عيب الحدقة الوارد النسبي (RAPD) هو علامة سريرية تُكتشف بواسطة اختبار الضوء المتأرجح (Swinging flashlight test)، حيث يتم تحفيز كل عين بالتناوب بالضوء. ويستخدم بشكل مرادف لحدقة ماركوس غان. وهو علامة مهمة تشير إلى وجود آفة أحادية الجانب أو غير متماثلة في شبكية العين أو العصب البصري (أمام الجسم الركبي الوحشي) في أحد الجانبين.
RAPD هو أحد أبسط فحوصات العيون التي يجريها أطباء الأعصاب وأطباء العيون وأخصائيو البصريات، وهو مفيد في التشخيص المبكر للعديد من الأمراض الهامة مثل التهاب العصب البصري والتصلب المتعدد. يمكن أن يؤدي التشخيص الخاطئ لأمراض العصب البصري في المراحل المبكرة إلى فقدان البصر غير القابل للعكس.
فيما يلي المبادئ الهامة.
الآفات الثنائية والمتناظرة ليست RAPD: في الآفات المتساوية في كلا الجانبين، لا يحدث فرق بين الجانبين، بل يصبح APD ثنائيًا.
عتامة الوسائط الشفافة لا تؤدي إلى RAPD إيجابي: الآفات التي تعيق دخول الضوء مثل إعتام عدسة العين أو النزف الزجاجي لا تؤدي إلى RAPD إيجابي إذا لم يكن هناك ضرر مباشر في المسار الوارد للحدقة.
الآفات الواقعة بعد التصالب البصري لا تكون إيجابية من حيث المبدأ: ومع ذلك، نظرًا لأن السبيل البصري يحتوي على ألياف متصالبة أكثر من غير المتصالبة، فقد يحدث RAPD خفيف في العين المقابلة في آفات السبيل البصري.
Qهل يؤثر إعتام عدسة العين على نتيجة اختبار RAPD؟
A
عتامة الوسائط الشفافة مثل إعتام عدسة العين تقلل من كمية الضوء الداخل، ولكنها لا تسبب ضررًا مباشرًا في المسار الوارد للحدقة، لذلك لا يكون RAPD إيجابيًا. إذا كان RAPD إيجابيًا حتى مع وجود إعتام عدسة العين الشديد، فمن المحتمل وجود مرض في العصب البصري أو الشبكية في الخلفية.
اتساع حدقة العين أثناء اختبار الضوء المتناوب: على الرغم من تسليط الضوء على العين المصابة، تتسع حدقة العين (أو يقل انقباضها). هذه هي العلامة الجوهرية لـ RAPD الإيجابي.
ضعف منعكس الضوء المباشر: في الجانب المصاب، يبطئ معدل انقباض الحدقة وتقل شدة الاستجابة.
لا يحدث تفاوت في حجم الحدقتين: نظرًا لأن الخلل في المسار الوارد، فإن الاستجابة المباشرة وغير المباشرة تكون متساوية تقريبًا عند فتح كلتا العينين، ولا يحدث تفاوت في حجم الحدقتين في حالة الراحة.
التفريق مع اضطراب المسار الصادر: في اضطرابات المسار الصادر مثل شلل العصب المحرك للعين، تكون حدقة العين المصابة متوسعة دائمًا ولا تنقبض عند تسليط الضوء. في RAPD، تنقبض كلتا الحدقتين عند تسليط الضوء على العين السليمة (لأن المسار الصادر طبيعي).
الحول الوظيفي (الغمش): في الحالات الشديدة (حدة البصر 20/400 أو أقل).
الأسباب العصبية البصرية هي الأكثر شيوعًا. فيما يلي الأمراض النموذجية.
التهاب العصب البصري المزيل للنخاعين: العمر الشائع 15-45 سنة، أكثر شيوعًا عند النساء.
التهاب العصب البصري المرتبط بـ MOG-IgG (MOGAD): ألم حركة العين 86%، وذمة حليمة العصب البصري 86%. ضعف البصر شديد لكن التعافي جيد (سوء التشخيص لحدة بصر 20/200 أو أقل هو 5-14%)2).
التهاب العصب البصري الإيجابي للأجسام المضادة لـ AQP4: حوالي 10% من التهاب العصب البصري مجهول السبب. نسبة الجنس: 1:9 (نساء:رجال). مقاوم للستيرويدات وسوء التشخيص.
اعتلال العصب البصري النقيلي: نقائل حجاجية من سرطان الثدي وغيرها. النقائل إلى العصب البصري تمثل 4.5% من النقائل العينية. تحدث بعد متوسط 4.5-6.5 سنة من التشخيص الأولي1).
متلازمة الحجاج المغلقة: إيجابية RAPD هي معيار لتخفيف الضغط الطارئ. في حالة ورم دموي في العضلة المستقيمة الوحشية بعد الولادة، أدت إيجابية RAPD إلى إجراء بضع الزاوية الوحشية وإخلاء الورم الدموي، وتعافت حدة البصر من لا إدراك للضوء (NPL) إلى 6/63).
