A Neuropatia Óptica Nutricional (Nutritional Optic Neuropathy; NON) é um distúrbio bilateral, simétrico e progressivo do nervo óptico causado por deficiência nutricional. Pertence ao grupo das neuropatias metabólicas e está no mesmo espectro da neuropatia óptica tóxica, mas se distingue por ser causada por deficiência nutricional.
Os principais nutrientes causadores são as vitaminas do complexo B (B12, B1, B2, B9) e o cobre. Estes são cofatores essenciais para a fosforilação oxidativa mitocondrial.
Historicamente, surtos em massa foram relatados durante fomes e guerras.
Síndrome de Strachan (década de 1880): Neuropatia por deficiência nutricional frequente em trabalhadores da cana-de-açúcar na Jamaica.
Ambliopia tropical: Relatada na Nigéria e na África subsaariana.
Neuropatia óptica em prisioneiros de guerra: Ocorreu em prisioneiros de guerra japoneses durante a Segunda Guerra Mundial.
Neuropatia óptica epidêmica cubana (1991-1993): Maior surto moderno, afetando cerca de 50.000 pessoas.
Neuropatia óptica epidêmica da Tanzânia: Surtos semelhantes foram relatados.
Na era moderna, pacientes pós-cirurgia bariátrica (Bariatric surgery; BS) e aqueles em dietas restritivas ou veganas tornaram-se novos grupos de risco. Cerca de 4,6% dos pacientes pós-BS desenvolvem complicações neurológicas, distribuídas como: neuropatia periférica 52%, encefalopatia de Wernicke 9%, cegueira noturna 2,8% 2).
Também foi relatado em crianças, com 88% dos 25 casos na revisão da literatura sendo do sexo masculino e 68% com autismo. A deficiência de vitamina A e B12 foi a causa mais comum 5).
QQuão rara é a neuropatia óptica nutricional?
A
É uma doença rara, mas frequentemente negligenciada. Historicamente, ocorria em surtos durante guerras e fomes. Na era moderna, novos casos foram relatados em pacientes pós-cirurgia bariátrica e praticantes de dieta vegana, e está aumentando.
Imagem de fundo de olho esquerdo de neuropatia óptica nutricional. Mostra palidez temporal da papila óptica.
Nicolaou N, et al. Ethanol and Cyanide: A Case Report on Toxic and Nutritional Optic Neuropathy Associated With Alcohol and Tobacco. Cureus. 2025. Figure 4. PMCID: PMC12712447. License: CC BY.
Imagem de fundo de olho colorida e infravermelha do olho esquerdo, mostrando palidez temporal leve da papila óptica. Mostra achados típicos de neuropatia óptica nutricional.
Diminuição da visão: Subaguda e progressiva. Bilateral, simétrica e indolor.
Discromatopsia: Anormalidade na visão de cores vermelho-verde aparece precocemente, manifestando-se como queixa de que o vermelho não parece mais tão vívido.
Redução da sensibilidade ao contraste: Dificuldade em distinguir detalhes finos de claro e escuro.
Escotoma central: Percebido como “visão turva na área que se tenta olhar”. Depois, progride para diminuição progressiva da visão.
Achados clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)
Reflexo pupilar à luz: Frequentemente preservado. Isso porque as células γ envolvidas no reflexo à luz são preservadas.
Campo visual: Escotoma central ou escotoma centrocecal. Devido à lesão seletiva do feixe papilomacular.
VEP: Redução da amplitude. Latência (P100) normal ou quase normal.
Achados de OCT: Inicialmente, a RNFL (camada de fibras nervosas da retina) está normal. O afinamento começa no feixe papilomacular (lado temporal) e se expande para todos os quadrantes. O afinamento da RNFL é detectado após 3 meses do início6). Por outro lado, a GCL (camada de células ganglionares da retina) pode mostrar afinamento difuso precedendo as alterações da RNFL1)4).
QÉ possível ter neuropatia óptica nutricional mesmo com OCT normal?
