Goldmann dinamik perimetre (Goldmann Perimeter: GP), sabit parlaklık ve boyuttaki bir hedefin görme alanının çevresinden merkeze doğru hareket ettirildiği ve hastanın ilk algıladığı sınır noktalarının birleştirilerek izopterlerin (eş duyarlılık eğrileri) çizildiği bir görme alanı testi yöntemidir. Birden fazla izopterin üst üste bindirilmesiyle tüm görme alanının duyarlılık dağılımı anlaşılabilir.
Statik perimetreler (Humphrey otomatik perimetre: HFA gibi) merkezi 30° içindeki lokal anormalliklerin saptanmasında hassas iken, GP nazal 60° ve temporal 100° ve üzerine uzanan tüm görme alanının değerlendirilmesinde üstündür1). Ayrıca, dinamik görme alanı testi kantitatif ilerleme değerlendirmesi için zor olsa da, statik perimetri yapılması zor olan hasta grupları için uygundur1).
GP’nin özellikle önerildiği hasta profilleri şunlardır:
| Özellik | Goldmann Dinamik Perimetri (GP) | Statik Perimetri (HFA vb.) |
|---|---|---|
| Ölçüm Prensibi | Eş duyarlılık eğrilerinin (izopter) çizilmesi | Sabit noktalarda eşik değerlerinin ölçülmesi |
| Değerlendirme Alanı | Tüm görme alanı (temporal 100° ve üzeri) | Merkezi 30° veya 60° |
| Lokal anormallik tespiti | Statik perimetriden daha zayıf | Duyarlı (erken glokom) |
| Yorgunlukla başa çıkma | Operatör tarafından esnek ayarlanabilir | Sabit programla ayarlanması zor |
| Ana endikasyonlar | İlerlemiş glokom, retina hastalıkları, nöro-oftalmoloji, çocuklar | Erken glokom, görme alanı defektinin kantitatif değerlendirmesi |
| Psikojenik görme alanı bozukluğu | Değerlendirmede faydalı | Değerlendirmesi zor |
HFA, merkezi 30° içindeki lokal görme alanı defektlerini (erken glokomda arkuat skotom, nazal basamak gibi) saptamada üstündür. Öte yandan GP, periferik alanı da içeren tüm görme alanının değerlendirilmesi gerektiğinde (ilerlemiş glokom, retina pigment dejenerasyonu, hipofiz adenomu gibi) uygundur. Ayrıca yaşlılar, çocuklar, az görenler ve katarakt hastalarında statik perimetri uygulaması genellikle zordur ve bu gibi durumlarda GP faydalıdır.
GP hedefi, ‘alan’ ve ‘parlaklık’ olmak üzere iki parametre ile tanımlanır.
Altı farklı alan boyutu ayarlanmıştır; hedef büyüdükçe algılanması kolaylaşır (izopter dışa doğru genişler).
| Sembol | Alan (mm²) | Açıklama |
|---|---|---|
| V | 64 | Tarama için kullanılır |
| IV | 16 | Yardımcı olarak kullanılır |
| III | 4 | Yardımcı olarak kullanılır |
| II | 1 | Yardımcı olarak kullanılır |
| I | 1/4 | Standart iç izopter |
| O | 1/64 | Yüksek hassasiyetli değerlendirme gerektiğinde |
0.5 log adımlarla dört seviye (en parlak 4, 3, 2, 1) ayarlanmıştır. Ayrıca 0.1 log adımlı alt seviyeler (e’den a’ya: 5 seviye) de seçilebilir.
Standart muayenede aşağıdaki işaret kombinasyonları kullanılır:
Muayene doğruluğunu sağlamak için aşağıdaki parlaklık kontrollerini mutlaka yapın. Ön koşullar sağlanmazsa görme alanı takibi imkansız hale gelir.
