nutricional subyacente es el pilar del tratamiento. Se recomienda un enfoque multidisciplinario (oftalmología, gastroenterología, psicología clínica, nutrición, bioquímica) 6).
Administración oral (causas reversibles): 1,000 μg/día durante al menos 1 mes, luego mantener la misma dosis. En deficiencia leve, se puede reducir a 100–500 μg/día.
Inyección intramuscular (causas irreversibles, casos graves): 1,000 μg/día × 1 semana → 1,000 μg/semana × 1 mes → dosis de mantenimiento de 1,000 μg/mes de forma indefinida.
Las vías de administración incluyen oral, intranasal, sublingual, subcutánea e intramuscular.
En la encefalopatía de Wernicke, administrar 100–1,000 mg. En casos de deficiencia después de cirugía bariátrica, hay un informe de 100 mg orales tres veces al día durante 3 días seguido de 100 mg/día 2).
Usar gluconato de cobre oral. En un informe de Mosenia et al. (2024), se administraron 4 mg dos veces al día durante 1 mes, seguido de una dosis de mantenimiento de 2 mg dos veces al día 4). En ese informe, los niveles séricos de cobre se normalizaron a los 6 meses, y la agudeza visual mejoró de movimiento de manos a 20/25 OD y 20/40 OS después de 2 años.
Nutrición parenteral total (NPT) combinada con suplementación de cobre6).
Si persiste una deficiencia nutricional grave, la cirugía de revisión para reconstruir la anatomía normal después del bypass gástrico también es una opción6).
Si se elimina la causa tempranamente y se inicia la suplementación vitamínica, se puede esperar mejoría visual. La recuperación generalmente toma de seis meses a dos años. Sin embargo, en casos crónicos donde se ha establecido atrofia óptica, la recuperación es limitada o irreversible.
Q¿Se puede recuperar la visión con suplementos vitamínicos?
A
Se puede esperar una buena recuperación con detección y tratamiento tempranos. En casos de deficiencia de cobre, hay informes de recuperación visual significativa dos años después de iniciar la suplementación4). Por otro lado, en casos crónicos con diagnóstico tardío, la recuperación visual puede ser limitada3). Iniciar el tratamiento dentro de los tres meses probablemente conduzca a un buen resultado.
Las vitaminas del grupo B y el cobre son esenciales para la fosforilación oxidativa mitocondrial involucrada en la producción de ATP. Su deficiencia bloquea la cadena de transporte de electrones, reduciendo el ATP y acumulando radicales libres (aniones superóxido), lo que aumenta el estrés oxidativo.
La vulnerabilidad selectiva del haz papilomacular se atribuye a la reserva mitocondrial limitada de las CGR parvocelulares (células ganglionares de la retina de tipo pequeño) que constituyen este haz, lo que las hace más propensas a la apoptosis4)6). El mecanismo de la neuropatía óptica por tabaco-alcohol es similar, dañándose preferentemente las células p debido a su alto consumo de ATP.
En las neuropatías ópticas tóxicas y nutricionales, se ha demostrado que la CGC (capa de células ganglionares) se adelgaza difusamente antes que la CNRF (capa de fibras nerviosas de la retina) en múltiples informes de casos 1). La muerte de las CGR implica disfunción mitocondrial, actividad de caspasas (especialmente caspasa-7) y deficiencia de neurotrofinas 1).
En la neuropatía óptica hereditaria (ADOA), tanto la CNRF como la CGC se afectan simultáneamente desde el inicio, lo que contrasta con la NON 1).
Sriram et al. (2021) informaron que en cinco casos de neuropatía óptica tóxica y nutricional, la CNRF estaba relativamente preservada mientras que la CGC mostraba adelgazamiento difuso 1). También se ha demostrado que el etambutol ejerce excitotoxicidad sobre las CGR, dañando selectivamente la capa de CGR a través del glutamato endógeno.
