Le chordome est une tumeur osseuse maligne rare de bas grade, provenant de vestiges de la notochorde. Il a été décrit pour la première fois en 1857 par Rudolf Virchow comme une tumeur du clivus2).
Il représente 1 à 4 % de toutes les tumeurs osseuses malignes, avec une incidence annuelle estimée à 0,088 pour 100 000 personnes. L’incidence varie de 0,18 à 0,84 par million par an selon le pays et l’origine ethnique3). L’âge médian au diagnostic est de 58,5 ans, avec un pic de fréquence entre 75 et 84 ans.
La répartition des sites est : sacrum 50 %, base du crâne 30 %, colonne vertébrale 20 %4). Les chordomes de la base du crâne sont diagnostiqués plus tôt que ceux de la colonne vertébrale, et 92 % des chordomes de la base du crâne se situent au niveau du clivus. Le chordome du clivus s’étend vers le sinus caverneux et la fissure orbitaire supérieure, provoquant des paralysies des nerfs crâniens, notamment du nerf abducens, et des symptômes neuro-ophtalmologiques.
La classification histologique selon l’OMS comprend quatre types : conventionnel (environ 95 %), chondroïde (5 à 15 %), dédifférencié et peu différencié2).
La survie médiane est de 6,29 à 7,7 ans3), avec un taux de survie à 5 ans de 50 à 70 %, à 10 ans d’environ 40 %, et à 20 ans de 13,1 %, indiquant un pronostic à long terme défavorable.
Les principales données épidémiologiques sont résumées ci-dessous.
| Indicateur | Valeur |
|---|---|
| Proportion de toutes les tumeurs osseuses malignes | 1 à 4 % |
| Incidence annuelle | 0,088/100 000 personnes |
| Âge médian au diagnostic | 58,5 ans |
| Taux de survie à 5 ans | 50 à 70 % |
| Taux de survie à 10 ans | Environ 40 % |
| Survie médiane | 6,29 à 7,7 ans |
Ils représentent 1 à 4 % de toutes les tumeurs malignes osseuses, avec une incidence annuelle estimée à 0,088 pour 100 000 personnes. La survie médiane est de 6,29 à 7,7 ans 3), ce qui nécessite un suivi à long terme.
Les symptômes subjectifs du chordome du clivus varient selon le type de nerf crânien comprimé et la direction de la croissance tumorale.
La paralysie du nerf abducens (VI) est le signe clinique le plus fréquent. Le nerf abducens émerge du pont, remonte le long du clivus sphénoïdal, traverse le ligament pétro-sphénoïdal, pénètre dans le sinus caverneux et atteint le muscle droit latéral par la fissure orbitaire supérieure. En raison de ce long trajet le long du clivus, il est anatomiquement vulnérable à la compression par les tumeurs du clivus. Les tumeurs représentent environ 26 % des causes de paralysie du nerf abducens.
Paralysie du nerf abducens (VI)
Paralysie nerveuse la plus fréquente : observée dans 46 % de l’étude de 48 cas (unilatérale 29 %, bilatérale 6 %) et 56 % de l’étude de 63 cas.
Tableau clinique : paralysie de l’abduction du côté atteint, ésotropie, diplopie horizontale.
Répartition dans une étude de 63 cas : paralysie isolée du nerf abducens gauche 24 %, paralysie bilatérale du nerf abducens 10 %, paralysie du nerf abducens droit 5 %.
Paralysie des nerfs oculomoteur et trochléaire (III, IV)
Paralysie du nerf oculomoteur (III) : 6 % dans une étude de 48 cas, 22 % dans une étude de 63 cas. Se manifeste par un ptosis, une mydriase et une limitation des mouvements oculaires.
Paralysie du nerf trochléaire (IV) : 2 % dans une étude de 48 cas, 8 % dans une étude de 63 cas. Caractérisée par une diplopie verticale et une inclinaison de la tête (head tilt).
Paralysie complète des nerfs III, IV et VI : 2 à 3 %. Correspond au syndrome de l’apex orbitaire ou au syndrome du sinus caverneux, associant une paralysie complète des mouvements oculaires à une atteinte de la première branche du trijumeau et du nerf optique.
Les autres signes neuro-ophtalmologiques suivants peuvent être observés :
Le diagnostic de paralysie du nerf abducens repose sur la confirmation de l’ésotropie et de la limitation de l’abduction (test de l’écran, grille de Hess). Un scanner ou une IRM cérébrale recherche des lésions du tronc cérébral, de la base du crâne, du sinus caverneux ou de l’orbite.
La diplopie est le symptôme initial le plus fréquent (54 à 70 %), et la paralysie du nerf abducens est le signe clinique le plus courant (46 à 56 %). En raison de son trajet ascendant le long du clivus, le nerf abducens est particulièrement vulnérable à la compression par un chordome clival, entraînant une ésotropie et une diplopie horizontale.
Le chordome provient de cellules notochordales résiduelles (restes notochordaux) persistant dans les corps vertébraux ou le squelette axial.
L’évaluation d’imagerie par tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM) de la tête est fondamentale.
Une biopsie est nécessaire pour un diagnostic définitif.
