อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 (อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของเส้นประสาทโทรเคลียร์ซึ่งเลี้ยงกล้ามเนื้อเฉียงบน ทำให้ตาข้างที่ได้รับผลกระทบเบนขึ้นและหมุนออกด้านนอก
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการบาดเจ็บ รองลงมาคือภาวะขาดเลือด (เบาหวาน ความดันโลหิตสูง) และการเสียสมดุลแต่กำเนิด
ในกรณีแต่กำเนิด ลักษณะเด่นคือการเอียงศีรษะไปทางด้านปกติ และอาจเกิดการเสียสมดุลตามอายุหรือการเปลี่ยนแปลงของสุขภาพ ทำให้มองเห็นภาพซ้อนชัดเจนขึ้น
การทดสอบ Parks-Bielschowsky สามขั้นตอนมีประโยชน์ในการวินิจฉัย และสิ่งสำคัญคือต้องแยกจากภาวะ skew deviation
ในกรณีขาดเลือด มักจะดีขึ้นเองภายใน 2-6 เดือน
แว่นตาเลนส์ปริซึมมีประสิทธิภาพในการแก้ไขการเบนในแนวตั้ง แต่การเบนแบบหมุนต้องได้รับการผ่าตัด
ผลการผ่าตัดดี และด้วยการเลือกเทคนิคที่เหมาะสม สามารถแก้ไขภาพซ้อนได้

1. อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 คืออะไร

อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 (อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์) เป็นตาเหล่ชนิดอัมพาตที่เกิดจากความผิดปกติของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 (เส้นประสาทโทรเคลียร์) ซึ่งเลี้ยงกล้ามเนื้อเฉียงบน เส้นประสาทโทรเคลียร์เป็นเส้นประสาทสมองที่เล็กที่สุดและมีเส้นทางในกะโหลกศีรษะยาวที่สุด มันออกมาจากด้านหลังของก้านสมอง ข้ามเส้นกึ่งกลาง และไปเลี้ยงกล้ามเนื้อเฉียงบนของด้านตรงข้าม

กล้ามเนื้อเฉียงบนมีผลแตกต่างกันขึ้นอยู่กับตำแหน่งของลูกตา

ตำแหน่งปฐมภูมิ: การออกฤทธิ์หลักคือการหมุนเข้าด้านใน (intorsion)
เมื่อตาเหล่เข้า: ทำหน้าที่เป็นกล้ามเนื้อกดลูกตาเป็นหลัก
ขณะกางออก: เกี่ยวข้องกับการหุบเข้าและการหมุนเข้าด้านใน

ดังนั้น ในอัมพาตของเส้นประสาทโทรเคลียร์ จะเกิดตาเหล่ขึ้นและหมุนออกด้านนอก (excyclotorsion) ในข้างที่ได้รับผลกระทบ

ในทางคลินิก การจำแนกเป็นสามประเภทต่อไปนี้จะช่วยให้เข้าใจง่ายขึ้น:

อัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิด: เกิดจากภาวะขาดพัฒนาการของเส้นประสาทโทรเคลียร์แต่กำเนิด หรือความผิดปกติของรูปร่างกล้ามเนื้อเฉียงบน
อัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบนที่เสียการชดเชย: อัมพาตแต่กำเนิดที่เสียการชดเชยเนื่องจากอายุที่มากขึ้นหรือปัจจัยอื่น
อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ที่เกิดขึ้นภายหลัง: อัมพาตที่เกิดจากการบาดเจ็บ ภาวะขาดเลือด หรือเนื้องอก

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการบาดเจ็บ การบาดเจ็บที่กึ่งกลางศีรษะหรือยอดศีรษะ เช่น อุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ มักทำให้เกิดอัมพาตทั้งสองข้าง รองลงมาคือสาเหตุจากภาวะขาดเลือดและแต่กำเนิดที่ไม่ได้รับการชดเชย การศึกษาในประชากรรายงานว่ากรณีที่ไม่ทราบสาเหตุมีเพียงประมาณ 4% เท่านั้น มากกว่า 80% ของอัมพาตทั้งสองข้างเป็นข้างเดียว และในกรณีที่เป็นทั้งสองข้าง มากกว่าครึ่งหนึ่งเกิดจากการบาดเจ็บ¹⁾

Q อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์แต่กำเนิดสามารถแสดงอาการเมื่อโตเป็นผู้ใหญ่ได้หรือไม่?

ในอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์แต่กำเนิด ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการเป็นเวลาหลายปีโดยการเอียงศีรษะเพื่อรักษาตำแหน่งตา เมื่ออายุมากขึ้น การลดลงของขอบเขตการรวมภาพ การเจ็บป่วย หรือความเครียดอาจทำให้เสียการชดเชย ส่งผลให้เกิดภาพซ้อนในแนวตั้งในช่วงอายุ 20-30 ปี หากรูปถ่ายในวัยเด็กแสดงการเอียงศีรษะ นั่นเป็นข้อบ่งชี้ถึงลักษณะแต่กำเนิด

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการหลักคือภาพซ้อนในแนวตั้งของสองตาหรือภาพซ้อนแบบหมุน ลักษณะอาการแตกต่างกันไปตามชนิด

แต่กำเนิด: การเอียงศีรษะไปข้างที่ดีเป็นสัญญาณหลัก เนื่องจากการเอียงศีรษะรักษาตำแหน่งตาไว้ จึงมักไม่มีอาการภาพซ้อน
เสียการชดเชย: มีการเอียงศีรษะตั้งแต่วัยเด็ก และมักเกิดภาพซ้อนในแนวตั้งในช่วงอายุ 20-30 ปี ก่อนอายุ 6 ปี ภาพซ้อนแบบหมุนมักไม่รู้สึกเนื่องจากการปรับตัวทางประสาทสัมผัส
ที่เกิดขึ้นภายหลัง: มักมีภาพซ้อนทั้งในแนวตั้งและแบบหมุน ในกรณีที่เป็นทั้งสองข้างจากการบาดเจ็บ จะมีการเบี่ยงเบนหมุนออกด้านนอกมากกว่า 10 องศา

เนื่องจากกล้ามเนื้อเฉียงบนทำหน้าที่กดลูกตาลงในท่า adduction อาการภาพซ้อนจึงแย่ลงเมื่อมองลง ผู้ป่วยมักรู้สึกอาการขณะอ่านหนังสือหรือขึ้นลงบันได ในรายที่ไม่รุนแรงหรือเรื้อรัง ผู้ป่วยอาจรู้สึกตามัว โฟกัสลำบาก หรือเวียนศีรษะแทนภาพซ้อน

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

แต่กำเนิด

เอียงศีรษะไปด้านปกติ: ท่าศีรษะผิดปกติเพื่อชดเชยตำแหน่งตา อาจมีใบหน้าไม่สมมาตรร่วมด้วย

พิสัยการรวมภาพแนวตั้งกว้าง: พิสัยการรวมภาพสูงถึง 10-15 ไดออปเตอร์ปริซึม และไม่มีภาพซ้อนแม้มีตาเหล่ขึ้นมากกว่า 10 PD

การมองเห็นสองตาที่ดี: การมองเห็นสามมิติคงอยู่ตราบเท่าที่ตำแหน่งตาถูกรักษาโดยการเอียงศีรษะ

เสียการชดเชย

ตาเหล่ขึ้นลงรุนแรง: การเบี่ยงเบนขนาดใหญ่ที่ปรากฏจากการแย่ลงของภาวะแต่กำเนิด

ใบหน้าไม่สมมาตร: เกี่ยวข้องกับ torticollis จากตาที่เป็นมานาน เส้นที่เชื่อมระหว่างตากับมุมปากตัดกันที่ด้านปกติ

กล้ามเนื้อเฉียงบนฝ่อ: หาก MRI ภาพตัดแนว冠状 T1 แสดงการฝ่อของกล้ามเนื้อเฉียงบนข้างที่เป็น มีประโยชน์ในการวินิจฉัย

ภายหลัง

ตาเหล่ขึ้น + หมุนออกด้านนอกข้างที่เป็น: เนื่องจากการทำงานของกล้ามเนื้อเฉียงบนในการหมุนเข้าและกดตาลดลง

กล้ามเนื้อเฉียงล่างทำงานเกิน: อาการแสดงทุติยภูมิที่ตาข้างที่เป็นยกขึ้นเมื่อ adduct

เอียงศีรษะชดเชย: เอียงศีรษะไปด้านปกติเพื่อลดภาพซ้อน

การเคลื่อนไหวตามักไม่มีความผิดปกติชัดเจน การวินิจฉัยโดยการตรวจตำแหน่งตา ในอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ทั้งสองข้าง จะมีตาเหล่ขึ้นสลับข้าง (ตาเหล่ขึ้นซ้ายเมื่อมองขวา ตาเหล่ขึ้นขวาเมื่อมองซ้าย) และหากหมุนออกนอกมากกว่า 10 องศา ให้พิจารณาเป็นสองข้าง

Q อาการภาพซ้อนจากอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์มักสังเกตได้ในสถานการณ์ใดบ้าง?

