영양성 시신경병증(Nutritional Optic Neuropathy; NON)은 영양 결핍으로 인한 양안성, 대칭성, 진행성 시신경 장애입니다. 대사성 신경병증 그룹에 속하며 중독성 시신경병증과 같은 스펙트럼에 위치하지만, 영양 결핍을 원인으로 한다는 점에서 구별됩니다.
주요 원인 영양소는 비타민 B군(B12, B1, B2, B9)과 구리입니다. 이들은 미토콘드리아 산화적 인산화에 필수적인 보조 인자입니다.
역사적으로 기근이나 전쟁 시기에 집단 발생이 보고되었습니다.
현대에는 비만 수술(Bariatric surgery; BS) 후 환자와 제한식·비건 식단 실천자가 새로운 위험군이 되고 있습니다. BS 후 환자에서 신경학적 합병증이 발생하는 비율은 약 4.6%이며, 말초 신경병증 52%, 베르니케 뇌병증 9%, 야맹증 2.8%로 알려져 있습니다2).
소아에서도 발병이 보고되었으며, 문헌 검토 25예 중 88%가 남아, 68%가 자폐증 동반 사례였습니다. 비타민 A와 B12 결핍이 가장 흔한 원인이었습니다5).
드물지만 간과되기 쉬운 질환입니다. 역사적으로 전쟁이나 기근 시기에 많이 발생했습니다. 현대에는 비만 수술 후 환자나 비건 식단 실천자에서 새로운 발병이 보고되고 있으며 증가 추세에 있습니다.
시신경 유두 소견은 병기에 따라 변화합니다.
기타 소견은 다음과 같습니다.
있습니다. RNFL의 얇아짐은 발병 후 3개월 이후에 검출되므로, 초기에는 OCT가 정상이어도 시기능 장애가 발생할 수 있습니다6). GCL 분석은 RNFL에 선행하여 이상을 검출할 수 있으며1)4), VEP는 기능적 시각 경로 장애를 더 조기에 포착할 수 있는 경우가 있습니다.
비타민 B군
비타민 B12(코발라민): 영양성 시신경병증의 가장 중요한 원인입니다. 악성 빈혈, 아급성 연합성 척수 변성, 말초 신경병증을 동반할 수 있습니다.
비타민 B1(티아민): 탄수화물 대사에 관여합니다. 결핍 시 각기병, 베르니케 뇌병증(의식 장애, 기억 장애, 안구 운동 장애)을 유발합니다.
비타민 B6(피리독신): 신경전달물질의 생합성에 관여합니다. 항결핵제 이소니아지드가 B6 대사를 길항하여 결핍을 유발합니다.
비타민 B9(엽산): 퓨린 및 피리미딘 합성의 보조효소. 결핍 시 거대적아구성 빈혈과 감각 장애가 우세한 다발성 신경병증이 발생합니다.
구리
구리(Copper): 산화적 인산화 및 세포 대사의 보조 인자. 구리 의존성 효소(산화환원효소, 모노옥시게나제)의 기능 장애를 초래합니다.
위 우회술 후 환자의 10~20%에서 신경병증의 원인이 됩니다. 결핍증은 수술 후 3년 이상 경과 후 발생하는 경우가 많지만, 영양실조가 동반된 경우 수술 후 18개월에 발생한 사례도 보고되었습니다6).
일반적으로 수술 후 1.5~3년에 발병하는 경우가 많습니다. 구리 결핍은 보통 3년 이상 경과 후 발생하지만, 영양 불량을 동반한 증례에서는 수술 후 18개월에 발병한 사례도 보고되었습니다6). 여러 영양소가 결핍된 경우 더 일찍 발병할 수 있습니다2).
다음 질환과의 감별이 중요합니다.
| 질환 | 주요 감별 포인트 |
|---|---|
| Leber 유전성 시신경병증(LHON) | 모계 유전, mtDNA 돌연변이 검사 |
| 상염색체 우성 시신경 위축(ADOA) | 초기부터 RNFL과 GCL 동시 손상 |
| 중독성 시신경병증 | 에탐부톨, 메탄올 등의 약물 병력 |
| 압박성 시신경병증 | 두부 영상 검사로 배제 (놓치지 않도록 주의) |
| 시신경염 | 안구 운동 시 통증 유무가 중요한 감별점 |
| 황반병증 | 형광 안저 혈관 조영술 및 국소 망막전위도로 감별 |
참고로, 흡연이 LHON 발병에 관여한다는 보고가 있으며, ATP 부족이라는 미토콘드리아 기능 장애의 공통 기전을 가진다는 점에서 NON과 유사성이 인식되고 있습니다.
Zainuddin 등(2025)이 인용한 Spinazzi 진단 기준은 다음 세 가지 항목으로 구성됩니다6).
원인이 되는 영양소 결핍의 교정이 치료의 핵심입니다. 다학제 접근(안과, 소화기내과, 임상심리, 영양사, 생화학)이 권장됩니다6).
15mg/일을 투여합니다. 결핍 원인이 교정될 때까지 36개월간 치료를 지속합니다.
베르니케 뇌병증에서는 100~1,000mg을 투여합니다. 비만 수술 후 결핍 사례에서는 경구 100mg 1일 3회×3일 후 100mg/일을 지속한 보고가 있습니다2).
경구 피리독신 100mg/일을 투여합니다2). 이소니아지드 복용 중인 환자에서는 B6 보충이 특히 중요합니다.
경구 구리 글루코네이트를 사용합니다. Mosenia 등(2024)의 보고에서는 4mg 1일 2회×1개월 후 유지 용량 2mg 1일 2회로 지속했습니다4). 동 보고에서 6개월에 혈청 구리 수치가 정상화되었고, 2년 후 시력이 안전 수동에서 우안 20/25, 좌안 20/40으로 개선되었습니다.
