Dördüncü kraniyal sinir felci (troklear sinir felci), üst oblik kası innerve eden dördüncü kraniyal sinirin (troklear sinir) işlev bozukluğu sonucu oluşan paralitik bir şaşılıktır. Troklear sinir, kraniyal sinirlerin en incesi ve en uzun intrakraniyal seyire sahip olanıdır. Beyin sapının dorsalinden çıkar, orta hatta çapraz yapar ve karşı tarafın üst oblik kasını innerve eder.
Üst oblik kasın gözün pozisyonuna göre farklı etkileri vardır:
Bu nedenle troklear sinir felcinde, etkilenen tarafta hipertropi (yukarı kayma) ve ekzisiklotorsiyon (dışa dönme) meydana gelir.
Klinik olarak aşağıdaki üç gruba ayırmak anlaşılmayı kolaylaştırır:
En sık neden travmadır. Motosiklet kazası gibi başın orta hattından tepe bölgesine olan travmalar bilateral felce yatkınlık yaratır. Ardından iskemik ve konjenital dekompanse nedenler gelir. Popülasyon temelli çalışmalarda idiyopatik vakalar yalnızca yaklaşık %4 olarak bildirilmiştir. Bilateral felçlerin %80’inden fazlası aslında tek taraflıdır ve bilateral vakaların yarısından fazlası travmaya bağlıdır1).
Konjenital troklear sinir felcinde, başın eğilmesiyle göz pozisyonu korunarak yıllarca asemptomatik kalınabilir. Yaşla birlikte füzyon genişliğinin azalması veya hastalık/stres sonucu dekompansasyon gelişir ve sıklıkla 20-30’lu yaşlarda dikey çift görme fark edilir. Çocukluk fotoğraflarında baş eğikliği görülmesi konjenital olana işaret eder.
Ana şikayet binoküler dikey çift görme veya rotatuar çift görmedir. Belirtilerin özellikleri hastalık tipine göre değişir.
Üst oblik kas addüksiyonda aşağı bakışa yardımcı olduğu için, aşağı bakışta çift görme kötüleşir. Okuma veya merdiven inip çıkarken semptomlar daha belirgindir. Hafif veya kronik vakalarda çift görme yerine bulanık görme, odaklanma zorluğu veya baş dönmesi hissedilebilir.
Konjenital
Başın sağlam tarafa eğilmesi: Göz pozisyonunu telafi etmek için anormal baş duruşu. Yüz asimetrisi eşlik edebilir.
Geniş vertikal füzyon aralığı: 10-15 prizma diyoptriye kadar füzyon aralığı; 10 PD üzerinde hipertropi olsa bile çift görme olmaz.
İyi binoküler görme fonksiyonu: Baş eğikliği ile göz pozisyonu korunduğu sürece stereopsis devam eder.
Dekompanse
Yüksek dereceli hipertropi: Konjenital formun kötüleşmesiyle ortaya çıkan büyük kayma.
Yüz asimetrisi: Uzun süreli oküler tortikollis ile ilişkili bulgu. Sağlam tarafta göz ile ağız köşesini birleştiren çizgi kesişir.
Üst oblik kas atrofisi: MRG T1 koronal kesitte etkilenen tarafta üst oblik kas atrofisi görülmesi tanıya yardımcıdır.
Edinsel
Etkilenen tarafta hipertropi + ekzodorsiyon: Üst oblik kasın iç rotasyon ve aşağı bakış fonksiyonunun azalmasına bağlı.
Alt oblik kas hiperaktivitesi: Addüksiyonda etkilenen gözün yukarı çıkması şeklinde sekonder bulgu.
Telafi edici baş eğikliği: Çift görmeyi azaltmak için başın sağlam tarafa eğilmesi.
Göz hareketlerinde genellikle belirgin anormallik görülmez; tanı göz pozisyon testleri ile konur. Bilateral troklear sinir felcinde alternan hipertropi (sağa bakışta sol hipertropi, sola bakışta sağ hipertropi) oluşur ve ekzosiklotorsiyon 10 derecenin üzerinde ise bilateralite düşünülmelidir.
Superior oblik kas, addüksiyonda (içe bakışta) güçlü bir depresör olarak çalıştığından, aşağı bakışta çift görme kötüleşir. Okuma, yemek yerken ellere bakma, merdiven inme gibi günlük aşağı bakış gerektiren durumlarda belirtiler fark edilir. Ayrıca etkilenen tarafın karşısına yan bakışta da kötüleşir.
