شلل العصب المبعد (Abducens Nerve Palsy) هو اضطراب في حركة العين يحدث بسبب شلل العصب المبعد (العصب القحفي السادس)، وهو العصب الحركي للعضلة المستقيمة الوحشية1. عندما يُصاب العصب المبعد بالشلل، ينخفض توتر العضلة المستقيمة الوحشية، ويصبح إبعاد العين المصابة (النظر للخارج) ضعيفًا. ونتيجة لذلك، يحدث حول داخلي شللي (غير متوافق). يسبب هذا الحول الداخلي رؤية مزدوجة من نفس الجانب (غير متصالبة)، وتتفاقم الرؤية المزدوجة عند النظر إلى الجانب الذي يكون فيه الإبعاد ضعيفًا، أي عند النظر إلى الجانب المصاب.
يبدأ مسار العصب المبعد من النواة العصبية في الجسر، ويخرج من جذع الدماغ من الجهة البطنية للجسر، ثم يصعد على طول الجزء الخلفي من العظم الوتدي، ويمر عبر الجيب الكهفي، ثم عبر الشق الحجاجي العلوي ليصل إلى العضلة المستقيمة الوحشية في الحجاج. يمكن أن يحدث الضرر في أي نقطة على طول هذا المسار1. طول المسار داخل الجمجمة هو العامل التشريحي الذي يجعل العصب المبعد عرضة للإصابة.
شلل العصب المبعد هو أحد شلل الأعصاب الحركية للعين الرئيسية إلى جانب شلل العصب المحرك للعين والعصب البكري. في تقرير حلل 807 حالات، كان السبب الأكثر شيوعًا هو اضطراب الدوران الدقيق (نقص التروية) بنسبة 36.7٪، يليه مجهول السبب 17.7٪، الورم 14.3٪، تشوه الأوعية الدموية 10.2٪، الالتهاب 9.4٪، والإصابة 4.3٪2. السمة البارزة هي ارتفاع نسبة الأورام مقارنة بشلل العصب المحرك للعين والعصب البكري، مما يستدعي دائمًا مراعاة الورم كسبب لدى البالغين والأطفال على حد سواء. عند الأطفال، يجب الانتباه بشكل خاص إلى الورم الدبقي3. أيضًا، عند ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، قد يحدث شلل خفيف ثنائي للعصب المبعد، وهو ما يُعرف بعلامة توضع كاذبة (false localizing sign) حيث لا يشير إلى موقع الآفة1.
فيما يلي ملخص للأسباب الرئيسية.
| فئة السبب | الأمراض/الحالات النموذجية | ملاحظات خاصة |
|---|---|---|
| اضطراب الدورة الدموية الطرفية (نقص التروية) | السكري، ارتفاع ضغط الدم، تصلب الشرايين | الأكثر شيوعًا لدى البالغين (حوالي 37-44٪). غالبًا ما يتحسن تلقائيًا 2,4 |
| الورم | الورم الدبقي، ورم الزاوية المخيخية الجسرية، ورم البلعوم الأنفي | أكثر شيوعًا من شلل الأعصاب الحركية للعين الأخرى (حوالي 14٪) 2 |
| الصدمة | إصابة الرأس | المسار طويل وضعيف |
| ارتفاع الضغط داخل الجمجمة | كتلة داخل الجمجمة، استسقاء الرأس | يظهر كعلامة موضعية كاذبة ثنائية الجانب |
| التهاب وعدوى | تخثر الجيب الكهفي، التهاب السحايا | غالبًا ما يصاحبه شلل في أعصاب قحفية أخرى |
| خلقي | شذوذ تطوري | هام في التشخيص التفريقي للأطفال |
إنه مرض شائع بين شلل الأعصاب الحركية للعين، وقد نواجهه في العيادات الخارجية اليومية لطب العيون. السبب الأكثر شيوعًا لدى البالغين هو اضطراب الدورة الدموية الطرفية (36-44٪)، ويجب توخي الحذر لدى المرضى الذين يعانون من داء السكري أو ارتفاع ضغط الدم كأمراض كامنة 2,4. من ناحية أخرى، عند الأطفال، يكون احتمال ارتفاع الضغط داخل الجمجمة أو الأورام مرتفعًا نسبيًا، مما يتطلب نهجًا مختلفًا عن البالغين 3,6.