| Dikkat noktası | Ayrıntı |
|---|---|
| Refraksiyon düzeltmesi | Presbiyopi, hipermetropi, miyopi ve astigmatizma için uygun düzeltici lensler ayarlayın |
| Göz kapağını kaldırma | Üst göz kapağı sarkması görme alanını kapatır, bu nedenle bantlama ile başa çıkın |
| Muayene edilmeyen gözü kapatma | Göz bandı kullanın ve göz küresine baskı yapmamaya dikkat edin |
| Pozisyon ayarlama | Rahatsız bir pozisyon konsantrasyon kaybına yol açar. Rahat bir pozisyonda uygulayın |
| Sesli uyarı | Sabit noktaya odaklanmayı sürekli kontrol edin ve tekrarlayan sesli uyarılar yapın |
| Bjerrum alanı | Merkezi 30° içinde ve kör noktadan devam eden kavisli alan skotomlarına dikkat edin |
Öncelikle, test öncesi parlaklık kontrolü (V/4e → 1000 asb) yapmak esastır. Test sırasında fiksasyon kontrolünü ihmal etmeyin ve Mariotte kör noktasını ilk olarak kontrol ederek zayıf fiksasyonu erken tespit edebilirsiniz. Pitoz ve kırma kusurlarının düzeltilmemesi de ölçüm sonuçlarını büyük ölçüde etkiler, bu nedenle önceden doğrulama önemlidir. Ayrıca, deneyimli kişilerin doğruluğu değişebileceğinden, uyaran hareket hızının tekdüzeliği ve prosedürün standardizasyonu gereklidir.
Normal görme alanı, merkezde en yüksek duyarlılığa sahip «çan şeklinde duyarlılık dağılımı» gösterir. Her izopterin aralığı, şekli ve sağ-sol simetrisi değerlendirilerek görme alanı defektinin yeri ve özelliği belirlenebilir.
Tarama aşamasında özellikle aşağıdaki üç paterni gözden kaçırmamak önemlidir: Hemianopsi, konsantrik görme alanı daralması, halka şeklinde skotom.
Hemianopsi
Bitemporal hemianopsi: Hipofiz adenomu gibi kiazma optikumun orta kısmına bası sonucu oluşan klasik bitemporal hemianopsi. Nazal lifler kiazmada çaprazlaştığı için temporal görme alanı kaybı olur.
Homonymous hemianopsi: Kiazma sonrası (optik radyasyon, oksipital lob) lezyonlara bağlı olarak lezyonun karşı tarafında homonymous görme alanı defekti. Serebrovasküler olaylar ve beyin tümörlerinde görülür.
Konsantrik görme alanı daralması ve halka skotom
Halka skotom: Retinitis pigmentosa (RP) erken evrelerinde görülen karakteristik patern. Merkezi ve çevresel görme alanı korunurken, orta halka şeklindeki alan defektlidir.
Konsantrik daralma (Konstriksiyon): RP ilerledikçe halka şeklindeki skotom genişler ve birleşir, görme alanı periferden daralır. İleri glokomda da benzer bir patern görülür.
Glokomatöz Görme Alanı Defekti
Parasantral skotom: Bjerrum bölgesinde (merkezi 30° içindeki kavisli alan) oluşan skotom. Kör noktadan başlayarak kavisli şekilde genişler.
Nazal basamak: Nazal görme alanında oluşan yatay basamak şeklinde defekt. Erken-orta dönem glokomda karakteristik patern.
Optik Sinir ve İntrakraniyal Hastalıklar
Santral skotom: Optik nörit, toksik optik nöropati ve Leber herediter optik nöropatisinde görülen merkezi skotom. Fiksasyonun zor olduğu durumlarda statik perimetriye alternatif olarak GP kullanışlıdır.
Beyin tümörleri ve serebrovasküler hastalıklar: Lezyon bölgesine göre çeşitli görme alanı paternleri. Kiazmada heteronim hemianopsi, arka kısımda homonim hemianopsi.
Konsantrik daralma, görme alanının eşmerkezli olarak daraldığı bir paterndir ve retinitis pigmentosa ile ileri glokomda karakteristiktir. Görme alanı merkezden çevreye doğru her yönde kaybedilir. Buna karşılık hemianopsi, görme alanının dikey veya yatay bir sınırla sağ/sol veya üst/alt tarafta defektli olduğu bir paterndir ve kiazma, optik radyasyon veya oksipital lob lezyonlarından kaynaklanır. GP’de her iki durumda izopterlerin şekli belirgin şekilde farklıdır, bu nedenle ayırıcı tanı nispeten kolaydır.
