A paralisia do quarto nervo craniano (paralisia do nervo troclear) é um estrabismo paralítico causado pela disfunção do quarto nervo craniano (nervo troclear), que inerva o músculo oblíquo superior. O nervo troclear é o mais fino e tem o trajeto intracraniano mais longo entre os nervos cranianos. Ele emerge da face dorsal do tronco encefálico, cruza a linha média e inerva o músculo oblíquo superior contralateral.
O músculo oblíquo superior tem diferentes ações dependendo da posição do olho.
Portanto, na paralisia do nervo troclear, ocorre hipertropia do lado afetado e extorsão (excyclotorsion).
Clinicamente, pode ser classificado em três tipos para facilitar a compreensão:
O trauma é a causa mais comum. Em traumas na linha média da cabeça até o topo, como acidentes de moto, a paralisia bilateral ocorre facilmente. Em seguida, vêm a isquemia e a paralisia congênita não descompensada. Estudos populacionais relatam que apenas cerca de 4% são idiopáticos. Mais de 80% das paralisias bilaterais são unilaterais, e mais da metade dos casos bilaterais são devidos a trauma 1).
Na paralisia congênita do nervo troclear, o paciente pode permanecer assintomático por muitos anos inclinando a cabeça para manter a posição ocular. Com o envelhecimento, a amplitude de fusão diminui, e doenças ou estresse podem desencadear a descompensação, resultando em diplopia vertical na faixa dos 20-30 anos. Se fotos da infância mostrarem inclinação da cabeça, isso é um indício de causa congênita.
A queixa principal é diplopia vertical binocular ou diplopia rotacional. As características dos sintomas variam conforme o tipo.
Como o músculo oblíquo superior atua abaixando o olho em adução, a diplopia piora ao olhar para baixo. Os sintomas são facilmente percebidos ao ler ou subir escadas. Em casos leves ou crônicos, o paciente pode sentir visão embaçada, dificuldade de foco ou tontura em vez de diplopia.
Congênito
Inclinação da cabeça para o lado sadio: Postura anormal da cabeça para compensar a posição dos olhos. Pode estar associada a assimetria facial.
Grande amplitude de fusão vertical: Amplitude de fusão de até 10-15 dioptrias prismáticas, sem diplopia mesmo com hipertropia acima de 10 DP.
Boa função binocular: A visão estereoscópica é mantida enquanto a posição ocular for mantida com a inclinação da cabeça.
Descompensado
Hipertropia grave: Desvio grande que se manifesta devido à piora do quadro congênito.
Assimetria facial: Relacionada ao torcicolo ocular de longa duração. A linha que conecta o olho e o canto da boca se cruza no lado sadio.
Atrofia do músculo oblíquo superior: Útil para o diagnóstico se a atrofia do músculo oblíquo superior no lado afetado for confirmada por ressonância magnética em corte coronal T1.
Adquirido
Hipertropia + rotação externa no lado afetado: Devido à diminuição da função de intorsão e depressão do músculo oblíquo superior.
Hiperfunção do músculo oblíquo inferior: Sinal secundário em que o olho afetado eleva-se durante a adução.
Inclinação compensatória da cabeça: Inclinação da cabeça para o lado sadio para reduzir a diplopia.
Frequentemente não há anormalidades evidentes nos movimentos oculares, e o diagnóstico é feito pelo exame da posição dos olhos. Na paralisia bilateral do nervo troclear, ocorre hipertropia alternante (hipertropia esquerda ao olhar para a direita, hipertropia direita ao olhar para a esquerda), e se a rotação externa for maior que 10 graus, considera-se a possibilidade bilateral.
O músculo oblíquo superior atua fortemente como depressor durante a adução, portanto a diplopia piora ao olhar para baixo. Os sintomas são facilmente notados em atividades diárias que exigem olhar para baixo, como ler, verificar objetos próximos durante as refeições ou descer escadas. Também piora ao olhar para o lado oposto ao lado afetado.