الشفع (متماثل الجانب، غير متصالب): في شلل العصب المبعد، يكون إبعاد العين المصابة مقيدًا. لذلك، عند النظر إلى جانب العين المصابة، يكون تباعد الصورتين في أقصى حد. في شلل العصب المبعد الأيسر، يكون الشفع أقوى عند النظر إلى اليسار. يكون الشفع أكثر وضوحًا عند النظر إلى البعيد منه عند النظر إلى القريب.
الوضع التعويضي للرأس (face turn): لتجنب الشفع، يقوم المريض بتدوير وجهه نحو الجانب المصاب. في شلل العصب المبعد الأيسر، يدير المريض وجهه إلى اليسار. هذا يقلل من الحاجة إلى توجيه العين المصابة نحو الإبعاد، مما يزيل الشفع.
الحول الإنسي الشللي: بسبب ضعف إبعاد العين المصابة، يُلاحظ حول إنسي في الوضع الأولي (النظر للأمام). تزداد زاوية الحول عند توجيه النظر نحو الجانب المصاب (غير متوافق).
تقييد حركة العين: يكون إبعاد العين المصابة مقيدًا، وفي الحالات الشديدة لا يمكن للعين تجاوز خط المنتصف. في الشلل الخفيف إلى المتوسط، يقتصر الأمر على ضعف الإبعاد مع بقاء بعض الحركة في اتجاه الإبعاد.
شلل خفيف إلى متوسط
حركة العين: يوجد ضعف في الإبعاد، ولكن يمكن الإبعاد إلى ما بعد خط المنتصف.
زاوية الحول: تزداد عند النظر إلى الجانب المصاب، ولكن الانحراف في الوضع الأولي صغير نسبيًا.
مخطط هيس: يتقلص النمط في اتجاه الإبعاد للعين المصابة. يتوسع النمط في الاتجاه المقابل (التقريب) للعين السليمة (فرط نشاط العضلات المرافقة وفقًا لقانون هيرينغ).
شلل شديد
حركة العين: لا تستطيع العين المصابة تجاوز خط المنتصف. حركات التتبع في اتجاه الإبعاد تكاد تكون معدومة.
زاوية الحول: حول داخلي واضح حتى في الوضع الأولي. يزداد الحول الداخلي بشكل ملحوظ عند تحريك النظر إلى الجانب المصاب.
مخطط هيس: تقلص واضح في النمط في اتجاه الإبعاد للعين المصابة. توسع ملحوظ في نمط العين السليمة.
نتائج مخطط هيس: مخطط هيس هو فحص مفيد لتقييم اضطرابات حركة العين ومتابعتها. في شلل العصب المبعد، يتقلص النمط في اتجاه الإبعاد للعين المصابة ويتوسع في الاتجاه المقابل (التقريب) للعين السليمة. يحدث هذا بسبب قانون هيرينغ (التعصيب المتساوي للعضلات المرافقة)، حيث تنتقل النبضات العصبية الزائدة إلى نواة العصب المبعد للعين المصابة وتنتقل أيضًا إلى العضلة المستقيمة الإنسية للعين المقابلة.
يصبح ازدواج الرؤية واضحًا عند النظر إلى البعيد وعند النظر إلى الجانب المصاب (تحريك النظر في اتجاه الإبعاد). على سبيل المثال، في شلل العصب المبعد الأيسر، عند النظر إلى لافتة بعيدة أو عند النظر إلى اليسار، تظهر صورتان. على العكس، عندما يتخذ المريض وضعية تعويضية للرأس (إدارة الرأس إلى اليسار)، يختفي ازدواج الرؤية. عند النظر إلى القريب، تميل زاوية الحول إلى الصغر، وقد لا يلاحظ المريض ازدواج الرؤية بسهولة.
تحدث أمراض مسببة مختلفة في كل جزء من مسار العصب المبعد. يتم تنظيمها حسب موقع المسار.
النواة / جذع الدماغ (الجسر)
خصائص آفات الجسر: تقع نواة العصب المبعد في الجزء المجاور للناصف من الجسر، وتجاور التكوين الشبكي الناصف المجاور للجسر (PPRF). في آفات الجسر، غالبًا ما يحدث شلل العصب المبعد بالإضافة إلى شلل النظرة الأفقية من نفس الجانب.
