상대적 구심성 동공 장애 (RAPD)

한눈에 보는 포인트

RAPD는 독립적인 “질환”이 아니라 교대 점등 검사로 발견되는 “임상 소견”입니다.
한쪽 망막 또는 시신경(외측슬상체보다 앞쪽)에 편측성·비대칭성 장애가 존재함을 나타냅니다.
백내장 등의 중간투명체 혼탁에서는 RAPD가 양성이 되지 않으며, 시교차 이후의 병변에서도 원칙적으로 양성이 되지 않습니다.
수동 검사의 검사자 간 불일치율이 39%에 달하므로, 디지털 동공계를 이용한 객관적 평가가 정확도 향상에 유용합니다.
RAPD 자체에 대한 특이적 치료는 없으며, 치료는 원인 질환에 대해 시행합니다.
응급성이 높은 안와구획증후군에서는 RAPD 양성이 응급 감압의 적응 기준이 됩니다.

1. 상대적 구심성 동공 장애(RAPD)란?

상대적 구심성 동공 장애(relative afferent pupillary defect; RAPD)는 한쪽 눈씩 번갈아 빛을 자극하는 ‘교대 점등 검사(Swinging flashlight test)‘로 검출되는 임상 소견이며, Marcus Gunn 동공과 거의 동의어로 사용됩니다. 한쪽 망막 또는 시신경(외측슬상체보다 앞쪽)에 편측성·비대칭성 장애가 존재함을 나타내는 중요한 소견입니다.

RAPD는 신경내과 의사, 안과 의사, 검안사가 시행하는 가장 기본적인 안과 검사 중 하나이며, 시신경염, 다발성 경화증 등 많은 중요 질환의 조기 진단에 유용합니다. 초기 단계에서 시신경 질환을 오진하면 비가역적 시력 상실로 이어질 수 있습니다.

중요한 원칙은 다음과 같습니다.

양측성이고 대칭적인 경우는 RAPD가 아닙니다: 좌우 균등한 장애에서는 좌우 차이가 발생하지 않으며, 양측성 APD가 됩니다.
중간투명체의 혼탁에서는 RAPD가 양성이 되지 않습니다: 백내장이나 유리체 출혈 등 빛의 입사를 차단하는 병변에서도 동공 구심로에 직접 장애가 없으면 RAPD는 양성이 되지 않습니다.
시교차 이후의 병변에서는 원칙적으로 양성이 되지 않습니다: 단, 시삭은 교차 섬유가 비교차 섬유보다 많기 때문에 시삭 병변에서는 반대쪽 눈에 경도의 RAPD가 발생할 수 있습니다.

Q 백내장이 있으면 RAPD 검사 결과에 영향을 미칩니까?

백내장 등의 중간투명체 혼탁은 빛의 입사량을 감소시키지만, 동공 구심로의 장애를 직접 일으키는 것은 아니므로 RAPD는 양성이 되지 않습니다. 중증 백내장이 있어도 RAPD가 양성이면 배경에 시신경·망막 질환이 존재할 가능성이 높습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

RAPD는 환자가 자각하는 ‘증상’이 아니라 의사가 검사를 통해 발견하는 ‘징후’입니다. 환자가 자각하는 것은 원인 질환에 의한 증상이며, 다음과 같은 것들이 많습니다.

시력 저하: 시신경염, 허혈성 시신경병증 등에서 발생합니다.
안통 및 안구 운동통: 시신경염의 약 60%에서 나타납니다.
시야 결손: 중심 암점, 중심맹점 암점 등.
색각 이상: 특히 적색 둔화(시신경염에 특징적).

임상 소견(의사가 진찰로 확인하는 소견)

교대 점멸 검사에서 동공 산대: 환안에 빛을 비추고 있음에도 불구하고 동공이 산대됩니다(또는 축동 정도가 약해집니다). 이것이 RAPD 양성의 본질적 소견입니다.
직접 대광 반사 감소: 장애 측에서 축동 속도가 느려지고 반응량이 감소합니다.
동공 부등은 발생하지 않음: 입력계의 이상으로 양안 개방 시 직접 반응과 간접 반응이 거의 동등하여 안정 시 동공 부등은 발생하지 않습니다.
원심로 장애와의 감별: 동안 신경 마비 등의 원심로 장애에서는 환안이 항상 산대되고 빛을 비춰도 축동하지 않습니다. RAPD에서는 건안 조사 시 양안 모두 축동합니다(원심로는 정상이므로).

