Normal basınçlı glokom, primer açık açılı glokomun (geniş anlamda) bir alt tipidir ve glokomatöz optik nöropatinin oluşum ve ilerleme sürecinde göz içi basıncının her zaman istatistiksel olarak belirlenmiş normal değerlerde kaldığı bir hastalık türüdür5). Gerekli koşullar: normal göz içi basıncı, normal açık açı, normal yarık lamba muayenesi, glokomatöz optik nöropati ve glokomatöz görme alanı defektidir.
Japon yetişkinlerde göz içi basıncı dağılımı Tajimi çalışmasında ayrıntılı olarak analiz edilmiştir: sağ göz 14.6±2.7 mmHg, sol göz 14.5±2.7 mmHg5). Normal aralık ortalama ± 2 standart sapma olarak tanımlandığında, Japonlarda normal üst sınır 19.9-20.0 mmHg’dir. Bu epidemiyolojik verilere dayanarak, primer açık açılı glokom (dar anlamda) ile normal basınçlı glokomun klinik olarak 20 mmHg sınırı ile ayrılması mantıklı kabul edilir5).
Primer açık açılı glokom (geniş anlamda), kronik ilerleyici bir optik nöropatidir ve optik disk çukurlaşmasında büyüme, kenar incelmesi ve retina sinir lifi tabakası (RNFL) defektleri ile karakterizedir. Primer açık açılı glokom (geniş anlamda) pratik olarak yüksek basınçlı grup (primer açık açılı glokom, dar anlamda) ve normal basınçlı grup (normal basınçlı glokom) olarak ikiye ayrılır, ancak her ikisinin tedavi yaklaşımı aynıdır ve klinik olarak sürekli bir hastalık spektrumu olarak ele alınır5, 7).
Tajimi çalışması, 40 yaş ve üzeri Japonlarda glokom prevalansını %5.0, normal tansiyonlu glokom prevalansını ise %3.6 olarak bildirmiştir 5). 2016 nüfus istatistiklerine dayanarak, Japonya’daki glokom hasta sayısının yaklaşık 4.65 milyon olduğu tahmin edilmektedir. Aynı çalışma, yeni teşhis oranının %89’a ulaştığını ve tedavi edilmemiş, gizli glokom hastalarının çok sayıda olduğunu ortaya koymuştur 5).
Normal tansiyonlu glokom, primer açık açılı glokomun (geniş anlamda) yaklaşık %90’ını ve tüm glokomun yaklaşık %70’ini oluşturan yaygın bir tiptir. 40 yaş üstü her 28 yetişkinden birinin normal tansiyonlu glokoma sahip olduğu hesaplanmaktadır, bu nedenle bu hastalık nadir değildir.
Normal tansiyonlu glokom, normal göz içi basıncı seviyelerinde glokomatöz değişikliklerin doğası gereği yetersiz teşhis edilmeye yatkındır 7). Primer açık açılı glokomlu hastaların yaklaşık %40’ının muayene sırasında göz içi basıncında yükselme göstermediği bildirilmiştir 8) ve bu, ilk muayenede sadece göz içi basıncına dayanarak tanı konulamaması gibi klinik bir zorluk oluşturur. Göz içi basıncı taramasının glokom taramasındaki sınırlamaları açıktır ve optik disk ile retina sinir lifi tabakasının birlikte değerlendirilmesi erken teşhisin anahtarıdır 5). Tajimi çalışmasında gözlenen %89’luk yeni tanı oranı, tedavi edilmemiş potansiyel hastaların çokluğunu göstermekte ve tarama sistemleri ile yüksek riskli grupların bilinçlendirilmesinin önemini vurgulamaktadır 5).
