Superior oblik kasın göz pozisyonuna bağlı olarak farklı etkileri vardır.
Bu nedenle troklear sinir felcinde, etkilenen tarafta hipertropi (yukarı kayma) ve dış rotasyon (ekssiklotorsiyon) meydana gelir.
Klinik olarak aşağıdaki üç gruba ayırmak anlaşılmayı kolaylaştırır:
En sık neden travmadır. Motosiklet kazaları gibi başın orta hattından tepeye kadar olan travmalarda bilateral felç daha sık görülür. Ardından iskemik ve konjenital dekompanse olmayan felçler gelir. Popülasyon bazlı çalışmalarda idiyopatik olgular yalnızca yaklaşık %4 olarak bildirilmiştir. Bilateral felçlerin %80’inden fazlası tek taraflıdır ve bilateral olguların yarısından fazlası travmaya bağlıdır1).
Konjenital troklear sinir felcinde, baş eğerek göz pozisyonunu koruyarak uzun yıllar asemptomatik kalınabilir. Yaşla birlikte füzyon aralığının azalması veya hastalık/stres sonucu dekompanse olur ve sıklıkla 20-30’lu yaşlarda dikey çift görme fark edilerek ortaya çıkar. Çocukluk fotoğraflarında baş eğikliği görülüyorsa, konjenital olduğuna dair ipucu sağlar.
Ana şikayet binoküler dikey çift görme veya rotatuvar çift görmedir. Belirtilerin özellikleri hastalık tipine göre farklılık gösterir.
Superior oblik kas addüksiyonda aşağıya bakışa etki ettiğinden, aşağı bakışta çift görme kötüleşir. Okuma veya merdiven inip çıkarken belirtiler daha kolay fark edilir. Hafif veya kronik olgularda çift görme yerine bulanık görme, odaklanma zorluğu veya baş dönmesi hissedilebilir.
Konjenital
Başın sağlıklı tarafa eğilmesi: Göz pozisyonunu telafi etmek için anormal baş pozisyonu. Yüz asimetrisi eşlik eder.
Geniş vertikal füzyon aralığı: 10-15 prizma diyoptriye kadar füzyon aralığı; 10PD üzerinde vertikal şaşılıkta bile çift görme olmaz.
İyi binoküler görme: Baş eğikliği ile göz pozisyonu korunduğu sürece stereopsis korunur.
Dekompanse
Yüksek dereceli vertikal şaşılık: Konjenital formun kötüleşmesiyle belirginleşen büyük kayma.
Yüz asimetrisi: Uzun süreli oküler tortikollis ile ilişkili bulgu. Sağlıklı tarafta göz ve ağız köşesini birleştiren çizgi kesişir.
Superior oblik kas atrofisi: MR T1 koronal kesitte etkilenen tarafta superior oblik kas atrofisinin görülmesi tanıda faydalıdır.
Edinsel
Etkilenen tarafta vertikal kayma + eksternal rotasyon: Superior oblik kasın internal rotasyon ve depresyon fonksiyonunun azalmasına bağlı.
İnferior oblik kas hiperaktivitesi: Addüksiyonda etkilenen gözün yukarı kayması şeklinde sekonder bulgu.
Telafi edici baş eğikliği: Çift görmeyi azaltmak için başın sağlıklı tarafa eğilmesi.
Göz hareketlerinde genellikle belirgin bir anormallik görülmez; tanı göz pozisyonu testi ile konur. Bilateral troklear sinir felcinde alternan vertikal şaşılık (sağa bakışta sol vertikal şaşılık, sola bakışta sağ vertikal şaşılık) görülür ve eksternal rotasyon 10 derecenin üzerinde ise bilateralite düşünülmelidir.
Superior oblik kas addüksiyonda güçlü bir depresör olarak çalıştığından, aşağı bakışta çift görme kötüleşir. Okuma, yemek yerken ellerin kontrolü, merdiven inme gibi günlük aşağı bakma aktivitelerinde semptomlar fark edilir. Ayrıca etkilenen tarafın karşısına lateral bakışta da kötüleşir.
Periferik troklear sinir felcinde, diğer oküler motor sinir felçlerinde olduğu gibi, neden sıklıkla vasküler bozukluktur, ancak anevrizma nadiren nedendir. Bununla birlikte, akut başlangıçlı vakalarda dev hücreli arterit (GCA) olasılığı da düşünülmelidir.
