Gradenigo症候群

一目瞭然的重點

1. Gradenigo症候群是什麼

Gradenigo症候群（Gradenigo Syndrome）是因感染或炎症波及顳骨錐體尖（petrous apex）而引起的症候群。1904年由義大利耳鼻喉科醫師Giuseppe Gradenigo報告。

典型的三徵包括以下三項。

外展神經麻痺：同側水平複視、內斜視
三叉神經區域顏面疼痛：深層單側眼眶後疼痛、頭痛
伴隨耳漏的同側中耳炎：耳痛、耳漏為前驅症狀

然而，完全三聯徵在Gradenigo原始57例中出現率不到50%³⁾。根據McLaren等人的定義，典型表現為「中耳炎＋外展神經麻痺＋三叉神經痛＋影像學上的岩尖炎」，不完全型則為「三聯徵中至少兩項＋影像學上的岩尖炎」⁶⁾。

流行病學方面，好發年齡中位數為12歲，無性別差異^{3, 6)}。抗生素時代之前，耳部感染併發症發生率為2.3～6.4%，但現在已顯著降至0.04～0.15%。死亡率在兒童及成人中均報告為2～2.6%^{3, 6)}。

Q Gradenigo症候群目前有多罕見？

由於抗生素的普及，作為耳部感染併發症的發生率已顯著下降。目前耳部感染併發症率約為0.04～0.15%，1990年後的文獻回顧中報告數量也有限。好發年齡中位數為12歲，死亡率為2～2.6%^{3, 6)}。

2. 主要症狀與臨床表現

自覺症狀

耳痛、耳漏：作為前驅症狀出現。從耳漏到出現複視的間隔為1週至1年，多數為1週至2個月。
水平複視：因外展神經麻痺導致外展受限，產生內斜視，引起水平複視。
深部顏面痛、眼眶後痛：三叉神經（主要為第1、2分支）發炎引起的劇烈單側疼痛。
頭痛：常伴隨持續性頭痛。
發燒、全身倦怠感：為感染症相關的全身症狀。
發燒、噁心、嘔吐、頭暈、意識混亂：可能出現於重症或併發症病例。
「隱匿性」病例：罕見情況下，幾乎無耳部症狀，僅以外直肌麻痺和頭痛發病⁷⁾。

臨床所見

鼓膜膨隆、穿孔、分泌物：中耳炎相關的表現。
同側外直肌麻痺：出現外展受限和內斜視。不完全型可能僅有此眼徵。
乳突部壓痛：表示存在乳突炎。
傳音性聽力損失：與中耳及乳突病變相關。
其他腦神經障礙：罕見情況下合併第VII、VIII、IX、X對腦神經障礙。

Q 即使沒有耳部症狀，也應懷疑Gradenigo症候群嗎？

是的。有報告指出，因抗生素使用不足，耳部症狀輕微或消失的狀態下，錐體尖炎仍潛在進展的「被掩蓋」病例⁷⁾。也有僅以外直肌麻痺發病的成人病例。診斷時需考慮到不完全型佔50%以上。

3. 原因與風險因素

主要原因

Gradenigo症候群最常見的原因是未經治療或治療不充分的急性中耳炎（AOM）。感染從中耳經由乳突蜂窩→cell tract波及至錐體尖。罕見情況下，膽脂瘤、慢性骨髓炎、非感染性原因（淋巴瘤、肥厚性硬膜炎、硬膜外膿瘍）也會引起。

主要致病菌如下所示。

致病菌	備註
綠膿桿菌	錐體尖炎最常見的致病菌⁴⁾
肺炎鏈球菌	兒童急性中耳炎的主要致病菌
A群鏈球菌（化膿性鏈球菌）	多見於兒童
流感嗜血桿菌	多見於兒童
金黃色葡萄球菌	包含MRSA
大腸桿菌	成人或免疫抑制患者
水痘帶狀皰疹病毒	免疫抑制患者中的罕見原因¹⁾

風險因子

錐體尖氣化：正常顳骨中30~33%存在氣化的錐體尖，成為感染擴散的路徑^{5, 7)}。
珍珠瘤・慢性骨髓炎：伴有骨破壞的中耳疾病是直接感染擴散途徑。
糖尿病・免疫抑制狀態・長期使用類固醇：因易感染性而容易重症化¹⁾。
游泳史：增加綠膿桿菌性外耳道炎→外耳道炎→中耳炎→錐體尖炎擴散的風險⁴⁾。
僅使用局部抗生素的不充分治療：未使用口服抗生素的不充分治療是病程延長的因素³⁾。