A
Sim. Como o afinamento da RNFL é detectado após 3 meses do início, pode haver disfunção visual mesmo com OCT normal na fase inicial6). A análise da GCL pode detectar anormalidades antes da RNFL1)4), e o VEP pode captar a disfunção funcional da via óptica mais precocemente.
Vitamina B12 (Cobalamina): A causa mais importante de neuropatia óptica nutricional. Pode estar associada a anemia perniciosa, degeneração combinada subaguda da medula espinhal e neuropatia periférica.
Vitamina B1 (Tiamina): Envolvida no metabolismo de carboidratos. A deficiência causa beribéri, encefalopatia de Wernicke (distúrbio de consciência, distúrbio de memória, distúrbio dos movimentos oculares).
Vitamina B6 (Piridoxina): Envolvida na biossíntese de neurotransmissores. A isoniazida, medicamento antituberculose, antagoniza o metabolismo da B6, causando deficiência.
Vitamina B9 (ácido fólico): Coenzima na síntese de purinas e pirimidinas. A deficiência causa megaloblastose e polineuropatia com predomínio de distúrbios sensoriais.
Cobre
Cobre (Copper): Cofator na fosforilação oxidativa e metabolismo celular. Leva à disfunção de enzimas dependentes de cobre (oxidorredutases, monooxigenases).
É causa de sintomas neurológicos em 10-20% dos pacientes após cirurgia de bypass gástrico. A deficiência geralmente surge ≥3 anos após a cirurgia, mas em casos com desnutrição, pode surgir em 18 meses 6).
Cirurgia bariátrica: Como bypass gástrico em Y de Roux e derivação biliopancreática. A deficiência geralmente ocorre 1,5-3 anos após a cirurgia. Deficiências de B1, B6, A também foram relatadas em 7 meses 2).
Dieta vegana/vegetariana estrita: Alto risco de deficiência de B12, B1, B9.
Alimentação seletiva e ARFID (Transtorno Alimentar Evitativo/Restritivo): Fator de risco importante em crianças. Após a pandemia de COVID-19, NON em crianças com desenvolvimento normal aumentou 5).
Alcoolismo: Não é causa direta, mas frequentemente acompanhado de deficiência de B12 e B9.
Doença inflamatória intestinal (DII) e doença celíaca: Causam má absorção de B12 e folato.
Anemia perniciosa: Deficiência de fator intrínseco leva à má absorção de B12.
Histórico de cirurgia gastrointestinal: Como cirurgia de Whipple, colectomia 4).
Nutrição parenteral inadequada: Sem suplementação vitamínica, risco de deficiência aguda de tiamina.
QQuanto tempo leva para desenvolver neuropatia óptica após a cirurgia bariátrica?
A
Geralmente, o início ocorre entre 1,5 a 3 anos após a cirurgia. A deficiência de cobre geralmente se desenvolve após 3 anos ou mais, mas casos com desnutrição concomitante foram relatados com início 18 meses após a cirurgia 6). Em casos com deficiências múltiplas, o início pode ser mais precoce 2).
Teste de campo visual (HVF): para confirmar a presença de escotoma central ou escotoma central cego.
VEP: amplitude reduzida, latência quase normal. Pode detectar disfunção mesmo com OCT normal6).
OCT (análise de RNFL e GCL): RNFL normal no início. A análise de GCL pode detectar anormalidades antes das alterações da RNFL, útil para diagnóstico precoce e monitoramento1)4).
Hemograma completo, esfregaço de sangue periférico, painel metabólico abrangente
Vitamina B12 e folato séricos
Homocisteína e ácido metilmalônico (MMA): Adicionado se B12 baixo ou limítrofe. O MMA aumenta apenas na deficiência de B12 e é normal na deficiência de folato, útil para diferenciação.
