شلل العصب المحرك للعين (Oculomotor Nerve Palsy) هو اضطراب في حركة العين يحدث بسبب تلف العصب القحفي الثالث (العصب المحرك للعين). يعصب العصب المحرك للعين العضلات التالية:
تؤدي هذه الاضطرابات إلى ظهور مزيج من تدلي الجفن، وتقييد حركة العين، واتساع حدقة العين، واضطراب التكيف 13. يُصنف الشلل إلى شلل كامل وشلل جزئي (شلل الفرع العلوي وشلل الفرع السفلي). شلل العصب المحرك للعين هو ثاني أكثر شلل الأعصاب القحفية شيوعًا.
في دراسة سكانية في مقاطعة أولمستيد (Fang et al. 2017)، كان معدل الإصابة السنوي المعدل حسب العمر والجنس 4.0 لكل 100,000 شخص، وارتفع إلى 12.5 لمن تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، وتم الإبلاغ عن تواتر الأسباب على النحو التالي 2.
نقص التروية الوعائية الدقيقة (السكري، ارتفاع ضغط الدم، إلخ)
حوالي 42%
قليل
الصدمة
حوالي 12%
حوالي 13-23%
ضغط الورم
حوالي 11%
حوالي 10%
بعد الجراحة
حوالي 10%
—
ضغط تمدد الأوعية الدموية
حوالي 6%
حوالي 7%
خلقي
—
حوالي 43-47%
في الممارسة السريرية اليومية، يعتبر السبب الوعائي (نقص التروية بسبب السكري وارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين) هو الأكثر شيوعًا 12. غالبًا ما يحدث الشفاء التلقائي للحول الشللي لدى البالغين بسبب اضطرابات الدورة الدموية أو الإصابات، ولكن عند الأطفال، باستثناء العدوى، فإن أورام الدماغ تمثل الغالبية العظمى، لذلك يجب التعامل معها كحالة طارئة. عند الأطفال، يكون الخلقي هو الأكثر شيوعًا، يليه الرضحي 1.
Qهل شلل العصب المحرك للعين مرض نادر؟
A
إنه ثاني أكثر شلل الأعصاب القحفية شيوعًا، وقد نواجهه في الممارسة السريرية اليومية. عند البالغين، يكون السبب الإقفاري هو الأكثر شيوعًا، ويجب توخي الحذر بشكل خاص لدى كبار السن ومرضى السكري ومرضى ارتفاع ضغط الدم.
صورة سريرية لشلل العصب المحرك للعين. يُظهر تدلي الجفن العلوي واتساع حدقة العين في عين واحدة.
Cai Y, et al. Rare oculomotor nerve palsy after interventional treatment of anterior communicating artery aneurysm: A case report. Medicine (Baltimore). 2025. Figure 4. PMCID: PMC12599633. License: CC BY.
يوجد تدلي في الجفن العلوي لعين واحدة، وعند رفع الجفن يمكن ملاحظة اتساع حدقة العين المصابة. هذه صورة توضح النتائج الخارجية النموذجية للعين في شلل العصب المحرك للعين.
في شلل العصب المحرك للعين، قد يتخذ المريض وضعية رأس تعويضية لتجنب ازدواج الرؤية. في حالة الانحراف الخارجي بسبب شلل العضلة المستقيمة الإنسية، يُدير المريض وجهه نحو الجانب المصاب للحفاظ على الاندماج.
Qلماذا يعتبر شلل العصب المحرك للعين مع توسع الحدقة (اتساع حدقة العين) حالة طارئة؟
A
الألياف العصبية اللاودية للعصب المحرك للعين (التي تتحكم في العضلة العاصرة للحدقة) تسير في الطبقة السطحية والخلفية الإنسية للعصب، وهي ضعيفة أمام الضغط. يشير توسع الحدقة إلى ضغط خارجي من تمدد وعائي في الشريان المتصل الخلفي، وإذا تمزق التمدد الوعائي، يؤدي إلى نزيف تحت العنكبوتية مميت. راجع أيضًا قسم “الأسباب وعوامل الخطر” لمزيد من التفاصيل.
أسباب وعائية (الأكثر شيوعًا في الممارسة السريرية اليومية): نقص التروية بسبب السكري وارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين. يحدث فجأة، وغالبًا ما يُلاحظ عند الاستيقاظ على شكل ازدواج الرؤية. شائع لدى كبار السن. عادة لا يصاحبه توسع حدقة124.
تمدد وعائي في الشريان المتصل الخلفي (IC-PC aneurysm): أهم آفة ضاغطة. غالبًا ما يكون توسع الحدقة هو العرض الأول. إذا تمزق، يكون مميتًا، وهو حالة طارئة تهدد الحياة16.