Geçmişte, primer açık açılı glokom (dar anlamda) ve normal tansiyonlu glokomun bağımsız hastalıklar olduğu düşüncesi vardı. Ancak, klinik bulgular, tedavi yanıtı ve göz içi basıncı aracılı patofizyolojideki benzerlikler nedeniyle, günümüzde bunlar primer açık açılı glokom (geniş anlamda) üst kavramı altında sürekli bir hastalık grubu olarak sınıflandırılmaktadır5, 7). 20 mmHg’lik göz içi basıncı sınırı, Japon popülasyonundaki istatistiksel normal üst sınıra dayanan geçici bir sınıflamadır ve hastalık tiplerini yalnızca göz içi basıncına göre keskin bir şekilde ayıramaz. Oküler hipertansiyondan primer açık açılı glokom (dar anlamda), normal tansiyonlu glokom ve göz içi basıncı daha düşük olmasına rağmen optik sinir hasarı ilerleyen vakalara kadar bir spektrum olarak konumlandırılır.
QNormal tansiyonlu glokom ve primer açık açılı glokom (dar anlamda) farklı hastalıklar mıdır?
A
Her ikisi de primer açık açılı glokomun (geniş anlamda) alt tipleridir ve sürekli bir hastalık grubu olarak konumlandırılır5, 7). Tedavi yaklaşımı aynı olduğu için klinik olarak mutlaka ayrılmaları gerekmez. Bununla birlikte, normal tansiyonlu glokomda dolaşım bozuklukları gibi göz içi basıncından bağımsız faktörlerin katkısının nispeten daha büyük olduğu tahmin edilmektedir ve patofizyolojiyi anlama açısından sıklıkla ayrı ayrı ele alınır.
Erken evrelerde genellikle subjektif belirti yoktur. İlerlemeyle birlikte görme alanı defekti fark edilir, ancak nispeten sık görülen parasantral skotom karakteristiktir. Parasantral skotomun varlığı, merkezi görme fonksiyonunun (harf okuma, yüz tanıma) erken dönemde etkilenebileceği anlamına gelir.
Humphrey 24-2 ile tespit edilemeyen, merkezi 10 derece içinde lokal skotomlar mevcut olabilir ve ilk kez Humphrey 10-2 ile tanımlanabilir1). Parasantral skotomlu normal tansiyonlu glokom vakalarında, yalnızca 24-2 sonuçlarına güvenilmemelidir.
Göz içi basıncı: Her zaman 20 mmHg veya altında olması zorunludur5). Farklı zamanlarda ölçüm yaparak gün içi değişimin değerlendirilmesi zorunlu bir testtir. Göz içi basıncında gün içi değişime ek olarak mevsimsel değişim de vardır; genellikle kışın yüksek, yazın düşük olma eğilimindedir, bu nedenle ölçüm zamanı da değerlendirmeye dahil edilmelidir5).
Açı: Normal açık açı. Primer açık açılı glokomdan (dar anlamda) daha tipik bir normal açıya sahip olma eğilimindedir.
Yarık lamba muayenesi: Ön segmentte anormallik yoktur.
Optik sinir başı: Çukurlukta genişleme, nöroretinal rimde incelme ve retina sinir lifi tabakası defekti görülür. Primer açık açılı glokom (dar anlamda) ile morfolojik olarak benzer bulgular elde edildiğinden, yalnızca papil bulgularıyla ayırt edilemez.
Görme alanı: Parasantral skotom ve arkuat skotom görülür.
Retina sinir lifi tabakası ve retina ganglion hücre tabakası: Optik koherens tomografide (OCT) retina sinir lifi tabakasında incelme ve makuladaki retina ganglion hücre tabakasında (GCL) incelme görülür.
Peripapiller atrofi (PPA): Beta bölgesi sık görülür ve en ince rim bölgesinde ortaya çıkma eğilimindedir.
Normal basınçlı glokomda sık görülen optik disk bulguları
İki hastalık tipi arasında optik disk çukurlaşmasında kantitatif bir fark olduğu bilinmektedir.