3. 원인 및 위험 요인

시신경성 원인

탈수초성 시신경염: MS, NMOSD, MOGAD에서 가장 흔합니다.

허혈성 시신경병증: NA-AION, 거대 세포 동맥염.

압박성 시신경병증: 갑상선안병증, 안와종양, 뇌하수체 병변.

녹내장: 심한 비대칭 손상이 있는 경우.

망막성 및 기타

허혈성 망막 질환: CRVO, CRAO 등.

망막박리: 황반박리 또는 2사분면 이상 침범.

안내종양: 전이성 병변, 흑색종.

약시: 중증(시력 20/400 이하)인 경우.

시신경성 원인이 가장 흔합니다. 대표적인 질환은 아래와 같습니다.

탈수초성 시신경염: 호발 연령 15~45세, 여성에 많음.
- MOG-IgG 관련 시신경염(MOGAD): 안구운동통 86%, 유두부종 86%. 시력 저하는 심각하지만 회복이 양호함(시력 20/200 이하의 예후 불량은 5~14%) ²⁾.
- 항AQP4 항체 양성 시신경염: 특발성 시신경염의 약 10%. 남녀비 1:9. 스테로이드 저항성이며 예후 불량.
전이성 시신경병증: 유방암 등에서 안와 전이. 시신경 전이는 안전이의 4.5%. 원발 진단 후 평균 4.5~6.5년 후 발병 ¹⁾.
안와구획증후군: RAPD 양성은 응급 감압의 적응 기준이 됨. 산후 외직근 혈종의 예에서 RAPD 양성을 계기로 외측 눈구석 절개 및 혈종 배출을 시행하여 시력이 무광각(NPL)에서 6/6으로 회복됨 ³⁾.
맥락막 결핵종: 속립결핵에 합병된 안내 병변에 의해서도 RAPD가 발생할 수 있음 ⁴⁾.
약물성 시신경병증: 에탐부톨 등으로 발생. 조영 MRI에서 시신경에 조영 효과를 보이지 않음.
영양성 시신경병증: 비타민 B12, B1 결핍.

Q 양안에 동일한 정도의 망막 질환이 있어도 RAPD가 양성으로 나타납니까?

대칭적인 양측성 망막 질환에서는 RAPD가 나타나지 않습니다. 좌우 광 입력에 차이가 없으면 교대 점등 검사에서 동공 산대가 일어나지 않기 때문입니다. RAPD는 ‘좌우 차이(비대칭성)‘를 검출하는 검사임을 이해하는 것이 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

교대 대광 반사 검사 (Swinging flashlight test)

펜라이트 하나로 시행 가능합니다. 특수 장비가 필요 없으며, 짧은 시간에 간편하고 진단 가치가 높습니다.

시술 세부 사항:

반암실에서 암순응 후 시행합니다.
환자에게 원거리를 주시하게 합니다.
밝은 펜라이트(또는 휴대용 세극등)로 아래에서 좌우안에 교대로 약 2초간 빛을 비춥니다.
빛을 비추고 있는 눈의 동공만 관찰합니다.
정상: 다른 눈으로 빠르게 이동해도 동일하게 충분한 축동이 관찰됩니다.
RAPD 양성: 환안으로 빛을 이동하면 대광 반사가 일어나지 않고 양안 모두 산대합니다(또는 축동 정도가 명확히 감소합니다).

주의점: 광원을 좌우 동일한 각도(가급적 정면)에서 비추는 것이 중요합니다. 비스듬히 조사하면 위양성이 발생하기 쉽습니다.

검사의 한계

수동 평가의 검사자 간 불일치율은 39%에 이릅니다. 홍채 색이 짙거나, 동공 부등, 작은 동공, 원심로 장애가 있는 경우 미세한 좌우 차이 검출이 어려워집니다.

RAPD의 정량화

중성 농도 필터(ND 필터)법: 건안 앞에 ND 필터를 놓고 swinging flashlight test를 시행하여 RAPD가 소실되는 필터 농도로 정량화합니다. 치료 효과 판정에도 유용합니다.
주관적 등급화: 각 동공의 초기 수축량과 재확장량에 기반한 등급화입니다. ND 필터법과 동등한 정량 정밀도를 가진 것으로 간주됩니다.

