Çift görme (diplopi), nöroloji, nöro-oftalmoloji, oftalmoloji ve genel dahiliye kliniklerinde sık karşılaşılan bir şikayettir. Tek gözde çift görme ve iki gözde çift görme olarak ikiye ayrılır.
Tek Gözde Çift Görme
Tanım: Sağlıklı göz kapatıldığında kaybolmayan, ancak hasta göz kapatıldığında kaybolan çift görme.
Ana nedenler: Gözün kendisindeki anormallikler (kırma kusurları (astigmat, keratokonus), gözyaşı tabakası bozuklukları, katarakt vb.). Pinhole ile düzelme özelliği gösterir.
Nadir nedenler: Kortikal lezyonlara bağlı bilateral monoküler diplopi (son derece nadir).
Çift Görme (Diplopi)
Tanım: Bir göz kapatıldığında kaybolan çift görme. Temelinde göz pozisyon bozukluğu (oküler kayma) vardır.
Başlıca nedenler: Abdusens sinir felci, troklear sinir felci gibi kraniyal sinir felçleri, miyastenia gravis, tiroid göz hastalığı.
Dikkat: Troklear sinir felci sık görülür; yukarı-aşağı ve rotatuvar diplopide öncelikle bu hastalık düşünülmelidir.
Çift görmenin tek gözden mi yoksa iki gözden mi kaynaklandığını ayırt etmek için anahtar soru şudur: “Bir gözünüzü kapattığınızda çift görme düzeliyor mu?”
Bir göz kapatıldığında çift görme devam ediyorsa bu tek göz çift görmesidir ve genellikle kapatılan gözle değil, açık olan gözün kendisiyle ilgili bir sorundur (kırma kusuru, katarakt vb.). Bir göz kapatıldığında çift görme kayboluyorsa bu çift göz çift görmesidir ve göz pozisyonunda kayma veya kranial sinir sorunları düşünülmelidir.
Çift görme yönü, mesafesi ve başlangıç şekli tanı için ipucu sağlar.
Dikey çift görmede neden olan dış göz kasını belirlemek için aşamalı bir tanı yöntemidir.
Bielschowsky baş eğme testinde, başın etkilenen tarafa eğilmesi durumunda etkilenen göz yukarı döner (troklear sinir felci için spesifiktir).
Hess kırmızı-yeşil testinde, desenin daha küçük olan tarafı paralitik gözü, en küçük yön ise paralitik kasın etki yönüne karşılık gelir.
Dikey çift görmede neden olan kası belirlemek için aşamalı bir tanı yöntemidir. İlk bakışta yukarı kayma gösteren gözün belirlenmesi, kötüleşen bakış yönünün tespiti ve kötüleşen baş eğme yönünün belirlenmesi olmak üzere üç adımda neden olan kas daraltılır. Ayrıca çift Maddox çubuğu ile rotasyon ölçümü ve sırtüstü pozisyonda eğik sapmanın doğrulanmasını içeren beş adımlı genişletilmiş versiyon da kullanılır.
Çift görme nedenleri, göz hareket yollarındaki hasarın konumuna göre sistematik olarak sınıflandırılır.
Nükleer üstü
Progresif supranükleer palsi (PSP) : Vertikal supranükleer palsi (özellikle aşağı bakış) + sakkadik yavaşlama + postüral instabilite. Levodopaya zayıf yanıt.
Parkinson hastalığı: Yakına bakışta kötüleşen konverjans yetmezliği + dışa şaşılık → yatay çift görme.
Parinaud sendromu: İskemi, tümör (pineal tümör), ventriküler genişleme veya demiyelinizasyona bağlı orta beyin dorsal sendromu.
Skew deviation (eğik sapma): Belirli bir kas veya sinire lokalize olmayan dikey sapma. Beyin sapı ve beyincik damar hastalıkları, multipl skleroz, tümörler neden olur. Sırtüstü pozisyonda azalabilir.
Sarkık göz sendromu: Yaşa bağlı SR-LR bağ dokusu bandı dejenerasyonu → lateral rektus kasının aşağı kayması → abdüksiyon bozukluğu → içe şaşılık.