Bulgular
Normal basınçlı glokomun özellikleri
Optik disk kanaması
Primer açık açılı glokomdan (dar anlamda) daha sık
Optik disk çukurlaşmasının boyutu
Benzer görme alanı defekti olan olgularda daha büyük
Lokal çukurlaşma genişlemesi
Saptanma oranı yüksek
Peripapiller atrofi (β bölgesi PPA)
Yüksek sıklıkta görülür
Optik disk bulgularına dayanarak, normal basınçlı glokomu fokal iskemik tip, miyopik tip ve senil sklerotik tip gibi tiplere ayıran bir sınıflandırma yöntemi de önerilmiştir. Bu tiplerin, altta yatan patofizyolojideki (lokal dolaşım bozukluğu, miyopik yapısal değişiklikler, yaşa bağlı skleroz) farklılıkları yansıttığı düşünülmektedir.
Normal basınçlı glokomda görme alanı defekti, arkuat skotom, nazal basamak, parasantral skotom gibi glokomatöz değişikliklerin tipik paternlerine ek olarak, santral görme alanı içinde lokal skotomlar göstermesiyle karakterizedir. Foveadan 10 derece içindeki parasantral skotom, okuma ve yüz tanıma gibi günlük yaşam aktivitelerini doğrudan etkilediği için ilerlemenin semptomu olarak ortaya çıkma eğilimindedir. Görme alanı testinde, fiksasyon noktası yakınında eşik düşüklüğü olarak saptanır. Humphrey görme alanı 24-2 programında santral 10 derece içindeki ölçüm noktaları nispeten seyrek olduğundan, parasantral skotom gözden kaçabilir ve olguya göre 10-2 programı ile ek değerlendirme yararlıdır1).
Statik otomatik perimetride MD (ortalama sapma) eğimi, glokom ilerlemesinin objektif bir göstergesi olarak kullanılır. Normal tansiyonlu glokomda MD eğimi, primer açık açılı glokoma (dar anlamda) göre daha yavaş olma eğilimindedir, ancak bireysel farklılıklar büyüktür ve hızlı ilerleyen vakalar belirli bir sıklıkta mevcuttur. Tekrarlayan disk kanaması, ilaç uyumsuzluğu ve gece hipotansiyonu olan vakalarda ilerlemenin hızlanma eğiliminde olduğu ve takip sıklığının ayarlanması gerektiği bildirilmiştir 5). OCT ile retina sinir lifi tabakası kalınlığındaki zaman içindeki değişiklikler de ilerleme takibinde faydalıdır ve bazen görme alanı defektleri ortaya çıkmadan önce yapısal değişiklikler tespit edilebilir.
Normal tansiyonlu glokomda bile göz içi basıncı, başlangıç ve ilerleme ile en güçlü şekilde ilişkili faktördür ve göz içi basıncını düşürme tedavisinin ilerlemeyi baskılayabildiği klinik kanıtlarla gösterilmiştir 5, 11). İstatistiksel olarak normal aralıkta olsa bile, her bir optik sinirin tolere edebileceği bir göz içi basıncı değeri vardır ve bireysel optik sinir için aşırı yük oluşturan göz içi basıncı değerleri patogenezde rol oynar.
Göz içi basıncındaki günlük ve mevsimsel dalgalanmalar nedeniyle, muayene dışındaki zamanlarda yüksek göz içi basıncı olasılığı göz ardı edilemez. Ayrıca, optik diskteki basınç yükü sadece göz içi basıncına değil, aynı zamanda beyin omurilik sıvısı basıncına da bağlıdır, bu nedenle aynı göz içi basıncı değerinde bile optik disk üzerindeki gerçek basınç yükü bireyler arasında farklılık gösterebilir 4).