디지털 동공계(동공조영술)

적외선 비디오 장치를 통한 객관적·정량적 평가가 가능하며, 수동 평가의 한계를 보완합니다. 한쪽 눈씩 완전히 격리한 기계적 프레임을 사용하고, 풀컬러 LED로 자극하며 고해상도 카메라로 양안 전안부를 실시간 촬영합니다. 육안으로는 측정 불가능한 산대 속도·동공 면적 등의 상세 정보를 얻을 수 있습니다. 국내에서 사용 가능한 기기로 Iriscorder Dual C-10641(청색 470nm·적색 635nm의 2파장 선택, 양안 동시 기록)과 ET-200(2대 카메라·3색 멀티컬러 LED)이 있습니다.

감별 진단

원심로 장애(동안신경 마비, 외상성 산대)와의 감별이 가장 중요합니다. 원심로 장애에서는 환안이 항상 산대하고, 건안 조사 시 간접 반응에서도 환안이 축동하지 않습니다. RAPD에서는 건안 조사 시 양안이 축동한다는 점이 다릅니다.
Argyll Robertson 동공: 대광-근접 반응 해리를 보이나 양측성의 고도 축동입니다.
긴장성 동공(Adie 동공): 대광 반사 감소~소실, 근접 반사 유지, 긴장 반응. 0.125% 필로카르핀에 탈신경 과민성을 보입니다.

Q RAPD의 정도를 수치화할 수 있나요?

ND 필터법으로 정량화가 가능합니다. 건안 앞에 ND 필터를 놓고 RAPD가 소실되는 농도로 표현하며(예: 0.3 log unit), 치료 경과 추적에도 활용할 수 있습니다. 디지털 동공계에서는 산대 속도나 동공 면적 등 여러 파라미터로 객관적인 정량이 가능합니다.

5. 표준적 치료법

RAPD 자체에 대한 특이적 치료는 존재하지 않습니다. 치료는 원인 질환에 대해 시행합니다. 예후는 원인 질환에 따라 다릅니다.

특발성 시신경염 (전형적 시신경염)

90% 이상에서 시력 회복이 기대됩니다. 치료 없이도 발병 3주 이내에 약 80%에서 호전이 시작됩니다.

스테로이드 펄스 요법: 메틸프레드니솔론 1,000 mg/일 정맥 주입, 3일간.
펄스 후 프레드니솔론 경구 투여(후치료)는 시행하지 않습니다 (재발률 상승으로 금기).
부신피질 스테로이드 단독 경구 요법은 시신경염 재발 가능성을 높이므로 시행하지 않습니다.
효과가 불충분한 경우: 4~5일 간격을 두고 두 번째 펄스를 고려합니다.
스테로이드 전신 투여 전에 B형 간염 등의 감염을 배제합니다.
교정 시력이 비교적 양호한 경우: 메코발라민 1,500 μg/일 경구 투여(보험 적용 외)로 경과 관찰도 선택지입니다.

항-AQP4 항체 양성 시신경염

스테로이드 치료에 대한 저항성이 높습니다. NMDA 스펙트럼 장애로 취급되며 신경과와의 협진이 필요합니다.

MOG-IgG 관련 시신경염 (MOGAD) ²⁾

급성기: 메틸프레드니솔론 정맥 주사(IVMP), 이어서 프레드니솔론 점감(1~3개월).
IVMP 무효 시: 혈장 교환 또는 IVIG.
장기 면역 요법: 재발 예에 한함. 리툭시맙, 아자티오프린, 마이코페놀레이트 모페틸, 월 1회 IVIG (가장 큰 재발 감소 효과 가능).
약 절반에서 재발하지만 시력 회복은 일반적으로 양호합니다(예후 불량 20/200 이하는 5~14%).

감염성 시신경염

매독 등의 경우 스테로이드보다 항생제를 우선 사용합니다.

안와 구획 증후군³⁾

RAPD 양성 및 시력 저하는 응급 감압의 적응증입니다. 외측 안각 절개술 및 하안각 인대 절개술을 시행합니다. 혈종이 국소적인 경우 영상 유도 하 외과적 배액이 필요할 수 있습니다.

Q RAPD 자체를 치료하는 약이 있나요?

