脊索瘤的神經眼科徵象

一目了然的要點

1. 脊索瘤的神經眼科徵候

脊索瘤是一種起源於脊索殘留組織的罕見低度惡性骨腫瘤。1857年Rudolf Virchow首次將其描述為斜坡腫瘤²⁾。

它佔所有原發性惡性骨腫瘤的1%～4%，估計年發生率為每10萬人0.088例。發生率因國家和種族而異，範圍為每百萬人年0.18～0.84例³⁾。診斷時中位年齡為58.5歲，75～84歲年齡組發生率最高。

發生部位分布為：薦骨50%、顱底30%、脊椎20%⁴⁾。顱底脊索瘤傾向於比椎骨脊索瘤更年輕診斷，92%的顱底脊索瘤發生於斜坡。斜坡脊索瘤向海綿竇和眶上裂方向擴展，引起腦神經麻痺，尤其是展神經麻痺，導致神經眼科症狀。

根據WHO分類，組織學分為四型：經典型（約95%）、軟骨樣型（5%～15%）、去分化型和低分化型²⁾。

中位存活期為6.29～7.7年³⁾，5年存活率為50%～70%，10年存活率約40%，20年存活率為13.1%，長期預後不良。

主要流行病學數據總結如下。

指標	數值
佔所有惡性骨腫瘤的比例	1~4%
年發生率	0.088/10萬人
診斷時中位年齡	58.5歲
5年存活率	50~70%
10年存活率	約40%
中位存活時間	6.29~7.7年

Q 脊索瘤有多罕見？

占所有惡性骨腫瘤的1%～4%，估計年發生率為每10萬人0.088例。中位存活期為6.29～7.7年³⁾，需要長期追蹤。

2. 主要症狀與臨床發現

自覺症狀

顱底脊索瘤的自覺症狀因腫瘤壓迫的腦神經類型和生長方向而異。

頭痛：在48例研究中占67%，63例研究中占57%，是最常見的自覺症狀。
複視：在48例研究中占54%，63例研究中占70%。間歇性複視在48例研究中占25%。
視力下降：在48例研究中占8%，63例研究中占16%。
面部麻木：在48例研究中占2%，63例研究中占6%。提示三叉神經受侵。
面部無力：在48例研究中占2%，63例研究中占5%。
吞嚥困難、構音障礙：向下擴展時出現。在48例研究中占8%。
共濟失調：在63例研究中占17%。

臨床發現（醫師檢查確認的發現）

外展神經（第VI對腦神經）麻痺是最常見的臨床發現。外展神經從橋腦發出，沿蝶骨斜坡長距離上行，經岩蝶韌帶進入海綿竇，通過眶上裂到達外直肌。由於沿斜坡的上行路徑較長，解剖上易受斜坡腫瘤壓迫。腫瘤約占外展神經麻痺原因的26%。

外展神經（VI）麻痺

最常見的腦神經麻痺：在48例研究中占46%（單側29%，雙側6%），63例研究中占56%。

臨床表現：患側外展障礙、內斜視、水平複視。

63例研究組成：單純左側外展神經麻痺24%、雙側外展神經麻痺10%、右側外展神經麻痺5%。

動眼神經和滑車神經（III、IV）麻痺

動眼神經（III）麻痺：48例研究中佔6%，63例研究中佔22%。表現為眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球運動障礙。

滑車神經（IV）麻痺：48例研究中佔2%，63例研究中佔8%。特徵為垂直複視和頭部傾斜。

III、IV、VI全部障礙：佔2~3%。相當於眶尖症候群或海綿竇症候群，表現為全眼球運動障礙，合併三叉神經第一支和視神經障礙。

其他神經眼科表現如下。

視野缺損：63例研究中佔24%。由視神經或視交叉受壓引起。應使用自動視野計檢查交界性暗點和Traquair交界性暗點。
視神經萎縮和視乳頭水腫：63例研究中佔19%。壓迫性視神經病變表現為視乳頭蒼白、RAPD、視力下降和視野異常。視乳頭水腫是由於顱內壓增高引起的雙側視乳頭腫脹。
壓迫性視神經病變和孤立性滑車神經麻痺：存在個別病例報告。

外展神經麻痺的診斷基於內斜視的確認和外展運動的限制（遮蓋試驗、Hess屏）。頭部CT或MRI用於檢查腦幹、顱底、海綿竇和眼眶區域的病變。

Q 脊索瘤最常見的眼部症狀是什麼？

複視是最常見的初始症狀（54~~70%），外展神經麻痺是最常見的臨床表現（46~~56%）。由於外展神經沿斜坡上行，易受斜坡脊索瘤壓迫，導致內斜視和水平複視。

3. 原因和風險因素

脊索瘤起源於椎體或中軸骨骼中殘留的未分化脊索細胞（脊索殘留）。

T基因重複：編碼brachyury轉錄因子的T基因重複是脊索瘤的機制之一。Brachyury是參與脊索發育的轉錄因子，在脊索瘤細胞中過度表現。
主要為散發性：大多數為散發性，但罕見家族性（T基因生殖細胞系重複）病例有報告。
尚未確定環境風險因素。
性別差異：男性疾病進展和死亡風險較高。在所有脊索瘤的系統性回顧中，女性有時被認為是無進展存活期（PFS）的不良因素。
PFS不良因素：高齡、腫瘤大小、不完全切除、轉移、復發、組織學分化程度低。
負面預後因素：切除邊緣陽性、腫瘤壞死、Ki-67高值、局部復發⁴⁾。
分子背景：Brachyury過度表現促進上皮間質轉化（EMT），增強運動性、侵襲性和耐藥性²⁾。PTEN和CDKN2A（p16）同時缺失與預後不良相關²⁾。

