อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 (อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์)

ประเด็นสำคัญ

อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของเส้นประสาทโทรเคลียร์ซึ่งเลี้ยงกล้ามเนื้อเฉียงบน ส่งผลให้ตาข้างที่ได้รับผลกระทบเบนสูงและหมุนออกนอก
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการบาดเจ็บ รองลงมาคือภาวะขาดเลือด (เบาหวาน ความดันโลหิตสูง) และการเสียสมดุลแต่กำเนิด
ในกรณีแต่กำเนิด ลักษณะเด่นคือการเอียงศีรษะไปทางด้านปกติ และเมื่ออายุมากขึ้นหรือการเปลี่ยนแปลงของสุขภาพ การเสียสมดุลอาจทำให้เห็นภาพซ้อนชัดเจนขึ้น
การทดสอบสามขั้นตอนของ Parks-Bielschowsky มีประโยชน์ในการวินิจฉัย และสิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างจาก skew deviation
ในกรณีขาดเลือด มักจะดีขึ้นเองภายใน 2-6 เดือน
แว่นตา prism มีประสิทธิภาพในการแก้ไขแนวเบนในแนวตั้ง แต่แนวเบนแบบหมุนต้องได้รับการผ่าตัด
ผลการผ่าตัดดี และด้วยการเลือกเทคนิคที่เหมาะสม คาดว่าภาพซ้อนจะหายไป

1. อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 คืออะไร?

อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 (อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์) เป็นตาเหล่ชนิดอัมพาตที่เกิดจากความผิดปกติของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 (เส้นประสาทโทรเคลียร์) ซึ่งเลี้ยงกล้ามเนื้อเฉียงบน เส้นประสาทโทรเคลียร์เป็นเส้นประสาทสมองที่เล็กที่สุดและมีเส้นทางในกะโหลกศีรษะยาวที่สุด มันออกมาจากด้านหลังของก้านสมอง ข้ามเส้นกึ่งกลาง และเลี้ยงกล้ามเนื้อเฉียงบนด้านตรงข้าม

กล้ามเนื้อเฉียงบนมีผลแตกต่างกันขึ้นอยู่กับตำแหน่งของลูกตา

ตำแหน่งปฐมภูมิ: การกระทำหลักคือการหมุนเข้าด้านใน (intorsion)
เมื่อตาเหล่เข้า: ทำหน้าที่เป็นกล้ามเนื้อกดลูกตาเป็นหลัก
เมื่อตาเหล่ออก: มีส่วนร่วมในการหมุนเข้าด้านในและการเหล่ออก

ดังนั้น ในอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ จะเกิดตาเบนสูงด้านที่ได้รับผลกระทบและการหมุนออกด้านนอก (excyclotorsion)

ทางคลินิก สามารถจำแนกได้เป็น 3 ประเภทเพื่อให้เข้าใจง่าย:

อัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิด: เกิดจากภาวะเจริญไม่เต็มที่ของเส้นประสาทโทรเคลียร์แต่กำเนิด หรือความผิดปกติของรูปร่างกล้ามเนื้อเฉียงบน
กล้ามเนื้อเฉียงบนเสียการชดเชย: อัมพาตแต่กำเนิดที่เสียการชดเชยเนื่องจากอายุที่มากขึ้น เป็นต้น
อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ที่ได้มา: อัมพาตที่เกิดจากการบาดเจ็บ ขาดเลือด เนื้องอก เป็นต้น

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการบาดเจ็บ ในการบาดเจ็บที่กึ่งกลางศีรษะถึงยอดศีรษะ เช่น อุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ มักเกิดอัมพาตทั้งสองข้าง รองลงมาคือการขาดเลือดและอัมพาตแต่กำเนิดที่ไม่เสียการชดเชย การศึกษาในประชากรรายงานว่ามีเพียงประมาณ 4% ที่ไม่ทราบสาเหตุ อัมพาตทั้งสองข้างมากกว่า 80% เป็นข้างเดียว และมากกว่าครึ่งหนึ่งของกรณีทั้งสองข้างเกิดจากการบาดเจ็บ ¹⁾

Q อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์แต่กำเนิดสามารถแสดงอาการเมื่อโตเป็นผู้ใหญ่ได้หรือไม่?

ในอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์แต่กำเนิด ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการเป็นเวลาหลายปีโดยการเอียงศีรษะเพื่อรักษาตำแหน่งตา เมื่ออายุมากขึ้น ช่วงการรวมภาพจะลดลง และการเจ็บป่วยหรือความเครียดอาจทำให้เสียการชดเชย ส่งผลให้เห็นภาพซ้อนในแนวตั้งในช่วงอายุ 20-30 ปี หากรูปถ่ายในวัยเด็กแสดงการเอียงศีรษะ นั่นเป็นข้อบ่งชี้ถึงสาเหตุแต่กำเนิด

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพถ่ายทางคลินิกของท่าศีรษะชดเชยในอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4

Kawamura J, et al. A Case of Bilateral Trochlear Nerve Palsy Induced by a Dorsal Midbrain Intracranial Lipoma. Cureus. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12662652. License: CC BY.

สังเกตการเอียงศีรษะไปทางขวา การยกคางขึ้น และการหมุนใบหน้าไปทางซ้าย ซึ่งสอดคล้องกับท่าศีรษะชดเชยที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

อาการหลักคือภาพซ้อนแนวตั้งสองตาหรือภาพซ้อนแบบหมุน ลักษณะอาการแตกต่างกันไปตามชนิด

แต่กำเนิด: การเอียงศีรษะไปข้างที่ดีเป็นสัญญาณหลัก เนื่องจากการเอียงศีรษะรักษาตำแหน่งตา จึงมักไม่มีอาการภาพซ้อน
เสียการชดเชย: มีการเอียงศีรษะตั้งแต่วัยเด็ก และภาพซ้อนแนวตั้งมักปรากฏในช่วงอายุ 20-30 ปี ก่อนอายุ 6 ปี ภาพซ้อนแบบหมุนจะรับรู้ได้ยากเนื่องจากการปรับตัวทางประสาทสัมผัส
ที่ได้มา: มักมีภาพซ้อนแนวตั้งและแบบหมุน ในกรณีทั้งสองข้างจากการบาดเจ็บ จะมีการเบี่ยงเบนหมุนออกภายนอก 10 องศาขึ้นไป

เนื่องจากกล้ามเนื้อเฉียงบนทำหน้าที่กดตาลงในตำแหน่งหุบตา ภาพซ้อนจะแย่ลงเมื่อมองลงด้านล่าง อาการจะรับรู้ได้ง่ายเมื่ออ่านหนังสือหรือขึ้นลงบันได ในกรณีที่ไม่รุนแรงหรือเรื้อรัง ผู้ป่วยอาจรู้สึกตามัว โฟกัสยาก หรือเวียนศีรษะแทนภาพซ้อน

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

แต่กำเนิด

การเอียงศีรษะไปทางด้านปกติ: ท่าศีรษะที่ผิดปกติเพื่อชดเชยตำแหน่งตา อาจมีใบหน้าไม่สมมาตรร่วมด้วย

ช่วงการรวมภาพแนวตั้งกว้าง: ช่วงการรวมภาพสูงถึง 10-15 ไดออปเตอร์ปริซึม และไม่มีภาพซ้อนแม้จะมีตาเหล่ขึ้นมากกว่า 10 PD

การมองเห็นสองตาที่ดี: การมองเห็นสามมิติยังคงอยู่ตราบใดที่ตำแหน่งตาถูกคงไว้โดยการเอียงศีรษะ

เสียการชดเชย

ตาเหล่ขึ้นรุนแรง: การเบี่ยงเบนขนาดใหญ่ที่ปรากฏขึ้นเนื่องจากการแย่ลงของภาวะแต่กำเนิด

ใบหน้าไม่สมมาตร: เกี่ยวข้องกับคอเอียงจากตาที่เป็นมานาน เส้นที่เชื่อมระหว่างตาและมุมปากตัดกันที่ด้านปกติ

กล้ามเนื้อเฉียงบนลีบ: มีประโยชน์ในการวินิจฉัยหากยืนยันการลีบของกล้ามเนื้อเฉียงบนด้านที่เป็นโรคด้วย MRI ภาพตัดแนว冠状 T1

ที่ได้มา

ตาเหล่ขึ้น + หมุนออกด้านนอกด้านที่เป็นโรค: เนื่องจากการทำงานของกล้ามเนื้อเฉียงบนในการหมุนเข้าและกดตาลดลง

กล้ามเนื้อเฉียงล่างทำงานมากเกินไป: สัญญาณทุติยภูมิที่ตาข้างที่เป็นโรคยกขึ้นเมื่อตาเหล่เข้า