فتق الخطاف (Uncal herniation): ضغط العصب المحرك للعين نتيجة فتق خلال شق الخيمة بسبب ارتفاع الضغط داخل الجمجمة. السبب الأكثر شيوعًا هو النزف داخل الجمجمة.
الأورام: امتداد جانبي لورم الغدة النخامية، الورم السحائي، إلخ. حوالي 11% عند البالغين2.
الإصابات: حوالي 12% عند البالغين2. غالبًا ما يصاحب إصابات الرأس الشديدة. بعد الإصابة، يحدث تجدد عصبي غير طبيعي بسهولة.
التهابي (متلازمة تولوزا-هنت): شلل عضلات العين المؤلم بسبب التهاب حبيبي مجهول السبب. يستجيب بشكل جيد للستيرويدات7.
اعتلال الأعصاب السكري: انسداد تصلبي وعائي في الأوعية المغذية داخل الجيب الكهفي. نقص التروية الوعائية الدقيقة ينتج عن زجاجي الشرايين وانهيار حاجز الدم-العصب مما يؤدي إلى إزالة الميالين، ويتعافى بشكل عكسي عن طريق إعادة الميالين4. الألياف الحدقية غنية بالدورة الدموية الجانبية، لذا عادة لا يصاحبها توسع حدقة، لكنها ليست طبيعية بالضرورة. الإنذار جيد ويتعافى في غضون بضعة أشهر24.
أخرى: داء الفطريات الجيوب الأنفية، الهربس النطاقي، التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، التهاب السحايا، التهاب الدماغ، التهاب الأوعية الدموية الكولاجيني، اللوكيميا، ليمفوما هودجكين، مضاعفات ما بعد جراحة المخ.
عوامل الخطر الرئيسية: السكري، ارتفاع ضغط الدم، التهاب الأوعية الدموية، العدوى، الصدمة، الورم، تمدد الأوعية الدموية.
Qما هي خصائص شلل العصب المحرك للعين السكري؟
A
شلل العصب المحرك للعين الناتج عن الاعتلال العصبي السكري يحدث بسبب انسداد تصلب الشرايين في الأوعية الدموية المغذية داخل الجيب الكهفي. يمتد نقص التروية إلى داخل العصب، لكن ألياف الحدقة لا تتأثر عادةً بسبب وفرة الدورة الدموية الجانبية، لذلك لا يصاحبها توسع حدقة. التكهن جيد ويتعافى غالبًا في غضون بضعة أشهر، وعلاج السكري هو الأولوية القصوى.
التاريخ الطبي: نمط البداية (مفاجئ أم تدريجي)، وجود ألم في العين أو صداع، تاريخ من السكري أو ارتفاع ضغط الدم، التغيرات اليومية في الأعراض (مهم للتمييز عن الوهن العضلي الوبيل)
تقييم حركة العين: تحديد القيود في كل اتجاه، التحقق من الحركات المتزامنة
وظيفة رافعة الجفن العلوي: تقييم ما إذا كان التدلي كاملاً أم جزئياً
منعكس الحدقة للضوء ومنعكس التكيف: وجود أو عدم فقدان منعكس الضوء المباشر وغير المباشر
فحص المصباح الشقي: للتمييز عن شلل العصب البكري، التحقق من وجود دوران داخلي للعين عند النظر للأسفل والداخل
فحوصات الدم: تعداد الدم الكامل، سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء، البروتين المتفاعل C، لوحة التمثيل الغذائي الشاملة. إضافة الأجسام المضادة للنواة، الأجسام المضادة للسيتوبلازم المضادة للعدلات، الأجسام المضادة للبيروكسيداز، الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، بيتا-د-جلوكان حسب الحاجة.
فحص السائل النخاعي: يُجرى عند الاشتباه في إصابة الجيب الكهفي أو قاعدة الجمجمة.
التشخيص المرضي (الخزعة): قد يكون ضروريًا للتشخيص النهائي.
الوهن العضلي الوبيل: اختبار التنسيلون (إدروفونيوم 10 ملغ بجرعات 2.5 ملغ وريديًا)، اختبار الثلج (وضع كيس ثلج على الجفن العلوي لمدة دقيقتين، إيجابي إذا تحسن بمقدار 2 مم أو أكثر، حساسية 80-92%)، التحقق من التقلب اليومي، الأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين (نسبة الإيجابية في النمط العيني أقل من 50%)
اعتلال العين الدرقي: تأكيد تضخم العضلات خارج العين بواسطة التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي
أخرى: الورم الكاذب المداري، شلل العين بين النوى، شلل العين الخارجي المزمن التقدمي، التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة
Qكيف يتم التفريق بين شلل العصب المحرك للعين والوهن العضلي الوبيل؟
A
يتميز الوهن العضلي الوبيل بالتقلب اليومي (يزداد سوءًا في المساء)، واختبار الثلج (حساسية 80-92%) واختبار التنسيلون مفيدان في التفريق. الأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين تكون إيجابية في أقل من 50% من النمط العيني، لذا لا يمكن استبعاده حتى لو كانت سلبية. من المهم أيضًا استبعاد الآفات العضوية للعصب المحرك للعين أو الحجاج بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب.