กล้ามเนื้อเฉียงบนทำหน้าที่เป็นกล้ามเนื้อกดลูกตาลงอย่างแรงเมื่อตาหุบเข้า ดังนั้นภาพซ้อนจะแย่ลงเมื่อมองลงล่าง ผู้ป่วยมักสังเกตอาการได้ง่ายในกิจกรรมประจำวันที่ต้องมองลง เช่น อ่านหนังสือ ดูมือขณะรับประทานอาหาร หรือเดินลงบันได นอกจากนี้ยังแย่ลงเมื่อมองไปด้านตรงข้ามกับตาที่เป็น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 แบบเดี่ยว

แต่กำเนิด: เกิดจากภาวะเจริญไม่เต็มที่ของเส้นประสาทโทรเคลียร์หรือความผิดปกติของกล้ามเนื้อเฉียงบนเอง มีรายงานผู้ป่วยจำนวนมากที่ตรวจพบการขาดหายของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 ในการตรวจ MRI ความละเอียดสูง 3T ซึ่งเป็นสาเหตุทั่วไปของอัมพาตเส้นประสาทสมองแต่กำเนิด
จากการบาดเจ็บ: สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด เนื่องจากเส้นประสาทโทรเคลียร์มีเส้นทางในกะโหลกศีรษะยาวที่สุด จึงเสี่ยงต่อการบาดเจ็บแม้จากการกระทบกระแทกเล็กน้อย การบาดเจ็บที่กลางศีรษะถึงยอดศีรษะอาจทำให้เกิดฟกช้ำสมองบริเวณจุดไขว้ของ velum medullare anterior และมักเป็นทั้งสองข้าง
จากภาวะขาดเลือด (ไมโครแวสคิวลาร์): พบได้บ่อยในผู้สูงอายุที่มีโรคทางระบบที่ทำให้เกิดหลอดเลือดแข็ง เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ส่วนใหญ่จะดีขึ้นเองภายใน 2-6 เดือน
ไม่ทราบสาเหตุ: การศึกษาในประชากรรายงานประมาณ 4% อาจดีขึ้นหรือหายไปภายในไม่กี่สัปดาห์
อื่นๆ: หลอดเลือดอักเสบจากโรคคอลลาเจน ภาวะสมองขาดออกซิเจน ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง สมองอักเสบ เนื้องอกสมอง งูสวัด ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดในกะโหลกศีรษะ

ในอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ส่วนปลาย เช่นเดียวกับอัมพาตเส้นประสาทควบคุมการเคลื่อนไหวตาอื่นๆ สาเหตุมักมาจากหลอดเลือด แต่โป่งพองของหลอดเลือดแทบไม่ใช่สาเหตุ อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่เริ่มมีอาการเฉียบพลัน ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดจีแคนต์เซลล์ (GCA)

อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 แบบไม่เดี่ยว

เกิดขึ้นเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการกว้างที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บ เนื้องอก การติดเชื้อ หรือการอักเสบ ความดันในกะโหลกศีรษะสูงก็เป็นสาเหตุได้เช่นกัน แบ่งตามตำแหน่งที่เกิดรอยโรค (สมองส่วนกลาง ช่องใต้อะแร็กนอยด์ โพรงเลือดดำคาเวอร์นัส เบ้าตา)

Q โป่งพองของหลอดเลือดสามารถทำให้เกิดอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ได้หรือไม่?

ในอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ส่วนปลาย โป่งพองของหลอดเลือดแทบไม่ใช่สาเหตุ ซึ่งแตกต่างอย่างมากจากอัมพาตเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา อย่างไรก็ตาม มีรายงานกรณีที่พบได้ยากซึ่งโป่งพองในช่องใต้อะแร็กนอยด์แสดงเป็นอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 แบบเดี่ยว

การบาดเจ็บที่ศีรษะเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ ควรสวมหมวกกันน็อคเมื่อขี่มอเตอร์ไซค์หรือจักรยาน ในกรณีที่เกิดจากภาวะขาดเลือด การควบคุมความดันโลหิตสูง เบาหวาน และภาวะไขมันในเลือดผิดปกติเป็นสิ่งสำคัญ ในกรณีที่เกิดจากภาวะชดเชยไม่เพียงพอแต่กำเนิด อาการภาพซ้อนมักเกิดขึ้นได้ง่ายเมื่อร่างกายไม่สบายหรือมีความเครียด ดังนั้นควรพักผ่อนให้เพียงพอ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การทดสอบสามขั้นตอนของ Parks-Bielschowsky

นี่เป็นวิธีการมาตรฐานที่ใช้ในการวินิจฉัยอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ข้างเดียว

ขั้นตอนที่ 1 (การระบุตาที่มีตาเขขึ้น): ระบุตาที่มีตาเขขึ้น และจำกัดกล้ามเนื้อที่อาจเกี่ยวข้องให้เหลือสี่มัด กล้ามเนื้อที่เป็นไปได้คือ กล้ามเนื้อเฉียงบนหรือกล้ามเนื้อตรงล่างข้างที่ได้รับผลกระทบ หรือกล้ามเนื้อตรงบนหรือกล้ามเนื้อเฉียงล่างข้างตรงข้าม
ขั้นตอนที่ 2 (การระบุทิศทางการมองด้านข้างที่ทำให้ตาเขขึ้นแย่ลง): ตรวจสอบว่าตาเขขึ้นแย่ลงเมื่อมองไปทางขวาหรือทางซ้าย และจำกัดตัวเลือกให้เหลือสอง
ขั้นตอนที่ 3 (การทดสอบเอียงศีรษะของ Bielschowsky): หากตาเขขึ้นแย่ลงเมื่อเอียงศีรษะไปทางด้านที่ได้รับผลกระทบ แสดงว่ามีอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนข้างนั้น เกิดขึ้นเพราะกล้ามเนื้อตรงบนพยายามชดเชยการหมุนเข้าที่อ่อนแรงของกล้ามเนื้อเฉียงบน ทำให้ดวงตาถูกยกขึ้น

การแยกความแตกต่างจาก Skew Deviation

Skew deviation เกิดจากความเสียหายของเส้นใยจากเส้นประสาทเวสติบูลาร์ไปยังนิวเคลียสอินเตอร์สติเชียลของคาฮาลในสมองส่วนกลาง และอาจแสดงรูปแบบคล้ายกับอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ในการทดสอบสามขั้นตอนของ Parks การแยกความแตกต่างเป็นสิ่งสำคัญ

จุดที่ใช้แยก	อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์	Skew deviation
การหมุนของลูกตา	การหมุนออกของตาข้างที่ได้รับผลกระทบ	การหมุนเข้าหรือการหมุนทั้งสองข้าง
ทิศทางการเอียงศีรษะ	เอียงไปทางด้านปกติ	เอียงไปทางด้านตาเหล่ขึ้น
ผลของการเปลี่ยนท่าทาง	ไม่มีผล	บวกถ้าเปลี่ยนแปลง ≥50%

การตรวจอื่นๆ

การทดสอบ double Maddox rod: ประเมินการหมุนออกในเชิงปริมาณ ในกรณีสองข้าง พบการหมุนออกมาก ≥10 องศา
ภาพถ่ายจอตา: ยืนยันการหมุนออกของตาข้างที่ได้รับผลกระทบ
การทดสอบ Hess แดง-เขียว / เครื่องวัดตาเหล่ขนาดใหญ่: กำหนดกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาตโดยใช้ตำแหน่งตาทั้งเก้าทิศทาง ในกรณีที่ไม่รุนแรง การหมุนออกในตำแหน่งที่สามด้วยเครื่องวัดตาเหล่ขนาดใหญ่อาจเป็นตัวตัดสินการวินิจฉัย
MRI/CT: ในกรณีแต่กำเนิด สามารถยืนยันความผิดปกติของการเกาะหรือการเจริญไม่เต็มที่ของกล้ามเนื้อเฉียงบน เพื่อแยกระหว่างการเสียสมดุลและที่ได้มา ให้เปรียบเทียบว่ามีการฝ่อของกล้ามเนื้อเฉียงบนในภาพตัดแนวโคโรนัล T1 MRI หรือไม่
การทดสอบแรงดึง: ในกรณีแต่กำเนิด กล้ามเนื้อเฉียงบนมักจะหย่อน ในขณะที่กรณีที่ได้มามักจะไม่หย่อน ใช้เป็นแนวทางในการผ่าตัดเสริมความแข็งแรงกล้ามเนื้อเฉียงบน