Excluída por imagem de crânio (não pode ser negligenciada)
Neurite óptica
Presença de dor à movimentação ocular é um ponto diferencial importante
Maculopatia
Diferenciada por angiografia fluoresceínica e eletrorretinograma local
Ressalta-se que há relatos associando tabagismo ao início da LHON, e reconhece-se sua semelhança com a NON quanto ao mecanismo comum de disfunção mitocondrial por deficiência de ATP.
A correção da deficiência nutricional causadora é o pilar do tratamento. Recomenda-se uma abordagem multidisciplinar (oftalmologia, gastroenterologia, psicologia clínica, nutricionista, bioquímica) 6).
Via oral (causas reversíveis): 1000 mcg/dia por pelo menos 1 mês, depois manter a mesma dose. Na deficiência leve, pode-se reduzir para 100-500 mcg/dia.
Injeção intramuscular (causas irreversíveis/casos graves): 1000 mcg/dia por 1 semana → 1000 mcg/semana por 1 mês → dose de manutenção de 1000 mcg/mês por tempo indeterminado.
A via de administração pode ser oral, intranasal, sublingual, subcutânea ou intramuscular.
Na encefalopatia de Wernicke, administrar 100-1000 mg. Na deficiência pós-cirurgia bariátrica, há relato de administração oral de 100 mg 3 vezes/dia por 3 dias, seguido de 100 mg/dia 2).
Utiliza-se gluconato de cobre oral. No relato de Mosenia et al. (2024), foi administrado 4 mg 2 vezes/dia por 1 mês, seguido de dose de manutenção de 2 mg 2 vezes/dia 4). No mesmo relato, os níveis séricos de cobre normalizaram após 6 meses, e a acuidade visual melhorou após 2 anos de movimento de mãos para 20/25 OD e 20/40 OS.
Se a causa for removida precocemente e a suplementação vitamínica iniciada, a melhora da visão pode ser esperada. A recuperação geralmente leva de seis meses a dois anos. No entanto, em casos crônicos avançados com atrofia do nervo óptico estabelecida, a recuperação é limitada ou irreversível.
QA visão melhora com suplementação vitamínica?
A
Com diagnóstico e tratamento precoces, uma boa recuperação pode ser esperada. Em casos de deficiência de cobre, foi relatada melhora significativa da visão dois anos após o início da suplementação4). Por outro lado, em casos crônicos com diagnóstico tardio, a melhora da visão pode ser limitada3). Iniciar o tratamento dentro de 3 meses provavelmente leva a um bom resultado.
As vitaminas do complexo B e o cobre são essenciais para a fosforilação oxidativa mitocondrial que produz ATP. Sua deficiência bloqueia a cadeia de transporte de elétrons, reduzindo o ATP e acumulando radicais livres (ânion superóxido), aumentando o estresse oxidativo.
A lesão seletiva do feixe papilomacular ocorre porque as células ganglionares da retina parvocelulares (RGC parvo) que compõem esse feixe têm reserva mitocondrial limitada e baixo limiar de apoptose4)6). O mecanismo da neuropatia óptica tabaco-álcool é semelhante, com as células p consumindo muito ATP e sendo mais vulneráveis.
Na neuropatia óptica tóxica e nutricional, o afinamento difuso da camada de células ganglionares (GCL) precede o da camada de fibras nervosas da retina (RNFL), conforme confirmado em vários relatos de caso 1). A morte das RGC envolve disfunção mitocondrial, atividade de caspases (especialmente caspase-7) e deficiência de neurotrofinas 1).
Na neuropatia óptica hereditária (ADOA), a RNFL e a GCL são danificadas simultaneamente desde o início, ao contrário da neuropatia óptica nutricional 1).
Sriram et al. (2021) relataram 5 casos de neuropatia óptica tóxica e nutricional em que a RNFL estava relativamente preservada enquanto a GCL estava difusamente afinada 1). Descobriu-se também que o etambutol exibe excitotoxicidade para as RGC, danificando seletivamente a camada de RGC via glutamato endógeno.