Göz içi basıncından bağımsız mekanizmalar arasında lamina kribrozanın yapısal kırılganlığı, dolaşım bozukluğu, nörotoksik faktörler, immün faktörler ve genetik anormallikler yer alır. 2024’te yayınlanan bir meta-analiz umbrella incelemesinde 9), genel glokom risk faktörleri için kanıt hiyerarşisi düzenlenmiştir. Normal tansiyonlu glokom patofizyolojisini anlamayla ilgili başlıca bulgular aşağıda sunulmuştur.
Oküler lokal risk faktörleri
Göz içi basıncı: Yüksek derecede ikna edici kanıt (olasılık oranı 2.43, %95 güven aralığı 1.71-3.47) 9). Normal aralıkta bile yüksek değerler başlangıç ve ilerlemeye katkıda bulunur.
Miyopi: Yüksek derecede ikna edici kanıt (olasılık oranı 1.89, %95 güven aralığı 1.55-2.32) 9). Özellikle optik disk yapısal değişiklikleriyle birlikte yüksek miyopi, başlangıçta güçlü bir rol oynar.
Korneal histerezis (CH): Yüksek derecede ikna edici kanıt (olasılık oranı 0.18, %95 güven aralığı 0.13-0.26) 9). Korneanın biyomekanik özelliklerindeki azalma, ilerleme riski ile ilişkilidir.
Santral kornea kalınlığı: İnce kornea, ilerleme için bir risk faktörüdür 5, 9).
Optik disk kanaması: Normal tansiyonlu glokomda sıktır. Ortaya çıktıktan sonra görme alanı defektinin ilerlemesi hızlanır 5).
Peripapiller koroid-retina atrofisi (β bölgesi PPA): β bölgesinin genişlemesi ilerleme ile ilişkilidir 5).
Sistemik risk faktörleri
Göz perfüzyon basıncında (OPP) azalma: suggestive kanıt9). Glokom Kılavuzu 5. baskısında da ilerleme risk faktörü olarak belirtilmiştir5)
Diyastolik ve sistolik kan basıncında düşüş: Gece hipotansiyonu dahil olmak üzere ilerleme ile ilişkilidir5)
Obstrüktif uyku apnesi sendromu: suggestive kanıt (odds oranında artış gösteren meta-analiz)9). Gece hipoksisi ve hemodinamik dalgalanmalar optik disk perfüzyonunu etkiler
Migren: suggestive kanıt (göreceli risk artışı gösteren meta-analiz)9). Primer vazoregülasyon bozukluğunun bir fenotipi olarak düşünülür
Soğuk ekstremiteler ve Raynaud fenomeni: Primer vazoregülasyon bozukluğunun klinik tablosu olup normal basınçlı glokomda sık görülür
Tip 2 diyabet ve hiperlipidemi: İlerleme risk faktörleri olarak rapor edilmiştir5, 9)
Göz perfüzyon basıncı, “diyastolik kan basıncı − göz içi basıncı” ile basitçe değerlendirilir ve düşük göz perfüzyon basıncı, optik disk perfüzyonunun yetersiz olduğunu gösterir. Antihipertansif tedaviye bağlı gece hipotansiyonu, göz perfüzyon basıncını geçici olarak düşürür, bu nedenle sistemik kan basıncı yönetimi ile göz içi basıncı yönetimi arasında uyum önemlidir.
Normal basınçlı glokomda başlıca dört gen rol oynar. OPTN (optineurin) mutasyonu, özellikle E50K varyantı, erken başlangıçla güçlü bir şekilde ilişkilidir. TBK1 kopya sayısı polimorfizmi de normal basınçlı glokomla ilişkilidir ve retinal ganglion hücre kaybına katkıda bulunur. METTL23 mutasyonu, ailesel normal basınçlı glokom vakalarında tanımlanmıştır. Primer açık açılı glokomla ilişkili MYOC, bazı normal basınçlı glokom vakalarında da rol oynar.