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (Myasthenia gravis): แสดงอาการเหมือนอัมพาตของเส้นประสาทโทรเคลียร์เทียม แยกโดยการมีความผันผวนระหว่างวันและอ่อนเพลียง่าย
โรคตาจากต่อมไทรอยด์: แสดงอาการตาเหล่ในแนวตั้ง หากไม่มีประวัติการบาดเจ็บ นอกเหนือจากแอนติบอดีต่อ AChR ต้องตรวจเลือดหาแอนติบอดีอัตโนมัติที่เกี่ยวข้องกับต่อมไทรอยด์ (TSAb, TRAb ฯลฯ)
กลุ่มอาการบราวน์ (Brown syndrome): การจำกัดการยกตาขึ้นเมื่อตาเหล่เข้า เนื่องจากความผิดปกติของปลอกเอ็นกล้ามเนื้อเฉียงบน
กล้ามเนื้อตาภายนอกอ่อนแรงเรื้อรังแบบค่อยเป็นค่อยไป (CPEO): ความผิดปกติของกล้ามเนื้อนอกลูกตาที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุเป็นสิ่งสำคัญที่สุด

การรักษาแบบประคับประคอง

ชนิดขาดเลือด: หลายกรณีดีขึ้นเองภายใน 2-6 เดือน การสังเกตอาการเป็นพื้นฐาน อาจให้วิตามินบีรวมและยาปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตชนิดรับประทาน
แว่นตาเลนส์ปริซึม: มีประสิทธิภาพในการแก้ไขตาเหล่ในแนวตั้ง ช่วงการแก้ไขที่ใช้ได้จริงสูงถึงประมาณ 10 ไดออปเตอร์ปริซึม
การปิดตา (แผ่นปิด): ทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ต้องการใช้ปริซึมหรือการผ่าตัด

ไม่สามารถแก้ไขตาเหล่แบบหมุนด้วยปริซึมได้ ดังนั้นหากภาพซ้อนแบบหมุนเป็นหลัก จำเป็นต้องผ่าตัด

การรักษาโดยการผ่าตัด

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมีดังนี้

ชนิด	ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด	วิธีผ่าตัดทางเลือกแรก
แต่กำเนิด	เมื่อเอียงศีรษะอย่างชัดเจน	การทำให้กล้ามเนื้อเฉียงล่างอ่อนแรงลง
ไม่ชดเชย	เมื่อรู้สึกถึงภาพซ้อน	การลดกำลังกล้ามเนื้อเฉียงล่าง
ที่เกิดขึ้นภายหลัง	เมื่อภาพซ้อนแบบหมุนเป็นหลัก	การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสล่างไปด้านหลัง + ย้ายไปทางจมูก

การผ่าตัดสำหรับกรณีแต่กำเนิดและไม่ชดเชย

ทำการลดกำลังกล้ามเนื้อเฉียงล่าง (ตัดออก, เลื่อนไปด้านหลัง, หรือย้ายไปด้านหน้า) หากแนวเบี่ยงในแนวตั้งรุนแรง ให้เพิ่มการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสบนของตาที่เป็นโรคไปด้านหลัง หรือเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสล่างของตาที่ดีไปด้านหลัง

การผ่าตัดสำหรับกรณีที่เกิดขึ้นภายหลัง

เพื่อกำจัดภาพซ้อนแบบหมุน ตัวเลือกแรกคือการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสล่างของตาที่ดีไปด้านหลังและย้ายไปทางจมูก สามารถแก้ไขแนวเบี่ยงทั้งแนวตั้งและแนวหมุนพร้อมกัน การย้ายกล้ามเนื้อเรกตัสล่างไปทางจมูกหนึ่งความกว้างของท้องกล้ามเนื้อจะแก้ไขการหมุนออกด้านนอกประมาณ 6-7 องศา

