Gradenigo sendromu, temporal kemiğin petröz apeksine enfeksiyon veya inflamasyon yayılması sonucu oluşan bir sendromdur. İlk kez 1904’te İtalyan kulak burun boğaz uzmanı Giuseppe Gradenigo tarafından tanımlanmıştır.
Klasik triad aşağıdaki üç bulgudan oluşur:
Bununla birlikte, Gradenigo’nun orijinal 57 vakasında tam triad %50’den azında görülmüştür3). McLaren ve arkadaşlarının tanımına göre, klasik tip “orta kulak iltihabı + abdusens sinir felci + trigeminal nevralji + görüntülemede petröz apeks iltihabı” iken, eksik tip “triaddan en az 2’si + görüntülemede petröz apeks iltihabı” olarak kabul edilir6).
Epidemiyoloji: En sık görülme yaşı ortancası 12’dir ve cinsiyet farkı yoktur3, 6). Antibiyotik öncesi dönemde kulak enfeksiyonu komplikasyon oranı %2.3-6.4 iken, günümüzde %0.04-0.15’e belirgin şekilde düşmüştür. Mortalite oranı çocuklarda ve yetişkinlerde %2-2.6 olarak bildirilmiştir3, 6).
Antibiyotiklerin yaygın kullanımıyla birlikte kulak enfeksiyonu komplikasyonu olarak görülme sıklığı önemli ölçüde azalmıştır. Günümüzde kulak enfeksiyonu komplikasyon oranı yaklaşık %0.04-0.15’tir ve 1990 sonrası literatür taramalarında bildirilen vaka sayısı sınırlıdır. En sık görülme yaşı ortancası 12, mortalite oranı %2-2.6’dır3, 6).
Evet. Antibiyotiklerin yetersiz kullanımı nedeniyle kulak semptomlarının hafiflediği veya kaybolduğu, ancak petröz apisitin gizlice ilerlediği “maskelenmiş” vakalar bildirilmiştir7). Sadece lateral rektus paralizisi ile başvuran erişkin vakalar da mevcuttur. Eksik formların %50’den fazlasını oluşturduğu akılda tutularak tanı konulmalıdır.
Gradenigo sendromunun en sık nedeni, tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş akut otitis mediadır (AOM). Enfeksiyon orta kulaktan mastoid hücrelere ve ardından hücre yolları yoluyla petröz apikse yayılır. Nadiren kolesteatom, kronik osteomiyelit, enfeksiyöz olmayan nedenler (lenfoma, hipertrofik pakimenenjit, epidural apse) de neden olabilir.
Başlıca etken bakteriler aşağıda gösterilmiştir.
| Etken Bakteri | Özel Notlar |
|---|---|
| Pseudomonas aeruginosa | Petrözitisin en sık etkeni4) |
| Streptococcus pneumoniae | Çocuklarda AOM’nin başlıca etkeni |
| A grubu streptokok (Streptococcus pyogenes) | Çocuklarda sık görülür |
| Haemophilus influenzae | Çocuklarda sık görülür |
| Staphylococcus aureus | MRSA dahil |
| Escherichia coli | Yetişkinler ve bağışıklığı baskılanmış hastalar |
| Varicella zoster virüsü | Bağışıklığı baskılanmış hastalarda nadir neden1) |
Tanı, klinik triad temelinde konur ancak eksik tiplerin sık olduğu unutulmamalıdır. Abducens sinir felci, yüz ağrısı ve kulak semptomlarından en az ikisi ile görüntülemede petröz apisit bulgularının birleştirilmesiyle tanı konur (McLaren’in eksik tip kriterleri) 6).
BT (Temporal Kemik)
Kemik yıkımının değerlendirilmesi: Petröz apikste kemik yıkımı ve yumuşak doku gölgeleri tespit edilir. Havalanmanın değerlendirilmesi ve düşük yalancı pozitiflik oranı açısından faydalıdır.
Sınırlamalar: Kemiğin %30-50’si dekalsifiye olmadan yıkım tespit edilemez, bu nedenle erken lezyonlar gözden kaçabilir 5). Enfeksiyonun erken evresinde veya antibiyotik tedavisi sonrasında neredeyse normal bulgular görülebilir.
MRG (Beyin ve Temporal Kemik)
Yumuşak doku değerlendirmesi: T1’de hipointens, T2’de hiperintens petröz apiks lezyonları gösterilir. BT’ye göre sinir ve damar tutulumu ile intrakraniyal komplikasyonların saptanmasında üstündür 5).
DWI: Difüzyon kısıtlaması (hiperintens + ADC düşüklüğü) apse oluşumunu düşündürür 5).
Kontrastlı MRG: Halka şeklinde kontrastlanma apseyi, Meckel kavitesi çevresindeki dural kalınlaşma trigeminal sinire inflamasyon yayılımını gösterir 5, 6). Kavernöz sinüste anormal kontrastlanma abdusens sinir hasarının mekanizmasını yansıtır.
Tedavinin temelini, yüksek doz geniş spektrumlu antibiyotiklerin uzun süreli intravenöz uygulaması oluşturur. Pseudomonas aeruginosa, petröz apisitin en sık nedeni olduğundan, antibiyotik seçiminde Pseudomonas kapsamının dikkate alınması önemlidir4). Kültür sonuçları elde edilene kadar, ampirik tedavide Pseudomonas dahil gram-negatif ve gram-pozitif bakterileri kapsayan geniş spektrumlu antibiyotikler seçilir.