การเอียงศีรษะชดเชย: การเอียงศีรษะไปทางด้านปกติเพื่อลดภาพซ้อน

มักไม่พบความผิดปกติชัดเจนในการเคลื่อนไหวของลูกตา และวินิจฉัยโดยการตรวจตำแหน่งตา ในอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ทั้งสองข้าง จะมีตาเหล่ขึ้นสลับข้าง (ตาเหล่ขึ้นซ้ายเมื่อมองขวา ตาเหล่ขึ้นขวาเมื่อมองซ้าย) และหากหมุนออกมากกว่า 10 องศา ให้พิจารณาความเป็นไปได้ของทั้งสองข้าง

Q ในสถานการณ์ใดที่สังเกตเห็นภาพซ้อนในอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ได้ง่าย?

กล้ามเนื้อเฉียงบนทำหน้าที่เป็นกล้ามเนื้อกดตาอย่างแรงเมื่อตาเหล่เข้า ดังนั้นภาพซ้อนจะแย่ลงเมื่อมองลงมา อาการจะสังเกตเห็นได้ง่ายในกิจกรรมประจำวันที่ต้องมองลงมา เช่น อ่านหนังสือ ตรวจดูสิ่งของใกล้มือขณะรับประทานอาหาร หรือลงบันได นอกจากนี้ยังแย่ลงเมื่อมองไปทางด้านตรงข้ามกับด้านที่เป็นโรค

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 แบบเดี่ยว

แต่กำเนิด: เกิดจากภาวะเจริญไม่เต็มที่ของเส้นประสาทโทรเคลียร์แต่กำเนิด หรือความผิดปกติของรูปทรงของกล้ามเนื้อเฉียงบนเอง มีรายงานผู้ป่วยจำนวนมากที่พบว่าเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 หายไปในการตรวจ MRI ความละเอียดสูง 3T เป็นสาเหตุทั่วไปของอัมพาตเส้นประสาทสมองแต่กำเนิด
จากการบาดเจ็บ: สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด เนื่องจากเส้นประสาทโทรเคลียร์มีเส้นทางในกะโหลกศีรษะยาวที่สุด จึงเสี่ยงต่อการบาดเจ็บแม้จากการบาดเจ็บเล็กน้อย การบาดเจ็บที่ศีรษะบริเวณกลางถึงยอดศีรษะทำให้เกิดฟกช้ำสมองที่รอยต่อของ velum medullare anterior มักเป็นสองข้าง
จากภาวะขาดเลือด (ไมโครแวสคิวลาร์): พบมากในผู้สูงอายุที่มีโรคทางระบบที่ทำให้เกิดหลอดเลือดแข็ง เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ส่วนใหญ่จะดีขึ้นเองภายใน 2-6 เดือน
ไม่ทราบสาเหตุ: การศึกษาในประชากรรายงานประมาณ 4% อาจดีขึ้นหรือหายไปภายในไม่กี่สัปดาห์
อื่นๆ: หลอดเลือดอักเสบจากคอลลาเจน ภาวะสมองขาดออกซิเจน ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง สมองอักเสบ เนื้องอกสมอง งูสวัด ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดในกะโหลกศีรษะ

ในอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ส่วนปลาย เช่นเดียวกับอัมพาตเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาอื่นๆ สาเหตุมักมาจากหลอดเลือด แต่โป่งพองไม่ค่อยเป็นสาเหตุ อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่เริ่มมีอาการเฉียบพลัน ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์

อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 แบบไม่เดี่ยว

เกิดขึ้นเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการกว้างที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บ เนื้องอก การติดเชื้อ และการอักเสบ ความดันในกะโหลกศีรษะสูงก็เป็นสาเหตุได้เช่นกัน แบ่งตามตำแหน่งที่เกิดโรค (สมองส่วนกลาง ช่องใต้อะแร็กนอยด์ โพรงเลือดดำคาเวอร์นัส เบ้าตา)

Q โป่งพองสามารถทำให้เกิดอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ได้หรือไม่?

ในอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ส่วนปลาย โป่งพองไม่ค่อยเป็นสาเหตุ ซึ่งแตกต่างอย่างมากจากอัมพาตเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา อย่างไรก็ตาม มีรายงานกรณีที่พบได้ยากของโป่งพองในช่องใต้อะแร็กนอยด์ที่แสดงเป็นอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 แบบเดี่ยว

การบาดเจ็บที่ศีรษะเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ สวมหมวกกันน็อคเมื่อขี่มอเตอร์ไซค์หรือจักรยาน ในกรณีขาดเลือด การควบคุมความดันโลหิตสูง เบาหวาน และไขมันในเลือดสูงเป็นสิ่งสำคัญ ในกรณีที่เสียสมดุลแต่กำเนิด อาการเห็นภาพซ้อนจะเกิดขึ้นได้ง่ายเมื่อเจ็บป่วยหรือเครียด ดังนั้นควรพักผ่อนให้เพียงพอ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การทดสอบสามขั้นตอนของ Parks-Bielschowsky

นี่เป็นวิธีการมาตรฐานที่ใช้ในการวินิจฉัยอัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่สี่ข้างเดียว

ขั้นตอนที่ 1 (การระบุตาที่มีตาเขขึ้น): ระบุตาที่มีตาเขขึ้น และจำกัดกล้ามเนื้อที่อาจเกี่ยวข้องให้เหลือสี่มัด กล้ามเนื้อเหล่านี้ได้แก่ กล้ามเนื้อเฉียงบนหรือกล้ามเนื้อตรงล่างในด้านที่ได้รับผลกระทบ หรือกล้ามเนื้อตรงบนหรือกล้ามเนื้อเฉียงล่างในด้านตรงข้าม
ขั้นตอนที่ 2 (การระบุทิศทางการมองด้านข้างที่ทำให้ตาเขขึ้นแย่ลง): ตรวจสอบทิศทางการมอง (ไปทางขวาหรือซ้าย) ที่ทำให้ตาเขขึ้นแย่ลง และจำกัดตัวเลือกให้เหลือสองทาง
ขั้นตอนที่ 3 (การทดสอบเอียงศีรษะของ Bielschowsky): หากตาเขขึ้นแย่ลงเมื่อเอียงศีรษะไปทางด้านที่ได้รับผลกระทบ แสดงว่าวินิจฉัยเป็นอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนในด้านนั้น สิ่งนี้เกิดขึ้นเพราะกล้ามเนื้อตรงบนพยายามชดเชยการหมุนเข้าที่อ่อนแรงของกล้ามเนื้อเฉียงบน ทำให้ดวงตาถูกยกขึ้น

การแยกความแตกต่างจากตาเขขึ้นจากความผิดปกติของระบบการทรงตัว (Skew deviation)

ตาเขขึ้นจากความผิดปกติของระบบการทรงตัว (Skew deviation) เกิดจากความเสียหายของเส้นใยประสาทจากเส้นประสาทเวสติบูลาร์ไปยังนิวเคลียสอินเทอร์สติเชียลของคาฮาล (Cajal) ในสมองส่วนกลาง และอาจแสดงรูปแบบคล้ายกับอัมพาตของเส้นประสาทโทรเคลียร์ในการทดสอบสามขั้นตอนของ Parks การแยกความแตกต่างจึงมีความสำคัญ

จุดที่ใช้แยก	อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์	ตาเขขึ้นจากความผิดปกติของระบบการทรงตัว (Skew deviation)
การหมุนของลูกตา	การหมุนออกของตาข้างที่ได้รับผลกระทบ	การหมุนเข้าหรือการหมุนทั้งสองข้าง
ทิศทางการเอียงศีรษะ	เอียงไปทางด้านปกติ	เอียงไปทางด้านที่มีตาเขขึ้น
ผลของการเปลี่ยนท่าทาง	ไม่มีผล	บวกถ้าเปลี่ยนแปลง ≥50%

การตรวจอื่นๆ

การทดสอบ double Maddox rod: ประเมินการหมุนออกภายนอกเชิงปริมาณ ในกรณีสองข้าง พบการหมุนออกมาก ≥10 องศา
ภาพถ่ายจอตา: ยืนยันการหมุนออกของตาข้างที่ได้รับผลกระทบ
การทดสอบ HESS แดง-เขียว / Large amblyoscope: กำหนดกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาตโดยอาศัยตำแหน่งตา 9 ทิศทาง ในกรณีเล็กน้อย การหมุนออกในตำแหน่งที่สามด้วย large amblyoscope อาจเป็นตัวชี้ขาดในการวินิจฉัย
MRI/CT: ในกรณีแต่กำเนิด สามารถยืนยันความผิดปกติของการเกาะหรือการเจริญไม่เต็มที่ของกล้ามเนื้อเฉียงบน เพื่อแยกระหว่างแบบ decompensated และแบบที่ได้มา ให้เปรียบเทียบว่ามีการฝ่อของกล้ามเนื้อเฉียงบนในภาพตัดแนว冠状 T1 MRI หรือไม่
การทดสอบแรงดึง: ในกรณีแต่กำเนิด กล้ามเนื้อเฉียงบนมักจะหย่อน ในขณะที่กรณีที่ได้มามักไม่หย่อน เป็นแนวทางในการทำศัลยกรรมเสริมความแข็งแรงกล้ามเนื้อเฉียงบน