ผลการผ่าตัดดี อย่างไรก็ตาม การแก้ไขแนวเบี่ยงในแนวตั้งนั้นละเอียดอ่อน อาจต้องตรวจในวันถัดจากการผ่าตัดครั้งแรกเพื่อปรับแต่งเล็กน้อย ความน่าจะเป็นที่ต้องปรับแต่งประมาณ 30%

ในกรณีแต่กำเนิด ต้องระวังภาวะกล้ามเนื้อเฉียงบนเป็นอัมพาตทั้งสองข้างแบบซ่อนเร้น (MBSOP) หลังจากลดกำลังกล้ามเนื้อเฉียงล่างในตาข้างหนึ่ง อาจเกิดตาเหล่ขึ้นในตาอีกข้าง ซึ่งอาจต้องผ่าตัดเพิ่มเติม สิ่งสำคัญคือต้องอธิบายความเป็นไปได้นี้ให้ผู้ป่วยทราบก่อนผ่าตัด ในกรณีที่เกิดขึ้นภายหลัง ควรวางแผนผ่าตัดเป็นสองระยะและแจ้งผู้ป่วยถึงความเป็นไปได้ในการปรับแต่ง

Q จะเกิดอะไรขึ้นหากไม่สามารถแก้ไขด้วยแว่นปริซึมได้?

แนวเบี่ยงแบบหมุน (การหมุนออกด้านนอก) ไม่สามารถแก้ไขด้วยแว่นปริซึมได้ หากภาพซ้อนแบบหมุนเป็นหลัก การผ่าตัดเป็นข้อบ่งชี้ ในกรณีที่เกิดขึ้นภายหลัง ตัวเลือกแรกคือการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสล่างของตาที่ดีไปด้านหลัง + ย้ายไปทางจมูก เพื่อแก้ไขแนวเบี่ยงทั้งแนวตั้งและแนวหมุนพร้อมกัน ดูรายละเอียดในหัวข้อ “วิธีการรักษามาตรฐาน”

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กายวิภาคและเส้นทางเดินของเส้นประสาทโทรเคลียร์

นิวเคลียสของเส้นประสาทโทรเคลียร์อยู่ที่ส่วนหลังของสมองส่วนกลาง ด้านล่างของคอลลิคิวลัสล่าง และต่อเนื่องกับปลายหางของนิวเคลียสเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา อยู่ด้านหลังของฟาสซิคูลัสลองจิจูดินาลิสมีเดียลิส (MLF)

มัดเส้นใยประสาทที่ออกจากนิวเคลียสมีเส้นทางดังนี้:

วิ่งไปทางด้านหลังและข้ามไปยังด้านตรงข้ามที่ระดับของเวลัมเมดูลลาร์ด้านหน้า (หลังคาของท่อส่งน้ำสมองส่วนกลาง)
วนรอบก้านสมองน้อย วิ่งในช่องซับอะแรคนอยด์ระหว่างหลอดเลือดแดงซูพีเรียร์ซีรีเบลลาร์และหลอดเลือดแดงโพสทีเรียร์ซีรีบรัล
ผ่านผนังด้านข้างของไซนัสคาเวอร์นัสใต้เส้นประสาทกล้ามเนื้อตา
เข้าสู่เบ้าตาผ่านรอยแยกเบ้าตาส่วนบนด้านนอกของวงแหวนซินน์ และกระจายไปยังกล้ามเนื้อเฉียงบน

สาเหตุของความเปราะบาง

เส้นประสาทโทรเคลียร์เสี่ยงต่อการบาดเจ็บเนื่องจากลักษณะทางกายวิภาคดังต่อไปนี้:

เส้นใยประสาทที่เล็กที่สุดในบรรดาเส้นประสาทสมอง
เส้นทางในกะโหลกศีรษะที่ยาวที่สุดในบรรดาเส้นประสาทสมอง
เส้นประสาทสมองเพียงเส้นเดียวที่ออกจากด้านหลังของก้านสมอง
โครงสร้างที่ข้ามที่เส้นกึ่งกลาง

กลไกของอัมพาตทั้งสองข้างจากการบาดเจ็บ

เมื่อมีแรงภายนอกที่รุนแรง (อุบัติเหตุทางถนน การกระแทกศีรษะ) เกิดขึ้น ส่วนหลังของสมองส่วนกลางจะถูกกดทับกับขอบของเทนโทเรียม ทำให้เกิดความเสียหายต่อจุดไขว้ใน velum medullare ส่วนหน้า เนื่องจากโครงสร้างที่ไขว้กันที่เส้นกึ่งกลาง จึงมักเกิดอัมพาตของเส้นประสาทโทรเคลียร์ทั้งสองข้าง