수술 방식에 따라 권장 보충 내용이 다릅니다.
원인을 조기에 제거하고 비타민 보충을 시작하면 시력 개선을 기대할 수 있습니다. 회복에는 보통 6개월에서 2년이 소요됩니다. 그러나 만성기로 진행되어 시신경 위축이 확립된 경우 회복이 제한적이거나 비가역적입니다.
조기 발견 및 조기 치료 시 좋은 회복을 기대할 수 있습니다. 구리 결핍의 경우 보충 시작 2년 후 시력이 크게 회복된 보고가 있습니다4). 반면, 진단이 늦어진 만성 사례에서는 시력 회복이 제한적일 수 있습니다3). 3개월 이내에 치료를 시작하는 것이 좋은 결과로 이어질 가능성이 높습니다.
비타민 B군과 구리는 ATP 생성에 관여하는 미토콘드리아의 산화적 인산화에 필수적입니다. 이들이 결핍되면 전자전달계가 차단되어 ATP가 감소하고, 유리기(초과산화물 음이온)가 축적되어 산화 스트레스가 증가합니다.
유두황반섬유속이 선택적으로 손상되는 이유는 이 섬유속을 구성하는 parvocellular RGC(소세포형 망막신경절세포)의 미토콘드리아 예비능이 제한적이고, 세포사멸 역치가 낮기 때문입니다4)6). 담배-알코올 시신경병증의 기전도 유사하며, p세포의 ATP 소모가 심하여 우선적으로 손상됩니다.
중독성 및 영양성 시신경병증에서는 GCL(망막신경절세포층)이 RNFL(망막신경섬유층)에 선행하여 미만성으로 얇아지는 것이 여러 증례 보고에서 확인되었습니다1). RGC 사멸에는 미토콘드리아 기능 장애, 카스파아제 활성(특히 caspase-7), 신경영양인자 결핍이 관여합니다1).
유전성 시신경병증(ADOA)에서는 RNFL과 GCL이 초기부터 동시에 손상되는 점이 NON과 대조적인 차이입니다1).
Sriram 등(2021)은 중독성 및 영양성 시신경병증 5예에서 RNFL은 비교적 보존된 반면, GCL이 미만성으로 얇아짐을 보고했습니다1). 에탐부톨은 RGC에 대해 흥분독성(excitotoxicity)을 나타내며, 내인성 글루타메이트를 통해 RGC층을 선택적으로 손상시키는 것으로 밝혀졌습니다.
비타민 B9 및 B12 결핍: 이들은 퓨린 합성에 포름산을 사용하는 반응의 보조인자로 기능합니다. 결핍되면 포름산이 축적되어 전자전달계를 억제하고 미토콘드리아 기능을 저하시켜 ATP 고갈로 이어집니다3). 또한 B12는 미엘린(수초) 합성의 보조인자이기도 하며, 결핍 시 시신경 섬유의 탈수초와 축삭 손상이 진행됩니다. 알코올 다량 섭취자에서는 알코올의 직접 신경독성과 B1, B12 결핍이 중복되어 손상이 증폭됩니다.
구리 결핍: 구리 의존성 효소(산화환원효소, 모노옥시게나제)의 기능 부전을 초래합니다. 신경전달물질 전환 장애, 산화적 인산화 장애, 유리기 제거 장애가 복합적으로 발생합니다.
여러 증례 보고에서 RNFL이 정상이더라도 GCL이 조기에 얇아질 수 있음이 확인되고 있습니다1)4). 녹내장 분야 데이터에 따르면 GCL 분석이 초기 단계에서 RNFL보다 더 민감할 가능성이 시사됩니다4). 향후 NON의 중증도 평가 및 경과 모니터링에 GCL 분석이 표준적으로 포함될 것으로 기대됩니다.
Teng 등(2025)은 발달이 정상인 소아 3례(13-15세 남아)에서 선택적 편식(ARFID 포함)으로 인한 B12 결핍이 주원인인 NON을 보고했습니다5). 문헌 검토에서 소아 NON 25례 중 68%가 자폐증을 동반하고 88%가 남아였으며, 자폐증 외 위험 요인(외상적 식사 경험, 다중 식품 알레르기, ARFID)에 대한 인식이 중요하다고 지적되었습니다.
COVID-19 팬데믹 이후 소아 섭식 장애가 증가하고 있으며, 발달 정상 아동에서의 NON 보고가 새로운 과제로 주목받고 있습니다.
Mosenia 등(2024)은 위장관 수술 후 구리 결핍 시신경병증이 발생한 1례에서 구리 글루콘산을 보충하여 2년 후 시력이 안전 수동(CF)에서 20/25 OD, 20/40 OS로 개선되었다고 보고했습니다4). RNFL이 정상임에도 GCL 얇아짐을 검출한 점도 주목됩니다.
장기간 치료하지 않은 경우 회복이 제한적이므로, 위장관 수술 후 환자에 대한 정기적인 구리 모니터링의 보급이 필요합니다.
Zainuddin 등(2025)은 위 우회로 후 구리 결핍 NON 사례에서 TPN, 구리 보충, 종합 비타민 투여에 더해 정상 해부학 구조로의 위 우회로 재건술을 시행하여 시력이 6/6, N5로 개선되었다고 보고했습니다6). 그러나 중심 암점은 18개월 후에도 잔존했습니다.
재건술은 흡수 장애를 근본적으로 해결하는 선택지로 주목받지만, 대상 증례의 선택 기준과 장기 성적 검토가 향후 과제입니다.
