شلل العصب القحفي الرابع (شلل العصب البكري) هو حول شللي ناتج عن خلل وظيفي في العصب القحفي الرابع (العصب البكري) الذي يعصب العضلة المائلة العلوية. العصب البكري هو أرق وأطول عصب قحفي داخل الجمجمة. يظهر من الجانب الظهري لجذع الدماغ، ويتقاطع في خط الوسط ليعصب العضلة المائلة العلوية في الجانب المقابل.
للعضلة المائلة العلوية تأثيرات مختلفة حسب وضع العين.
لذلك، في شلل العصب البكري، يحدث ارتفاع في العين المصابة ودوران خارجي (excyclotorsion).
سريريًا، يمكن تصنيفه إلى ثلاثة أنواع لتسهيل الفهم:
الصدمة هي السبب الأكثر شيوعًا. في إصابات منتصف الرأس أو قمة الرأس مثل حوادث الدراجات النارية، يحدث الشلل الثنائي بسهولة. يلي ذلك نقص التروية والشلل الخلقي غير المعوض. في الدراسات السكانية، يُبلغ عن الشلل مجهول السبب بنسبة 4% فقط. أكثر من 80% من حالات الشلل الثنائي هي أحادية الجانب، وأكثر من نصف الحالات الثنائية ناتجة عن الصدمة 1).
في شلل العصب البكري الخلقي، قد يظل المريض بدون أعراض لسنوات طويلة عن طريق إمالة الرأس للحفاظ على وضع العين. مع تقدم العمر، يقل نطاق الاندماج البصري، وقد يؤدي المرض أو الإجهاد إلى فقدان التعويض، مما يسبب ازدواج الرؤية العمودي في العقدين الثاني والثالث من العمر. إذا أظهرت صور الطفولة إمالة الرأس، فهذا دليل على السبب الخلقي.
الشكوى الرئيسية هي ازدواج الرؤية العمودي الثنائي أو ازدواج الرؤية الدوراني. تختلف خصائص الأعراض حسب النوع.
نظرًا لأن العضلة المائلة العلوية تعمل على خفض العين في وضع التقريب، يزداد ازدواج الرؤية سوءًا عند النظر إلى الأسفل. يشعر المريض بالأعراض بسهولة أثناء القراءة أو صعود السلالم. في الحالات الخفيفة أو المزمنة، قد يشعر المريض بعدم وضوح الرؤية أو صعوبة التركيز أو الدوخة بدلاً ازدواج الرؤية.
خلقي
إمالة الرأس نحو الجانب السليم: وضعية غير طبيعية للرأس لتعويض وضع العين. قد يصاحبها عدم تناسق في الوجه.
سعة اندماج عمودية كبيرة: سعة اندماج تصل إلى 10-15 ديوبتر منشورية، ولا يوجد ازدواج رؤية حتى مع حول علوي يتجاوز 10 ديوبتر منشورية.
وظيفة بصرية ثنائية جيدة: يتم الحفاظ على الرؤية المجسمة طالما تم الحفاظ على وضع العين بإمالة الرأس.
لا تعويضي
حول علوي شديد: انحراف كبير يظهر نتيجة تفاقم الحالة الخلقية.
عدم تناسق الوجه: مرتبط بالصعر العيني طويل الأمد. يتقاطع الخط الواصل بين العين وزاوية الفم على الجانب السليم.
ضمور العضلة المائلة العلوية: مفيد للتشخيص إذا تم تأكيد ضمور العضلة المائلة العلوية في الجانب المصاب باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي T1 المقطعي الإكليلي.
مكتسب
حول علوي + دوران خارجي في الجانب المصاب: بسبب ضعف وظيفة التقريب والدوران السفلي للعضلة المائلة العلوية.
فرط نشاط العضلة المائلة السفلية: علامة ثانوية حيث ترتفع العين المصابة عند التقريب.
إمالة الرأس التعويضية: إمالة الرأس نحو الجانب السليم لتخفيف ازدواج الرؤية.
غالبًا لا تظهر تشوهات واضحة في حركات العين، ويتم التشخيص عن طريق فحص وضع العين. في شلل العصب البكري الثنائي، يحدث حول علوي متبادل (حول علوي أيسر عند النظر لليمين، وحول علوي أيمن عند النظر لليسار)، وإذا كان الدوران الخارجي أكثر من 10 درجات، فيجب النظر في الاحتمال الثنائي.
تعمل العضلة المائلة العلوية بقوة كعضلة خافضة عند التقريب، لذلك يزداد ازدواج الرؤية سوءًا عند النظر للأسفل. يسهل ملاحظة الأعراض في الأنشطة اليومية التي تتطلب النظر للأسفل مثل القراءة، أو التحقق من الأشياء القريبة أثناء الأكل، أو نزول الدرج. كما يزداد سوءًا عند النظر إلى الجانب المقابل للجانب المصاب.
في شلل العصب البكري المحيطي، كما هو الحال مع شلل الأعصاب الحركية للعين الأخرى، غالبًا ما يكون السبب وعائيًا، لكن تمدد الأوعية الدموية نادرًا ما يكون السبب. ومع ذلك، في الحالات الحادة، يجب مراعاة احتمالية التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة.