Nükleer ve internükleer
Okülomotor sinir çekirdeği lezyonu: Tek taraflı okülomotor sinir felci + iki taraflı üst rektus kası zayıflığı + iki taraflı pitozis ile karakterizedir.
Troklear sinir çekirdeği lezyonu: Nadir. Çaprazlama nedeniyle karşı tarafta felç.
Abducens sinir çekirdeği lezyonu: Aynı tarafta horizontal bakış felci. Baş döndürme ile bile düzeltilemez.
İnternükleer oftalmopleji (INO): Addüksiyonda sakkadik hızda azalma + karşı tarafta abdüksiyon nistagmusu. MLF lezyonundan kaynaklanır.
1 ve 1/2 sendromu: MLF + PPRF veya CN VI lezyonu → yatay düzlemde karşı gözün sadece dışa bakışı kalır.
8 1/2 sendromu: 1 1/2 sendromu + fasiyal sinir çekirdeği bozukluğu. En sık neden inmedir.
İnfranükleer (Kraniyal Sinir Felci)
Okülomotor sinir felci: Pitozis, midriyazis, ekstraoküler kas felci (üst rektus, alt rektus, iç rektus, alt oblik). Midriyazis eşlik ediyorsa posterior komünikan arter anevrizması düşünülmeli ve acil müdahale gereklidir. İskemik olanlar genellikle 1-3 ay içinde kendiliğinden düzelir.
Troklear sinir felci: Travma, küçük damar iskemisi ve konjenital dekompansasyon yaygındır. Motosiklet kazası gibi kafa orta hat travmalarında bilateral olabilir. 10°‘den fazla dış rotasyon bilateraliteyi düşündürür.
Abdusens sinir felci: Uzağa bakışta kötüleşen yatay çift görme. Kore kohort çalışmasında etiyoloji %56,6 vasküler, %27,2 idiyopatik, %5,6 tümöral ve %4,9 travmatik olarak bildirilmiştir1). Periferik dolaşım bozukluğunda yaklaşık 6 ay süreyle konservatif takip yapılır.
Yörünge, Kas ve Nöromüsküler Kavşak
Tiroid göz hastalığı: En sık alt rektus kası etkilenir, yukarı bakışta kısıtlılık ve çift görme. Restriktif göz kası felci görülür.
Miyastenia gravis: Ağrısız, pupilleri normal, göz küresinde protrüzyon olmayan her türlü oküler kas felci paternini taklit eder. En sık medial rektus, ardından superior rektus kasını etkiler. Gün içinde değişkenlik gösterir.
Kavernöz sinüs lezyonları: CN III/IV/V1/V2/VI kombinasyonu + Horner sendromu. Optik sinir tutulumu orbital apeks sendromuna yol açar. Tolosa-Hunt sendromu steroide yanıtlıdır (prednizon 50-60 mg/gün).
Orbital metastatik tümör: Nadir görülür ancak gözden kaçırılmamalıdır. Pankreas kanserinin orbita metastazı olan 19 olguda, en sık görülen semptom çift görme/göz hareket bozukluğudur (%81,8) ve %66,7’sinde orbita metastazı, primer tümörün bilinmediği bir durumda ortaya çıkmıştır6).
Enfeksiyöz nedenler arasında beyin apsesi (Prevotella oris kaynaklı bir vakada 63 yaşında bir erkekte aralıklı çift görme ortaya çıkmıştır 7)) ve Gradenigo sendromu (petröz apisit) yer alır. Gradenigo sendromunun üçlü bulgusu kulak akıntısı, derin yüz ağrısı (trigeminal sinirin birinci dalı) ve abdusens sinir felcidir ve kronik orta kulak iltihabının bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Flukonazole dirençli Candida tropicalis kaynaklı bir vakada uygun antifungal tedavi ile çift görme bir ay içinde düzelmiştir 8).
Pupil dilatasyonu ile birlikte görülen okülomotor sinir felci, posterior komünikan arter anevrizmasına bağlı basıdan kaynaklanabilir ve rüptüre bağlı subaraknoid kanamayı önlemek için acil görüntüleme (MRA) gereklidir. Ani başlayan şiddetli baş ağrısı ile birlikte çift görme de subaraknoid kanamayı düşündürmeli ve derhal tıbbi yardım alınmalıdır.