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้าย (Myasthenia gravis): แสดงอาการเหมือนอัมพาตของเส้นประสาทโทรเคลียร์เทียม แยกโดยอาศัยความผันผวนระหว่างวันและความเหนื่อยล้าง่าย
โรคตาจากต่อมไทรอยด์: แสดงอาการตาเหล่ในแนวตั้ง หากไม่มีประวัติการบาดเจ็บ นอกเหนือจาก anti-AChR ต้องเจาะเลือดตรวจหาภูมิต้านตนเองที่เกี่ยวข้องกับต่อมไทรอยด์ (TSAb, TRAb ฯลฯ)
กลุ่มอาการบราวน์ (Brown syndrome): การจำกัดการยกตาเมื่อหุบตาเข้าด้านในเนื่องจากความผิดปกติของปลอกเอ็นกล้ามเนื้อเฉียงบน
โรคกล้ามเนื้อตาภายนอกอ่อนแรงเรื้อรังแบบค่อยเป็นค่อยไป (CPEO): ความผิดปกติของกล้ามเนื้อนอกลูกตาที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุเป็นสิ่งสำคัญที่สุด

การรักษาแบบประคับประคอง

ชนิดขาดเลือด: หลายกรณีดีขึ้นเองภายใน 2-6 เดือน โดยพื้นฐานคือการสังเกตอาการ อาจให้วิตามินบีและยาปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตชนิดรับประทาน
ชนิดบาดเจ็บ: มักไม่หายเอง และหากยังมีภาพซ้อนแบบหมุนอยู่ การผ่าตัดเป็นข้อบ่งชี้
แว่นตาแพริซึม: มีประสิทธิภาพในการแก้ไขแนวตาเบี่ยงในแนวตั้ง โดยช่วงการแก้ไขที่ใช้งานได้จริงสูงสุดประมาณ 10 ไดออปเตอร์แพริซึม
การปิดตา (แผ่นปิด): ทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ต้องการใช้แพริซึมหรือการผ่าตัด

การเบี่ยงแบบหมุนไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยแพริซึม ดังนั้นหากภาพซ้อนแบบหมุนเป็นหลัก จำเป็นต้องผ่าตัด

การรักษาโดยการผ่าตัด

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมีดังนี้:

ชนิด	ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด	วิธีผ่าตัดทางเลือกแรก
แต่กำเนิด	หากเอียงศีรษะอย่างชัดเจน	การลดกำลังกล้ามเนื้อเฉียงล่าง
แบบเสียการชดเชย	เมื่อรู้สึกถึงภาพซ้อน	การทำให้กล้ามเนื้อเฉียงล่างอ่อนแรง
ที่เกิดขึ้นภายหลัง	หากภาพซ้อนแบบหมุนเป็นหลัก	การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสล่างไปด้านหลัง + ย้ายไปทางจมูก

การผ่าตัดสำหรับกรณีแต่กำเนิดและแบบเสียการชดเชย

ทำการทำให้กล้ามเนื้อเฉียงล่างอ่อนแรง (ตัดออก, เลื่อนไปด้านหลัง, หรือย้ายไปด้านหน้า) หากแนวเบี่ยงในแนวตั้งรุนแรง ให้ร่วมกับการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสบนของตาที่เป็นโรคไปด้านหลัง หรือเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสล่างของตาที่ดีไปด้านหลัง

การผ่าตัดสำหรับกรณีที่เกิดขึ้นภายหลัง

เพื่อกำจัดภาพซ้อนแบบหมุน ทางเลือกแรกคือการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสล่างของตาที่ดีไปด้านหลังและย้ายไปทางจมูก สามารถแก้ไขแนวเบี่ยงในแนวตั้งและแนวหมุนพร้อมกัน การย้ายกล้ามเนื้อเรกตัสล่างไปทางจมูกหนึ่งความกว้างของกล้ามเนื้อจะแก้ไขการหมุนออกด้านนอกได้ประมาณ 6-7 องศา