الورم السلي المشيمي: يمكن أن يسبب RAPD أيضًا بسبب آفة داخل العين مرتبطة بالسل الدخني4).
اعتلال العصب البصري الدوائي: يحدث بسبب الإيثامبوتول وغيره. لا يظهر تعزيز تباين في العصب البصري في التصوير بالرنين المغناطيسي مع التباين.
الاعتلال العصبي البصري التغذوي: نقص فيتامين ب12 وب1.
Qهل يظهر RAPD إيجابيًا حتى في حالة وجود مرض شبكي متماثل في كلتا العينين؟
A
في أمراض الشبكية الثنائية المتناظرة، لا يظهر RAPD. لأنه إذا لم يكن هناك فرق في مدخلات الضوء بين اليمين واليسار، فلن يحدث توسع حدقة في اختبار الإضاءة المتناوبة. من المهم فهم أن RAPD هو اختبار يكشف عن “الفرق (عدم التماثل) بين الجانبين”.
يصل معدل عدم الاتفاق بين الفاحصين في التقييم اليدوي إلى 39%. يصبح اكتشاف الفروق الدقيقة بين العينين صعبًا في حالات لون القزحية الداكن، أو تفاوت حدقة العين، أو صغر الحدقة، أو وجود اضطراب في المسار الصادر.
طريقة مرشح الكثافة المحايدة (ND filter): يتم وضع مرشح ND أمام العين السليمة وإجراء اختبار الضوء المتأرجح، ويتم التقدير الكمي بتركيز المرشح الذي يختفي عنده RAPD. مفيد أيضًا في تقييم فعالية العلاج.
التدرج الذاتي: تدرج يعتمد على مقدار الانقباض الأولي وإعادة التوسع لكل حدقة. يُعتبر دقيقًا كميًا مثل طريقة مرشح ND.
يتيح التقييم الموضوعي والكمي باستخدام جهاز فيديو بالأشعة تحت الحمراء، مما يعوض حدود التقييم اليدوي. يستخدم إطارًا ميكانيكيًا يعزل كل عين تمامًا، مع تحفيز بواسطة LED كامل الألوان وتصوير آني عالي الدقة للجزء الأمامي لكلتا العينين. يمكن الحصول على معلومات تفصيلية مثل سرعة التوسع ومساحة الحدقة التي لا يمكن قياسها بالعين المجردة. من الأجهزة المتاحة في اليابان: Iriscorder Dual C-10641 (اختيار طولين موجيين: أزرق 470 نانومتر وأحمر 635 نانومتر، تسجيل متزامن لكلتا العينين) و ET-200 (كاميرتان، LED متعدد الألوان بثلاثة ألوان).
اضطراب المسار الصادر (شلل العصب المحرك للعين، توسع الحدقة الرضحي): الأهم هو التفريق. في اضطراب المسار الصادر، تكون العين المصابة متوسعة دائمًا، ولا تنقبض العين المصابة حتى مع الاستجابة غير المباشرة عند إضاءة العين السليمة. في RAPD، تنقبض كلتا العينين عند إضاءة العين السليمة.
حدقة أرجيل روبرتسون: تظهر تفارق بين منعكس الضوء ومنعكس التقارب، لكنها تكون ثنائية الجانب مع تقبض شديد.
توتر الحدقة (حدقة آدي): ضعف أو فقدان منعكس الضوء مع بقاء منعكس التقارب واستجابة توترية. تظهر فرط حساسية عصبية لـ 0.125% بيلوكاربين.
Qهل يمكن قياس درجة RAPD عدديًا؟
A
يمكن التقدير الكمي باستخدام طريقة مرشح ND. يتم وضع مرشح ND أمام العين السليمة والتعبير عن التركيز الذي يختفي عنده RAPD (مثال: 0.3 وحدة لوغاريتمية)، ويمكن استخدامه لمتابعة تقدم العلاج. في مقياس الحدقة الرقمي، يمكن التقدير الكمي الموضوعي باستخدام معايير متعددة مثل سرعة التوسع ومساحة الحدقة.
عند عدم الاستجابة لـ IVMP: تبادل البلازما أو الغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG).
العلاج المناعي طويل الأمد: يقتصر على حالات الانتكاس. ريتوكسيماب، آزاثيوبرين، ميكوفينولات موفيتيل، أو IVIG شهرياً (قد يكون له أكبر تأثير في تقليل الانتكاس).
يتكرر في حوالي نصف الحالات، لكن استعادة البصر جيدة بشكل عام (سوء التشخيص: حدة البصر 20/200 أو أقل في 5-14%).
وجود RAPD إيجابي مع انخفاض حدة البصر هو مؤشر لتخفيف الضغط الطارئ. يتم إجراء بضع الزاوية الجانبية وبضع الرباط الجانبي السفلي (lateral canthotomy and inferior cantholysis). إذا كان الورم الدموي موضعيًا، فقد يكون التصريف الجراحي الموجه بالصور ضروريًا.
