فلج عصب چهارم مغزی (فلج عصب تروکلئار) یک استرابیسم فلجی است که در اثر نارسایی عصب چهارم مغزی (عصب تروکلئار) که عضله مایل فوقانی را عصبدهی میکند، ایجاد میشود. عصب تروکلئار نازکترین و طولانیترین مسیر داخل جمجمهای را در میان اعصاب مغزی دارد. از پشت ساقه مغز خارج شده، در خط وسط تقاطع کرده و عضله مایل فوقانی طرف مقابل را عصبدهی میکند.
عضله مایل فوقانی بسته به موقعیت کره چشم عملکردهای متفاوتی دارد.
بنابراین در فلج عصب تروکلئار، هایپرتروپی (بالا رفتن چشم) و چرخش به خارج (excyclotorsion) در سمت مبتلا رخ میدهد.
از نظر بالینی، برای سهولت درک، به سه دسته زیر تقسیم میشود:
شایعترین علت ضربه است. در ضربههای خط وسط سر تا ناحیه تاج، فلج دوطرفه شایعتر است. پس از آن، علل ایسکمیک و مادرزادی جبراننشده شایعترند. در مطالعات مبتنی بر جمعیت، موارد ایدیوپاتیک تنها حدود ۴٪ گزارش شده است. بیش از ۸۰٪ فلجهای دوطرفه یکطرفه هستند و در موارد دوطرفه، بیش از نیمی ناشی از ضربه هستند1).
در فلج مادرزادی عصب تروکلئر، بیمار ممکن است با کج کردن سر و حفظ وضعیت چشمها سالها بدون علامت باشد. با افزایش سن و کاهش دامنه همجوشی یا به دنبال بیماری و استرس، جبرانناشده شده و معمولاً در دهه ۲۰-۳۰ سالگی با دوبینی عمودی مراجعه میکند. اگر در عکسهای دوران کودکی کجی سر دیده شود، نشانه مادرزادی بودن است.
شکایت اصلی دوبینی عمودی دوچشمی یا دوبینی چرخشی است. ویژگیهای علائم بسته به نوع بیماری متفاوت است.
از آنجایی که عضله مایل فوقانی در وضعیت اداکشن باعث پایین آمدن چشم میشود، دوبینی در نگاه به پایین بدتر میشود. علائم هنگام مطالعه یا بالا و پایین رفتن از پله بیشتر احساس میشود. در موارد خفیف یا مزمن، به جای دوبینی، تاری دید، مشکل در تمرکز یا سرگیجه ممکن است رخ دهد.
مادرزادی
انحراف سر به سمت سالم: وضعیت غیرطبیعی سر برای جبران وضعیت چشمها. همراه با عدم تقارن صورت.
دامنه وسیع همجوشی عمودی: دامنه همجوشی تا ۱۰-۱۵ پریسم دیوپتر، و حتی با انحراف عمودی بیش از ۱۰PD دوبینی وجود ندارد.
دید دوچشمی خوب: تا زمانی که وضعیت سر حفظ شود، دید استریو حفظ میشود.
جبرانناشده
انحراف عمودی شدید: انحراف بزرگ که با تشدید از نوع مادرزادی آشکار میشود.
عدم تقارن صورت: یافته مرتبط با تورتیکولی چشمی طولانیمدت. خط اتصال چشم و گوشه دهان در سمت سالم قطع میشود.
آتروفی عضله مایل فوقانی: آتروفی عضله مایل فوقانی در سمت مبتلا در MRI T1 کرونال برای تشخیص مفید است.
اکتسابی
انحراف عمودی + چرخش خارجی در سمت مبتلا: به دلیل کاهش عملکرد اینترنال چرخش و پایینآوری عضله مایل فوقانی.
بیشفعالی عضله مایل تحتانی: یافته ثانویه که در آن چشم مبتلا در حین اداکشن بالا میرود.
انحراف سر جبرانی: انحراف سر به سمت سالم برای کاهش دوبینی.
حرکات چشم اغلب واضحاً غیرطبیعی نیستند و تشخیص با آزمایش وضعیت چشم انجام میشود. در فلج دوطرفه عصب تروکلئار، انحراف عمودی متناوب (انحراف عمودی چپ در نگاه به راست و انحراف عمودی راست در نگاه به چپ) رخ میدهد و اگر چرخش خارجی بیش از ۱۰ درجه باشد، باید دوطرفه بودن را در نظر گرفت.
عضله مایل فوقانی در حین اداکشن به عنوان عضله پایینآورنده قوی عمل میکند، بنابراین دوبینی در نگاه به پایین بدتر میشود. علائم در فعالیتهای روزمره مانند مطالعه، بررسی دستها هنگام غذا خوردن، پایین آمدن از پلهها و سایر موقعیتهایی که به پایین نگاه میکنیم، قابل توجه است. همچنین در نگاه به طرف مقابل سمت مبتلا بدتر میشود.