ผลการผ่าตัดดี อย่างไรก็ตาม การแก้ไขแนวเบี่ยงในแนวตั้งนั้นละเอียดอ่อน และอาจต้องตรวจในวันถัดจากการผ่าตัดครั้งแรกและปรับแก้ ความน่าจะเป็นที่ต้องปรับแก้ประมาณร้อยละ 30

ในกรณีแต่กำเนิด ต้องระวังภาวะกล้ามเนื้อเฉียงบนเป็นอัมพาตทั้งสองข้างแบบแฝง (MBSOP) หลังจากทำให้กล้ามเนื้อเฉียงล่างอ่อนแรงในตาข้างเดียว อาจเกิดตาเขขึ้นในตาอีกข้าง ซึ่งอาจต้องผ่าตัดเพิ่มเติม สิ่งสำคัญคือต้องอธิบายความเป็นไปได้นี้ให้ผู้ป่วยทราบก่อนผ่าตัด ในกรณีที่เกิดขึ้นภายหลัง ควรวางแผนผ่าตัดเป็นสองระยะและแจ้งถึงความเป็นไปได้ในการปรับแก้

Q จะเกิดอะไรขึ้นหากไม่สามารถแก้ไขด้วยแว่นปริซึมได้?

แนวเบี่ยงแบบหมุน (การหมุนออกด้านนอก) ไม่สามารถแก้ไขด้วยแว่นปริซึมได้ หากภาพซ้อนแบบหมุนเป็นหลัก จะมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด ในกรณีที่เกิดขึ้นภายหลัง ทางเลือกแรกคือการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสล่างของตาที่ดีไปด้านหลัง + ย้ายไปทางจมูก เพื่อแก้ไขแนวเบี่ยงในแนวตั้งและแนวหมุนพร้อมกัน ดูรายละเอียดในหัวข้อ “การรักษามาตรฐาน”

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กายวิภาคและเส้นทางเดินของเส้นประสาทโทรเคลียร์

นิวเคลียสของเส้นประสาทโทรเคลียร์อยู่ทางด้านหน้าของคอลลิคูลัสล่าง (inferior colliculus) ในสมองส่วนกลาง ต่อเนื่องกับปลายหางของนิวเคลียสเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา อยู่ทางด้านหลังของเมเดียลลองจิจูดินัลฟาสซิคูลัส (MLF)

มัดเส้นใยประสาทที่ออกจากนิวเคลียสมีเส้นทางดังนี้:

วิ่งไปทางด้านหลังและข้ามไปยังด้านตรงข้ามที่ระดับของเวลัมเมดัลลาร์ส่วนหน้า (หลังคาของท่อส่งน้ำสมองส่วนกลาง)
อ้อมรอบก้านสมองน้อยและวิ่งในช่องซับอะแร็กนอยด์ระหว่างหลอดเลือดแดงซูพีเรียร์ซีรีเบลลาร์และหลอดเลือดแดงโพสทีเรียร์ซีรีบรัล
ผ่านผนังด้านข้างของแคเวอร์นัสไซนัสใต้เส้นประสาทกล้ามเนื้อตา
เข้าสู่เบ้าตาผ่านรอยแยกเบ้าตาส่วนบนด้านนอกของแอนนูลัสออฟซินน์ (annulus of Zinn) และไปเลี้ยงกล้ามเนื้อออบลีกซุพีเรียร์

สาเหตุของความเปราะบาง

เส้นประสาทโทรเคลียร์เปราะบางต่อการบาดเจ็บเนื่องจากลักษณะทางกายวิภาคดังต่อไปนี้:

เส้นใยประสาทที่เล็กที่สุดในบรรดาเส้นประสาทสมอง
เส้นทางในกะโหลกศีรษะที่ยาวที่สุดในบรรดาเส้นประสาทสมอง
เส้นประสาทสมองเพียงเส้นเดียวที่ออกจากด้านหลังของก้านสมอง
โครงสร้างที่ข้ามที่เส้นกึ่งกลาง

กลไกการเกิดอัมพาตทั้งสองข้างจากการบาดเจ็บ

เมื่อมีแรงภายนอกที่รุนแรง (อุบัติเหตุจราจร การกระแทกศีรษะ) เกิดขึ้น ส่วนหลังของสมองส่วนกลางจะถูกกดทับกับขอบของเทนโทเรียม ทำให้เกิดความเสียหายที่จุดเชื่อมต่อของเวลัมเมดัลลาร์ด้านหน้า เนื่องจากโครงสร้างที่ไขว้กันที่เส้นกึ่งกลาง จึงมักเกิดอัมพาตของเส้นประสาทโทรเคลียร์ทั้งสองข้าง