يحدث كجزء من متلازمات واسعة مرتبطة بالصدمات والأورام والعدوى والالتهابات. يمكن أن يسبب ارتفاع الضغط داخل الجمجمة أيضًا. يصنف حسب موقع الإصابة (الدماغ المتوسط، الفضاء تحت العنكبوتية، الجيب الكهفي، الحجاج).
في شلل العصب البكري المحيطي، نادرًا ما يكون تمدد الأوعية الدموية هو السبب. وهذا يختلف بشكل كبير عن شلل العصب المحرك للعين. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن حالات نادرة يظهر فيها تمدد الأوعية الدموية في الفضاء تحت العنكبوتية كشلل منفرد للعصب القحفي الرابع.
هذه هي الطريقة القياسية المستخدمة لتشخيص شلل العصب القحفي الرابع الأحادي الجانب.
يحدث الحول العلوي الناتج عن خلل الدهليز (Skew deviation) بسبب تلف الألياف العصبية من العصب الدهليزي إلى النواة الخلالية لكاخال (Cajal) في الدماغ المتوسط، وقد يظهر نمطًا مشابهًا لشلل العصب القحفي الرابع في اختبار باركس ثلاثي المراحل. لذلك، من المهم التفريق بينهما.
| نقطة التفريق | شلل العصب القحفي الرابع | الحول العلوي الناتج عن خلل الدهليز (Skew deviation) |
|---|---|---|
| دوران العين | دوران خارجي للعين المصابة | دوران داخلي أو دوران ثنائي الجانب |
| اتجاه إمالة الرأس | إمالة نحو الجانب السليم | إمالة نحو الجانب المصاب بالحول العلوي |
| تأثير تغيير الوضعية | لا تأثير | إيجابي مع تغير ≥50% |
علاج المرض المسبب هو الأولوية القصوى.
لا يمكن تصحيح الانحراف الدوراني بالمنشور، لذا إذا كانت الرؤية المزدوجة الدورانية هي السائدة، تكون الجراحة ضرورية.
مؤشرات الجراحة هي كما يلي:
| النوع | مؤشر الجراحة | الإجراء الجراحي الأول |
|---|---|---|
| خلقي | عندما يكون إمالة الرأس شديدة | إضعاف العضلة المائلة السفلية |
| لا تعويضي | عند الشعور بالشفع | إضعاف العضلة المائلة السفلية |
| مكتسب | إذا كان الشفع الدوراني هو الرئيسي | تراجع العضلة المستقيمة السفلية + نقلها أنفياً |
يتم إجراء إضعاف العضلة المائلة السفلية (استئصال، تراجع، أو نقل أمامي). إذا كان الانحراف العمودي شديداً، يتم إضافة تراجع العضلة المستقيمة العلوية للعين المصابة أو تراجع العضلة المستقيمة السفلية للعين السليمة.
للتخلص من الشفع الدوراني، الخيار الأول هو تراجع العضلة المستقيمة السفلية للعين السليمة ونقلها أنفياً. يمكن تصحيح الانحراف العمودي والدوراني في وقت واحد. نقل العضلة المستقيمة السفلية أنفياً بمقدار عرض بطن عضلي واحد يصحح حوالي 6-7 درجات من التدوير الخارجي.
نتائج الجراحة جيدة. ومع ذلك، فإن تصحيح الانحراف العمودي دقيق وقد يتطلب فحصاً في اليوم التالي للجراحة الأولى وتعديلاً. يُقدر احتمال الحاجة إلى تعديل بحوالي 30%.
لا يمكن تصحيح الانحراف الدوراني (التدوير الخارجي) بالنظارات المنشورية. إذا كان الشفع الدوراني هو السائد، تكون الجراحة هي الخيار. في الحالات المكتسبة، الخيار الأول هو تراجع العضلة المستقيمة السفلية للعين السليمة ونقلها أنفياً، لتصحيح الانحراف العمودي والدوراني معاً. راجع قسم “العلاج القياسي” للتفاصيل.
تقع نواة العصب البكري في الجزء البطني من الأكيمة السفلية في الدماغ المتوسط، وتستمر مع النهاية الذيلية لنواة العصب المحرك للعين. تقع ظهريًا للحزمة الطولية الإنسية (MLF).
تتبع الحزم العصبية الخارجة من النواة المسار التالي:
العصب البكري عرضة للإصابة بسبب الخصائص التشريحية التالية:
عند تعرض الرأس لقوة شديدة (مثل حوادث المرور أو الضربات على الرأس)، ينضغط الجزء الظهري من الدماغ المتوسط ضد حافة الخيمة المخيخية، مما يؤدي إلى تلف في تقاطع النخاع الأمامي. نظرًا لأن العصب البكري يعبر في خط المنتصف، فإنه غالبًا ما يسبب شللًا ثنائيًا.
