الرؤية المزدوجة (diplopia) هي شكوى شائعة في طب الأعصاب وطب العيون العصبي وطب العيون والطب الباطني العام. وتنقسم إلى رؤية مزدوجة أحادية العين ورؤية مزدوجة ثنائية العين.
الرؤية المزدوجة أحادية العين
التعريف: رؤية مزدوجة لا تختفي عند إغلاق العين غير المصابة، ولكنها تختفي عند إغلاق العين المصابة.
الأسباب الرئيسية: تشوهات في العين نفسها مثل الأخطاء الانكسارية (الاستجماتيزم، القرنية المخروطية)، اضطرابات الطبقة الدمعية، إعتام عدسة العين. وتتميز بتحسنها عند استخدام الثقب الصغير.
الأسباب النادرة: ازدواج الرؤية أحادي العينين الناتج عن آفات قشرية (نادر جدًا).
ازدواج الرؤية ثنائي العينين
التعريف: ازدواج رؤية يختفي عند إغلاق إحدى العينين. ويكون سببه اختلالًا في محاذاة العينين.
الأسباب الرئيسية: شلل الأعصاب القحفية مثل شلل العصب المبعد والعصب البكري، الوهن العضلي الوبيل، مرض العين الدرقي.
ملاحظة: شلل العصب البكري شائع، وفي حالة ازدواج الرؤية العمودي والدوارِيّ يجب التفكير به أولاً.
السؤال الرئيسي للتمييز بين الرؤية المزدوجة أحادية العين وثنائية العين هو: “هل تختفي الرؤية المزدوجة عند إغلاق إحدى العينين؟”
إذا استمرت الرؤية المزدوجة عند إغلاق عين واحدة، فهي رؤية مزدوجة أحادية العين، وغالبًا ما تكون المشكلة في العين المفتوحة نفسها (مثل الأخطاء الانكسارية أو إعتام عدسة العين) وليس في العين المغلقة. إذا اختفت الرؤية المزدوجة عند إغلاق عين واحدة، فهي رؤية مزدوجة ثنائية العين، ويجب التفكير في اختلال محاذاة العينين أو مشاكل الأعصاب القحفية.
اتجاه الرؤية المزدوجة ومسافتها وطريقة ظهورها توفر أدلة تشخيصية.
هو طريقة تشخيصية تدريجية لتحديد العضلة الخارجية للعين المسببة للرؤية المزدوجة العمودية.
في اختبار إمالة الرأس لبيليشوفسكي، يؤدي إمالة الرأس إلى الجانب المصاب إلى ارتفاع العين المصابة (خاص بشلل العصب البكري).
في اختبار هيس الأحمر والأخضر، يكون الجانب الأصغر هو العين المشلولة، ويتوافق الاتجاه الأصغر مع اتجاه عمل العضلة المشلولة.
إنها طريقة تشخيصية تدريجية لتحديد العضلة المسببة للرؤية المزدوجة العمودية. تتكون من ثلاث خطوات: تحديد العين الأعلى في الوضع الأولي، وتأكيد اتجاه النظرة الذي يزيد سوءًا، وتأكيد اتجاه إمالة الرأس الذي يزيد سوءًا. كما يُستخدم إصدار موسع من خمس خطوات يتضمن قياس الدوران بقضبان مادوكس المزدوجة وتأكيد الانحراف المائل في وضع الاستلقاء.
تنتج الرؤية المزدوجة عن اضطراب في مسار حركة العين، وتصنف حسب موقع الخلل.
فوق النووي
الشلل فوق النووي المترقي (PSP): شلل فوق نووي عمودي (خاصة النظر للأسفل) + تباطؤ الرمش + عدم استقرار الوضعية. استجابة ضعيفة لليفودوبا.
مرض باركنسون: قصور التقارب + حول خارجي يزداد سوءًا عند النظر القريب → ازدواج الرؤية الأفقي.
متلازمة بارينو: نقص التروية أو الورم (ورم الغدة الصنوبرية) أو توسع البطين أو إزالة الميالين مما يسبب متلازمة ظهر الدماغ المتوسط.
الانحراف المائل (skew deviation): انحراف عمودي غير موضعي في عضلة أو عصب معين. يحدث بسبب آفات وعائية في جذع الدماغ أو المخيخ، التصلب المتعدد، الأورام. قد يخف في وضع الاستلقاء.
متلازمة العين المتدلية (Sagging eye syndrome): تنكس مرتبط بالعمر في النسيج الضام للرباط المستقيمة العلوية-الوحشية → نزوح العضلة المستقيمة الوحشية للأسفل → ضعف الإبعاد → حول داخلي.
