Le périmètre dynamique de Goldmann (Goldmann Perimeter : GP) est une méthode d’examen du champ visuel dans laquelle une cible de luminance et de surface fixes est déplacée de la périphérie vers le centre du champ visuel, et les points de perception sont reliés pour tracer des isoptères (courbes d’égale sensibilité). En superposant plusieurs isoptères, on peut appréhender la distribution de la sensibilité sur l’ensemble du champ visuel.
Alors que la périmétrie statique (Humphrey Field Analyzer : HFA, etc.) est sensible pour détecter les anomalies locales dans les 30° centraux, le GP excelle dans l’évaluation de l’ensemble du champ visuel s’étendant à 60° nasal et 100° temporal ou plus 1). De plus, bien que la périmétrie dynamique soit difficile pour une évaluation quantitative de la progression, elle est adaptée aux patients chez qui la périmétrie statique est difficile à réaliser 1).
Les patients pour lesquels le GP est particulièrement recommandé sont les suivants :
| Élément | Périmétrie dynamique de Goldmann (GP) | Périmétrie statique (HFA, etc.) |
|---|---|---|
| Principe de mesure | Dessine des courbes d’isosensibilité (isoptères) | Mesure le seuil en des points fixes |
| Étendue d’évaluation | Champ visuel total (temporal >100°) | 30° ou 60° centraux |
| Détection des anomalies locales | Inférieur à la périmétrie statique | Sensible (glaucome précoce) |
| Gestion de la fatigue | L’examinateur peut ajuster en fonction des besoins | Difficile à ajuster avec un programme fixe |
| Principales indications | Glaucome avancé, maladies rétiniennes, neuro-ophtalmologie, enfants | Glaucome précoce, évaluation quantitative des défauts du champ visuel |
| Troubles visuels fonctionnels | Utile pour l’évaluation | Évaluation difficile |
Le HFA est supérieur pour détecter les défauts locaux du champ visuel dans les 30° centraux (scotome arqué précoce du glaucome, échelon nasal, etc.). En revanche, le GP est adapté lorsque l’évaluation de l’ensemble du champ visuel, y compris la périphérie, est nécessaire (glaucome avancé, rétinite pigmentaire, adénome hypophysaire, etc.). De plus, chez les personnes âgées, les enfants, les malvoyants et les patients atteints de cataracte, la périmétrie statique est souvent difficile à réaliser, et le GP est également utile dans ces cas.
Les stimuli GP sont définis par deux paramètres : la « surface » et la « luminance ».
Six surfaces sont disponibles ; plus le stimulus est grand, plus il est facile à percevoir (l’isoptère s’élargit vers l’extérieur).
| Symbole | Surface (mm²) | Remarques |
|---|---|---|
| V | 64 | Utilisé pour le dépistage |
| IV | 16 | Utilisé en complément |
| III | 4 | Utilisé en complément |
| II | 1 | Utilisation auxiliaire |
| I | 1/4 | Stimulus standard pour l’isoptère interne |
| O | 1/64 | Lorsqu’une évaluation de haute sensibilité est nécessaire |
Quatre niveaux (4, 3, 2, 1 du plus lumineux au moins lumineux) sont définis par pas de 0,5 log. Des sous-niveaux par pas de 0,1 log (e à a : 5 niveaux) peuvent également être sélectionnés.
Lors d’un examen standard, les combinaisons de stimuli suivantes sont utilisées :
Pour garantir la précision de l’examen, effectuez impérativement les vérifications de luminance suivantes. Si les conditions préalables ne sont pas remplies, le suivi du champ visuel devient impossible.
