Üst oblik kasın, gözün pozisyonuna bağlı olarak farklı etkileri vardır.
Bu nedenle troklear sinir felcinde, etkilenen tarafta yukarı bakış (hipertropi) ve dışa dönme (eksiklotorsiyon) meydana gelir.
Klinik olarak aşağıdaki üç kategoriye ayırarak düşünmek anlaşılmayı kolaylaştırır.
En sık neden travmadır. Motosiklet kazaları gibi başın orta hattından tepe bölgesine olan travmalar, iki taraflı felce yol açma eğilimindedir. Bunu iskemik ve konjenital dekompanse nedenler izler. Popülasyon temelli çalışmalarda idiyopatik olguların yalnızca yaklaşık %4 olduğu bildirilmiştir. İki taraflı felçlerin %80’inden fazlası tek taraflıdır ve iki taraflı olguların yarısından fazlası travmaya bağlıdır1).
Konjenital troklear sinir felcinde, başın eğilmesiyle göz pozisyonunun korunması sayesinde yıllarca semptomsuz kalınabilir. Yaşlanmayla birlikte füzyon genişliğinin azalması veya hastalık, stres gibi tetikleyicilerle dekompansasyon gelişerek 20-30’lu yaşlarda dikey çift görme fark edilmesiyle ortaya çıkar. Çocukluk fotoğraflarında baş eğikliği tespit edilebilirse, bu konjenital bir ipucu olur.
Ana şikayet, iki gözde dikey çift görme veya döner çift görmedir. Semptomların özellikleri hastalık tipine göre farklılık gösterir.
Üst oblik kas, addüksiyonda aşağı bakışa etki ettiğinden, aşağı bakışta çift görme kötüleşir. Okuma veya merdiven inip çıkarken semptomlar daha kolay fark edilir. Hafif ve uzun süreli vakalarda çift görme yerine bulanık görme, odaklanma zorluğu veya baş dönmesi hissedilebilir.
Doğuştan
Başın sağlıklı tarafa eğilmesi: Göz pozisyonunu telafi etmek için başın anormal pozisyonu. Yüz asimetrisi eşlik eder.
Geniş dikey füzyon genişliği: 10-15 prizma diyoptriye kadar uzanan füzyon genişliği vardır ve 10 PD üzeri hipertropide bile çift görme olmaz.
İyi binoküler görme fonksiyonu: Baş eğikliği ile göz pozisyonu korunduğu sürece stereopsis korunur.
Dekompanse
Yüksek derecede dikey şaşılık: Doğuştan gelen kötüleşme ile belirginleşen büyük bir kayma.
Yüz asimetrisi: Uzun süreli oküler tortikollis ile ilişkili bulgu. Sağlam tarafta göz ve ağız köşesini birleştiren düz çizgi kesişir.
Üst oblik kas atrofisi: MRG T1 koronal kesitte etkilenen taraftaki üst oblik kasın atrofisi görülebilirse tanıya yardımcı olur.
Edinsel
Etkilenen tarafta yukarı bakışta şaşılık + dışa dönme: Üst oblik kasın içe döndürme ve aşağı bakış işlevlerinin azalmasına bağlı.
İnferior oblik kas hiperaktivitesi: Addüksiyon sırasında etkilenen gözün yukarı dönmesiyle ortaya çıkan sekonder bir bulgu.
Kompanzatuvar baş eğmesi: Sağlıklı tarafa doğru baş eğerek çift görmeyi azaltır.
Göz hareketlerinde genellikle belirgin bir anormallik görülmez ve tanı göz pozisyonu muayenesi ile konur. Bilateral troklear sinir felcinde alternan hipertropi (sağa bakışta sol gözde hipertropi, sola bakışta sağ gözde hipertropi) görülür ve dışa rotasyon 10 derece veya üzerinde ise bilateralite düşünülür.
Üst oblik kas, addüksiyonda depresör olarak güçlü bir şekilde çalıştığı için aşağı bakışta çift görme kötüleşir. Okuma, yemek sırasında elin kontrolü, merdiven inme gibi günlük olarak aşağıya bakılan durumlarda semptomlar fark edilir. Ayrıca etkilenen tarafın karşısına doğru yan bakışta da kötüleşir.
Periferik troklear sinir felcinde, diğer oküler motor sinir felçlerinde olduğu gibi, sıklıkla vasküler bozukluklar neden olur, ancak anevrizma nadiren nedendir. Bununla birlikte, akut başlangıçlı vakalarda dev hücreli arterit (GCA) olasılığı da düşünülmelidir.