Periferik troklear sinir felcinde, diğer oküler motor sinir felçlerinde olduğu gibi, neden sıklıkla vasküler bozukluktur, ancak anevrizma nadiren nedendir. Bununla birlikte, akut başlangıçlı vakalarda dev hücreli arterit (GCA) olasılığı da düşünülmelidir.
Travma, tümör, enfeksiyon veya inflamasyonla ilişkili geniş sendromların bir parçası olarak ortaya çıkar. Artmış intrakraniyal basınç da neden olabilir. Tutulum bölgesine (mezensefalon, subaraknoid boşluk, kavernöz sinüs, orbita) göre sınıflandırılır.
Periferik troklear sinir felcinde anevrizmanın neden olması nadirdir. Bu, okülomotor sinir felcinden önemli bir farktır. Bununla birlikte, subaraknoid boşlukta anevrizmanın izole dördüncü sinir felci olarak ortaya çıktığı nadir vakalar bildirilmiştir.
Tek taraflı dördüncü sinir felci tanısında kullanılan standart yöntemdir.
Skew deviasyon, vestibüler sinirden orta beyindeki Cajal interstisyel çekirdeğine uzanan liflerin hasarından kaynaklanır ve Parks üç aşamalı testinde troklear sinir felcine benzer bir patern gösterebilir. Ayırıcı tanı önemlidir.
| Ayırıcı Nokta | Troklear Sinir Felci | Skew Deviasyon |
|---|---|---|
| Göz Rotasyonu | Etkilenen gözde eksternal rotasyon | Internal rotasyon veya bilateral rotasyon |
| Baş eğme yönü | Sağlam tarafa eğme | Hipertropi olan göz tarafına eğme |
| Vücut pozisyonu değişikliğinin etkisi | Etkisiz | %50’den fazla değişim pozitif |
Altta yatan hastalığın tedavisi önceliklidir.
Torsiyonel kayma prizma ile düzeltilemez, bu nedenle torsiyonel diplopi baskınsa cerrahi gerekir.
Cerrahi endikasyonlar şunlardır:
| Tip | Cerrahi endikasyonu | Birinci seçenek cerrahi yöntem |
|---|---|---|
| Konjenital | Belirgin baş eğriliği varsa | İnferior oblik zayıflatma ameliyatı |
| Dekompanse | Çift görme fark ediliyorsa | İnferior oblik zayıflatma |
| Edinsel | Rotasyonel çift görme baskınsa | İnferior rektus geriletme + nazal transpozisyon |
İnferior oblik zayıflatma (inferior oblik rezeksiyonu, geriletme, anterior transpozisyon) yapılır. Vertikal deviasyon şiddetli ise, etkilenen gözde süperior rektus geriletmesi veya sağlıklı gözde inferior rektus geriletmesi eklenir.
Rotasyonel çift görmeyi ortadan kaldırmak için ilk seçenek sağlıklı gözde inferior rektus geriletmesi ve nazal transpozisyondur. Bu yöntem hem vertikal hem de rotasyonel deviasyonu aynı anda düzeltebilir. İnferior rektusun bir tendon genişliğinde nazale transpozisyonu ile yaklaşık 6-7 derece ekstorsiyon düzeltmesi elde edilir.
Cerrahi sonuçları iyidir. Ancak vertikal deviasyonun düzeltilmesi hassastır ve ilk ameliyatın ertesi günü muayene yapılarak ince ayar gerekebilir. İnce ayar olasılığı yaklaşık %30 olarak tahmin edilmektedir.
Rotasyonel deviasyon (ekstorsiyon) prizma gözlükle düzeltilemez. Rotasyonel çift görme baskınsa cerrahi endikedir. Edinsel olgularda ilk seçenek sağlıklı gözde inferior rektus geriletmesi + nazal transpozisyondur ve hem vertikal hem de rotasyonel deviasyonu aynı anda düzeltir. Ayrıntılar için “Standart tedavi yöntemleri” bölümüne bakın.
Troklear sinir çekirdeği, orta beyin dorsalinde, inferior kollikulusun ventralinde yer alır ve okülomotor sinir çekirdeğinin kaudal ucuna bitişiktir. Medial longitudinal fasikülün (MLF) dorsalinde bulunur.
Çekirdekten çıkan sinir lif demetleri şu yolu izler:
Troklear sinir, aşağıdaki anatomik özellikler nedeniyle travmaya karşı hassastır:
Güçlü bir dış kuvvet (trafik kazası, kafa travması) uygulandığında, orta beyin dorsal kısmı tentoryum kenarına bastırılır ve anterior medüller velumdaki çaprazlama bölgesi hasar görür. Orta hatta çapraz yapan bir yapı olduğu için bilateral troklear sinir felci gelişmeye yatkındır.