متلازمة فوفيل: آفة في الجزء السفلي من الجسر. تتميز بشلل العصب المبعد من نفس الجانب + شلل النظرة الأفقية + شلل العصب الوجهي.
متلازمة رايموند: آفة في الجزء السفلي من الجسر. تسبب شلل العصب المبعد في نفس الجانب + شلل نصفي في الجانب المقابل (آفة السبيل الهرمي).
تحت العنكبوتية / السفح
القابلية للإصابة بالصدمات: العصب المبعد لديه أطول مسار داخل الجمجمة، مما يجعله عرضة للشد والضغط في إصابات الرأس.
ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (علامة كاذبة): ينحني العصب المبعد بزاوية حادة في قناة دوريلو (القناة العظمية على السفح الوتدي)، مما يجعله الأكثر تأثراً بارتفاع الضغط داخل الجمجمة. قد يحدث بشكل ثنائي.
الأورام: أورام الزاوية المخيخية الجسرية (ورم العصب السمعي، الورم السحائي)، وارتشاح قاعدة الجمجمة من أورام البلعوم الأنفي.
الجيب الكهفي
شلل الأعصاب القحفية المتعدد: داخل الجيب الكهفي، بالإضافة إلى العصب المبعد (VI)، تمر الأعصاب الحركية للعين (III)، والبكرية (IV)، والفرع الأول (V1) والثاني (V2) من العصب ثلاثي التوائم. قد يظهر شلل العصب المبعد كجزء من شلل متعدد (متلازمة الجيب الكهفي).
الأسباب: تخثر الجيب الكهفي، الأورام (النقيلية، الورم السحائي)، الناسور الشرياني الوريدي، متلازمة تولوزا-هنت.
داخل الحجاج (تقييد إبعاد كاذب)
أمراض تتطلب التشخيص التفريقي: كسر الجدار الداخلي للحجاج (انحشار العضلة المستقيمة الإنسية)، اعتلال العين الدرقي (تقييد التمدد بسبب تليف العضلة المستقيمة الإنسية)، التهاب العضلات خارج العين، كلها تسبب تقييداً في الإبعاد مشابهاً لشلل العصب المبعد.
طريقة التشخيص التفريقي: اختبار الجر القسري (forced duction test) لتأكيد السبب الميكانيكي لتقييد الإبعاد. التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي لتأكيد تضخم العضلة المستقيمة الإنسية أو كسر الحجاج.
عوامل الخطر: داء السكري، ارتفاع ضغط الدم، تصلب الشرايين (السبب الرئيسي للإقفار)، إصابات الرأس، ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (استسقاء الرأس، الورم)، الأورام (الورم الدبقي، أورام الزاوية المخيخية الجسرية)2,4. في مجموعة اضطرابات الدوران الدقيق، متوسط العمر 62.8 سنة وهو أعلى بشكل ملحوظ من المجموعات الأخرى (44.5 سنة)، ومعدل الإصابة بداء السكري أعلى بشكل ملحوظ4.
من الممكن. في حالات ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (بسبب أورام داخل الجمجمة، استسقاء الرأس، الورم الكاذب للدماغ، إلخ)، قد يحدث شلل العصب المبعد الثنائي نتيجة شد أو ضغط العصب المبعد في قناة دوريلو. في هذه الحالة، يعتبر شلل العصب المبعد علامة توضع كاذبة (false localizing sign) تحدث بغض النظر عن موقع الآفة، ومن المهم فحص المرض المسبب.
يعتمد التشخيص على تقييم حركة العين من خلال الفحص العيني، ويتم فحص المرض المسبب باستخدام التصوير.
اختبار التغطية: تأكيد وجود الحول الداخلي في الوضع الأولي. تأكد من زيادة زاوية الحول عند النظر إلى الجانب المصاب، وتشخيص الحول غير المتوافق (الحول الشللي). قياس زاوية الحول باستخدام اختبار التغطية المتبادل بالمنشور.
تقييم حركة العين: تقييم حركة العين في 9 اتجاهات (أفقي، عمودي، مائل) وتأكيد اتجاه ودرجة تقييد الإبعاد. التمييز بين التقييد الذي يبقى ضمن خط الوسط (خفيف إلى متوسط) والذي لا يمكن تجاوز خط الوسط (شديد).