Sistematik bir anamnez, nedenin daraltılmasına doğrudan katkı sağlar.
Aşağıda başlıca muayene yöntemlerinin amacı ve özellikleri belirtilmiştir.
| Test adı | Amaç | Özellikler |
|---|---|---|
| Parks 3 aşamalı test | Dikey çift görmede sorumlu kasın belirlenmesi | 3-5 adımda sistematik olarak daraltma |
| Hess kırmızı-yeşil testi | Paralitik kas/paralitik gözün tanımlanması | Küçük desen tarafı paralitik gözdür |
| Zorunlu göz rotasyon testi | Paralitik ve restriktif ayrımı | Restriktif tipte direnç hissedilir |
Diğer başlıca testler aşağıdaki gibidir.
Bebek gözü fenomeni (vestibülo-oküler refleks) ayırıcı tanıda faydalıdır. VOR korunmuş → supranükleer lezyon. Üstesinden gelinemez → internükleer/infranükleer lezyon.
Altta yatan hastalığın tedavisi en önceliklidir.
Neden tedavisine paralel olarak yapılır.
Edinsel paralitik şaşılık kendiliğinden iyileşme eğilimi gösterdiğinden, prensip olarak 6 ay konservatif tedavi uygulanır; düzelme olmazsa cerrahi düşünülür.
Abducens sinir felcinde cerrahi endikasyonlar şunlardır.
| Felç derecesi | Göz hareket aralığı | Önerilen cerrahi yöntem |
|---|---|---|
| Hafif-orta | Abduksiyon bir derece korunmuş | Horizontal kasların öne-arkaya transpozisyonu |
| ileri derecede | orta hattı geçmeyen | üst ve alt rektus kaslarının transpozisyonu |
| İleri | Orta hattı geçmez | Üst ve alt rektus kaslarının tam genişlikte transpozisyonu (minimal invaziv) |
Tiroid göz hastalığında, ekstraoküler kasların inflamasyon döneminde cerrahi kontrendikedir. Göz pozisyonu stabilize olduktan sonra en az 6 ay, orbital dekompresyon cerrahisinden sonra ise en az 3 ay beklenerek cerrahi uygulanır.
İskemik kraniyal sinir felci (diyabet veya hipertansiyona bağlı mikrovasküler hasar nedeniyle) genellikle 1-3 ay içinde kendiliğinden düzelir. Abdusens sinir felci üzerine yapılan bir Kore kohort çalışmasında da periferik dolaşım bozukluğu olan vakalarda konservatif takip önerilmektedir1). Ancak 6 aydan uzun süre iyileşme olmazsa cerrahi düşünülmelidir.
Efferent göz hareket yolları dört seviyede sınıflandırılır.
Dikey bakışın kontrolünde riMLF (medial longitudinal fasikülün rostral interstisyel çekirdeği), INC (Cajal interstisyel çekirdeği) ve PC (arka komissür) rol oynar.
Nöromüsküler kavşakta postsinaptik bölgede bulunan asetilkolin reseptörlerine karşı otoantikorlar üretilir. Metabolizması yüksek ve kolay yorulan dış göz kaslarında sık görülür; sıklık sırası iç rektus, üst rektus şeklindedir. Gün içi değişkenlik (akşam ve yorgunluk sonrası kötüleşme) karakteristiktir.
Skew deviasyon, vestibülo-oküler refleks anormalliğinden kaynaklanır. Oküler tilt reaksiyonunda (OTR) yukarı bakan göz içe rotasyon yapar (troklear sinir felcinde dışa rotasyon). Sırtüstü pozisyonda deviasyon azalabilir.
Motor füzyon, göz pozisyonunu düzeltme yeteneğidir; sensory füzyon ise iki gözden gelen ayrı görüntüleri tek bir görüntü olarak algılama yeteneğidir. Döngüsel füzyon alanı, dikey füzyon alanından daha geniştir (yetişkinlerde) 5).