| Précautions | Détails |
|---|---|
| Correction réfractive | Ajuster correctement les lentilles correctrices pour la presbytie, l’hypermétropie, la myopie et l’astigmatisme |
| Relevé de la paupière | Le relâchement de la paupière supérieure peut obstruer le champ visuel ; utiliser du ruban adhésif pour y remédier |
| Occlusion de l’œil non examiné | Utiliser un cache-œil en veillant à ne pas comprimer le globe oculaire |
| Ajustement de la posture | Une posture inconfortable réduit la concentration. Effectuer l’examen dans une position confortable |
| Encouragements verbaux | Vérifier constamment la fixation du point de fixation et rappeler verbalement à plusieurs reprises |
| Région de Bjerrum | Faire attention aux scotomes arqués dans les 30° centraux, s’étendant de la tache aveugle |
Tout d’abord, il est essentiel de toujours effectuer la vérification de la luminance avant l’examen (V/4e → 1000 asb). Pendant l’examen, ne négligez pas la vérification de la fixation ; la vérification précoce de la tache aveugle de Mariotte permet de détecter rapidement une mauvaise fixation. Le ptosis et les erreurs de correction des anomalies de réfraction affectent également les résultats, donc une vérification préalable est importante. De plus, comme la précision varie selon l’expérience de l’examinateur, il est nécessaire d’uniformiser la vitesse de déplacement du stimulus et de standardiser la procédure.
Dans un champ visuel normal, la sensibilité est plus élevée au centre, présentant une « distribution de sensibilité en forme de cloche ». En évaluant l’espacement, la forme et la symétrie gauche-droite de chaque isoptère, on peut identifier la localisation et la nature des anomalies du champ visuel.
Lors du dépistage, il est important de ne pas négliger les trois schémas suivants : hémianopsie, rétrécissement concentrique du champ visuel et scotome annulaire.
Hémianopsie
Hémianopsie bitemporale : Représentative de la compression médiane du chiasma optique par un adénome hypophysaire, etc. Les fibres nerveuses nasales se croisent, entraînant une perte du champ visuel temporal.
Hémianopsie homonyme : Perte du champ visuel homonyme du côté lésé due à une lésion post-chiasmatique (radiations optiques, lobe occipital). Survient dans les accidents vasculaires cérébraux et les tumeurs cérébrales.
Rétrécissement concentrique du champ visuel et scotome annulaire
Scotome annulaire : Schéma caractéristique observé au début de la rétinite pigmentaire (RP). Le champ visuel central et périphérique sont préservés, mais la zone annulaire intermédiaire est déficiente.
Rétrécissement concentrique du champ visuel : Avec la progression de la RP, le scotome annulaire s’élargit et fusionne, entraînant un rétrécissement du champ visuel à partir de la périphérie. Un schéma similaire se produit également dans le glaucome terminal.
Déficit du champ visuel glaucomateux
Scotome paracentral : Scotome survenant dans la région de Bjerrum (zone arquée dans les 30° centraux). Il commence à partir de la tache aveugle et s’étend en forme d’arc.
Marche nasale : Déficit en forme de marche horizontale dans le champ visuel nasal. Schéma caractéristique du glaucome précoce à modéré.
Maladies du nerf optique et intracrâniennes
Scotome central : Scotome central observé dans la névrite optique, la neuropathie optique toxique et la neuropathie optique héréditaire de Leber. Lorsque la fixation est difficile, le GP est utile comme alternative à la périmétrie statique.
Tumeurs cérébrales et accidents vasculaires cérébraux : Divers schémas de champ visuel selon le site de la lésion. Hémianopsie hétéronyme au niveau du chiasma, hémianopsie homonyme en arrière.
Le rétrécissement concentrique du champ visuel est un schéma dans lequel le champ visuel se rétrécit concentriquement sur toute la circonférence, caractéristique de la rétinite pigmentaire et du glaucome terminal. La vision est perdue dans toutes les directions du centre vers la périphérie. En revanche, l’hémianopsie est un schéma dans lequel le champ visuel est déficient à gauche ou à droite, ou en haut ou en bas, avec une limite verticale ou horizontale, résultant de lésions du chiasma, des radiations optiques ou du lobe occipital. Avec le GP, les formes des isoptères des deux sont clairement différentes, ce qui rend le diagnostic différentiel relativement facile.
