Хордома — редкая злокачественная опухоль кости низкой степени злокачественности, возникающая из остатков хорды. Впервые описана Рудольфом Вирховом в 1857 году как опухоль ската2).
Она составляет 1–4% всех злокачественных опухолей костей, ежегодная заболеваемость оценивается в 0,088 на 100 000 человек. Заболеваемость варьирует от 0,18 до 0,84 на миллион в год в зависимости от страны и этнической принадлежности3). Медианный возраст на момент диагностики — 58,5 лет, с пиком частоты в возрасте 75–84 лет.
Распределение по локализации: крестец 50%, основание черепа 30%, позвоночник 20%4). Хордомы основания черепа диагностируются в более молодом возрасте по сравнению с хордомами позвоночника, и 92% хордом основания черепа возникают в области ската. Хордома ската распространяется в сторону кавернозного синуса и верхней глазничной щели, вызывая параличи черепных нервов, особенно отводящего нерва, и нейроофтальмологические симптомы.
Гистологическая классификация по ВОЗ включает четыре типа: конвенциональный (около 95%), хондроидный (5–15%), дедифференцированный и низкодифференцированный2).
Медиана выживаемости составляет 6,29–7,7 года3), 5-летняя выживаемость — 50–70%, 10-летняя — около 40%, 20-летняя — 13,1%, что указывает на неблагоприятный долгосрочный прогноз.
Основные эпидемиологические данные приведены ниже.
| Показатель | Значение |
|---|---|
| Доля среди всех злокачественных опухолей костей | 1–4 % |
| Годовая заболеваемость | 0,088 на 100 000 человек |
| Медианный возраст на момент диагностики | 58,5 лет |
| 5-летняя выживаемость | 50–70 % |
| 10-летняя выживаемость | Около 40 % |
| Медиана выживаемости | 6,29–7,7 года |
Они составляют 1–4% всех злокачественных опухолей костей, с ежегодной заболеваемостью 0,088 на 100 000 человек. Медиана выживаемости составляет 6,29–7,7 лет 3), что требует длительного наблюдения.
Субъективные симптомы хордомы ската варьируются в зависимости от типа сдавливаемого черепного нерва и направления роста опухоли.
Паралич отводящего нерва (VI) является наиболее частым клиническим признаком. Отводящий нерв выходит из моста, поднимается вдоль клиновидного ската, проходит через каменисто-клиновидную связку, входит в пещеристый синус и через верхнюю глазничную щель достигает латеральной прямой мышцы. Из-за этого длинного пути вдоль ската он анатомически уязвим для сдавления опухолями ската. Опухоли составляют около 26% причин паралича отводящего нерва.
Паралич отводящего нерва (VI)
Самый частый паралич черепного нерва: выявлен в 46% в исследовании 48 случаев (односторонний 29%, двусторонний 6%) и 56% в исследовании 63 случаев.
Клиническая картина: нарушение отведения в пораженную сторону, эзотропия, горизонтальная диплопия.
Распределение в исследовании 63 случаев: изолированный паралич левого отводящего нерва 24%, двусторонний паралич отводящего нерва 10%, паралич правого отводящего нерва 5%.
Паралич глазодвигательного и блокового нервов (III, IV)
Паралич глазодвигательного нерва (III): 6% в исследовании 48 случаев, 22% в исследовании 63 случаев. Проявляется птозом, мидриазом и нарушением подвижности глаза.
Паралич блокового нерва (IV): 2% в исследовании 48 случаев, 8% в исследовании 63 случаев. Характерны вертикальная диплопия и наклон головы (head tilt).
Полный паралич III, IV и VI: 2–3%. Соответствует синдрому вершины орбиты или синдрому кавернозного синуса, проявляется полной офтальмоплегией с поражением первой ветви тройничного нерва и зрительного нерва.
Другие нейроофтальмологические находки включают:
Диагностика паралича отводящего нерва основывается на подтверждении эзотропии и ограничения отведения (кросс-тест, диаграмма Гесса). КТ или МРТ головы проводятся для поиска поражений ствола мозга, основания черепа, кавернозного синуса и орбиты.
Диплопия является наиболее частым начальным симптомом (54–70%), а паралич отводящего нерва – наиболее частым клиническим признаком (46–56%). Из-за анатомического хода вдоль ската отводящий нерв особенно уязвим для компрессии хордомой ската, что приводит к эзотропии и горизонтальной диплопии.
Хордома возникает из недифференцированных клеток хорды (остатков хорды), сохраняющихся в телах позвонков или осевом скелете.
Основой является визуализация с помощью КТ и МРТ головы.
Для окончательного диагноза необходима биопсия.