Kribriform plak ve transkribriform basınç gradyanı
Kribriform plağın yapısal zayıflığı: Normal aralıktaki göz içi basıncına dayanamayan yapısal anormallik
Transkribriform basınç gradyanında artış: Göz içi basıncı artışı değil, retrobulber beyin omurilik sıvısı basıncındaki düşüş transkribriform basınç gradyanında artışa neden olabilir4)
Beyin omurilik sıvısı dinamiğinde bozukluk: Normal basınçlı glokom hastalarında beyin omurilik sıvısında L-PGDS konsantrasyonu artmıştır ve sistemik bir beyin omurilik sıvısı dinamiği anormalliği düşündürmektedir4)
Glifatik sistem yetmezliği: Optik sinirde metabolik atıkların uzaklaştırılmasındaki azalmanın glokomatöz hasarda rol oynadığı hipotezi.
Yaş, aile öyküsü, miyopi
Yaş: Yaş, hastalığın başlangıcı ve ilerlemesi için bağımsız bir risk faktörüdür5)
Aile öyküsü: Glokom aile öyküsü, hastalığa yakalanma riskini artırır5)
Miyopi: Özellikle yüksek miyopi, optik disk yapısındaki değişiklikler yoluyla patofizyolojide derin bir rol oynar5, 9)
Kadın cinsiyet: Bazı epidemiyolojik çalışmalar kadınlarda hafif bir fazlalık bildirmiştir, ancak Tajimi çalışmasında Japonlarda cinsiyet farkı büyük değildir5)
QUyku apnesi ve Raynaud fenomeni normal tansiyonlu glokomla ilişkili midir?
A
Evet, ilişki bildirilmiştir. 2024 tarihli bir meta-analiz umbrella incelemesinde, obstrüktif uyku apnesi ve migren, glokom için suggestive evidence düzeyinde risk faktörleri olarak sınıflandırılmıştır9). Soğuk ekstremiteler ve Raynaud fenomenini içeren primer vasküler disregülasyon, normal tansiyonlu glokomda sık görülür ve oküler perfüzyon basıncındaki dalgalanmalar yoluyla optik disk kan akışını etkilediği düşünülmektedir5). Bu sistemik hastalıkların yönetimi, glokom klinik kılavuzlarında da ilerlemeyi önlemede yardımcı bir önlem olarak yer almaktadır5).
Joanna Karaśkiewicz; Monika Drobek-Słowik; Wojciech Lubiński. Pattern electroretinogram (PERG) in the early diagnosis of normal-tension preperimetric glaucoma: a case report. Doc Ophthalmol. 2014 Oct 19;128(1):53-58. Figure 1. PMCID: PMC3890055. License: CC BY.
Sağ ve sol fundus fotoğrafları, optik diskte çukurlaşma genişlemesini göstermektedir. Normal tansiyonlu glokomda bile optik sinir hasarının ilerlediğini açıklarken kullanılabilecek temsili bir görsel materyaldir.