در فلج محیطی عصب تروکلئار، مانند سایر فلجهای اعصاب حرکتی چشم، علت اغلب اختلال عروقی است، اما آنوریسم به ندرت علت است. با این حال، در موارد حاد، باید احتمال آرتریت سلول ژانت (GCA) را نیز در نظر گرفت.
به عنوان بخشی از سندرمهای گسترده مرتبط با تروما، تومور، عفونت یا التهاب رخ میدهد. افزایش فشار داخل جمجمه نیز میتواند علت باشد. بر اساس محل درگیری (مغز میانی، فضای زیرعنکبوتیه، سینوس کاورنو، حدقه) طبقهبندی میشود.
در فلج محیطی عصب تروکلئار، آنوریسم به ندرت علت است. این تفاوت عمده با فلج عصب حرکتی چشم است. با این حال، موارد نادری از آنوریسم فضای زیرعنکبوتیه گزارش شده است که به صورت فلج ایزوله عصب چهارم ظاهر میشود.
این روش استاندارد برای تشخیص فلج عصب چهارم یک طرفه است.
اسکودوشن ناشی از آسیب به رشتههای عصبی از عصب دهلیزی تا هسته بینابینی کاخال در مغز میانی است و ممکن است در تست سه مرحلهای پارکس الگویی مشابه فلج تروکلئر نشان دهد. تشخیص افتراقی مهم است.
| نقطه افتراق | فلج تروکلئر | اسکودوشن |
|---|---|---|
| چرخش کره چشم | چرخش خارجی چشم مبتلا | چرخش داخلی یا چرخش دوطرفه |
| جهت کج کردن سر | به سمت سالم | به سمت چشم هایپرتروپیک |
| تأثیر تغییر وضعیت بدن | بدون تأثیر | تغییر بیش از 50% مثبت |
درمان بیماری زمینهای در اولویت است.
انحراف چرخشی با منشور قابل اصلاح نیست، بنابراین در مواردی که دوبینی چرخشی غالب است، جراحی ضروری است.
اندیکاسیونهای جراحی به شرح زیر است:
| نوع بیماری | اندیکاسیون جراحی | روش جراحی اولویتدار |
|---|---|---|
| مادرزادی | در صورت وجود کجی شدید سر | تضعیف عضله مایل تحتانی |
| جبرانناپذیر | در صورت احساس دوبینی | ضعف عضله مایل تحتانی |
| اکتسابی | در صورت غالب بودن دوبینی چرخشی | جابجایی خلفی و داخلی عضله راست تحتانی |
ضعف عضله مایل تحتانی (برداشتن، جابجایی خلفی یا قدامی عضله مایل تحتانی) انجام میشود. در صورت انحراف عمودی شدید، جابجایی خلفی عضله راست فوقانی چشم مبتلا یا جابجایی خلفی عضله راست تحتانی چشم سالم نیز همراه میشود.
برای از بین بردن دوبینی چرخشی، جابجایی خلفی و داخلی عضله راست تحتانی چشم سالم به عنوان انتخاب اول انجام میشود. این روش میتواند همزمان انحراف عمودی و چرخشی را اصلاح کند. جابجایی داخلی عضله راست تحتانی به اندازه یک پهنای عضله، حدود ۶ تا ۷ درجه اصلاح چرخش خارجی را فراهم میکند.
نتایج جراحی خوب است. با این حال، اصلاح انحراف عمودی ظریف است و ممکن است نیاز به تنظیم دقیق در روز بعد از جراحی اولیه با معاینه باشد. احتمال نیاز به تنظیم دقیق حدود ۳۰٪ تخمین زده میشود.
انحراف چرخشی (چرخش خارجی) با عینک منشوری قابل اصلاح نیست. در صورت غالب بودن دوبینی چرخشی، جراحی اندیکاسیون دارد. در موارد اکتسابی، جابجایی خلفی و داخلی عضله راست تحتانی چشم سالم انتخاب اول است که همزمان انحراف عمودی و چرخشی را اصلاح میکند. برای جزئیات به بخش «روشهای درمان استاندارد» مراجعه کنید.
هسته عصب تروکلئر در قسمت شکمی کولیکولوس تحتانی در سمت پشتی مغز میانی قرار دارد و به انتهای دمی هسته عصب حرکتی چشمی متصل است. این هسته در سمت پشتی فاسیکولوس طولی داخلی (MLF) واقع شده است.
دستههای عصبی خارج شده از هسته مسیر زیر را طی میکنند:
عصب تروکلئر به دلیل ویژگیهای آناتومیکی زیر در برابر ضربه آسیبپذیر است:
هنگامی که نیروی شدید (ترومای ترافیکی، ضربه به سر) وارد میشود، قسمت پشتی مغز میانی به لبه تنتوریوم فشار داده شده و محل تقاطع velum medullare anterius آسیب میبیند. به دلیل ساختاری که در خط وسط تقاطع مییابد، فلج دوطرفه عصب تروکلئر به راحتی ایجاد میشود.