مخطط هيس: تأكيد تقلص النمط في اتجاه إبعاد العين المصابة وتوسع النمط في الاتجاه المقابل للعين السليمة. مفيد أيضًا كمؤشر للمتابعة.
التصوير ضروري لفحص سبب شلل العصب المبعد. تقييم وجود آفات في جذع الدماغ، قاعدة الدماغ، الجيب الكهفي، ومنطقة الحجاج. في دراسة متعددة المراكز مستقبلية على مرضى فوق 50 عامًا يعانون من شلل عصب حركي عيني معزول حاد، تم تحديد أسباب أخرى مثل الأورام والالتهابات والتهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة في 10% من الحالات التي لديها عوامل خطر وعائية فقط، ويوصى بالتقييم بالتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ بغض النظر عن وجود عوامل الخطر الوعائية 5.
| طريقة الفحص | الخصائص والاستخدامات |
|---|---|
| التصوير بالرنين المغناطيسي (مع أو بدون تباين) | الأولوية القصوى للبحث عن آفات جذع الدماغ، قاعدة الدماغ، الجيب الكهفي، والحجاج. مفيد لتقييم الأورام والالتهابات والاحتشاءات |
| التصوير المقطعي المحوسب | مفيد لتقييم كسور جدار الحجاج والآفات المدمرة للعظام |
| MRA/CTA | يُستخدم لاستبعاد الآفات الوعائية (تمدد الأوعية الدموية، الناسور الشرياني الوريدي) |
تقييم التصوير للحجاج ضروري أيضًا، لأن تقييد الإبعاد الكاذب الناتج عن كسر جدار الحجاج الداخلي، التهاب العضلات خارج العين، أو اعتلال العين الدرقي (تقييد العضلة المستقيمة الإنسية) قد يشبه سريريًا شلل العصب المبعد.
من الضروري التفريق بين مجموعة واسعة من الأمراض التي تسبب تقييد الإبعاد.
اعتلال العين الدرقي (مرض غريفز): يؤدي تليف وتضخم العضلة المستقيمة الإنسية إلى تقييد الإبعاد. يُؤكد التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي تضخم العضلة المستقيمة الإنسية. اختبار الجر إيجابي (تقييد ميكانيكي للإبعاد). كما تُستخدم اختبارات وظائف الغدة الدرقية، جحوظ العين، وتراجع الجفن كمراجع.
كسر انفجاري للحجاج (كسر الجدار الداخلي): انحشار العضلة المستقيمة الإنسية ومحتويات الحجاج في موقع الكسر. يُفرق عنه بواسطة تاريخ الصدمة، اختبار الجر، والتصوير المقطعي المحوسب.
الوهن العضلي الوبيل: تقلبات يومية (تتفاقم في المساء)، اختبار الثلج (تحسن ≥2 مم بعد وضع كيس ثلج لمدة دقيقتين يُعتبر إيجابيًا، حساسية 80-92%)، واختبار الأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين.
متلازمة دوان (متلازمة تراجع دوان): تقييد إبعاد خلقي بالإضافة إلى تراجع العين وتضيق الشق الجفني عند التقريب. السبب هو غياب خلقي للعصب المبعد وتعصيب شاذ للعضلة المستقيمة الوحشية بواسطة العصب المحرك للعين. توجد الأعراض منذ الطفولة المبكرة.
شلل العين بين النوى (INO): يحدث بسبب آفة في الحزمة الطولية الإنسية (MLF) ويتميز بتقييد التقريب بشكل أساسي، وعادة لا يسبب تقييد الإبعاد، ولكن قد يحتاج إلى تفريق عن تقييد الإبعاد أحادي الجانب.
اعتلال العين الدرقي ومتلازمة دوان هما الأكثر تشابهًا. في اعتلال العين الدرقي، يؤدي تليف العضلة المستقيمة الإنسية إلى تقييد ميكانيكي للإبعاد. يمكن التفريق بواسطة اختبار الجر الإيجابي، تضخم العضلة المستقيمة الإنسية في التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي، جحوظ العين، وتراجع الجفن. تتميز متلازمة دوان بتقييد إبعاد خلقي مع تراجع العين وتضيق الشق الجفني عند التقريب، وتوجد الأعراض منذ الطفولة. يمكن التفريق بينهما من خلال تقييم حركة العين والتصوير.