Na paralisia periférica do nervo troclear, assim como em outras paralisias de nervos oculomotores, a causa é frequentemente vascular, mas aneurismas raramente são a causa. No entanto, em casos de início agudo, considere a possibilidade de arterite de células gigantes.
Ocorre como parte de síndromes amplas associadas a trauma, tumor, infecção e inflamação. A hipertensão intracraniana também pode ser causa. É classificada com base no local da lesão (mesencéfalo, espaço subaracnóideo, seio cavernoso, órbita).
Na paralisia periférica do nervo troclear, aneurismas raramente são a causa. Isso é muito diferente da paralisia do nervo oculomotor. No entanto, casos raros de aneurisma no espaço subaracnóideo se apresentando como paralisia isolada do IV nervo craniano foram relatados.
Este é o método padrão usado para diagnosticar paralisia unilateral do quarto nervo craniano.
O skew deviation ocorre devido a danos nas fibras do nervo vestibular até o núcleo intersticial de Cajal no mesencéfalo e pode apresentar um padrão semelhante ao da paralisia do nervo troclear no teste de Parks em três etapas. A diferenciação é importante.
| Ponto de Diferenciação | Paralisia do Nervo Troclear | Skew Deviation |
|---|---|---|
| Rotação do Globo Ocular | Extorsão do olho afetado | Intorsão ou rotação bilateral |
| Direção da Inclinação da Cabeça | Inclinação para o lado saudável | Inclinação para o lado da hipertropia |
| Efeito da mudança de posição | Sem efeito | Positivo se alteração ≥50% |
O tratamento da doença causadora é a prioridade máxima.
O desvio rotacional não pode ser corrigido com prisma, portanto, se a diplopia rotacional for predominante, a cirurgia é necessária.
As indicações cirúrgicas são as seguintes:
| Tipo | Indicação Cirúrgica | Procedimento de Primeira Escolha |
|---|---|---|
| Congênito | Se a inclinação da cabeça for acentuada | Enfraquecimento do músculo oblíquo inferior |
| Descompensado | Quando há percepção de diplopia | Enfraquecimento do músculo oblíquo inferior |
| Adquirido | Se a diplopia rotacional for o principal sintoma | Recuo do músculo reto inferior + transposição nasal |
Realiza-se enfraquecimento do músculo oblíquo inferior (ressecção, recuo ou transposição anterior). Se o desvio vertical for acentuado, associa-se recuo do reto superior do olho afetado ou recuo do reto inferior do olho saudável.
Para eliminar a diplopia rotacional, a primeira escolha é o recuo do músculo reto inferior do olho saudável com transposição nasal. Pode corrigir simultaneamente o desvio vertical e rotacional. A transposição nasal do reto inferior em um ventre muscular corrige cerca de 6 a 7 graus de rotação externa.
Os resultados cirúrgicos são bons. No entanto, a correção do desvio vertical é sutil e pode exigir exame no dia seguinte à cirurgia inicial e ajuste. A probabilidade de ajuste é estimada em cerca de 30%.
O desvio rotacional (rotação externa) não pode ser corrigido com óculos de prisma. Se a diplopia rotacional for predominante, a cirurgia está indicada. Nos casos adquiridos, a primeira escolha é o recuo do reto inferior do olho saudável com transposição nasal, para corrigir o desvio vertical e rotacional simultaneamente. Consulte a seção “Tratamento Padrão” para detalhes.
O núcleo do nervo troclear está localizado ventralmente ao colículo inferior do mesencéfalo, contínuo com a extremidade caudal do núcleo do nervo oculomotor. Situa-se dorsalmente ao fascículo longitudinal medial (MLF).
Os feixes de fibras nervosas que emergem do núcleo seguem o seguinte trajeto:
O nervo troclear é vulnerável a traumas devido às seguintes características anatômicas:
Quando uma força externa forte (trauma de trânsito, pancada na cabeça) é aplicada, a parte dorsal do mesencéfalo é pressionada contra a borda do tentório, causando danos à junção do véu medular anterior. Devido à estrutura que cruza na linha média, a paralisia bilateral do nervo troclear é comum.