4. 診斷與檢查方法

診斷基本方針

臨床三徵是診斷的基礎，但需注意不完全型多見。診斷需結合外展神經麻痺、顏面痛、耳症狀中至少兩項，以及影像學上的錐體尖炎表現（McLaren不完全型標準）⁶⁾。

影像診斷

CT（顳骨）

骨破壞評估：檢測錐體尖的骨破壞及軟組織陰影。在評估氣化程度和低偽陽性率方面具有優勢。

限制：需骨質脫鈣30～50%才能檢測到破壞，可能遺漏早期病變⁵⁾。感染初期或抗生素治療後可能呈現近似正常的表現。

MRI（腦部及顳骨）

軟組織評估：顯示錐體尖病變呈T1低信號、T2高信號。在檢測神經血管侵犯及顱內併發症方面優於CT⁵⁾。

DWI：擴散受限（高信號合併ADC降低）提示膿瘍形成⁵⁾。

造影MRI：環狀增強表示膿瘍，Meckel氏腔周圍的硬腦膜增厚顯示發炎波及三叉神經^{5, 6)}。海綿竇的異常增強反映外展神經障礙的機制。

實驗室檢查

耳漏培養：對鑑定致病菌和抗生素敏感性試驗至關重要。
血常規與發炎指標：常可見白血球升高（嗜中性球為主）、C反應蛋白升高、紅血球沉降速率升高。
腰椎穿刺：懷疑合併腦膜炎時進行。

鑑別診斷

腫瘤：腦膜瘤、漿細胞瘤、軟骨瘤、軟骨肉瘤、神經鞘瘤、脊索瘤³⁾
耳部疾病：膽脂瘤、膽固醇肉芽腫、岩部滲出液
海綿靜脈竇血栓症：中耳炎是原因之一，可能導致外展神經麻痺
Tolosa-Hunt症候群：海綿靜脈竇/上眼眶裂的肉芽腫性炎症引起的外展神經麻痺
Lemierre症候群：內頸靜脈的敗血性血栓靜脈炎³⁾

5. 標準治療方法

藥物治療（第一線）

主要為高劑量廣效抗生素的長期靜脈注射。由於綠膿桿菌是錐體尖炎最常見的致病菌，因此在選擇抗生素時，考慮涵蓋綠膿桿菌非常重要⁴⁾。在獲得培養結果之前，應選擇經驗性治療，使用能同時涵蓋綠膿桿菌等革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌的廣效抗生素。

報告的主要抗生素療程如下所示。

療程	主要涵蓋範圍	出處
萬古黴素＋頭孢曲松	MRSA＋革蘭氏陰性菌	³⁾
頭孢他啶＋頭孢唑林	綠膿桿菌＋革蘭氏陽性菌	⁴⁾
哌拉西林／他唑巴坦	綠膿桿菌＋廣譜	²⁾
苄青黴素＋克林黴素	鏈球菌型	⁵⁾
萬古黴素＋頭孢吡肟	免疫抑制患者	¹⁾

靜脈抗菌藥物療程：通常給藥2至6週後，轉為口服抗菌藥物^{3, 6)}。
轉為口服後的治療：多數病例會繼續服用阿莫西林克拉維酸或環丙沙星4週^{4, 5)}。
類固醇：可能用於減輕發炎及促進腦神經恢復³⁾。在合併內頸動脈狹窄的病例中，有報告指出脈衝類固醇與阿斯匹靈合併使用⁴⁾。
抗凝血治療：用於合併靜脈竇血栓時，但證據有限^{2, 3)}。

Q 抗生素需要投藥多久？

一般先靜脈注射抗生素2至6週，之後轉為口服抗生素^{3, 6)}。兒童治療4至6週可望症狀完全消失。影像學改善也是判斷治療結束的標準之一。

手術治療

若藥物治療無效，需考慮手術，例如需要清除死骨的骨髓炎或膿瘍形成時。在適當的時機決定手術，對於避免永久性神經麻痺或死亡至關重要⁷⁾。

乳突鑿開術（mastoidectomy）：最常見的手術方式。於耳後切開後，使用電鑽及刮匙移除含氣蜂窩。
迷路下入路（infralabyrinthine approach）：辨識耳蝸基底迴轉下方的細胞通道，以內頸動脈前方、頸靜脈球後方及耳蝸上方為邊界進行剝離及排膿。此術式可保留聽力⁷⁾。
錐體切除術（petrosectomy）：廣泛切除顳骨錐體部病變組織的手術方式。
鼓膜切開術＋通氣管置入：為排出中耳積液而施行。