علاج السبب الأساسي هو الأولوية القصوى. إذا كان السبب ورمًا أو التهابًا أو آفة وعائية، يجب البدء بالعلاج التخصصي لكل منها.
نقص التروية (اضطراب الدورة الدموية الطرفية)
المراقبة: نظرًا لأن التحسن التلقائي شائع، يتم إجراء المراقبة التحفظية لمدة 6 أشهر تقريبًا.
العلاج الدوائي: يتم إعطاء الفيتامينات (مثل فيتامين ب12) والأدوية المحسنة للدورة الدموية لدعم التعافي العصبي.
إدارة الأمراض الأساسية: السيطرة الصارمة على مرض السكري وارتفاع ضغط الدم مهمة للتعافي.
النظارات المنشورية
الاستطبابات: تُوصف للحالات الخفيفة من الحول لتحسين أعراض ازدواج الرؤية.
وقت الوصف: تُوصف عندما تستقر الأعراض. في المرحلة الحادة التي تتقلب فيها وضعية العين، يجب تقييم الاستطباب بحذر.
إذا لم يتحسن وضع العين أو ازدواج الرؤية بعد 6 أشهر من العلاج التحفظي، يُنظر في الجراحة. يُختار الإجراء الجراحي حسب درجة الشلل.
| درجة الشلل | الإجراء الجراحي | ملاحظات |
|---|---|---|
| خفيف إلى متوسط (يمكن إبعاد العين إلى ما بعد خط المنتصف) | تقصير العضلة المستقيمة الوحشية + إرجاع العضلة المستقيمة الإنسية | تقديم أو إرجاع العضلات الأفقية. الإجراء الأكثر شيوعًا. |
| شديد (لا يمكن تجاوز خط المنتصف) | جراحة نقل العضلات (نقل كامل للعضلة المستقيمة العلوية والسفلية) | يتم نقل العضلة المستقيمة العلوية والسفلية بالكامل نحو موضع ارتباط العضلة المستقيمة الوحشية. تشمل الطرق طريقة جنسن وطريقة هوميلشايم. |
الهدف من العلاج هو تحسين وضع العين في الوضع الأساسي (النظر للأمام) واختفاء الرؤية المزدوجة.
يتم التفكير في الجراحة إذا لم يتحسن وضع العين أو الرؤية المزدوجة بعد 6 أشهر من العلاج التحفظي. يتم اختيار التقنية الجراحية بناءً على درجة الشلل: في الشلل الخفيف إلى المتوسط حيث يمكن إبعاد العين عبر خط المنتصف، يتم إجراء تقصير العضلة المستقيمة الوحشية مع تراجع العضلة المستقيمة الإنسية؛ وفي الشلل الشديد حيث لا يمكن تجاوز خط المنتصف، يتم اختيار نقل العضلات باستخدام العضلة المستقيمة العلوية والسفلية (النقل الكامل). قبل الجراحة، يجب شرح احتمال بقاء الرؤية المزدوجة عند النظر إلى الجانب بشكل كافٍ.
تقع نواة العصب المبعد في الجزء الأوسط من الجسر (أسفل الأكيمة الوجهية مباشرة). تحتوي نواة العصب المبعد على نوعين مهمين من المخرجات.
ترتبط نواة العصب المبعد ارتباطًا وثيقًا بالتكوين الشبكي النخاعي الجسري (PPRF: مركز النظرة الأفقية). PPRF هو المنطقة التي تصدر الأوامر للحركات السريعة الإرادية للعين في الاتجاه الأفقي (الحركات الرمعية)، ويشكل مشابكًا مباشرة مع نواة العصب المبعد.
في شلل العصب المبعد، من المهم سريريًا التمييز بين موقع الآفة في النواة (الجسر) أو في المحيط (بعيدًا عن الجسر).