ภาวะแต่กำเนิด

ในอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิด การตรวจ MRI ความละเอียดสูง 3T รายงานว่าเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 หายไปในผู้ป่วยจำนวนมาก อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิดสามารถจัดอยู่ในกลุ่มโรคความผิดปกติของการเลี้ยงเส้นประสาทสมองแต่กำเนิด (CCDD) แต่ยังไม่มีการระบุยีนก่อโรค ความผิดปกติของจุดเกาะกล้ามเนื้อหรือภาวะกล้ามเนื้อเฉียงบนเจริญไม่เต็มที่มักรุนแรงกว่าในชนิดที่ได้มา

การวินิจฉัยตำแหน่ง

ในอัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 ที่ไม่แยกเดี่ยว สามารถประมาณตำแหน่งรอยโรคได้จากอาการร่วม

สมองส่วนกลาง (นิวเคลียส/ฟาสซิเคิล): อาจร่วมกับการสูญเสียความรู้สึกครึ่งซีก, การเสียการทรงตัว, อาตาระหว่างนิวเคลียส (INO), อัมพาตครึ่งซีก, กลุ่มอาการฮอร์เนอร์ส่วนกลาง เกิดจากภาวะขาดเลือดหรือเลือดออก
ช่องใต้อะแร็กนอยด์: เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (ไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง) หลอดเลือดโป่งพองก็เป็นสาเหตุได้
โพรงเลือดดำคาเวอร์นัส: การเกี่ยวข้องของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3, 5, 6 และกลุ่มอาการฮอร์เนอร์
เบ้าตา: การเกี่ยวข้องของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 2, 3, 5, 6, ตาโปน, เยื่อบุตาบวมน้ำ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ทั้งสองข้างจากไขมันในกะโหลกศีรษะ

Kawamura และคณะ (2025) รายงานชายอายุ 67 ปีที่มีอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ทั้งสองข้างจากไขมันในส่วนหลังของสมองส่วนกลาง ตั้งแต่อายุ 50 กว่าๆ เขาเห็นเส้นกลางถนนเอียง และ MRI พบไขมันในส่วนหลังของสมองส่วนกลาง การหมุนตาออกด้านนอก 25 องศา และการมองเห็นสามมิติหายไป เขาได้รับการผ่าตัดย้ายกล้ามเนื้อเรกตัสล่างไปทางจมูกทั้งสองข้าง (เลื่อนกลับเพิ่ม 2 มม. ที่ตาขวา) หลังผ่าตัด การหมุนตาออกด้านนอกดีขึ้นเหลือ 5 องศา การมองเห็นสามมิติ 60 พิลิปดา และภาพซ้อนหายไป ¹⁾

การพับจีบเฉพาะส่วนของเส้นใยด้านหน้าของกล้ามเนื้อเฉียงบน

Rao และคณะ (2025) ได้ทำการพับจีบเฉพาะส่วนที่หนึ่งในสามด้านหน้าของเส้นใยกล้ามเนื้อเฉียงบนในชายอายุ 33 ปีที่มีการหมุนออก 20 องศาจากอัมพาตของเส้นประสาทโทรเคลียร์ทั้งสองข้างหลังจากอุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ การหมุนออกได้รับการแก้ไขด้วยการพับจีบแบบค่อยเป็นค่อยไป (5 มม. ที่ตาขวาและ 10 มม. ที่ตาซ้าย) และบรรลุตำแหน่งปกติและการหายไปของภาพซ้อนในทุกทิศทางหลังการผ่าตัด 3 เดือน วิธีนี้ไม่ต้องตัดเนื้อเยื่อ สามารถย้อนกลับได้ และมีการรุกรานน้อยกว่าวิธี Harada-Ito หรือการดัดแปลงของ Fells ⁵⁾