Travma, tümör, enfeksiyon veya inflamasyonla ilişkili geniş sendromların bir parçası olarak ortaya çıkar. Artmış intrakraniyal basınç da neden olabilir. Tutulan bölgeye (mezensefalon, subaraknoid boşluk, kavernöz sinüs, orbita) göre sınıflandırılır.
Periferik troklear sinir felcinde anevrizmanın neden olması nadirdir. Bu, okülomotor sinir felcinden büyük bir farktır. Bununla birlikte, subaraknoid boşlukta izole dördüncü sinir felci olarak ortaya çıkan nadir anevrizma vakaları bildirilmiştir.
Tek taraflı dördüncü sinir felci tanısında kullanılan standart yöntemdir.
Skew deviasyonu, vestibüler sinirden orta beyindeki Cajal interstisyel çekirdeğine uzanan liflerin hasarı sonucu oluşur ve Parks üç aşamalı testinde troklear sinir felcine benzer bir patern gösterebilir. Ayırıcı tanı önemlidir.
| Ayırt edici nokta | Troklear sinir felci | Skew deviasyonu |
|---|---|---|
| Göz rotasyonu | Etkilenen gözde dış rotasyon | İç rotasyon veya bilateral rotasyon |
| Baş eğme yönü | Sağlam tarafa eğme | Hipertropik göz tarafına eğme |
| Pozisyon değişikliğinin etkisi | Etki yok | %50’den fazla değişim pozitif |
Altta yatan hastalığın tedavisi önceliklidir.
Rotatuar kayma prizma ile düzeltilemez, bu nedenle rotatuar diplopi baskınsa cerrahi gerekir.
Cerrahi endikasyonlar şunlardır:
| Hastalık tipi | Cerrahi endikasyon | Birinci seçenek cerrahi yöntem |
|---|---|---|
| Konjenital | Belirgin baş eğriliği varsa | İnferior oblik kas zayıflatma |
| Dekompanse | Diplopi hissediliyorsa | İnferior oblik zayıflatma |
| Edinsel | Torsiyonel diplopi baskınsa | İnferior rektus geriletme + nazal transpozisyon |
İnferior oblik zayıflatma (inferior oblik rezeksiyonu, geriletme veya anterior transpozisyon) yapılır. Vertikal deviasyon şiddetli ise, etkilenen gözde superior rektus geriletmesi veya sağlıklı gözde inferior rektus geriletmesi eklenir.
Torsiyonel diplopiyi ortadan kaldırmak için ilk seçenek sağlıklı gözde inferior rektus geriletmesi ve nazal transpozisyondur. Bu yöntem hem vertikal hem de torsiyonel deviasyonu aynı anda düzeltebilir. İnferior rektusun bir kas genişliği kadar nazale transpozisyonu yaklaşık 6-7 derece ekstorsiyon düzeltmesi sağlar.
Cerrahi sonuçları iyidir. Ancak vertikal deviasyonun düzeltilmesi hassastır ve ilk ameliyatın ertesi günü muayene yapılarak ince ayar gerekebilir. İnce ayar olasılığı yaklaşık %30 olarak tahmin edilmektedir.
Torsiyonel deviasyon (ekstorsiyon) prizma gözlükle düzeltilemez. Torsiyonel diplopi baskınsa cerrahi endikedir. Edinsel olgularda ilk seçenek sağlıklı gözde inferior rektus geriletmesi + nazal transpozisyondur; bu yöntem vertikal ve torsiyonel deviasyonu aynı anda düzeltir. Ayrıntılar için ‘Standart Tedavi Yöntemleri’ bölümüne bakınız.
Troklear sinir çekirdeği, orta beyin dorsalinde, inferior kollikulusun ventralinde yer alır ve okülomotor sinir çekirdeğinin kaudal ucuna bitişiktir. Medial longitudinal fasikülün (MLF) dorsalinde bulunur.
Çekirdekten çıkan sinir lif demetleri şu yolu izler:
Troklear sinir, aşağıdaki anatomik özellikler nedeniyle travmaya karşı hassastır:
Güçlü bir dış kuvvet (trafik kazası, kafa travması) uygulandığında, orta beyin dorsal kısmı tentoryum kenarına bastırılır ve ön medüller velumun çapraz bölgesi hasar görür. Orta hatta çapraz yapan bir yapı olduğu için bilateral troklear sinir felci gelişmeye yatkındır.