نووي / بين النوى
آفة النواة المحركة للعين: شلل العصب المحرك للعين من جانب واحد + ضعف العضلة المستقيمة العلوية الثنائية + تدلي الجفن الثنائي.
آفة النواة البكرية: نادرة. شلل في الجانب المقابل بسبب التقاطع.
آفة النواة المبعدة: شلل النظرة الأفقية في نفس الجانب. لا يمكن التغلب عليه بإدارة الرأس.
شلل العين بين النوى (INO): تباطؤ سرعة الرأرأة المقربة + رأرأة العين المقابلة عند الإبعاد. سببه آفة في الحزمة الطولية الإنسية (MLF).
متلازمة 1 ونصف: آفة في MLF + PPRF أو العصب القحفي السادس → في المستوى الأفقي، يبقى فقط إبعاد العين المقابلة.
متلازمة 8½: متلازمة 1½ + اضطراب نواة العصب الوجهي. السكتة الدماغية هي السبب الأكثر شيوعًا.
تحت النووي (شلل العصب القحفي)
شلل العصب المحرك للعين: تدلي الجفن، توسع الحدقة، شلل العضلات الخارجية للعين (العضلة المستقيمة العلوية، المستقيمة السفلية، المستقيمة الإنسية، المائلة السفلية). إذا كان مصحوبًا بتوسع الحدقة، يجب الاشتباه في وجود تمدد وعائي في الشريان المتصل الخلفي ويتطلب تدخلًا عاجلاً. غالبًا ما يتحسن الشلل الإقفاري تلقائيًا في غضون 1-3 أشهر.
شلل العصب البكري: الأسباب الشائعة هي الصدمات، نقص التروية الوعائية الدقيقة، وفشل التعويض الخلقي. يمكن أن يكون ثنائيًا في إصابات الرأس المتوسطة مثل حوادث الدراجات النارية. إذا كان الدوران الخارجي أكثر من 10 درجات، يجب اعتبار الحالة ثنائية.
شلل العصب المبعد: ازدواج الرؤية الأفقي الذي يزداد سوءًا عند النظر إلى البعيد. في دراسة جماعية كورية، تم الإبلاغ عن أسباب المرض: وعائي 56.6%، مجهول السبب 27.2%، ورمي 5.6%، رضحي 4.9%1). في حالات اضطراب الدورة الدموية الطرفية، يتم إجراء متابعة تحفظية لمدة 6 أشهر تقريبًا.
المحجر، العضلات، الوصلة العصبية العضلية
اعتلال العين الدرقي: العضلة المستقيمة السفلية هي الأكثر تأثرًا، مما يسبب تقييدًا في النظر للأعلى ورؤية مزدوجة عند النظر للأعلى. يظهر كشلل عضلي مقيد.
الوهن العضلي الوبيل: يحاكي جميع أنماط شلل العضلات العينية دون ألم أو شذوذ في الحدقة أو جحوظ. يحدث غالبًا في العضلة المستقيمة الإنسية ثم العضلة المستقيمة العلوية. يوجد تباين يومي.
آفات الجيب الكهفي: مزيج من الأعصاب القحفية III/IV/V1/V2/VI + متلازمة هورنر. إصابة العصب البصري تؤدي إلى متلازمة قمة الحجاج. متلازمة تولوزا-هنت تستجيب للستيرويدات (بريدنيزون 50-60 ملغ/يوم).
ورم نقيلي في الحجاج: نادر لكن يجب الانتباه لعدم تفويته. من بين 19 حالة من ورم البنكرياس النقيلي في الحجاج، كان ازدواج الرؤية/اضطراب حركة العين أكثر الأعراض شيوعًا (81.8%)، وفي 66.7% من الحالات، سبق الورم النقيلي في الحجاج اكتشاف الورم الأولي غير المعروف6).
تشمل الأسباب المعدية خراج الدماغ (مثل حالة رجل يبلغ من العمر 63 عامًا مصابًا بـ Prevotella oris ظهرت لديه رؤية مزدوجة متقطعة 7)) ومتلازمة غرادينيجو (التهاب قمة الهرم الصخري). الأعراض الثلاثية لمتلازمة غرادينيجو هي إفرازات الأذن وألم عميق في الوجه (الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم) وشلل العصب المبعد، وتحدث كمضاعفات لالتهاب الأذن الوسطى المزمن. في حالة مقاومة الفلوكونازول لـ Candida tropicalis، اختفت الرؤية المزدوجة بعد شهر من العلاج المضاد للفطريات المناسب 8).
شلل العصب المحرك للعين المصحوب بتوسع حدقة العين قد يكون ناتجًا عن ضغط من تمدد وعائي في الشريان الموصل الخلفي، ويتطلب فحصًا تصويريًا طارئًا (تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي) للوقاية من النزف تحت العنكبوتية الناتج عن التمزق. كما أن الشفع المصحوب بصداع شديد مفاجئ يجب أن يثير الشك في النزف تحت العنكبوتية، ويستلزم زيارة فورية.