ภาวะแต่กำเนิด

ในอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิด การตรวจ MRI ความละเอียดสูง 3T รายงานว่าเส้นประสาทสมองเส้นที่ 4 หายไปในผู้ป่วยจำนวนมาก อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิดสามารถจัดอยู่ในกลุ่มโรคความผิดปกติของการควบคุมเส้นประสาทสมองแต่กำเนิด (CCDD) แต่ยังไม่มีการระบุยีนที่ก่อให้เกิดโรค ความผิดปกติของการเกาะของกล้ามเนื้อหรือการเจริญเติบโตน้อยของกล้ามเนื้อเฉียงบนมักจะรุนแรงกว่าภาวะที่เกิดขึ้นภายหลัง

การวินิจฉัยตำแหน่ง

ในอัมพาตของเส้นประสาทสมองเส้นที่ 4 ที่ไม่แยกเดี่ยว สามารถประมาณตำแหน่งของรอยโรคได้จากอาการร่วม

สมองส่วนกลาง (นิวเคลียส/กลุ่มใยประสาท): อาจมีอาการร่วม เช่น การสูญเสียความรู้สึกครึ่งซีก อาการเคลื่อนไหวไม่ประสานกัน โรคตาเหล่ระหว่างนิวเคลียส (INO) อัมพาตครึ่งซีก และกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ส่วนกลาง เกิดจากภาวะขาดเลือดหรือเลือดออก
ช่องใยแมงมุม: เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (ไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง) หลอดเลือดโป่งพองก็อาจเป็นสาเหตุได้
โพรงเลือดดำคาเวอร์นัส: การเกี่ยวข้องของเส้นประสาทสมองเส้นที่ 3, 5, 6 และกลุ่มอาการฮอร์เนอร์
เบ้าตา: การเกี่ยวข้องของเส้นประสาทสมองเส้นที่ 2, 3, 5, 6, ภาวะลูกตายื่น, เยื่อบุตาบวมน้ำ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ทั้งสองข้างจากไขมันในกะโหลกศีรษะ

Kawamura และคณะ (2025) รายงานชายอายุ 67 ปีที่มีอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ทั้งสองข้างจากไขมันในส่วนหลังของสมองส่วนกลาง ตั้งแต่อายุ 50 กว่าๆ เขาเห็นเส้นกลางถนนเอียง และ MRI พบไขมันในส่วนหลังของสมองส่วนกลาง การหมุนออกด้านนอก 25 องศา และการมองเห็นสามมิติหายไป เขาได้รับการผ่าตัดย้ายกล้ามเนื้อเรกตัสด้านล่างไปทางด้านจมูก (ตัดเพิ่ม 2 มม. ที่ตาขวา) หลังผ่าตัด การหมุนออกด้านนอกดีขึ้นเหลือ 5 องศา การมองเห็นสามมิติ 60 พิลิปดาได้คืนมา และภาพซ้อนหายไป¹⁾

การพับเลือกเฉพาะเส้นใยส่วนหน้าของกล้ามเนื้อเฉียงบน

Rao และคณะ (2025) ได้ทำการพับเลือกเฉพาะหนึ่งในสามส่วนหน้าของเส้นใยกล้ามเนื้อเฉียงบนในชายอายุ 33 ปีที่มีการหมุนออก 20 องศาจากอัมพาตของเส้นประสาทโทรเคลียร์ทั้งสองข้างหลังจากอุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ การหมุนออกได้รับการแก้ไขด้วยการพับแบบค่อยเป็นค่อยไป (5 มม. ที่ตาขวา, 10 มม. ที่ตาซ้าย) และบรรลุตำแหน่งตาตรงและการหายไปของภาพซ้อนในทุกทิศทางหลังผ่าตัด 3 เดือน วิธีนี้ไม่ต้องตัดกล้ามเนื้อ สามารถย้อนกลับได้ และมีการรุกรานน้อยกว่าวิธี Harada-Ito หรือวิธีดัดแปลงของ Fells ⁵⁾