GP’de saptanan görme alanı anormallik paternine göre aşağıdaki klinik yaklaşımlar uygulanır.
Konsantrik görme alanı daralması (Retinitis pigmentoza)
Hemianopsi (Beyin tümörü/inme şüphesi)
İlerleyici glokom
Psikojenik görme alanı bozukluğu
Kinetic Perimetry’de, sabit parlaklık ve boyuta sahip bir uyaran, görme alanının çevresinden merkeze doğru sabit bir hızla hareket ettirilir. Hastanın uyaranı ilk kez algıladığı nokta, izopter üzerinde bir nokta oluşturur. Aynı işlem birden çok yönden tekrarlanarak bir izopter (eş duyarlılık eğrisi) tamamlanır. Uyaranın parlaklığı veya boyutu değiştirilerek birden çok izopter çizilir ve tüm görme alanının duyarlılık haritası oluşturulur.
Statik perimetreler sabit test noktalarındaki eşikleri ölçerken, GP doğrudan eş duyarlılık eğrilerini çizer. Statik perimetreler lokal eşik düşüşlerini saptamada hassastır, ancak periferik görme alanının geniş çaplı değerlendirilmesinde sınırlıdır. GP tamamlayıcı bir rol oynar ve orta-ileri glokomda, “yalnızca GP ile görme alanı değerlendirmesi” mümkün olan tek araç olabilir.
Normal görme alanı, merkezde en yüksek duyarlılığa sahip çan şeklinde bir duyarlılık dağılımı (island of vision) gösterir. Uyaran ne kadar büyük ve parlak olursa, izopter o kadar dışa doğru genişler ve görme alanının “yüksekliği” farklı kesitlerde ölçülebilir. Mariotte kör noktası (fizyolojik kör nokta), optik diske karşılık gelir ve merkezi fiksasyon noktasının yaklaşık 15° temporal ve biraz altında mutlak bir skotom olarak doğrulanır.
| Özellik | GP (Dinamik) | HFA (Statik) |
|---|---|---|
| Ölçüm hedefi | Eş duyarlılık eğrileri (izopterler) | Her noktanın eşiği (duyarlılığı) |
| Uyaranın hareketi | Çevreden merkeze hareket | Sabit noktada yanıp sönme |
| Elde edilen bilgiler | Görme alanının genel çevresi | Merkezi 30-60° duyarlılık haritası |
| Tekrarlanabilirlik | Muayene eden kişinin becerisine bağlı | Yüksek (otomatik) |
| Uygulama alanı | Tüm görme alanı (ileri vakalar ve nöro-oftalmoloji) | Merkezi görme alanı (erken-orta evre glokom) |
Octopus 900 gibi otomatik perimetreler, bilgisayar kontrollü dinamik görme alanı ölçümü sağlayan kinetik mod ile donatılmıştır. Muayene eden kişinin becerisine bağımlılığı azaltması ve ölçümün standardizasyonu ile tekrarlanabilirliğini artırması beklenmektedir. Ancak geleneksel manuel kinetik perimetri ile eşdeğer klinik değerin kanıtlanması için daha fazla klinik araştırma gereklidir.
RP hastalarında görme alanı alanının düzenli olarak ölçülüp kaydedilmesi, ilerleme hızının bireysel olarak değerlendirilmesi ve gen tedavisi ile ilaç tedavisinin etkinliğinin belirlenmesinde kullanımı araştırılmaktadır. Görme alanı alanı için standardizasyon yöntemleri ve ölçümlerin istatistiksel değerlendirme kriterlerinin oluşturulması gelecekteki zorluklardır.
HFA gibi statik perimetrelerle ölçümün zorlaştığı ileri glokom vakalarında GP, görme alanı değerlendirmesi için tek yöntem olabilir. İleri glokomda kalan görme alanı ve merkezi fiksasyonun korunmasının değerlendirilmesinde GP kullanımının klinik önemi gelecekte artacaktır1).
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
Barnes CS, Schuchard RA, Birch DG, Dagnelie G, Wood L, Koenekoop RK, et al. Reliability of Semiautomated Kinetic Perimetry (SKP) and Goldmann Kinetic Perimetry in Children and Adults With Retinal Dystrophies. Transl Vis Sci Technol. 2019;8(3):36. PMID: 31211001.