En fonction du motif d’anomalie du champ visuel détecté par la GP, prendre les mesures cliniques suivantes.
Rétrécissement concentrique du champ visuel (rétinite pigmentaire)
Hémianopsie (suspicion de tumeur cérébrale ou d’infarctus cérébral)
Glaucome évolutif
Trouble visuel fonctionnel (psychogène)
En périmétrie cinétique (Kinetic Perimetry), une cible de luminance et de taille constantes est déplacée de la périphérie vers le centre du champ visuel à une vitesse constante. Le point où le patient perçoit la cible pour la première fois devient un point sur l’isoptère. En répétant l’opération dans plusieurs directions, une isoptère (courbe d’égale sensibilité) est complétée. En modifiant la luminance ou la taille de la cible, plusieurs isoptères sont tracées, construisant une carte de sensibilité de l’ensemble du champ visuel.
Alors que le périmètre statique mesure le seuil à des points de test fixes, la périmétrie cinétique (GP) trace directement les courbes d’égale sensibilité. Le périmètre statique est sensible pour détecter des baisses locales de seuil, mais a des limites pour l’évaluation étendue du champ visuel périphérique. La GP joue un rôle complémentaire et, dans les glaucomes modérés à avancés, peut être le seul moyen d’évaluer le champ visuel.
Le champ visuel normal présente une distribution de sensibilité en forme de cloche (island of vision), avec une sensibilité plus élevée au centre. Plus la cible est grande et lumineuse, plus l’isoptère s’étend vers l’extérieur, permettant de mesurer la « hauteur » du champ visuel à différents niveaux. La tache aveugle de Mariotte (tache aveugle physiologique) correspond à la papille optique et est identifiée comme un scotome absolu situé à environ 15° du côté temporal du point de fixation central, légèrement en dessous.
| Caractéristique | GP (cinétique) | HFA (statique) |
|---|---|---|
| Objet de mesure | Courbes d’égale sensibilité (isoptères) | Seuil (sensibilité) en chaque point |
| Mouvement de la cible | Déplacement de la périphérie vers le centre | Clignotement à un point fixe |
| Informations obtenues | Contour global du champ visuel | Carte de sensibilité centrale 30-60° |
| Reproductibilité | Dépend de la technique de l’examinateur | Élevée (automatisée) |
| Champ d’application | Champ visuel complet (cas avancés, neuro-ophtalmologie) | Champ visuel central (glaucome précoce à modéré) |
Les périmètres automatiques tels que l’Octopus 900 sont équipés d’un mode cinétique permettant une mesure dynamique du champ visuel contrôlée par ordinateur. Cela devrait réduire la dépendance à la technique de l’examinateur et améliorer la standardisation et la reproductibilité des mesures. Cependant, des études cliniques supplémentaires sont nécessaires pour établir une valeur clinique équivalente à celle de la GP manuelle conventionnelle.
En mesurant et enregistrant régulièrement la surface du champ visuel des patients atteints de RP, on étudie son application pour l’évaluation individuelle de la vitesse de progression et l’évaluation de l’efficacité des thérapies géniques et médicamenteuses. L’établissement de méthodes standardisées de mesure de la surface du champ visuel et de critères d’évaluation statistique des mesures constitue un défi futur.
Chez les patients atteints de glaucome avancé pour lesquels la périmétrie statique comme le HFA devient difficile à mesurer, le GP peut être le seul moyen d’évaluation du champ visuel. L’importance clinique de l’utilisation du GP pour évaluer le champ visuel résiduel et la protection de la fixation centrale dans le glaucome terminal devrait continuer à croître à l’avenir 1).
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
Barnes CS, Schuchard RA, Birch DG, Dagnelie G, Wood L, Koenekoop RK, et al. Reliability of Semiautomated Kinetic Perimetry (SKP) and Goldmann Kinetic Perimetry in Children and Adults With Retinal Dystrophies. Transl Vis Sci Technol. 2019;8(3):36. PMID: 31211001.