RAPD는 질환 자체가 아니라 시신경·망막 손상 정도를 반영하는 ‘소견’이므로 RAPD 자체에 대한 특이적 치료는 존재하지 않습니다. 원인 질환을 진단하고 이에 대응한 치료(예: 시신경염에 대한 스테로이드 펄스 요법)를 시행하는 것이 원칙입니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

대광 반사의 신경 회로

구심로: 망막→시신경→시교차(동측과 대측으로 분기)→외측 슬상체 앞에서 주시각 경로를 이탈→중뇌의 시개전역핵→양측 Edinger-Westphal 핵(EW 핵)
원심로: EW 핵→동안신경→섬모체 신경절→짧은 섬모체 신경→동공 괄약근→축동

RAPD 발생 기전

한쪽 눈을 자극했을 때의 동공 수축량이 다른 쪽 눈을 자극했을 때보다 적으면, 양안의 시각 입력에 차이가 있음을 의미합니다. 직접 반응과 간접 반응이 거의 동일하므로, 양안을 뜬 상태에서는 동공 부등이 발생하지 않습니다. 교대 자극을 통해서만 환측과 건측의 반응 차이가 드러납니다.

시교차와 시삭의 관계

시교차에서는 교차 섬유(약 53%)가 비교차 섬유보다 많습니다. 시삭 병변은 반대쪽 눈에 경도의 RAPD를 유발할 수 있습니다. 시삭 손상으로 인한 동측 반맹에서는 이측 시야 결손이 있는 쪽 눈(비측 망막 = 이측 시야 = 교차 섬유)에 RAPD가 발생합니다.

근거리 반응과의 해리

근거리 반응의 Edinger-Westphal 핵으로 가는 핵상 섬유는 대광 반사의 구심 섬유보다 복측을 주행합니다. 섬모체 신경절에서 대광 반사와 조절 반응의 신경 세포 비율은 3:97이며, 대광 반사가 손상되어도 근거리 반응에 의한 동공 수축은 유지되기 쉽습니다.

각 원인 질환의 병태 생리 기전 (개요)

탈수초성 시신경염: 수초의 파괴로 시신경의 신경 전도가 손상됩니다.
항AQP4 항체 양성 시신경염: 항체와 보체에 의한 별아교세포 공격. 시신경과 시교차의 별아교세포는 AQP4를 많이 발현합니다.
MOGAD: MOG-IgG가 미엘린 희소돌기아교세포 당단백질을 표적으로 합니다²⁾.
허혈성 시신경병증: 시신경으로의 혈류 장애로 인한 축삭 변성.
압박성 시신경병증: 물리적 압박으로 인한 축삭 손상과 수초 손상.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

디지털 동공계의 발전

적외선 비디오 장치를 이용한 디지털 동공계(동공측정법)는 기존 수동 검사의 한계(검사자 편향, 주관성, 재현성)를 제거하고 RAPD의 객관적 정량화, 기록 및 추적 관찰의 질적 개선을 가져오고 있습니다. 개인용 컴퓨터 기반 시스템의 개발로 인해 이전에는 전문 기관에서만 가능했던 정밀한 동공 측정이 일반 임상에서도 사용 가능해지고 있습니다.

MOG-IgG 관련 질환(MOGAD)의 규명²⁾

MOGAD는 MS 및 항AQP4 항체 양성 NMOSD와는 독립적인 질환 개념으로 확립되고 있습니다. 시신경염이 성인에서 가장 흔한 초발 증상이며, 약 절반에서 발작 전에 두통이 나타납니다. 지속적인 MOG-IgG 양성은 재발 예측 인자가 될 수 있지만, 일시적 양성인 경우 재발 위험은 낮습니다. 최적의 장기 면역 요법은 아직 확립되지 않았으며, 국제적 전향적 연구가 진행 중입니다.

8. 참고문헌

Shahrudin NFH, Muhammed J, Wan Hitam WH. Infiltrative Optic Neuropathy in Advanced Breast Carcinoma. Cureus. 2023;15(12):e50994.
Leishangthem L, Beres S, Moss HE, Chen JJ. A Tearfully Painful Darkness. Surv Ophthalmol. 2021;66(3):543-549.
Hurley DJ, Murphy R, Farrell S. Spontaneous postpartum lateral rectus haemorrhage. BMJ Case Rep. 2022;15:e248133.
Jojo V, Singh P, Samanta RP, Ahmad R. Unilateral Choroidal Granuloma and a Pupillary Abnormality in a Case of Miliary Tuberculosis: A Dilemma for the Physician. Cureus. 2022;14(9):e28713.