Diğer optik sinir hastalıkları ve sekonder göz içi basıncı yükselmesinin dışlanması
Normal basınçlı glokom tanısında, sadece şu anda değil geçmişte de göz içi basıncı yükselmesine neden olacak bir durumun olmaması ve göz içi basıncı yükü dışındaki optik nöropati nedenlerinin dışlanması gerekir. Travma öyküsü, steroid kullanımı, optik nörit gibi inflamatuar hastalık öyküsü anamnez ile dışlanmalı ve gonyoskopi ile geçmiş göz içi basıncı yükselmesini düşündüren bulgular (dar açı, psödoeksfoliasyon, periferik ön sineşi, anormal pigmentasyon vb.) olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Göz içi basıncı ölçümü: Goldmann aplanasyon tonometresi standarttır ve en yüksek doğruluğa sahiptir (kanıt düzeyi 1B)5). En doğru ölçüm santral kornea kalınlığı 520 μm’de elde edilir
Göz içi basıncının gün içi değişim ölçümü: Farklı zamanlarda birden fazla ölçüm yapılır. Hastanede sabah-akşam ölçümü veya poliklinikte farklı saatlerde ölçüm kullanılır5)
Mevsimsel değişimin değerlendirilmesi: Kışın yüksek, yazın düşük olma eğilimi dikkate alınır5)
Optik koherens tomografi (OCT): Retina sinir lifi tabakası kalınlığı ve makula ganglion hücre tabakası kalınlığının kantitatif değerlendirmesi
Optik koherens tomografi anjiyografi (OCTA): Disk içi kapillerler ve radyal peripapiller kapillerlerin değerlendirilmesi
Fundus fotoğrafı: Optik disk çukurlaşması, kanama, PPA’nın zaman içinde karşılaştırılması
Kafa içi lezyonların dışlanması: Tümör gibi kafa içi hastalıklara bağlı optik nöropatiyi dışlamak için gerektiğinde beyin MR ve MR anjiyografi yapılır2, 3)
Normal tansiyonlu glokom tanısı için, yüksek göz içi basınçlı glokom ve glokom dışı optik sinir hastalıklarından ayırt edilmesi zorunludur.
Diğer yüksek basınçlı glokomlar
Burned-out primer açık açılı glokom: Geçmişte yüksek göz içi basıncı olan, şimdi normalleşmiş olgular
Steroid glokomunun kendiliğinden düzelmesi: Steroid kullanım öyküsü sorgulanarak şüphelenilir
Posner-Schlossman sendromunun remisyon dönemi: Geçmişte göz içi basınç atakları öyküsü
Sekonder açık açılı glokom: Ön segment bulgularıyla psödoeksfoliyasyon glokomu, pigmenter glokom gibi durumlar dışlanır
Glokom dışı optik nöropatiler
Kafa içi bası lezyonları: Hipofiz adenomu, internal karotis anevrizması gibi durumlar glokom benzeri optik disk çukurlaşmasına neden olabilir2, 3). Vertikal meridyenle ilişkili görme alanı defekti bası lezyonunu düşündürür2)
Superior segmental optik sinir hipoplazisi (SSOH): Tajimi Çalışması’nda prevalans %0.3. Üstten buruna doğru retina sinir lifi tabakası defekti, çukurlaşma ve santral arterioven başlangıcının yukarıya yer değiştirmesi ile ayırt edilir
Konjenital disk morfoloji anomalileri: Fizyolojik optik disk çukurlaşması büyümesi, optik sinir kolobomu, optik disk çukuru
Optik nörit sekeli: Geçirilmiş inflamasyona bağlı optik disk çukurlaşması
Atipik seyir (hızlı tek taraflı ilerleme, görme azalması, vertikal meridyen boyunca görme alanı defekti) durumunda, kafa içi lezyonu dışlamak için görüntüleme önerilir2, 3).
Tanı sonrası takipte, ilerlemeyi değerlendirmek için göz içi basıncı ölçümü, görme alanı testi ve OCT testi bir arada kullanılır. Görme alanı testinin başlangıçta 3-4 ay arayla birkaç kez yapılması, güvenilir bir başlangıç değeri oluşturmak için önerilir 5). OCT ile retina sinir lifi tabakası kalınlığındaki zaman içindeki değişiklikler, görme alanı anormallikleri ortaya çıkmadan önce yapısal ilerlemeyi yakalayabilir ve erken müdahale için karar verme aracı sağlar. Optik disk bulgularının yıllık karşılaştırması için fundus fotoğrafçılığı yararlıdır ve disk kanaması varlığı, PPA genişlemesi ve kenar değişiklikleri izlenir 5). Yapısal ve fonksiyonel test sonuçlarının entegre edilmesi ve birinde değişiklik görüldüğünde tedavi stratejisinin yeniden değerlendirilmesi önerilir.
QNormal basınçlı glokom tanısı için beyin MRG'si gerekli midir?