Na paralisia congênita do músculo oblíquo superior, a RM de alta resolução 3T relatou que o NC IV está ausente em um número considerável de pacientes. A paralisia congênita do oblíquo superior pode ser classificada como Distúrbio Congênito de Inervação Craniana (CCDD), mas o gene causador não foi identificado. Anomalias de inserção muscular ou hipoplasia do oblíquo superior são frequentemente mais graves do que nas formas adquiridas.
Na paralisia não isolada do quarto nervo craniano, o local da lesão pode ser estimado pelos sintomas associados.
Kawamura et al. (2025) relataram um homem de 67 anos com paralisia bilateral do nervo troclear devido a um lipoma na parte dorsal do mesencéfalo. Desde os 50 anos, ele via a linha central da estrada inclinada, e a RM mostrou um lipoma na parte dorsal do mesencéfalo. A exociclotorsão era de 25 graus, e a estereopsia estava ausente. Ele foi submetido à transposição nasal do reto inferior (com ressecção adicional de 2 mm no olho direito), e após a cirurgia, a exociclotorsão melhorou para 5 graus, a estereopsia de 60 segundos de arco foi obtida e a diplopia desapareceu1).
Rao et al. (2025) realizaram plicatura seletiva do terço anterior das fibras do músculo oblíquo superior em um homem de 33 anos com exorotação de 20 graus devido à paralisia bilateral do nervo troclear após acidente de moto. A exorotação foi corrigida com plicatura gradual (5 mm no olho direito, 10 mm no olho esquerdo), e a posição ortotrópica e desaparecimento da diplopia em todas as direções foram alcançados 3 meses após a cirurgia. Este método é não transecional e reversível, e menos invasivo que o método de Harada-Ito ou a modificação de Fells 5).
Kiarudi et al. (2024) relataram o primeiro caso de paralisia do quarto nervo craniano em um menino saudável de 10 anos após infecção assintomática por COVID-19. Ele apresentava posição anormal da cabeça e desvio superior do olho esquerdo, com ressonância magnética cerebral normal. Após um ano, persistiam hipertropia esquerda de 10 dioptrias prismáticas e hiperfunção do oblíquo inferior, sugerindo que a paralisia do quarto nervo craniano pós-infecção viral pode ter pior prognóstico em comparação com a paralisia do sexto nervo craniano 4).
Low et al. (2022) relataram uma mulher de 78 anos com paralisia simultânea dos nervos oculomotor e troclear associada ao herpes zoster oftálmico (HZO). Ptose completa e distúrbio dos movimentos oculares surgiram 12 dias após o início da erupção cutânea. Após 6 semanas de terapia com aciclovir oral (800 mg 5 vezes/dia) e esteroides, a ptose melhorou e os movimentos oculares melhoraram significativamente após um ano 2).
Subramaniam et al. (2023) relataram uma mulher de 56 anos com paralisia isolada do quarto nervo craniano devido a um cisto aracnoide na fossa posterior. Ela apresentou diplopia vertical por uma semana, e a ressonância magnética mostrou um cisto aracnoide na região cerebelar posterior esquerda. Acredita-se que o cisto comprimia a superfície posterior do cerebelo e afetava o trajeto do quarto nervo craniano na parte dorsal do tronco encefálico. A diplopia mostrou melhora gradual durante o acompanhamento 3).
Iida et al. (2024) relataram um homem de 19 anos com paralisia do músculo oblíquo superior (síndrome do dente canino) devido a mordida de cão. A ressonância magnética 5 dias após a lesão mostrou inflamação do tendão do oblíquo superior através da tróclea até o ventre muscular, e esteroides foram administrados precocemente. O desenvolvimento da pseudo-síndrome de Brown foi prevenido, mas a diplopia persistiu, e após 7 meses foi realizada ressecção do oblíquo inferior, melhorando a diplopia rotacional e vertical 6).