Qهل يوجد دواء يعالج RAPD نفسه؟
A
RAPD ليس مرضًا بحد ذاته، بل هو “علامة” تعكس درجة تلف العصب البصري أو الشبكية، لذلك لا يوجد علاج محدد لـ RAPD نفسه. المبدأ هو تشخيص المرض المسبب وتقديم العلاج المناسب له (مثل العلاج بالستيرويد النبضي لالتهاب العصب البصري).
المسار الوارد: الشبكية ← العصب البصري ← التصالب البصري (يتفرع إلى الجانبين المماثل والمقابل) ← يغادر المسار البصري الرئيسي قبل النواة الركبية الوحشية ← النواة السابقة للغطاء في الدماغ المتوسط ← نوى إيدنغر-ويستفال (EW) في كلا الجانبين
إذا كان انقباض الحدقة عند تحفيز إحدى العينين أقل منه عند تحفيز العين الأخرى، فهذا يعني وجود اختلاف في المدخلات البصرية بين العينين. نظرًا لأن الاستجابة المباشرة وغير المباشرة متساويتان تقريبًا، فلا يحدث تفاوت في حجم الحدقة عند فتح كلتا العينين. فقط من خلال التحفيز المتناوب يظهر الفرق في الاستجابة بين العين المصابة والسين السليمة.
في التصالب البصري، الألياف المتصالبة (حوالي 53%) أكثر من الألياف غير المتصالبة. في آفات السبيل البصري، قد يحدث عيب حدقي وارد نسبي خفيف في العين المقابلة. في العمى الشقي المتجانس الناتج عن آفة السبيل البصري، يحدث العيب الحدقي الوارد النسبي في العين التي تعاني من فقدان المجال البصري الصدغي (الشبكية الأنفية = المجال البصري الصدغي = الألياف المتصالبة).
الألياف فوق النووية المؤدية إلى نواة إيدنغر-ويستفال (EW) لاستجابة القرب تسير في الجهة البطنية أكثر من الألياف الواردة للمنعكس الضوئي. في العقدة الهدبية، نسبة الخلايا العصبية للمنعكس الضوئي إلى استجابة التكيف هي 3:97، لذلك حتى إذا تضرر المنعكس الضوئي، فإن انقباض الحدقة الناتج عن استجابة القرب يظل محفوظًا بسهولة.
التهاب العصب البصري المزيل للميالين: يؤدي تدمير غمد الميالين إلى إعاقة التوصيل العصبي في العصب البصري.
التهاب العصب البصري الإيجابي للأجسام المضادة لـ AQP4: هجوم الأجسام المضادة والمتممة على الخلايا النجمية. تعبر الخلايا النجمية في العصب البصري والتصالب البصري عن AQP4 بكثرة.
MOGAD: يستهدف MOG-IgG بروتين سكري الميالين قليل التغصنات 2).
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري: تنكس المحاور العصبية بسبب ضعف تدفق الدم إلى العصب البصري.
الاعتلال العصبي البصري الانضغاطي: تلف المحاور العصبية وغمد الميالين بسبب الضغط الفيزيائي.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
مقياس حدقة العين الرقمي (تخطيط حدقة العين) باستخدام جهاز فيديو بالأشعة تحت الحمراء يزيل حدود الفحص اليدوي التقليدي (تحيز الفاحص، الذاتية، قابلية التكرار) ويؤدي إلى تحسين نوعي في التحديد الكمي الموضوعي لـ RAPD والتسجيل والمتابعة. مع تطوير نظام قائم على الكمبيوتر الشخصي، أصبح قياس حدقة العين الدقيق، الذي كان ممكنًا فقط في المؤسسات المتخصصة، متاحًا الآن في الممارسة السريرية العامة.
MOGAD يتم تأسيسه ككيان مرضي مستقل عن MS و NMOSD الموجب للأجسام المضادة لـ AQP4. التهاب العصب البصري هو أكثر الأعراض الأولية شيوعًا لدى البالغين، ويسبق الصداع النوبة في حوالي نصف الحالات. استمرار إيجابية MOG-IgG يمكن أن يكون عاملًا تنبؤيًا للانتكاس، لكن الإيجابية العابرة ترتبط بانخفاض خطر الانتكاس. العلاج المناعي طويل الأمد الأمثل لم يتم تحديده بعد، وتستمر الدراسات الدولية المستقبلية.
Hurley DJ, Murphy R, Farrell S. Spontaneous postpartum lateral rectus haemorrhage. BMJ Case Rep. 2022;15:e248133.
Jojo V, Singh P, Samanta RP, Ahmad R. Unilateral Choroidal Granuloma and a Pupillary Abnormality in a Case of Miliary Tuberculosis: A Dilemma for the Physician. Cureus. 2022;14(9):e28713.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