Различие между хордомой и хондросаркомой особенно важно. Они различаются по локализации и иммуногистохимическому профилю.
| Характеристика | Хордома | Хондросаркома |
|---|---|---|
| Локализация | Срединная линия (скат) | Височная кость |
| brachyury | Положительный | Отрицательный |
| S-100 | Положительный | Положительный |
Другие дифференциальные диагнозы включают:
Положительность brachyury при иммуногистохимическом исследовании специфична для хордомы и является наиболее важным дифференциальным признаком от хондросаркомы2). Кроме того, хордома возникает по средней линии (скат), тогда как хондросаркома часто исходит из височной кости. Следует отметить, что оба образования S-100-положительны.
Хирургическое иссечение является основой лечения.
Используется после хирургической резекции или при нерезектабельных опухолях.
Хордома является химиорезистентной опухолью, обычно с низкой чувствительностью. В исследовании II фазы ответ на нитрокамптотецин наблюдался только у 1 из 15 пациентов 1). Основное лечение — комбинация хирургической резекции и лучевой терапии.
Приоритетно лечение причины хордомы, но если паралич сохраняется, проводятся следующие офтальмологические симптоматические мероприятия.
Хордома является химиорезистентной опухолью с низкой чувствительностью к стандартной химиотерапии 1). Стандартное лечение включает хирургическое удаление и лучевую терапию (включая протонную терапию). О таргетных препаратах на стадии исследований см. раздел «Новейшие исследования и перспективы».
Хордома возникает из остатков хорды. Хордальные клетки имеют крупные внутриклеточные вакуоли и окружены хордальной оболочкой, богатой коллагеном, ламинином и протеогликанами 2).
Характеристики каждого гистологического типа следующие:
Иммуногистохимический профиль показывает положительность по brachyury, цитокератину, EMA и S-100. После лучевой терапии может наблюдаться потеря экспрессии S-100 и brachyury 2).
Brachyury (продукт гена T) является фактором транскрипции, участвующим в развитии хорды. Дупликация гена T является одним из механизмов семейной хордомы, а также наблюдается гиперэкспрессия при спорадических случаях.
Гиперэкспрессия brachyury способствует эпителиально-мезенхимальному переходу (ЭМП) и повышает подвижность, инвазивность и лекарственную устойчивость опухолевых клеток 2). Одновременная потеря PTEN и CDKN2A (p16) связана с повышением Ki-67, увеличением риска метастазирования и сокращением выживаемости 2).
Когда хордома ската разрастается, она распространяется в сторону кавернозного синуса и верхней глазничной щели, сдавливая черепные нервы. Отводящий нерв начинается от ядра в мосту (выступающем в дно четвертого желудочка), длинно восходит вдоль клиновидного ската, проходит под каменисто-клиновидной связкой, идет в латеральной стенке кавернозного синуса, проходит через верхнюю глазничную щель и достигает латеральной прямой мышцы. Этот длинный восходящий путь ската анатомически уязвим для сдавления опухолью ската, что объясняет, почему паралич отводящего нерва является наиболее частым черепно-мозговым нарушением.
Когда опухоль сдавливает зрительный нерв, это вызывает отек диска зрительного нерва, побледнение, относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD), снижение остроты зрения и дефекты поля зрения. Также может наблюдаться двусторонний застойный диск зрительного нерва из-за повышения внутричерепного давления.
В настоящее время не существует одобренных молекулярных таргетных препаратов 1). Ниже приведены варианты лечения, находящиеся на стадии исследования или применения.
Apps J и др. (2023) сообщили, что иматиниб (ингибитор PDGFR) использовался у более чем 200 пациентов, но с низкой частотой ответа, возможно, связанной с экспрессией PDGFR 1). Комбинация иматиниба и эверолимуса показала частоту ответа 20,9% (критерии Choi) у 43 пациентов с прогрессирующей хордомой, что предполагает вовлечение пути mTOR 1).
Silva Junior LFM, et al. (2025) сообщили о случае хордомы ската у 35-летней женщины, которая уменьшилась на 98,9% после заражения COVID-193). Было подтверждено наличие инфильтрирующих опухоль Т-клеток (CD3+) и макрофагов (CD68+), а также отсутствие NK-клеток (CD56), что предполагает возможный противоопухолевый иммунный ответ через активацию перекрестно-реактивных Т-клеток, вызванную SARS-CoV-23). Ранее сообщалось о 4 случаях спонтанной регрессии (полная регрессия после инфекции E. coli, уменьшение на 33% после инфекции M. marinum и др.)3).
Apps J, et al. (2023) сообщили о 13-летнем течении гигантской хордомы ската у младенца с туберозным склерозом1). Несмотря на лечение иматинибом + сиролимусом, эверолимусом, ифосфамидом-доксорубицином, карбоплатином-этопозидом, хирургическую резекцию и фотонную лучевую терапию в дозе 54 Гр, пациент умер в возрасте 13 лет 3 месяцев. Этот случай демонстрирует ограниченную эффективность таргетной терапии и химиотерапии при педиатрической хордоме1).