Konjenital superior oblik kas felcinde, yüksek çözünürlüklü 3T MRI ile hastaların önemli bir kısmında CN4’ün eksik olduğu bildirilmiştir. Konjenital superior oblik kas felci, konjenital kraniyal sinir anormal innervasyon bozukluğu (CCDD) olarak sınıflandırılabilir, ancak nedensel gen tanımlanmamıştır. Kas yapışma anomalileri ve superior oblik kas hipoplazisi genellikle edinsel tipe göre daha şiddetlidir.
İzole olmayan dördüncü kraniyal sinir felcinde, eşlik eden semptomlardan lezyon bölgesi tahmin edilebilir.
Kawamura ve ark. (2025), orta beyin dorsalinde lipom nedeniyle bilateral troklear sinir felci olan 67 yaşında bir erkek hasta bildirdi. 50’li yaşlarından itibaren yolun orta çizgisini eğik görme şikayeti vardı ve MRG’de orta beyin dorsalinde lipom doğrulandı. Dış rotasyon 25 dereceydi ve stereopsis kaybolmuştu. Bilateral inferior rektus nazal transpozisyon (sağ gözde 2 mm ek geriletme ile) uygulandı ve ameliyat sonrası dış rotasyon 5 dereceye düzeldi, 60 saniye stereopsis elde edildi ve diplopi kayboldu1).
Rao ve ark. (2025), motosiklet kazası sonrası bilateral troklear sinir felcine bağlı 20 derece ekstorsiyonu olan 33 yaşında bir erkekte, superior oblik kasın anterior 1/3 liflerine selektif plikasyon uyguladı. Sağ gözde 5 mm, sol gözde 10 mm’lik aşamalı plikasyon ile ekstorsiyon düzeltildi ve postoperatif 3. ayda ortaya pozisyon ve tüm yönlerde diplopi kayboldu. Bu yöntem non-kesici ve geri dönüşümlüdür, Harada-Ito ve Fells modifikasyonuna göre daha az invaziftir 5).
Kiarudi ve ark. (2024), asemptomatik COVID-19 enfeksiyonu doğrulanmış sağlıklı 10 yaşında bir erkek çocukta dördüncü sinir felci gelişen ilk vakayı bildirdi. Anormal baş pozisyonu ve sol gözde hipertropi mevcuttu, beyin MRG’si normaldi. Bir yıl sonra 10 prizma diyoptri sol hipertropi ve inferior oblik aşırı aktivitesi devam etti; bu, viral enfeksiyon sonrası dördüncü sinir felcinin altıncı sinir felcinden farklı olarak daha kötü prognoza sahip olabileceğini düşündürmektedir 4).
Low ve ark. (2022), herpes zoster oftalmikus (HZO) ile ilişkili eşzamanlı okülomotor ve troklear sinir felci olan 78 yaşında bir kadın bildirdi. Döküntü başlangıcından 12 gün sonra tam pitoz ve göz hareket kısıtlılığı gelişti. Oral asiklovir (800 mg 5 kez/gün) ve steroid ile 6 haftalık tedavi sonrası, 1 yılda pitoz düzeldi ve göz hareketleri belirgin şekilde iyileşti 2).
Subramaniam ve ark. (2023), posterior fossa araknoid kistine bağlı izole dördüncü sinir felci olan 56 yaşında bir kadın bildirdi. Bir haftalık vertikal diplopi şikayetiyle başvurdu ve MRG’de sol posterior serebellar bölgede araknoid kist saptandı. Kistin serebellumun arka yüzeyini sıkıştırarak beyin sapı dorsalindeki dördüncü sinir seyrini etkilediği düşünüldü. Takipte diplopi iyileşme eğilimi gösterdi 3).
Iida ve ark. (2024), köpek ısırığına bağlı superior oblik felci (canine tooth sendromu) olan 19 yaşında bir erkek bildirdi. Yaralanmadan 5 gün sonra MRG’de superior oblik tendondan troklea ve kas gövdesine uzanan inflamasyon görüldü ve erken steroid tedavisi uygulandı. Psödo-Brown sendromu gelişimi önlendi ancak diplopi devam etti ve 7 ay sonra inferior oblik miyektomisi ile rotasyonel ve vertikal diplopi düzeldi 6).