در فلج مادرزادی عضله مایل فوقانی، گزارش شده است که در تعداد قابل توجهی از بیماران، عصب چهارم مغزی (CN4) در MRI با وضوح بالا 3T缺失 است. فلج مادرزادی عضله مایل فوقانی ممکن است در گروه اختلالات مادرزادی عصبدهی غیرطبیعی جمجمهای (CCDD) طبقهبندی شود، اما ژن عامل آن شناسایی نشده است. ناهنجاریهای محل اتصال عضله و هیپوپلازی عضله مایل فوقانی اغلب شدیدتر از نوع اکتسابی است.
در فلج غیرمنفرد عصب چهارم مغزی، میتوان محل ضایعه را از طریق علائم همراه تخمین زد.
Kawamura و همکاران (2025) یک مرد 67 ساله با فلج دوطرفه عصب تروکلئر ناشی از لیپوم در قسمت پشتی مغز میانی گزارش کردند. از دهه 50 زندگی، علائم دیدن خط وسط جاده به صورت کج داشت و MRI لیپوم در قسمت پشتی مغز میانی را تأیید کرد. چرخش خارجی 25 درجه بود و دید استریوسکوپیک از بین رفته بود. جراحی جابجایی بینی دو طرفه عضله راست تحتانی (با عقببردن 2 میلیمتر اضافی در چشم راست) انجام شد و پس از عمل، چرخش خارجی به 5 درجه بهبود یافت، دید استریوسکوپیک 60 ثانیه و دوبینی از بین رفت1).
Rao و همکاران (2025) در یک مرد 33 ساله با چرخش خارجی 20 درجه ناشی از فلج دوطرفه عصب تروکلئر پس از تصادف موتورسیکلت، پلیکاسیون انتخابی یک سوم قدامی فیبرهای عضله مایل فوقانی را انجام دادند. با پلیکاسیون مرحلهای 5 میلیمتر در چشم راست و 10 میلیمتر در چشم چپ، چرخش خارجی اصلاح شد و پس از 3 ماه، وضعیت مستقیم و رفع دوبینی در تمام جهات حاصل شد. این روش غیربرشی و برگشتپذیر است و نسبت به روش Harada-Ito و تغییرات Fells تهاجم کمتری دارد 5).
Kiarudi و همکاران (2024) اولین مورد فلج عصب چهارم جمجمهای را در یک پسر 10 ساله سالم با عفونت بدون علامت COVID-19 گزارش کردند. او با وضعیت غیرطبیعی سر و انحراف رو به بالای چشم چپ مراجعه کرد و MRI مغز طبیعی بود. پس از یک سال، 10 پریسم دیوپتر هایپرتروپی چپ و پرکاری عضله مایل تحتانی باقی ماند که نشان میدهد فلج عصب چهارم پس از عفونت ویروسی ممکن است برخلاف فلج عصب ششم، پیشآگهی بدتری داشته باشد 4).
Low و همکاران (2022) یک زن 78 ساله با فلج همزمان عصب حرکتی چشمی و تروکلئار ناشی از هرپس زوستر چشمی (HZO) گزارش کردند. 12 روز پس از شروع بثورات، پتوز کامل و محدودیت حرکات چشم ظاهر شد. با درمان خوراکی آسیکلوویر (800 میلیگرم 5 بار در روز) و استروئید به مدت 6 هفته، پس از یک سال پتوز بهبود یافت و حرکات چشم نیز به طور قابل توجهی بهتر شد 2).
Subramaniam و همکاران (2023) یک زن 56 ساله با فلج ایزوله عصب چهارم ناشی از کیست آراکنوئید حفره خلفی جمجمه گزارش کردند. او با شکایت دوبینی عمودی به مدت یک هفته مراجعه کرد و MRI کیست آراکنوئید در ناحیه مخچه خلفی چپ را نشان داد. تصور میشود کیست سطح خلفی مخچه را فشرده و بر مسیر عصب چهارم در پشت ساقه مغز تأثیر گذاشته است. در پیگیری، دوبینی روند بهبودی نشان داد 3).
Iida و همکاران (2024) یک مرد 19 ساله با فلج عضله مایل فوقانی (سندرم دندان نیش) ناشی از گازگرفتگی سگ گزارش کردند. MRI در روز پنجم پس از آسیب، التهاب از تاندون عضله مایل فوقانی تا تروکلئا و شکم عضله را نشان داد و استروئید زودهنگام تجویز شد. از بروز سندرم شبه براون جلوگیری شد اما دوبینی ادامه یافت و پس از 7 ماه، میکتومی عضله مایل تحتانی انجام شد که دوبینی چرخشی و عمودی را بهبود بخشید 6).