การเกิดในเด็กหลังการติดเชื้อ COVID-19

Kiarudi และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วยรายแรกของอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่สี่ในเด็กชายอายุ 10 ปีที่มีสุขภาพดีหลังการติดเชื้อ COVID-19 โดยไม่มีอาการ ผู้ป่วยมีท่าศีรษะผิดปกติและตาเบนขึ้นด้านซ้าย ผล MRI สมองปกติ หลังจากหนึ่งปี ยังคงมีภาวะตาเบนขึ้นซ้าย 10 ไดออปเตอร์ปริซึม และการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียงล่าง ซึ่งบ่งชี้ว่าอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่สี่หลังการติดเชื้อไวรัสอาจมีการพยากรณ์โรคที่แย่กว่าอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่หก ⁴⁾

อัมพาตเส้นประสาทสมองหลายคู่ร่วมกับงูสวัดที่ตา

Low และคณะ (2022) รายงานหญิงอายุ 78 ปีที่มีอัมพาตพร้อมกันของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาและเส้นประสาทโทรเคลียร์ร่วมกับงูสวัดที่ตา (HZO) หนังตาตกทั้งหมดและการเคลื่อนไหวตาผิดปกติเกิดขึ้น 12 วันหลังจากเริ่มมีผื่น หลังการรักษาด้วยอะไซโคลเวียร์ชนิดรับประทาน (800 มก. 5 ครั้ง/วัน) และสเตียรอยด์เป็นเวลา 6 สัปดาห์ หนังตาตกดีขึ้นและการเคลื่อนไหวตาดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหลังจากหนึ่งปี ²⁾

อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่สี่แบบเดี่ยวจากถุงน้ำอะแร็กนอยด์

Subramaniam และคณะ (2023) รายงานหญิงอายุ 56 ปีที่มีอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่สี่แบบเดี่ยวจากถุงน้ำอะแร็กนอยด์ในโพรงกะโหลกหลัง ผู้ป่วยมาด้วยอาการภาพซ้อนในแนวตั้งเป็นเวลาหนึ่งสัปดาห์ และ MRI แสดงถุงน้ำอะแร็กนอยด์ในบริเวณสมองน้อยด้านหลังซ้าย เชื่อว่าถุงน้ำกดทับพื้นผิวด้านหลังของสมองน้อย ส่งผลต่อเส้นทางของเส้นประสาทสมองคู่ที่สี่ที่ด้านหลังของก้านสมอง ภาพซ้อนมีแนวโน้มดีขึ้นทีละน้อยระหว่างการติดตามผล ³⁾

Canine tooth syndrome จากสุนัขกัด

Iida และคณะ (2024) รายงานชายอายุ 19 ปีที่มีอัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบน (canine tooth syndrome) จากสุนัขกัด MRI 5 วันหลังการบาดเจ็บแสดงการอักเสบจากเอ็นกล้ามเนื้อเฉียงบนผ่านรอกถึงท้องกล้ามเนื้อ และให้สเตียรอยด์ตั้งแต่เนิ่นๆ สามารถป้องกันการเกิด pseudo-Brown syndrome ได้ แต่ภาพซ้อนยังคงอยู่ และหลังจาก 7 เดือนได้ทำการตัดกล้ามเนื้อเฉียงล่าง ซึ่งช่วยให้ภาพซ้อนแบบหมุนและแนวตั้งดีขึ้น ⁶⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Kawamura J, Shimizu Y, Tabuchi H. A Case of Bilateral Trochlear Nerve Palsy Induced by a Dorsal Midbrain Intracranial Lipoma. Cureus. 2025;17(10):e95704.
Low KL, Nurul-Ain M, Che Hamzah J, et al. Simultaneous Oculomotor and Trochlear Nerve Palsy in Herpes Zoster Ophthalmicus. Cureus. 2022;14(10):e30755.
Subramaniam R, Wan Hitam WH, Sonny Teo KS, et al. Right Trochlear Nerve Palsy as an Uncommon Manifestation of Arachnoid Cyst. Cureus. 2023;15(1):e33579.
Kiarudi MY, Sharifi M, Gharouni A, et al. Presumed Fourth Nerve Palsy in a Healthy and Asymptomatic Child with COVID-19 Infection. Iran J Child Neurol. 2024;18(3):137-141.
Rao S, Raghunandan N. Selective plication and grading of plication for correction of torsion in superior oblique palsy. Saudi J Ophthalmol. 2025;39:107-109.
Iida K, Goseki T, Kunimi K, et al. A Case of Superior Oblique Palsy without Brown Syndrome Induced by a Dog Bite. Am J Case Rep. 2024;25:e943299.