Bildirilen başlıca antibiyotik rejimleri aşağıda sunulmuştur.
| Rejim | Ana Kapsam | Kaynak |
|---|---|---|
| Vankomisin + Seftriakson | MRSA + Gram-negatif bakteriler | 3) |
| Seftazidim + Sefazolin | Pseudomonas aeruginosa + Gram-pozitif bakteriler | 4) |
| Piperasilin-Tazobaktam | Pseudomonas aeruginosa + geniş spektrum | 2) |
| Benzilpenisilin + Klindamisin | Streptokok türleri | 5) |
| Vankomisin + Sefepim | İmmün sistemi baskılanmış hastalar için | 1) |
İntravenöz antibiyotikler 2-6 hafta süreyle uygulandıktan sonra oral antibiyotiklere geçilmesi yaygındır3, 6). Çocuklarda 4-6 haftalık tedavi ile semptomların tamamen düzelmesi beklenir. Görüntülemede iyileşme de tedavinin sonlandırılması için bir kriterdir.
İlaç tedavisine yanıt vermeyen durumlarda, debridman gerektiren osteomyelit veya apse oluşumunda cerrahi düşünülür. Kalıcı sinir felci veya ölümü önlemek için uygun zamanda cerrahi kararı vermek önemlidir7).
Antibiyotik tedavisinin tek başına yetersiz kaldığı durumlarda, osteomiyelit nedeniyle sekestrektomi gerektiğinde veya apse oluşumu tespit edildiğinde cerrahi endikedir. Cerrahi yöntem, lezyonun yaygınlığına ve işitme korunması gereksinimine göre mastoidektomi, infralabirentin yaklaşım veya petrosektomi arasından seçilir7).
Enfeksiyon sırasıyla orta kulak → mastoid hava hücreleri → petröz apeks’e yayılır. Mastoid hava hücreleri damardan zengin kemik iliği içerir ve enfeksiyona yatkındır; havalanmış hücre kanalları yoluyla petröz apeks’e ulaşır. Yayılma yolları arasında doğrudan invazyonun yanı sıra yuvarlak pencere/oval pencere yoluyla labirent yolu, hematojen ve trombotik flebit yolları da bulunur.
Petröz apeks, iç kulak ile klivus arasında yer alır. İç kulak yolu ile ön ve arka olmak üzere iki kısma ayrılır; ön kısım hastalıkla daha sık ilişkilidir. Havalanma derecesi kişiden kişiye değişir; normal temporal kemikte havalanma %33, süngerimsi (kemik iliği dolu) %60, sklerotik %7 olarak bildirilmiştir5). Havalanmış petröz apeksi olan olgularda enfeksiyonun yayılma yolları daha kolay oluşur.
Abdusens sinirinin izlediği yol şu şekildedir:
Abdusens sinir, Dorello kanalında petröz apeksden sadece bir dura tabakası ile ayrılır. Benzer şekilde trigeminal ganglion Meckel boşluğunda yer alır ve petröz apeksin lateraline komşudur3). Petröz apeksin inflamasyonu veya apsesi bu sinirlerin çevresine yayılarak abdusens sinir felci ve trigeminal nevraljiye neden olur.
Antibiyotiklerin yaygın kullanımı inflamasyonu kısmen baskılar. Bu, sinire doğrudan yayılımı engeller ve klasik triadın bir kısmının görülmediği inkomplet tipin tüm vakaların %50’sinden fazlasını oluşturmasına neden olur7).
Gradenigo sendromu tedavi edilmezse veya şiddetlenirse ortaya çıkabilecek başlıca komplikasyonlar şunlardır:
Horache ve ark. (2024), çocuklarda Gradenigo sendromu tedavisinden 4-6 hafta sonra belirti ve semptomların tamamen düzelmesinin beklendiğini bildirmiştir 3). Abdusens sinir felcinin iyileşmesi raporlara göre 1 gün ile 10 gün veya birkaç hafta arasında değişmektedir 2, 3, 5, 6).
Çoğu hasta konservatif antibiyotik tedavisi ile tamamen iyileşir. Bazı hastalarda sinir fonksiyonu tam olarak düzelmeyebilir. Uzun dönemli başlıca sekel işitme kaybıdır.
Tedavi edilmezse ölümcül seyredebilir. Uygun zamanda tanı ve tedaviye başlanması prognozu büyük ölçüde etkiler.
Benavente K, et al. The risks of rejection vs. infection: Ramsay Hunt syndrome, Gradenigo syndrome, and varicella meningoencephalitis in a heart transplant patient. Eur Heart J Case Rep. 2023.
Li SB, et al. Incomplete Gradenigo Syndrome in a Patient With Mastoiditis and Lateral Sinus Thrombosis. J Neuro-Ophthalmol. 2023.
Horache K, et al. Insights into Gradenigo syndrome: Case presentation and review. Radiol Case Rep. 2024.
Tao BK, et al. Ceftazidime-Cefazolin Empiric Therapy for Pediatric Gradenigo Syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2025.
Quesada J, et al. An unusual case of acute otitis media resulting in Gradenigo syndrome: CT and MRI findings. Radiol Case Rep. 2021.
Bonavia L, Jackson J. Gradenigo Syndrome in a 14-Year-old Girl as a Consequence of Otitis Media With Effusion. J Neuro-Ophthalmol. 2022.
Chowdhary S, et al. ‘Masked’ petrous apicitis presenting with lateral rectus palsy. BMJ Case Rep. 2021.