4. 診斷與檢查方法

影像學診斷

頭部CT和MRI影像評估是基礎。

MRI：T1加權像呈低至中等訊號，T2加權像呈非常高訊號，增強後呈中度至明顯強化。有助於評估海綿竇和眶上裂的侵犯，以及視神經和視交叉的壓迫。如果懷疑顱內壓增高，MR靜脈成像用於排除靜脈竇血栓、水腦和佔位性病變。
CT：顯示鈣化和骨破壞（斜坡骨質吸收）。與MRI結合評估腫瘤範圍。

神經眼科檢查

視野檢查：使用自動視野計搜尋接合部暗點和特拉夸爾接合部暗點。
眼球運動評估：透過遮蓋試驗和Hess圖表定量評估外展神經麻痺。
眼底檢查：評估視神經萎縮和視乳頭水腫。

病理學與免疫組織化學

確診需要切片檢查。

Brachyury：對脊索瘤具有高敏感性和特異性，是與軟骨肉瘤鑑別最重要的免疫組織化學標記²⁾。
細胞角蛋白（CK）、EMA、S-100：脊索瘤陽性。軟骨肉瘤也呈S-100陽性，但brachyury陰性。

鑑別診斷

脊索瘤與軟骨肉瘤的鑑別尤為重要。兩者透過發生部位和免疫組織化學特徵區分。

項目	脊索瘤	軟骨肉瘤
發生部位	中線（斜坡）	顳骨來源
brachyury	陽性	陰性
S-100	陽性	陽性

其他鑑別診斷包括以下疾病：

脊索殘留良性錯構瘤（ecchordosis physaliphora）：來源於脊索殘留的良性錯構瘤性病變。無症狀，侷限於骨內，無顯影增強 ³⁾。
眼眶尖端症候群/海綿靜脈竇症候群的鑑別：需要與發炎（Tolosa-Hunt症候群）、腫瘤（鼻竇腫瘤、轉移性腫瘤）、血管性（動脈瘤）、外傷進行鑑別。

Q 如何區分脊索瘤和軟骨肉瘤？

免疫組織化學檢查中brachyury陽性是脊索瘤的特異性標誌，是與軟骨肉瘤最重要的鑑別點 ²⁾。此外，脊索瘤發生於中線（斜坡），而軟骨肉瘤常起源於顳骨。注意兩者均呈S-100陽性。

5. 標準治療方法

外科切除

外科切除是治療的主要手段。

整塊切除（en bloc切除）：邊緣陰性的整塊切除是與5年以上無病存活期相關的唯一因素 ⁴⁾。在顱底，整塊切除往往難以實現。僅約一半的骶骨脊索瘤可實現整塊切除。
切除合併放射治療的5年存活率：即使邊緣陽性仍達82%（僅切除為71%）。

放射治療

用於手術切除後或無法切除的病例。

高劑量放射治療：70~74 Gy的高劑量為第一線選擇¹⁾。常規照射對周圍正常組織的影響是問題。
質子束治療：將放射劑量集中照射腫瘤，減少對周圍組織的影響⁴⁾。許多機構將其作為顱底脊索瘤的第一線治療。
碳離子治療：可能比常規放射治療具有更強的腫瘤控制效果²⁾。

化學治療

脊索瘤是化學治療抵抗性腫瘤，通常敏感性低。在一項第二期試驗中，硝基喜樹鹼僅在15例中的1例有效¹⁾。主要治療是手術切除和放射治療的組合。

外展神經麻痺的對症治療

脊索瘤的病因治療是首要的，但如果麻痺持續存在，則進行以下眼科對症治療。

保守觀察：對於末梢循環障礙引起的麻痺，使用維生素和循環改善藥物觀察約6個月。
稜鏡眼鏡：輕度麻痺殘留複視時配戴。
眼外肌手術（後退/縮短術、肌肉轉位術）：保守治療無效時適用。對於重度麻痺（外展時眼球不能超過中線），推薦上、下直肌轉位術。近年來，微創的上、下直肌全寬轉位術已被開發，並確認了良好的眼位改善效果。

Q 脊索瘤對化學治療有效嗎？

脊索瘤是化學治療抵抗性腫瘤，對常規化學治療敏感性低¹⁾。標準治療是手術切除合併放射治療（包括質子束治療）。關於研究階段的分子標靶藥物，請參閱「最新研究與展望」一節。