A
Tüm normal basınçlı glokom hastalarına rutin nörogörüntüleme önerilmez 2). Bununla birlikte, atipik ilerleme paternleri (hızlı tek taraflı kötüleşme, görme keskinliğinde azalma, dikey meridyen boyunca görme alanı defekti) görüldüğünde, hipofiz adenomu2) veya internal karotis arter anevrizması 3) gibi bası lezyonlarını dışlamak için beyin MRG/MRA (manyetik rezonans anjiyografi) gerekir.
Normal basınçlı glokomda kanıtlanmış tedavi yalnızca göz içi basıncını düşürme tedavisidir 5). Diğer müdahaleler (nöroproteksiyon, kan akışını iyileştirme) umut verici olsa da, göz içi basıncını düşürmeye kıyasla kanıt düzeyi sınırlıdır.
Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study (CNTGS)5, 11): Normal basınçlı glokom üzerine yapılmış önemli bir çok merkezli çalışmadır. Tedavi ile tedavisiz göz içi basıncından %30 veya daha fazla düşüş sağlanan grupta, görme alanı hasarının ilerlemesi tedavisiz gruba göre anlamlı şekilde baskılanmıştır. CNTGS’nin takip analizinde, katarakt gelişimi sansürlendikten sonra, görme alanı hasarının ilerlemesi tedavi grubunda %12, kontrol grubunda %35 olarak rapor edilmiştir (kanıt düzeyi 1B). Bununla birlikte, %30 veya daha fazla göz içi basıncı düşüşü sağlamak için vakaların yarısından fazlasında filtrasyon cerrahisi uygulanmış ve ameliyat sonrası katarakt ilerlemesi bazı durumlarda görme fonksiyonunda azalmaya yol açmıştır 5).
Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT)6): POAG, NTG ve psödoeksfoliyasyon glokomunu içeren bu çalışma, göz içi basıncını yaklaşık %25 düşürmenin ilerleme riskini %50 azalttığını göstermiştir. NTG’yi de içeren bir çalışma olarak önemli bir yere sahiptir.
Glokom Tanı ve Tedavi Kılavuzu 5. baskısında, normal basınçlı glokomun ilaç tedavisinin primer açık açılı glokom (dar anlamda) ile aynı şekilde yapılması ve prostanoid FP reseptör agonistinin birinci basamak olarak önerilmesi belirtilmiştir (kanıt düzeyi 1B) 5).
Jenerik ad
Konsantrasyon
Kullanım şekli
Latanoprost
%0.005
Günde bir kez göz damlası
Travoprost
%0.004
Günde bir kez damla
Tafluprost
%0.0015
Günde bir kez damla
Bimatoprost
%0.03
Günde bir kez damla
FP reseptör agonistleri, başlıca uveoskleral dışa akım yoluyla aköz hümör drenajını artırarak göz içi basıncını düşürür. Yan etkiler arasında konjonktival hiperemi, kornea epitel hasarı, kirpik ve göz kapağında hipertrikozis, iris ve göz kapağı pigmentasyonu ve üst göz kapağı oluğunda derinleşme gibi prostaglandin ilişkili perioküler değişiklikler (PAP) bilinmektedir 5).
Yetersiz etki veya kontrendikasyon durumunda beta blokerler (timolol maleat %0.5 gibi), karbonik anhidraz inhibitörleri (dorzolamid hidroklorür %2, brinzolamid hidroklorür %1), alfa-2 adrenerjik agonistler (brimonidin tartarat %0.2), Rho kinaz inhibitörleri, EP2 reseptör agonistleri (omidenepag izopropil %0.002) eklenir veya değiştirilir 5).
Hedef göz içi basıncının belirlenmesi glokom tedavisinin temelini oluşturur. Tedavisiz göz içi basıncından %20-30 düşüş hedeflemek temel kuraldır ve hastalık evresi, risk faktörleri, yaş, yaşam beklentisi ve diğer gözün durumu bir bütün olarak değerlendirilerek bireysel olarak belirlenir 5).