92 vakalık bir troklear sinir schwannomu sistematik incelemesinde, preoperatif çift görme olmayan 10 hastanın 4’ünde, intraoperatif troklear sinir kesilmesine rağmen postoperatif çift görme gelişmedi 5). Yavaş tümör büyüme sürecinde motor füzyon ve duyusal füzyon kazanıldığı ve postoperatif dönemde de çift görmeden kaçınılabildiği düşünülmektedir.
COVID-19 enfeksiyonuna bağlı izole abdusens sinir felci bildirilmiştir. 11 vakanın özetinde, ortanca yaş 44 (32-71), semptom başlangıcından çift görme ortaya çıkana kadar geçen süre ortanca 4 gün (3-27), bilateralite %45.5, tedavisiz %63.6 spontan iyileşme görülmüş ve anti-GQ1b antikorları tüm vakalarda negatif bulunmuştur1). Miller Fisher sendromu (MFS) ile ayırıcı tanı önemlidir; MFS’de semptom başlangıcından yaklaşık 8 gün sonra nörolojik bulgular ortaya çıkar ve anti-GQ1b antikorları yaklaşık %90 pozitiftir.
Ben-David ve ark. (2022) 44 yaşında bir erkek hasta bildirdi2). COVID-19 başlangıcından 2 gün sonra sol gözde abdüksiyon kısıtlılığı gelişti. Lenfopeni (1.28×10⁹/L), CRP yüksekliği (92 mg/L) ve D-dimer yüksekliği (1.3 μg/mL) saptandı; hastaneye yatışın 5. gününde çift görme kendiliğinden kayboldu.
Kubota ve ark. (2022), 25 yaşında bir Japon erkek hasta bildirmiştir1). COVID-19 başlangıcından sonraki gün sol gözde abdüksiyon kısıtlılığı ortaya çıkmıştır. BOS proteini 55 mg/dL (protein-hücre ayrışması), anti-GQ1b antikoru negatif, kafa MRG normal olup tedavisiz iyileşmiştir.
COVID-19 aşısı sonrası Miller Fisher sendromu da bildirilmiştir. Sinovac aşısından 8 gün sonra çift görme, ataksi ve ilerleyici yükselen felç gelişen 53 yaşında bir erkek hastada BOS proteini 85 mg/dL (protein-hücre ayrışması) ve sinir iletim çalışmalarında iletim bozukluğu saptanmıştır. Konservatif tedavi ile 10 hafta sonra tam iyileşme görülmüştür3). Literatürdeki 4 vakanın tümü çift görme ve göz kası felci ile başvurmuş, semptomlar 14-18 gün sonra ortaya çıkmıştır.
Anti-glutamik asit dekarboksilaz 65 (GAD65) antikoru ile ilişkili epilepside çift görme eşlik eden iki vaka bildirilmiştir4).
Chen ve ark. (2025), 35 yaşında bir kadın (anti-GAD antikoru 1:100) ve 25 yaşında bir kadın (anti-GAD antikoru 1:10) olmak üzere iki vaka bildirmiştir4). Her ikisinde de epilepsiden sonra çift görme ve nistagmus ortaya çıkmıştır. İlk vakada steroid + mikofenolat mofetil ile çift görme kaybolmuştur. İkinci vakada IVIG tedavisi sonrası yürüme dengesizliği devam etmiştir. Yazarlar, çift görme ve nistagmusun serebellar ataksinin öncü belirtileri olabileceğine işaret etmektedir. GAD65 antikoru ilişkili ataksisi olan hastaların yaklaşık %25’i semptom başlangıcından önce baş dönmesi yaşar.
Fujiwara ve ark. (2021), 92 troklear schwannom vakasının sistematik bir incelemesini gerçekleştirdi5). Ameliyat öncesi çift görme olmayan ve tümörü tamamen çıkarılan 10 vaka analiz edildiğinde, 4 vakada ameliyat sırasında troklear sinir kesilmesine rağmen ameliyat sonrası çift görme gelişmedi. Bunun, yavaş tümör büyümesi sürecinde motor füzyon ve duyusal füzyonun kazanılmasından kaynaklandığı düşünülmekte olup, duyusal füzyonun özellikle torsiyonel sapmaya karşı önemli olduğu belirtilmektedir.