علاج السبب الأساسي هو الأولوية. فيما يلي خطة العلاج حسب السبب.
نقص التروية
المسار الطبيعي: يبدأ التحسن في معظم الحالات خلال 4 أسابيع من البداية، ومن المتوقع الشفاء التام في غضون 12 أسبوعًا12. معدل الشفاء التام للشلل الوعائي الدقيق خلال 12 شهرًا يبلغ حوالي 91%، وذلك بسبب إعادة تكون الميالين للشرايين الهيالينية مما يؤدي إلى تعافي عكوس4.
العلاج الدوائي: تناول فيتامينات ب ومحسنات الدورة الدموية لتعزيز التعافي. إدارة عوامل الخطر القلبية الوعائية مهمة أيضًا4.
تمدد الأوعية الدموية
الاستجابة الطارئة: العلاج الجراحي العصبي (القص أو الانصمام بالملفات) بشكل عاجل. في تقرير بيرشال وآخرين، بعد الانصمام داخل الأوعية لتمدد الأوعية الدموية في الشريان الموصل الخلفي، تعافت وظيفة العصب المحرك للعين تمامًا في جميع الحالات الثلاث خلال 1-18 يومًا6.
التصوير التشخيصي في نفس اليوم والإحالة العاجلة إلى الأخصائي ضروريان.
التهابي (تولوزا-هنت)
العلاج بالستيرويدات: بريدنيزولون 50-60 ملغ/يوم لمدة 3 أيام أولاً. يتحسن ألم الحجاج بشكل كبير خلال 24-72 ساعة، ويتعافى شلل الأعصاب القحفية خلال 2-8 أسابيع7.
تنبيه: قد يحدث انتكاس مع التخفيض المبكر للجرعة، ويجب التخفيض التدريجي. تحدث الانتكاسات في ما يصل إلى 40% من الحالات7.
رضحي
المراقبة: التعافي صعب نسبيًا. إذا لم يتحسن بعد 6 أشهر، يُنظر في العلاج الجراحي5.
سكري: إعطاء الأولوية لعلاج السكري. الإنذار جيد ويتعافى غالبًا في غضون بضعة أشهر.
ورم / فتق خطافي: علاج السبب الأساسي جراحيًا أو طبيًا.
جراحة الحول: الهدف الرئيسي هو تصحيح وضع العين في الوضع الأولي وعند القراءة. في الشلل التام، يتم الجمع بين الإرجاع الأقصى للعضلة المستقيمة الوحشية واستئصالها وخياطتها إلى سمحاق الجدار الحجاجي الوحشي، وتحريك العضلة المائلة العلوية نحو ارتباط المستقيمة الإنسية، والتقصير الأقصى للمستقيمة الإنسية5. في حالة وجود إعادة تعصيب شاذة، تجنب الجراحة على العضلات ذات إعادة التعصيب الثانوية.
جراحة تدلي الجفن: إذا كانت ظاهرة بيل ضعيفة بشكل ملحوظ، يجب الانتباه لخطر اعتلال القرنية التعرضي.
Qكم من الوقت يستغرق شلل العصب المحرك للعين الإقفاري للتعافي؟
A
في معظم الحالات، يبدأ التحسن في غضون 4 أسابيع من ظهور الأعراض، ومن المتوقع الشفاء التام في غضون 12 أسبوعًا (حوالي 3 أشهر). لتعزيز التعافي، يتم إعطاء فيتامينات ب والأدوية المحسنة للدورة الدموية. إذا لم يحدث تحسن بعد ستة أشهر أو أكثر، يتم النظر في أسباب أخرى مثل الصدمة أو التعامل مع العجز المتبقي (جراحة الحول أو النظارات المنشورية).