Konjenital superior oblik kas felcinde, yüksek çözünürlüklü 3T MRI ile önemli sayıda hastada CN4’ün eksik olduğu bildirilmiştir. Konjenital superior oblik kas felci, konjenital kraniyal sinir anormal innervasyon bozukluğu (CCDD) olarak sınıflandırılabilir, ancak nedensel gen tanımlanmamıştır. Kas yapışma anomalileri ve superior oblik kas hipoplazisi genellikle edinsel olana göre daha şiddetlidir.
İzole olmayan dördüncü kraniyal sinir felcinde, eşlik eden semptomlardan lezyon bölgesi tahmin edilebilir.
Kawamura ve ark. (2025), orta beyin dorsalinde lipom nedeniyle bilateral troklear sinir felci olan 67 yaşında bir erkek hasta bildirdi. 50’li yaşlarından itibaren yolun orta çizgisini eğik görme şikayeti vardı ve MRG’de orta beyin dorsalinde lipom doğrulandı. Dış rotasyon 25 dereceydi ve stereopsis kaybolmuştu. Bilateral inferior rektus nazal transpozisyonu (sağ göze 2 mm ek geriletme ile) uygulandı ve ameliyat sonrası dış rotasyon 5 dereceye düzeldi, 60 saniye stereopsis elde edildi ve çift görme kayboldu1).
Rao ve ark. (2025), motosiklet kazası sonrası bilateral troklear sinir felcine bağlı 20 derece dış rotasyonu olan 33 yaşında bir erkek hastada superior oblik kasın ön 1/3 liflerine seçici plikasyon uyguladı. Sağ gözde 5 mm, sol gözde 10 mm’lik aşamalı plikasyon ile dış rotasyon düzeltildi ve postoperatif 3. ayda ortaya pozisyon ve tüm yönlerde çift görme kayboldu. Bu yöntem non-kesici ve geri dönüşümlüdür; Harada-Ito ve Fells modifikasyonuna göre daha az invaziftir 5).
Kiarudi ve ark. (2024), asemptomatik COVID-19 enfeksiyonu geçirmiş sağlıklı 10 yaşında bir erkek çocukta dördüncü kraniyal sinir felci gelişen ilk vakayı bildirdi. Anormal baş pozisyonu ve sol gözde yukarı kayma mevcuttu; beyin MRG’si normaldi. Bir yıl sonra hala 10 prizma diyoptri sol hipertropi ve inferior oblik kas aşırı aktivitesi devam ediyordu; bu, viral enfeksiyon sonrası dördüncü sinir felcinin altıncı sinir felcinden farklı olarak daha kötü prognoza sahip olabileceğini düşündürmektedir 4).
Low ve ark. (2022), herpes zoster oftalmikus (HZO) ile ilişkili eşzamanlı okülomotor ve troklear sinir felci olan 78 yaşında bir kadın bildirdi. Döküntü başlangıcından 12 gün sonra tam pitoz ve göz hareket kısıtlılığı gelişti. Oral asiklovir (800 mg günde 5 kez) ve steroid ile 6 haftalık tedavi sonrası, 1 yılda pitoz düzeldi ve göz hareketleri belirgin şekilde iyileşti 2).
Subramaniam ve ark. (2023), posterior fossada araknoid kiste bağlı izole dördüncü kraniyal sinir felci olan 56 yaşında bir kadın bildirdi. Bir haftalık vertikal çift görme şikayetiyle başvurdu ve MRG’de sol posterior serebellar bölgede araknoid kist saptandı. Kistin serebellumun arka yüzeyini sıkıştırarak beyin sapı dorsalindeki dördüncü sinir seyrini etkilediği düşünüldü. Takipte çift görme iyileşme eğilimi gösterdi 3).
Iida ve ark. (2024), köpek ısırığına bağlı superior oblik kas felci (canine tooth sendromu) olan 19 yaşında bir erkek bildirdi. Yaralanmadan 5 gün sonra çekilen MRG’de superior oblik tendonundan troklea ve kas gövdesine uzanan inflamasyon görüldü ve erken steroid tedavisi uygulandı. Psödo-Brown sendromu gelişimi önlendi ancak çift görme devam etti ve 7 ay sonra inferior oblik miyektomisi ile rotasyonel ve vertikal çift görme düzeldi 6).