6. 病理生理學與詳細發病機制

脊索瘤的起源與組織病理學

脊索瘤起源於脊索殘留。脊索細胞具有大的細胞內空泡，並被富含膠原蛋白、層黏連蛋白和蛋白聚醣的脊索鞘包圍²⁾。

各組織學類型的特徵如下。

經典型（約95%）：以液滴狀細胞（具有大空泡的泡沫狀細胞）和黏液基質為特徵²⁾。
軟骨樣型（5–15%）：好發於顱底，基質類似透明軟骨²⁾。
去分化型：伴有高惡性度肉瘤樣變化的雙相腫瘤²⁾。
低分化型：由缺乏液滴狀細胞的小梭形或類上皮細胞組成，與SMARCB1/INI1缺失相關²⁾。

免疫組織化學特徵顯示brachyury、細胞角蛋白、EMA和S-100陽性。放射治療後可能出現S-100和brachyury表現消失²⁾。

Brachyury的分子功能

Brachyury（T基因產物）是參與脊索發育的轉錄因子。T基因重複是家族性脊索瘤的機制之一，散發性病例中也存在過度表現。

brachyury的過度表現促進上皮間質轉化（EMT），增強腫瘤細胞的運動性、侵襲性和藥物抗性²⁾。PTEN和CDKN2A（p16）的同時缺失與Ki-67升高、轉移風險增加和生存期縮短相關²⁾。

神經眼科症狀的發病機轉

當斜坡脊索瘤生長時，它會向海綿竇和眶上裂方向擴展，壓迫腦神經。外展神經起源於橋腦的核（突出於第四腦室底），沿蝶骨斜坡上行，穿過岩蝶韌帶，走行於海綿竇外側壁，通過眶上裂到達外直肌。這條長的斜坡上行路徑在解剖上容易受到斜坡腫瘤的壓迫，這就是外展神經麻痺是最常見的腦神經障礙的原因。

當腫瘤壓迫視神經時，會引起視乳頭水腫、蒼白、相對傳入性瞳孔缺陷（RAPD）、視力下降和視野缺損。也可能觀察到因顱內壓增高引起的雙側視乳頭水腫。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

分子標靶治療

目前尚無獲批准的分子標靶藥物¹⁾。以下是研究或使用階段的治療選擇。

Apps J等人（2023年）報告，伊馬替尼（PDGFR抑制劑）在200多例患者中使用，但有效率較低，可能與PDGFR表現有關¹⁾。伊馬替尼合併依維莫司在43例進展性脊索瘤患者中顯示有效率為20.9%（Choi標準），提示mTOR路徑活化可能參與其中¹⁾。

伊馬替尼（PDGFR抑制）：脊索瘤共識小組認為它是進展性或復發性病例合理的緩和治療選擇¹⁾。
索拉非尼：與伊馬替尼類似，被視為緩和治療選擇¹⁾。
其他標靶：EGFR抑制、血管生成抑制、EZH2抑制劑、免疫檢查點抑制劑和brachyury疫苗正在研究中¹⁾。

COVID-19感染後自然消退

Silva Junior LFM等人（2025年）報告了一名35歲女性斜坡脊索瘤在COVID-19感染後縮小98.9%的病例³⁾。他們確認了腫瘤浸潤T細胞（CD3+）和巨噬細胞（CD68+）的存在以及NK細胞（CD56）的缺失，提示SARS-CoV-2可能通過交叉反應性T細胞活化介導抗腫瘤免疫反應³⁾。過去也有4例自然消退的報告（大腸桿菌感染後完全消退、海分枝桿菌感染後縮小33%等）³⁾。

兒童脊索瘤的治療

Apps J等人（2023年）報告了一名合併結節性硬化症的嬰兒巨大斜坡脊索瘤13年的病程¹⁾。儘管接受了伊馬替尼+西羅莫司、依維莫司、異環磷醯胺/多柔比星、卡鉑/依託泊苷方案、手術切除和54 Gy光子放療，患者仍在13歲3個月時死亡。該病例被報導為顯示兒童脊索瘤中分子標靶治療和化療效果有限的案例¹⁾。

8. 參考文獻

Apps J, Gagen R, Neumann E, Solanki G, English M. A 13-year patient journey of infant giant clival chordoma: case report and literature review. Child’s nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 2023;39(4):1077-1081. doi:10.1007/s00381-022-05749-4. PMID:36414866; PMCID:PMC10159969.
Tena Suck ML, Villanueva-Castro E, Munuzuri-Camacho MA, Hernández Reséndiz R, Juárez-Cruz SI, Garcia-Diaz OC, et al. Degenerative Atypia in Clival Chordoma: Two Case Reports. Cureus. 2024;16(8):e66197. doi:10.7759/cureus.66197. PMID:39233954; PMCID:PMC11373669.
Silva Junior LFMD, Silva GEB, Campos MAG, Teixeira Júnior AAL, Santos RM, Santos OJD, et al. Chordoma Spontaneous Regression After COVID-19. Viruses. 2024;17(1). doi:10.3390/v17010010. PMID:39861800; PMCID:PMC11769020.
Kassels AC, Mubang RN, Martin GP, et al. Thoracic chordoma in a 36-year-old female. J Surg Case Rep. 2022;2022:rjac516.