تقع نواة العصب المحرك للعين في الجزء السقيفي من الدماغ المتوسط، ولها بنية نووية معقدة. العلاقات السيطرة لكل نواة فرعية هي كما يلي:
نواة العضلة المستقيمة الإنسية والعضلة المستقيمة السفلية والعضلة المائلة السفلية: سيطرة على نفس الجانب
نواة العضلة المستقيمة العلوية: سيطرة على الجانب المقابل (موقع التقاطع غير معروف)
نواة العضلة الرافعة للجفن العلوي (النواة المركزية الذيلية): نواة واحدة تسيطر على كلا الجانبين
النواة اللاإرادية (بما في ذلك نواة إيدنغر-ويستفال): تقع في الجزء المنقاري من مجموعة النوى، وتسيطر على نفس الجانب
الترتيب الليفي داخل النواة هو في الاتجاه المنقاري-الذيلية، حيث توجد الألياف نظيرة الودية في أقصى المنقار، تليها العضلة المستقيمة السفلية والعضلة المائلة السفلية، وفي أقصى الذيل توجد العضلة الرافعة للجفن العلوي والعضلة المستقيمة العلوية. في الاتجاه الإنسي-الوحشي، تقع العضلة المستقيمة العلوية والعضلة المائلة السفلية في الجانب الوحشي، بينما تقع ألياف الحدقة والعضلة المستقيمة السفلية في الجانب الإنسي.
في المحيط، تسير ألياف الحدقة في الجزء الظهري الإنسي (الأنفي العلوي) من السطح الخارجي للعصب المحرك للعين، وهي ضعيفة أمام الضغط وقوية نسبيًا أمام نقص التروية (بسبب وفرة الدورة الدموية الجانبية). هذه الخاصية التشريحية هي أساس القاعدة السريرية “الآفات الضاغطة → توسع الحدقة، الآفات الإقفارية → حدقة طبيعية” 13.
نظرًا لأن العصب المحرك للعين والشريان المتصل الخلفي يسيران جنبًا إلى جنب داخل الحيز تحت العنكبوتية، فإنهما عرضة للضغط من تمدد الأوعية الدموية. على وجه الخصوص، تقع ألياف الحدقة في الجزء الإنسي من ألياف العصب المحرك للعين، وهي الأقرب إلى الشريان المتصل الخلفي، لذلك غالبًا ما يظهر توسع الحدقة كعرض مبكر 1.
تحت العنكبوتية: أهمها ضغط تمدد الشريان المتصل الخلفي. قد يحدث أيضًا ضغط بسبب فتق الخطاف. نظرًا لأن ألياف الحدقة تسير في الطبقة السطحية، يظهر توسع الحدقة مبكرًا1.
الجيب الكهفي: غالبًا ما يظهر شلل مشترك مع أعصاب قحفية أخرى (IV، V1، VI) (متلازمة الجيب الكهفي). بعد تفرع العصب المحرك للعين إلى فرعين علوي وسفلي، يحدث شلل فرعي بسهولة3.
داخل الحجاج: يصاحبه انخفاض الرؤية وشلل العضلات العينية وجحوظ. يحدث شلل فرعي بسهولة3.
Modi P, Singh J. Cranial Nerve III Palsy (Oculomotor Palsy). In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. PMID: 30252368. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526112/
Fang C, Leavitt JA, Hodge DO, Holmes JM, Mohney BG, Chen JJ. Incidence and Etiologies of Acquired Third Nerve Palsy Using a Population-Based Method. JAMA Ophthalmol. 2017;135(1):23-28. doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.4456. PMID: 27893002. PMCID: PMC5462106.
Shree R, Mahesh KV, Balaini N, Goel A. Oculomotor Cranial Neuropathies: Diagnosis and Management. Ann Indian Acad Neurol. 2022;25(Suppl 2):S70-S82. doi:10.4103/aian.aian_167_22. PMID: 36589037. PMCID: PMC9795710.
Galtrey CM, Schon F, Nitkunan A. Microvascular Non-Arteritic Ocular Motor Nerve Palsies—What We Know and How Should We Treat? Neuroophthalmology. 2014;39(1):1-11. doi:10.3109/01658107.2014.963252. PMID: 27928323. PMCID: PMC5123092.
Singh A, Bahuguna C, Nagpal R, Kumar B. Surgical management of third nerve palsy. Oman J Ophthalmol. 2016;9(2):80-86. doi:10.4103/0974-620X.184509. PMID: 27433033. PMCID: PMC4932800.
Birchall D, Khangure MS, McAuliffe W. Resolution of third nerve paresis after endovascular management of aneurysms of the posterior communicating artery. AJNR Am J Neuroradiol. 1999;20(3):411-413. PMID: 10219405. PMCID: PMC7056059.
Dutta P, Anand K. Tolosa-Hunt Syndrome: A Review of Diagnostic Criteria and Unresolved Issues. J Curr Ophthalmol. 2021;33(2):104-111. doi:10.4103/joco.joco_134_20. PMID: 34409218. PMCID: PMC8365592.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