Travma, tümör, enfeksiyon, inflamasyon vb. ile ilişkili geniş sendromların bir parçası olarak ortaya çıkar. Artmış kafa içi basıncı da neden olabilir. Etkilenen bölgeye (orta beyin, subaraknoid boşluk, kavernöz sinüs, yörünge) göre sınıflandırılır.
Periferik troklear sinir felcinde anevrizmanın neden olması nadirdir. Bu, okülomotor sinir felcinden önemli bir farktır. Ancak, subaraknoid boşluktaki bir anevrizmanın izole dördüncü kraniyal sinir felci olarak ortaya çıktığı nadir vakalar bildirilmiştir.
Tek taraflı dördüncü kraniyal sinir felcinin tanısında kullanılan standart yöntemdir.
Skew deviasyonu, vestibüler sinirdan orta beyindeki Cajal interstisyel çekirdeğine uzanan liflerin hasarı sonucu oluşur ve Parks üç adım testinde troklear sinir felcine benzer bir patern gösterebilir. Ayırıcı tanı önemlidir.
| Ayırt edici nokta | Troklear sinir felci | Skew deviasyonu |
|---|---|---|
| Göz rotasyonu | Etkilenen gözde dışa rotasyon | İçe rotasyon veya iki taraflı rotasyon |
| Baş eğme yönü | Sağlıklı tarafa eğme | Yukarı şaşılık tarafına eğme |
| Vücut pozisyonu değişikliğinin etkisi | Etkisi yok | %50 veya daha fazla değişimde pozitif |
Altta yatan hastalığın tedavisi en önceliklidir.
Rotasyonel kayma prizmalarla düzeltilemediğinden, rotasyonel diplopinin baskın olduğu durumlarda cerrahi gerekir.
Cerrahi endikasyonlar aşağıdaki gibidir.
| Hastalık tipi | Cerrahi endikasyon | Birinci tercih cerrahi yöntem |
|---|---|---|
| Doğuştan | Baş eğikliği belirgin ise | Alt oblik kas zayıflatma ameliyatı |
| Dekompanse | Çift görme fark edildiğinde | Alt oblik zayıflatma ameliyatı |
| Edinsel | Döner çift görme ana şikayet ise | Alt rektus geriletmesi + nazale kaydırma |
İnferior oblik kas zayıflatma ameliyatı (inferior oblik rezeksiyonu, geriletme veya öne taşıma) yapılır. Dikey kayma şiddetliyse, etkilenen gözün üst rektus kasının geriletmesi veya sağlıklı gözün alt rektus kasının geriletmesi eklenir.
Döner çift görmeyi ortadan kaldırmak için ilk seçenek sağlam gözün alt rektus kasının geriye çekilmesi ve buruna doğru kaydırılmasıdır. Bu yöntemle dikey ve döner kayma aynı anda düzeltilebilir. Alt rektus kasının buruna doğru bir kas karnı genişliğinde kaydırılmasıyla yaklaşık 6-7 derecelik dışa dönme düzeltmesi elde edilir.
Cerrahi sonuçları iyidir. Ancak dikey kaymanın düzeltilmesi hassastır ve ilk ameliyatın ertesi günü muayene yapılarak ince ayar gerekebilir. İnce ayar olasılığı yaklaşık %30 olarak belirtilmektedir.
Dönme kayması (dışa dönme) prizma gözlüklerle düzeltilemez. Dönme çift görmesi baskınsa cerrahi endikedir. Edinsel vakalarda sağlam gözün alt rektus kasının geri çekilmesi + burun tarafına kaydırılması ilk seçenektir ve hem yukarı-aşağı kaymayı hem de dönme kaymasını aynı anda düzeltir. Ayrıntılar için “Standart Tedavi Yöntemleri” bölümüne bakın.
Troklear sinir çekirdeği, orta beyin dorsalinde, inferior kollikulusun ventralinde yer alır ve okülomotor sinir çekirdeğinin kaudal ucuna bitişiktir. Medial longitudinal fasikülün (MLF) dorsalinde bulunur.
Nükleustan çıkan sinir lifi demetleri aşağıdaki yolu izler.
Troklear sinir, aşağıdaki anatomik özellikler nedeniyle travmaya karşı hassastır.
Güçlü bir dış kuvvet (trafik kazası, kafa travması) uygulandığında, orta beynin dorsal kısmı tentoryal kenara doğru itilir ve anterior medüller velumun çapraz bölgesi hasar görür. Orta hatta çaprazlaşan bir yapı olduğu için bilateral troklear sinir felci gelişmeye yatkındır.