Q Gradenigo症候群在何種情況下需要手術？

單用抗生素治療效果不佳、骨髓炎需清除死骨、或已確認形成膿瘍時，即為手術適應症。術式依病變範圍及聽力保留需求，可選擇乳突鑿開術、迷路下入路或錐體切除術⁷⁾。

6. 病理生理學・詳細發病機制

感染擴散路徑

感染依序從中耳→乳突蜂窩→錐體尖擴散。乳突蜂窩含有富含血管的骨髓，容易感染，並經由氣化的細胞通道到達錐體尖。擴散路徑除了直接浸潤外，還包括經由圓窗、卵圓窗的迷路路徑，以及血行性、血栓性靜脈炎路徑。

錐體尖的解剖與氣化

錐體尖位於內耳與斜坡之間。由內耳道分為前部與後部，前部較易涉及疾病。氣化程度因人而異，正常顳骨氣化33%、海綿樣（骨髓填充）60%、硬化7%⁵⁾。具有氣化錐體尖的病例容易形成感染擴散路徑。

外展神經受損機制

外展神經的路徑如下：

起始於橋腦背側的外展神經核。
經橋腦延髓溝進入蜘蛛膜下腔，沿著斜坡上行。
多雷洛管（Dorello’s canal）：在Gruber錐體蝶骨韌帶下方，穿過無骨的纖維鞘內走行。此處因顱內壓變動而容易受伸展損傷。
在海綿靜脈竇內，緊鄰內頸動脈走行。
經由眶上裂到達外直肌。

外展神經在多雷洛管處僅以一層硬腦膜與錐體尖相隔。同樣地，三叉神經節位於Meckel氏腔，緊鄰錐體尖外側³⁾。錐體尖的炎症或膿瘍波及這些神經周圍，導致外展神經麻痺和三叉神經痛。

不完全型較多的原因

由於抗生素的廣泛使用，炎症被部分抑制。這阻礙了炎症直接波及神經，導致古典三徵中部分症狀不出現的不完全型佔所有病例的50%以上⁷⁾。

7. 併發症與預後

併發症

若Gradenigo症候群未經治療或病情加重，可能出現以下主要併發症：

腦膜炎：最常見的顱內併發症。
橫靜脈竇血栓症及乙狀靜脈竇血栓症：可能導致靜脈性梗塞或顱內壓升高^{2, 3)}。
顱內、椎前及咽側膿瘍：需外科引流。
感染擴散至海綿靜脈竇：引起多發性腦神經麻痺。
Vernet症候群：因波及顱底導致第IX、X、XI對腦神經麻痺。
內頸動脈狹窄：因錐體尖周圍發炎導致動脈壁發炎性變化⁴⁾。
聽力損失：長期主要後遺症之一。
水腦症、硬膜外膿瘍、硬膜下膿瘍：見於重症病例。
死亡：未治療病例可能導致致命結果。

預後

Horache等人（2024）報告，兒童Gradenigo症候群在治療後4至6週內，徵象與症狀可望完全消失³⁾。外展神經麻痺的恢復時間因報告而異，從1天、10天到數週不等^{2, 3, 5, 6)}。

大多數患者經保守抗生素治療可完全康復。部分患者的神經功能可能無法完全恢復。長期主要後遺症為聽力損失。

未治療的情況下可能導致致命病程。在適當的時機進行診斷和開始治療，對預後有重大影響。

8. 參考文獻

Benavente K, et al. The risks of rejection vs. infection: Ramsay Hunt syndrome, Gradenigo syndrome, and varicella meningoencephalitis in a heart transplant patient. Eur Heart J Case Rep. 2023.
Li SB, et al. Incomplete Gradenigo Syndrome in a Patient With Mastoiditis and Lateral Sinus Thrombosis. J Neuro-Ophthalmol. 2023.
Horache K, et al. Insights into Gradenigo syndrome: Case presentation and review. Radiol Case Rep. 2024.
Tao BK, et al. Ceftazidime-Cefazolin Empiric Therapy for Pediatric Gradenigo Syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2025.
Quesada J, et al. An unusual case of acute otitis media resulting in Gradenigo syndrome: CT and MRI findings. Radiol Case Rep. 2021.
Bonavia L, Jackson J. Gradenigo Syndrome in a 14-Year-old Girl as a Consequence of Otitis Media With Effusion. J Neuro-Ophthalmol. 2022.
Chowdhary S, et al. ‘Masked’ petrous apicitis presenting with lateral rectus palsy. BMJ Case Rep. 2021.