المقابلة السريرية المنهجية تؤدي مباشرة إلى تضييق نطاق الأسباب.
فيما يلي أهداف وخصائص الفحوصات الرئيسية.
| اسم الفحص | الهدف | الخصائص |
|---|---|---|
| اختبار باركس ثلاثي الخطوات | تحديد العضلة المسببة للرؤية المزدوجة العمودية | تضييق الخيارات بشكل منهجي في 3-5 خطوات |
| اختبار هيس الأحمر والأخضر | تحديد العضلة المشلولة والعين المشلولة | الجانب ذو النمط الأصغر هو العين المشلولة |
| اختبار الدوران القسري للعين | التفريق بين الشلل والتقييد | في حالة التقييد، هناك شعور بالمقاومة |
الفحوصات الرئيسية الأخرى هي كما يلي.
ظاهرة عين الدمية (المنعكس الدهليزي العيني) مفيدة في التمييز. الحفاظ على المنعكس الدهليزي العيني يشير إلى آفة فوق نواة. عدم التغلب عليه يشير إلى آفة بين النوى/تحت النواة.
علاج المرض المسبب هو الأولوية القصوى.
يتم إجراؤه بالتزامن مع علاج السبب.
نظرًا لأن الحول الشللي المكتسب يميل إلى الشفاء التلقائي، يتم إجراء العلاج التحفظي لمدة 6 أشهر بشكل عام، وإذا لم يتحسن، يتم النظر في الجراحة.
مؤشرات الجراحة لشلل العصب المبعد هي كما يلي:
| درجة الشلل | نطاق حركة العين | الجراحة الموصى بها |
|---|---|---|
| خفيف إلى متوسط | الحفاظ على بعض الإبعاد | جراحة تقدم وتراجع العضلات الأفقية |
| شديد | لا يتجاوز خط الوسط | جراحة نقل العضلة المستقيمة العلوية والسفلية |
| شديد | لا يتجاوز خط الوسط | نقل العضلة المستقيمة العلوية والسفلية بالكامل (أقل تدخلاً) |
في مرض العين الدرقي، تكون فترة التهاب العضلات خارج المقلة موانع للجراحة. انتظر 6 أشهر على الأقل بعد استقرار وضع العين، و3 أشهر على الأقل بعد تخفيف ضغط الحجاج قبل إجراء الجراحة.
غالبًا ما يتحسن شلل الأعصاب القحفية الإقفاري (الناجم عن اعتلال الأوعية الدقيقة المرتبط بداء السكري أو ارتفاع ضغط الدم) تلقائيًا خلال 1-3 أشهر. في دراسة جماعية كورية لشلل العصب المبعد، يُوصى بالمراقبة التحفظية في حالات اضطراب الدورة الدموية الطرفية 1). ومع ذلك، إذا لم يحدث تحسن بعد 6 أشهر، يُنظر في الجراحة.
ينقسم مسار حركة العين الصادر إلى 4 مستويات.
تشارك النواة الخلالية للفصيلة الإنسية (riMLF)، والنواة الخلالية لكاخال (INC)، والصوار الخلفي (PC) في التحكم في النظر العمودي.
يتم إنتاج أجسام مضادة ذاتية ضد مستقبلات الأسيتيل كولين الموجودة في المشبك التالي للوصل العصبي العضلي. يحدث بشكل شائع في عضلات العين الخارجية التي تكون عرضة للإرهاق بسبب ارتفاع معدل الأيض، ويحدث بشكل متكرر في العضلة المستقيمة الإنسية ثم العضلة المستقيمة العلوية. يتميز بتغيرات يومية (تفاقم في المساء أو بعد الإرهاق).
يحدث الانحراف المائل بسبب خلل في المنعكس الدهليزي العيني. في تفاعل إمالة الرأس والعين (OTR)، تدور العين المرتفعة إلى الداخل (بينما في شلل العصب البكري تدور إلى الخارج). قد يقل الانحراف عند الاستلقاء.
الاندماج الحركي (motor fusion) هو القدرة على تصحيح وضع العين، بينما الاندماج الحسي (sensory fusion) هو القدرة على إدراك صورتين منفصلتين من كل عين كصورة واحدة. نطاق الاندماج الدوراني أوسع من نطاق الاندماج العمودي (عند البالغين) 5).