Konjenital superior oblik felcinde, yüksek çözünürlüklü 3T MRI ile CN4’ün önemli sayıda hastada eksik olduğu bildirilmiştir. Konjenital superior oblik felci, konjenital kraniyal sinir anormal innervasyon bozukluğu (CCDD) olarak sınıflandırılabilir, ancak nedensel gen tanımlanmamıştır. Kas yapışma yerindeki anormallikler ve superior oblik kas hipoplazisi, edinsel olana göre genellikle daha şiddetlidir.
İzole olmayan dördüncü kraniyal sinir felcinde, eşlik eden semptomlardan lezyon bölgesi tahmin edilebilir.
Kawamura ve ark. (2025), orta beyin dorsalinde lipoma bağlı bilateral troklear sinir felci olan 67 yaşında bir erkek hasta bildirdi. 50’li yaşlarından itibaren yolun orta çizgisinin eğik göründüğü semptomu vardı ve MRG’de orta beyin dorsalinde lipoma tespit edildi. Dış rotasyon 25 dereceydi, stereopsis kaybolmuştu. Bilateral inferior rektus nazal transpozisyonu (sağ gözde 2 mm ek geriletme) uygulandı, ameliyat sonrası dış rotasyon 5 dereceye düzeldi, 60 saniye stereopsis elde edildi ve çift görme kayboldu1).
Rao ve ark. (2025), motosiklet kazası sonrası bilateral troklear sinir felcine bağlı 20 derece ekstorsiyonu olan 33 yaşında bir erkek hastada superior oblik kasın ön 1/3 liflerine selektif plikasyon uyguladı. Sağ gözde 5 mm, sol gözde 10 mm’lik aşamalı plikasyon ile ekstorsiyon düzeltildi ve ameliyat sonrası 3. ayda ortaya pozisyon ve tüm bakış yönlerinde çift görme kayboldu. Bu yöntem non-kesici ve geri dönüşümlü olup, Harada-Ito yöntemi ve Fells modifikasyonuna göre daha az invazivdir5).
Kiarudi ve ark. (2024), asemptomatik COVID-19 enfeksiyonu doğrulanmış sağlıklı 10 yaşında bir erkek çocukta dördüncü kraniyal sinir felci gelişen ilk vakayı bildirdi. Anormal baş pozisyonu ve sol gözde yukarı kayma mevcuttu; beyin MRG’si normaldi. Bir yıl sonra 10 prizma diyoptri sol üst şaşılık ve alt oblik kas aşırı hareketliliği devam etti; viral enfeksiyon sonrası dördüncü kraniyal sinir felcinin, altıncı kraniyal sinir felcinden farklı olarak daha kötü prognoza sahip olabileceği öne sürüldü4).
Low ve ark. (2022), herpes zoster oftalmikus (HZO) ile ilişkili eş zamanlı okülomotor ve troklear sinir felci gelişen 78 yaşında bir kadın olgu bildirmiştir. Döküntü başlangıcından 12 gün sonra tam pitozis ve göz hareketlerinde kısıtlılık ortaya çıkmıştır. Altı hafta süreyle oral asiklovir (800 mg, günde 5 kez) ve steroid tedavisi sonrası, bir yılda pitozis düzelmiş ve göz hareketlerinde belirgin iyileşme gözlenmiştir2).
Subramaniam ve ark. (2023), posterior fossada araknoid kist nedeniyle izole 4. kraniyal sinir felci gelişen 56 yaşında bir kadın olgu bildirdi. Hasta bir haftadır süren dikey çift görme şikayetiyle başvurdu ve MRG’de sol posterior serebellar bölgede araknoid kist saptandı. Kistin serebellumun arka yüzeyine bası yaparak beyin sapı dorsalindeki 4. kraniyal sinir seyrini etkilediği düşünüldü. Takip sırasında çift görmede iyileşme eğilimi gözlendi3).
Iida ve ark. (2024), köpek ısırığına bağlı superior oblik kas felci (canine tooth syndrome) olan 19 yaşında bir erkek hasta bildirdi. Yaralanmadan 5 gün sonra çekilen MRG’de superior oblik tendonundan troklea ve kas gövdesine uzanan inflamasyon tespit edildi ve erken steroid tedavisi uygulandı. Pseudo-Brown sendromu gelişimi önlendi ancak diplopi devam etti; 7 ay sonra inferior oblik miyektomi yapıldı ve torsiyonel-vertikal diplopi düzeldi6).