Mecanismos Específicos de Deficiências Nutricionais
Deficiência de vitaminas B9 e B12: Atuam como cofatores em reações que usam ácido fórmico para a síntese de purinas. A deficiência leva ao acúmulo de ácido fórmico, inibindo a cadeia de transporte de elétrons e suprimindo a função mitocondrial, resultando em depleção de ATP 3). A B12 também é cofator para a síntese de mielina; sua deficiência causa desmielinização e dano axonal no nervo óptico. Em etilistas, a neurotoxicidade direta do álcool e a deficiência de B1 e B12 se sobrepõem, amplificando o dano.
Deficiência de cobre: Causa disfunção de enzimas dependentes de cobre (oxidorredutases, monooxigenases). Ocorre uma combinação de distúrbio na conversão de neurotransmissores, prejuízo na fosforilação oxidativa e comprometimento na remoção de radicais livres.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Vários relatos de caso mostram que a GCL pode se tornar fina precocemente, mesmo quando a RNFL está normal 1)4). Dados da área de glaucoma sugerem que a análise de GCL pode ser mais sensível que a RNFL em estágios iniciais 4). Espera-se que a análise de GCL seja incorporada como padrão na avaliação de gravidade e monitoramento da evolução da NON no futuro.
Teng et al. (2025) relataram 3 casos de crianças do sexo masculino (13-15 anos) com desenvolvimento normal que desenvolveram NON devido à deficiência de B12 causada por alimentação seletiva (incluindo ARFID) 5). A revisão da literatura mostrou que 68% dos 25 casos de NON infantil eram acompanhados de autismo, 88% eram do sexo masculino, e foi destacada a importância de reconhecer fatores de risco além do autismo (experiências alimentares traumáticas, alergias alimentares múltiplas, ARFID).
Após a pandemia de COVID-19, os transtornos alimentares em crianças aumentaram, e relatos de NON em crianças com desenvolvimento normal tornaram-se uma nova questão de atenção.
Importância do Tratamento Precoce na Neuropatia Óptica por Deficiência de Cobre
Mosenia et al. (2024) relataram um caso de neuropatia óptica por deficiência de cobre após cirurgia gastrointestinal, que recebeu suplementação de gluconato de cobre, e a visão melhorou após 2 anos de movimento de mão (CF) para 20/25 OD e 20/40 OS 4). Também foi notável que o afinamento da GCL foi detectado apesar da RNFL normal.
Como a recuperação é limitada em casos não tratados por longo prazo, a monitorização regular do cobre em pacientes pós-cirurgia gastrointestinal precisa ser difundida.
Melhora da Visão com Reconstrução de Bypass Gástrico
Zainuddin et al. (2025) relataram um caso de NON por deficiência de cobre após bypass gástrico, no qual foi realizada reconstrução do bypass gástrico para anatomia normal, além de NPT, suplementação de cobre e multivitamínicos, e a visão melhorou para 6/6 e N5 6). No entanto, o escotoma central persistiu após 18 meses.
A reconstrução é uma opção para resolver a má absorção fundamentalmente, mas os critérios de seleção de casos e a avaliação dos resultados a longo prazo são desafios futuros.
Sriram A, Miao Y, Subramanian P, Schultz JS, Zhang C. A differential loss of nerve fiber layer thickness and retinal ganglion cell complex in toxic and nutritional optic neuropathy. Adv Ophthalmol Pract Res. 2021;1:100026.
Khalid MJ, Ayub MA, Kataria S, Hebert M, Parvathaneni A. Concomitant occurrence of peripheral neuropathy and vision loss due to multivitamin deficiency after bariatric surgery. Cureus. 2024;16(5):e59959.
Othman I, Tai E, Kuganasan S, Abu N. Vision loss as a presenting symptom of vitamin B12 deficiency. Cureus. 2024;16(5):e60113.
Mosenia A, Khan S, Aung MH. Visual recovery in a patient with optic neuropathy secondary to copper deficiency. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102197.
Teng RW, Heidary G, Gise RA. Selective diet induced nutritional optic neuropathy in developmentally normal children. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102234.