آفة النواة: في تدمير نواة العصب المبعد، لا يقتصر الأمر على شلل العصب المبعد البسيط، بل غالبًا ما يشمل أيضًا تكوين الجسر المجاور للناصف (PPRF). ونتيجة لذلك، بالإضافة إلى شلل العصب المبعد، يحدث شلل النظرة الأفقية إلى نفس الجانب (عدم القدرة على انحراف العين نحو الجانب المصاب). الفرق عن الآفة المحيطية هو أن جميع حركات العين نحو الجانب المصاب (الإبعاد والتقريب) تكون معطلة.
آفة محيطية: تسبب فقط تقييدًا نقيًا لإبعاد العين المصابة. لا يصاحبها شلل العين بين النوى (INO) أو اضطرابات تقريب أخرى.
يمر العصب المبعد في قناة دوريلو (قناة عظمية صلبة تتكون بين الناتئ السريري الخلفي للعظم الوتدي وقمة الهرم الصخري) بزاوية حادة. عندما يرتفع الضغط داخل القحف، يصبح العصب المبعد عرضة للشد والضغط في هذا الموقع. ونتيجة لذلك، يحدث شلل في موقع لا علاقة له مباشرة بالآفة داخل القحف (الجسر أو منطقة تعصيب العصب المبعد). يُعرف هذا بالعلامة الموضعية الكاذبة، وعندما يظهر كشلل ثنائي للعصب المبعد، يكون علامة مهمة على ارتفاع الضغط داخل القحف. يجب فحص الأورام واستسقاء الرأس والورم الكاذب للدماغ (ارتفاع الضغط داخل القحف مجهول السبب).
يختلف توزيع أسباب شلل العصب المبعد عند الأطفال عنه عند البالغين. بينما تسود اضطرابات الدورة الدموية المحيطية عند البالغين، تكون نسبة الأورام (خاصة أورام جذع الدماغ الدبقية) أعلى نسبيًا عند الأطفال، كما تظهر العدوى (متلازمة غرادينيجو: شلل العصب المبعد وشلل العصب الوجهي وألم في فرع العصب ثلاثي التوائم الأول الناتج عن التهاب قمة الهرم الصخري المنقول من التهاب الأذن الوسطى). في شلل العصب المبعد عند الأطفال، من الضروري إجراء تصوير تشخيصي عاجل لتحديد السبب.
يختلف تشخيص شلل العصب المبعد بشكل كبير حسب السبب.
اضطراب الدورة الدموية المحيطية (الإقفاري): غالبًا ما يحدث تحسن تلقائي، بمتوسط 2.5 ± 1.3 شهرًا، ويمكن توقع الشفاء التلقائي في غضون 6 أشهر تقريبًا 4. التشخيص جيد نسبيًا، ولكن الإدارة المستمرة لمرض السكري وارتفاع ضغط الدم ضرورية.
الرضحي: نظرًا لأن السبب هو الشد أو التمزق في المسار داخل القحف، فقد يكون التعافي صعبًا في بعض الحالات. المراقبة طويلة الأمد ضرورية، وإذا كان التحسن ضعيفًا، يتم النظر في الجراحة بعد 6 أشهر.
الورمي: يعتمد تشخيصه على تشخيص المرض الأساسي. يتم تقييم مسار شلل العصب المبعد بالتوازي مع فعالية علاج الورم.
الأطفال: إجراء فحوصات شاملة لتحديد السبب هو الأولوية القصوى. في حالات الأطفال، هناك تقارير تشير إلى أن الأورام هي السبب الرئيسي، بينما تشير تقارير أخرى إلى أن ارتفاع الضغط داخل الجمجمة ومتلازمة الأجسام المضادة لـ GQ1B شائعة بنفس القدر، ويختلف التوزيع حسب المنشأة والمنطقة 3,6. في الحالات الناتجة عن أورام مثل الورم الدبقي، يحدد علاج الورم التشخيص. في الحالات الناتجة عن العدوى (مثل متلازمة غرادينيجو)، يمكن توقع التحسن بعلاج العدوى المسببة. في تقرير ميرينو وآخرين، تحسنت حوالي ثلث الحالات تلقائيًا، وكان حقن توكسين البوتولينوم والتدخل الجراحي فعالين أيضًا 3.
بغض النظر عن السبب، من المهم تقييم وضع العين والشفع ومخطط هيس بانتظام بالتزامن مع بدء علاج المرض المسبب، ومتابعة مسار التحسن.