Mecanismos específicos de cada deficiencia nutricional
Deficiencia de vitamina B9 y B12: Estas vitaminas actúan como cofactores en reacciones que utilizan formiato para la síntesis de purinas. La deficiencia conduce a la acumulación de formiato, que inhibe la cadena de transporte de electrones, suprimiendo la función mitocondrial y provocando el agotamiento del ATP 3). Además, la B12 es un cofactor para la síntesis de mielina; su deficiencia causa desmielinización y daño axonal en el nervio óptico. En bebedores empedernidos, la neurotoxicidad directa del alcohol combinada con la deficiencia de B1 y B12 amplifica el daño.
Deficiencia de cobre: Provoca disfunción de enzimas dependientes de cobre (oxidorreductasas, monooxigenasas). Esto resulta en un deterioro combinado de la conversión de neurotransmisores, la fosforilación oxidativa y la eliminación de radicales libres.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Múltiples informes de casos han confirmado que la GCL puede adelgazarse tempranamente incluso cuando la RNFL es normal1)4). Los datos del campo del glaucoma sugieren que el análisis de GCL puede ser más sensible que la RNFL en etapas tempranas4). Se espera que el análisis de GCL se incorpore de forma rutinaria en la evaluación de la gravedad y el seguimiento de la NON en el futuro.
Teng et al. (2025) reportaron tres niños con desarrollo normal (varones de 13 a 15 años) con NON debida principalmente a deficiencia de B12 causada por alimentación selectiva (incluyendo ARFID)5). Una revisión de la literatura indicó que, entre 25 casos de NON pediátrica, el 68% tenía autismo y el 88% eran varones, destacando la importancia de reconocer factores de riesgo distintos al autismo (experiencias alimentarias traumáticas, alergias alimentarias múltiples, ARFID).
Los trastornos alimentarios en niños han aumentado después de la pandemia de COVID-19, y los informes de NON en niños con desarrollo normal están ganando atención como un nuevo desafío.
Importancia del tratamiento temprano en la neuropatía óptica por deficiencia de cobre
Mosenia et al. (2024) reportaron un caso de neuropatía óptica por deficiencia de cobre después de cirugía gastrointestinal, donde la suplementación con gluconato de cobre mejoró la agudeza visual de contar dedos (CF) a 20/25 OD y 20/40 OS después de dos años4). Es notable que se detectó adelgazamiento de GCL incluso cuando la RNFL era normal.
Dado que la recuperación es limitada en casos no tratados a largo plazo, se recomienda la monitorización regular del cobre en pacientes después de cirugía gastrointestinal.
Mejora visual tras la reversión del bypass gástrico
Zainuddin et al. (2025) reportaron un caso de NON por deficiencia de cobre después de bypass gástrico, donde la reversión del bypass a la anatomía normal, junto con NPT, suplementación de cobre y multivitamínicos, mejoró la agudeza visual a 6/6 y N56). Sin embargo, el escotoma central persistió después de 18 meses.
La cirugía de reversión está ganando atención como una opción para resolver fundamentalmente la malabsorción, pero los criterios de selección de pacientes y los resultados a largo plazo requieren más estudio.
Sriram A, Miao Y, Subramanian P, Schultz JS, Zhang C. A differential loss of nerve fiber layer thickness and retinal ganglion cell complex in toxic and nutritional optic neuropathy. Adv Ophthalmol Pract Res. 2021;1:100026.
Khalid MJ, Ayub MA, Kataria S, Hebert M, Parvathaneni A. Concomitant occurrence of peripheral neuropathy and vision loss due to multivitamin deficiency after bariatric surgery. Cureus. 2024;16(5):e59959.
Othman I, Tai E, Kuganasan S, Abu N. Vision loss as a presenting symptom of vitamin B12 deficiency. Cureus. 2024;16(5):e60113.
Mosenia A, Khan S, Aung MH. Visual recovery in a patient with optic neuropathy secondary to copper deficiency. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102197.
Teng RW, Heidary G, Gise RA. Selective diet induced nutritional optic neuropathy in developmentally normal children. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102234.