في مراجعة منهجية لـ 92 حالة من ورم شفاني العصب البكري، من بين 10 حالات لم تعانِ من ازدواج الرؤية قبل الجراحة، لم تظهر ازدواج الرؤية بعد الجراحة في 4 حالات على الرغم من قطع العصب البكري أثناء الجراحة 5). يُعتقد أن الاندماج الحركي والحسي قد تطورا أثناء النمو البطيء للورم، مما سمح بتجنب ازدواج الرؤية بعد الجراحة.
تم الإبلاغ عن شلل العصب المبعد المعزول المرتبط بعدوى كوفيد-19. في ملخص 11 حالة سابقة، كان متوسط العمر 44 عامًا (32-71 عامًا)، ومتوسط الوقت من ظهور الأعراض إلى الرؤية المزدوجة 4 أيام (3-27 يومًا)، و45.5% كانت ثنائية الجانب، و63.6% تعافت تلقائيًا دون علاج، وكانت الأجسام المضادة لـ GQ1b سلبية في جميع الحالات1). من المهم التمييز بين متلازمة ميلر فيشر (MFS)، حيث تظهر الأعراض العصبية بعد حوالي 8 أيام من ظهور المرض، وتكون الأجسام المضادة لـ GQ1b إيجابية في حوالي 90% من الحالات.
أبلغ بن دافيد وآخرون (2022) عن حالة رجل يبلغ من العمر 44 عامًا2). ظهر تقييد في إبعاد العين اليسرى بعد يومين من ظهور كوفيد-19. لوحظ نقص الخلايا الليمفاوية (1.28×10⁹/لتر) وارتفاع CRP (92 ملغ/لتر) وارتفاع D-dimer (1.3 ميكروغرام/مل)، واختفى الرؤية المزدوجة تلقائيًا بعد 5 أيام من الدخول إلى المستشفى.
أبلغ Kubota وآخرون (2022) عن حالة رجل ياباني يبلغ من العمر 25 عامًا 1). ظهر تقييد في الإبعاد الأيسر في اليوم التالي لظهور أعراض كوفيد-19. كان بروتين السائل النخاعي 55 ملغ/ديسيلتر (تفكك بروتين-خلوي)، وكان الجسم المضاد لـ GQ1b سلبيًا، وكان التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس طبيعيًا، وتعافى دون علاج.
تم الإبلاغ أيضًا عن متلازمة ميلر فيشر بعد التطعيم بلقاح كوفيد-19. في حالة رجل يبلغ من العمر 53 عامًا ظهرت عليه أعراض ازدواج الرؤية وترنح وشلل تصاعدي تدريجي بعد 8 أيام من تلقي لقاح سينوفاك، تم تأكيد وجود بروتين في السائل النخاعي بمستوى 85 ملغ/ديسيلتر (تفصل بروتيني خلوي) ووجود اضطراب توصيل في دراسة التوصيل العصبي. تعافى المريض تمامًا بعد 10 أسابيع من العلاج التحفظي3). جميع الحالات الأربع المذكورة في الأدبيات أظهرت ازدواج الرؤية وشلل العضلات العينية، وظهرت الأعراض بعد 14-18 يومًا.
تم الإبلاغ عن حالتين من الرؤية المزدوجة المصاحبة للصرع المرتبط بالأجسام المضادة لإنزيم نازعة كربوكسيل الغلوتامات 65 (GAD65)4).
أبلغ تشن وزملاؤه (2025) عن حالتين: امرأة تبلغ من العمر 35 عامًا (أجسام مضادة لـ GAD بنسبة 1:100) وامرأة تبلغ من العمر 25 عامًا (أجسام مضادة لـ GAD بنسبة 1:10)4). ظهرت الرؤية المزدوجة والرأرأة بعد النوبات في كلتا الحالتين. اختفت الرؤية المزدوجة في الحالة الأولى بعد العلاج بالستيرويدات والميكوفينولات موفيتيل. استمر عدم الثبات في المشي في الحالة الثانية بعد إعطاء الغلوبولين المناعي الوريدي. يشير المؤلفون إلى أن الرؤية المزدوجة والرأرأة قد تكون أعراضًا مبكرة للرنح المخيخي. يعاني حوالي 25% من مرضى الرنح المرتبط بأجسام GAD65 المضادة من الدوار قبل ظهور الأعراض.
أجرى Fujiwara وآخرون (2021) مراجعة منهجية لـ 92 حالة من ورم شفاني العصب البكري 5). عند تحليل 10 حالات بدون شفع قبل الجراحة وخضعت لاستئصال كامل، لم يظهر شفع بعد الجراحة في 4 حالات على الرغم من قطع العصب البكري أثناء الجراحة. يُعتقد أن ذلك يعود إلى اكتساب الاندماج الحركي والحسي أثناء عملية النمو البطيء للورم، ويُعتبر الاندماج الحسي مهمًا بشكل خاص للانحراف الدوراني.