La distinction entre le chordome et le chondrosarcome est particulièrement importante. Ils se différencient par leur site d’origine et leur profil immunohistochimique.
| Caractéristique | Chordome | Chondrosarcome |
|---|---|---|
| Site d’origine | Ligne médiane (clivus) | Os temporal |
| brachyury | Positif | Négatif |
| S-100 | Positif | Positif |
Les autres diagnostics différentiels incluent :
La positivité du brachyury en immunohistochimie est spécifique du chordome et constitue le point de différenciation le plus important avec le chondrosarcome2). De plus, le chordome se développe sur la ligne médiane (clivus), tandis que le chondrosarcome provient souvent de l’os temporal. Il faut noter que les deux sont positifs pour la S-100.
La résection chirurgicale est le pilier du traitement.
Utilisée après résection chirurgicale ou en cas de tumeur non résécable.
Le chordome est une tumeur résistante à la chimiothérapie, avec une sensibilité généralement faible. Dans un essai de phase II, la nitrocamptothécine n’a montré une réponse que chez 1 patient sur 15 1). Le traitement principal associe résection chirurgicale et radiothérapie.
Le traitement causal du chordome est prioritaire, mais si la paralysie persiste, les traitements ophtalmologiques symptomatiques suivants sont proposés.
Le chordome est une tumeur résistante à la chimiothérapie, avec une faible sensibilité aux agents conventionnels 1). Le traitement standard associe résection chirurgicale et radiothérapie (y compris protonthérapie). Pour les thérapies ciblées en phase de recherche, voir la section « Recherches récentes et perspectives ».
Le chordome provient de résidus de la notochorde. Les cellules chordales possèdent de grandes vacuoles intracellulaires et sont entourées d’une gaine notochordale riche en collagène, laminine et protéoglycanes 2).
Les caractéristiques de chaque type histologique sont les suivantes :
Le profil immunohistochimique montre une positivité pour brachyury, cytokératine, EMA et S-100. Après radiothérapie, une perte d’expression de S-100 et brachyury peut survenir 2).
Brachyury (produit du gène T) est un facteur de transcription impliqué dans le développement de la notochorde. La duplication du gène T est l’un des mécanismes du chordome familial, et une surexpression est également observée dans les cas sporadiques.
La surexpression de brachyury favorise la transition épithéliale-mésenchymateuse (TEM) et augmente la motilité, l’invasivité et la résistance aux médicaments des cellules tumorales 2). La perte simultanée de PTEN et CDKN2A (p16) est associée à une augmentation du Ki-67, un risque accru de métastases et une survie plus courte 2).
Lorsque le chordome clival se développe, il s’étend vers le sinus caverneux et la fissure orbitaire supérieure, comprimant les nerfs crâniens. Le nerf abducens naît du noyau pontique (faisant saillie dans le plancher du quatrième ventricule), monte longuement le long du clivus sphénoïdal, passe sous le ligament pétro-sphénoïdal, chemine dans la paroi latérale du sinus caverneux, traverse la fissure orbitaire supérieure et innerve le muscle droit latéral. Cette longue voie ascendante clivale est anatomiquement vulnérable à la compression par une tumeur clivale, expliquant pourquoi la paralysie du nerf abducens est le trouble neurologique le plus fréquent.
Lorsque la tumeur comprime le nerf optique, elle provoque un œdème papillaire, une pâleur, un RAPD, une baisse de l’acuité visuelle et des anomalies du champ visuel. Un œdème papillaire bilatéral dû à une hypertension intracrânienne peut également être observé.
Aucun médicament ciblé moléculaire approuvé n’existe actuellement 1). Les options thérapeutiques suivantes sont en phase de recherche ou d’utilisation.
Apps J, et al. (2023) ont rapporté que l’imatinib (inhibiteur de PDGFR) a été utilisé chez plus de 200 patients, mais avec un faible taux de réponse, possiblement lié à l’expression de PDGFR 1). La combinaison imatinib + everolimus a montré un taux de réponse de 20,9 % (critères Choi) chez 43 patients atteints de chordome progressif, suggérant une implication de la voie mTOR 1).
Silva Junior LFM, et al. (2025) ont rapporté le cas d’un chordome clival chez une femme de 35 ans qui a régressé de 98,9 % après une infection par la COVID-193). La présence de lymphocytes T infiltrant la tumeur (CD3+) et de macrophages (CD68+), ainsi que l’absence de cellules NK (CD56), ont été confirmées, suggérant une possible réponse immunitaire antitumorale via l’activation de lymphocytes T cross-réactifs induite par le SARS-CoV-23). Quatre cas antérieurs de régression spontanée (régression complète après infection à E. coli, réduction de 33 % après infection à M. marinum, etc.) ont également été rapportés3).
Apps J, et al. (2023) ont rapporté l’évolution sur 13 ans d’un chordome clival géant chez un nourrisson atteint de sclérose tubéreuse1). Malgré un traitement par imatinib + sirolimus, everolimus, ifosfamide-doxorubicine, carboplatine-étoposide, résection chirurgicale et radiothérapie par photons de 54 Gy, le patient est décédé à l’âge de 13 ans et 3 mois. Ce cas illustre l’efficacité limitée des thérapies ciblées et de la chimiothérapie dans le chordome pédiatrique1).