في شلل العضلة المائلة العلوية الخلقي، أظهرت دراسات التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (3T) أن العصب القحفي الرابع مفقود في عدد كبير من المرضى. يمكن تصنيف شلل العضلة المائلة العلوية الخلقي ضمن اضطرابات التعصيب القحفي الخلقية (CCDD)، لكن لم يتم تحديد الجين المسبب. غالبًا ما تكون تشوهات ارتباط العضلة أو نقص تنسج العضلة المائلة العلوية أكثر شدة من الحالات المكتسبة.
في حالات شلل العصب القحفي الرابع غير المعزول، يمكن تقدير موقع الآفة من خلال الأعراض المصاحبة.
أبلغ كاوامورا وآخرون (2025) عن رجل يبلغ من العمر 67 عامًا يعاني من شلل العصب البكري الثنائي بسبب ورم شحمي في الجزء الظهري من الدماغ المتوسط. منذ الخمسينيات من عمره، كان يرى الخط الأوسط للطريق مائلًا، وأظهر التصوير بالرنين المغناطيسي ورمًا شحميًا في الجزء الظهري من الدماغ المتوسط. كان الدوران الخارجي 25 درجة، واختفى الرؤية المجسمة. خضع لعملية نقل العضلة المستقيمة السفلية إلى الجانب الأنفي (مع إعادة تثبيت إضافية بمقدار 2 مم في العين اليمنى)، وتحسن الدوران الخارجي إلى 5 درجات بعد الجراحة، مع استعادة الرؤية المجسمة عند 60 ثانية قوسية واختفاء الرؤية المزدوجة1).
أجرى راو وزملاؤه (2025) طيًا انتقائيًا للثلث الأمامي من ألياف العضلة المائلة العلوية لرجل يبلغ من العمر 33 عامًا يعاني من دوران خارجي بمقدار 20 درجة بسبب شلل العصب البكري الثنائي بعد حادث دراجة نارية. تم تصحيح الدوران الخارجي عن طريق الطي التدريجي (5 مم للعين اليمنى و10 مم للعين اليسرى)، وتم تحقيق وضعية مستقيمة واختفاء الرؤية المزدوجة في جميع الاتجاهات بعد 3 أشهر من الجراحة. هذه الطريقة غير قاطعة وقابلة للعكس، وأقل توغلاً من طريقة هارادا-إيتو أو طريقة فيلز المعدلة 5).
أبلغ كيارودي وزملاؤه (2024) عن أول حالة لشلل العصب القحفي الرابع لدى طفل سليم يبلغ من العمر 10 سنوات بعد إصابة بدون أعراض بكوفيد-19. ظهرت لديه وضعية رأس غير طبيعية وانحراف العين اليسرى للأعلى، وكان التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ طبيعيًا. بعد عام واحد، استمر وجود حول علوي أيسر بمقدار 10 ديوبتر منشورية وفرط نشاط العضلة المائلة السفلية، مما يشير إلى أن شلل العصب القحفي الرابع بعد العدوى الفيروسية قد يكون له تشخيص أسوأ مقارنة بشلل العصب القحفي السادس 4).
أبلغ لو وزملاؤه (2022) عن امرأة تبلغ من العمر 78 عامًا تعاني من شلل متزامن في العصب المحرك للعين والعصب البكري المصاحب لالتهاب العين النطاقي (HZO). ظهر تدلي الجفن الكامل واضطراب حركة العين بعد 12 يومًا من ظهور الطفح الجلدي. بعد 6 أسابيع من العلاج بالأسيكلوفير الفموي (800 مجم 5 مرات يوميًا) والستيرويدات، تحسن تدلي الجفن وتحسنت حركة العين بشكل ملحوظ بعد عام واحد 2).
أبلغ سوبرامانيام وزملاؤه (2023) عن امرأة تبلغ من العمر 56 عامًا تعاني من شلل منعزل في العصب القحفي الرابع بسبب كيس عنكبوتي في الحفرة القحفية الخلفية. حضرت بشكوى من رؤية مزدوجة عمودية لمدة أسبوع، وأظهر التصوير بالرنين المغناطيسي كيسًا عنكبوتيًا في المنطقة المخيخية الخلفية اليسرى. يُعتقد أن الكيس ضغط على السطح الخلفي للمخيخ وأثر على مسار العصب القحفي الرابع في الجزء الظهري من جذع الدماغ. أظهرت الرؤية المزدوجة تحسنًا تدريجيًا أثناء المتابعة 3).
أبلغ إيدا وزملاؤه (2024) عن رجل يبلغ من العمر 19 عامًا يعاني من شلل العضلة المائلة العلوية (متلازمة الناب) بسبب عضة كلب. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي بعد 5 أيام من الإصابة التهابًا يمتد من وتر العضلة المائلة العلوية عبر البكرة إلى بطن العضلة، وتم إعطاء الستيرويدات مبكرًا. تم منع حدوث متلازمة براون الكاذبة، لكن الرؤية المزدوجة استمرت، وبعد 7 أشهر تم إجراء استئصال العضلة المائلة السفلية مما أدى إلى تحسن الرؤية المزدوجة الدورانية والعمودية 6).