การเกิดในเด็กหลังการติดเชื้อ COVID-19

Kiarudi และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วยรายแรกของอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่สี่ในเด็กชายอายุ 10 ปีที่มีสุขภาพดีหลังการติดเชื้อ COVID-19 แบบไม่มีอาการ เขามีตำแหน่งศีรษะผิดปกติและตาซ้ายเบนขึ้นด้านบน ผล MRI สมองปกติ หลังจากหนึ่งปี ยังคงมีภาวะตาเหล่ขึ้นซ้าย 10 ไดออปเตอร์ปริซึม และการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียงล่าง แสดงให้เห็นว่าอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่สี่หลังการติดเชื้อไวรัสอาจมีการพยากรณ์โรคที่แย่กว่าเมื่อเทียบกับอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่หก ⁴⁾

อัมพาตเส้นประสาทสมองหลายคู่ร่วมกับงูสวัดที่ตา

Low และคณะ (2022) รายงานหญิงอายุ 78 ปีที่มีอัมพาตพร้อมกันของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาและเส้นประสาทโทรเคลียร์ร่วมกับงูสวัดที่ตา (HZO) หนังตาตกทั้งหมดและการเคลื่อนไหวตาผิดปกติเกิดขึ้น 12 วันหลังจากเริ่มมีผื่น หลังการรักษาด้วยอะไซโคลเวียร์ชนิดรับประทาน (800 มก. 5 ครั้ง/วัน) และสเตียรอยด์เป็นเวลา 6 สัปดาห์ หนังตาตกดีขึ้นและการเคลื่อนไหวตาดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหลังจากหนึ่งปี ²⁾

อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่สี่แบบเดี่ยวจากถุงน้ำอะแรคนอยด์

Subramaniam และคณะ (2023) รายงานหญิงอายุ 56 ปีที่มีอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่สี่แบบเดี่ยวจากถุงน้ำอะแรคนอยด์ในโพรงกะโหลกหลัง เธอมาด้วยอาการภาพซ้อนแนวตั้งเป็นเวลาหนึ่งสัปดาห์ MRI แสดงถุงน้ำอะแรคนอยด์ในบริเวณสมองน้อยด้านหลังซ้าย เชื่อว่าถุงน้ำกดทับพื้นผิวด้านหลังของสมองน้อยและส่งผลต่อเส้นทางของเส้นประสาทสมองคู่ที่สี่ในส่วนหลังของก้านสมอง ภาพซ้อนมีแนวโน้มดีขึ้นทีละน้อยระหว่างการติดตามผล ³⁾

Canine tooth syndrome จากการถูกสุนัขกัด

Iida และคณะ (2024) รายงานชายอายุ 19 ปีที่มีอัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบน (canine tooth syndrome) จากการถูกสุนัขกัด MRI 5 วันหลังการบาดเจ็บแสดงการอักเสบจากเอ็นกล้ามเนื้อเฉียงบนผ่านรอกไปจนถึงท้องกล้ามเนื้อ และให้สเตียรอยด์ตั้งแต่เนิ่นๆ สามารถป้องกันการเกิด pseudo-Brown syndrome ได้ แต่ภาพซ้อนยังคงอยู่ และหลังจาก 7 เดือนได้ทำการตัดกล้ามเนื้อเฉียงล่าง ซึ่งช่วยให้ภาพซ้อนแบบหมุนและแนวตั้งดีขึ้น ⁶⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Kawamura J, Shimizu Y, Tabuchi H. A Case of Bilateral Trochlear Nerve Palsy Induced by a Dorsal Midbrain Intracranial Lipoma. Cureus. 2025;17(10):e95704.
Low KL, Nurul-Ain M, Che Hamzah J, et al. Simultaneous Oculomotor and Trochlear Nerve Palsy in Herpes Zoster Ophthalmicus. Cureus. 2022;14(10):e30755.
Subramaniam R, Wan Hitam WH, Sonny Teo KS, et al. Right Trochlear Nerve Palsy as an Uncommon Manifestation of Arachnoid Cyst. Cureus. 2023;15(1):e33579.
Kiarudi MY, Sharifi M, Gharouni A, et al. Presumed Fourth Nerve Palsy in a Healthy and Asymptomatic Child with COVID-19 Infection. Iran J Child Neurol. 2024;18(3):137-141.
Rao S, Raghunandan N. Selective plication and grading of plication for correction of torsion in superior oblique palsy. Saudi J Ophthalmol. 2025;39:107-109.
Iida K, Goseki T, Kunimi K, et al. A Case of Superior Oblique Palsy without Brown Syndrome Induced by a Dog Bite. Am J Case Rep. 2024;25:e943299.