Glokom Klinik Kılavuzu 5. baskısında, evreye göre hedef göz içi basıncı örnekleri olarak erken evrede ≤19 mmHg, orta evrede ≤16 mmHg ve ileri evrede ≤14 mmHg önerilmektedir 5). Normal tansiyonlu glokomda bazal göz içi basıncı 10’lu mmHg değerlerinde olan birçok hasta vardır ve basınç düşürücü tedavinin sınırları olabilir. Sayısal hedefe takılıp kalmamalı, hastanın yaşam kalitesini ön planda tutarak esnek bir ayarlama yapılmalıdır.
Lazer trabeküloplasti (ALT/SLT) ile göz içi basıncı düşürme etkisinin normal tansiyonlu glokomda nispeten küçük olduğu düşünülmektedir ve aktif olarak önerilmemektedir 5). Bununla birlikte, ilaç tedavisine uyumsuzluk gibi durumlarda bir seçenek olabilir.
Damla ile yeterli göz içi basıncı düşüşü sağlanamazsa veya ilerleme hızlıysa filtrasyon cerrahisi düşünülür 5). Trabekülektomi (mitomisin C ile birlikte) standarttır ve son yıllarda minimal invaziv glokom cerrahisi (MIGS) de seçeneklere eklenmiştir. CNTGS’de hedefe ulaşmak için vakaların yarısından fazlasında filtrasyon cerrahisi uygulanmış, ancak ameliyat sonrası katarakt ilerlemesine bağlı görme fonksiyonunda azalma belirli bir sıklıkta meydana gelmiş ve cerrahi endikasyon kararında dikkatli olunması gerekmektedir 5).
Göz içi basıncını düşürme tedavisinin yanı sıra, optik sinir kan akışını iyileştirme tedavileri ve nöroprotektif tedaviler araştırılmıştır 5).
Düşük Basınçlı Glokom Tedavi Çalışması (LoGTS)5, 6, 10): Göz içi basıncı 21 mmHg veya daha düşük olan 178 glokom hastasında, brimonidin tartarat %0.2 damla grubu ve timolol maleat %0.5 damla grubuna randomize edilen çok merkezli çift kör bir çalışmadır. 48 aylık gözlem süresinde her iki ilacın göz içi basıncını düşürme etkisi benzerdi, ancak Kaplan-Meier sağkalım analizinde brimonidin grubunda görme alanı bozulma oranı %9.1 iken timolol grubunda %39.2 idi ve anlamlı bir fark vardı (kanıt düzeyi 2B) 5, 10). Bu sonuç, brimonidinin göz içi basıncı düşüşüyle orantılı olmayan bir nöroprotektif etkiye sahip olabileceğini düşündürmektedir. Bununla birlikte, bırakma oranı yüksektir ve sonuçların yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır ve şu anda normal tansiyonlu glokom için kanıtlanmış bir nöroprotektif ilaç yoktur 5).
Göz kan akışını iyileştirmeye yönelik müdahaleler olarak kalsiyum antagonistleri (nilvadipin), siyah frenk üzümü antosiyanini ve ginkgo biloba ekstresi denenmiştir, ancak kanıtlar yeterli değildir 5).
Glokom Klinik Kılavuzu 5. baskısında, sistemik ilerleme faktörlerinin yönetimi yardımcı tedavi olarak yer almaktadır 5). Obstrüktif uyku apnesi sendromu varlığında CPAP tedavisi, antihipertansif ilaçlara bağlı gece hipotansiyonunun gözden geçirilmesi ve migren yönetimi spesifik hedeflerdir 5, 9).
Antihipertansif tedavi gören hastalarda, gece aşırı kan basıncı düşüşü göz perfüzyon basıncını azaltabileceğinden, hekimle işbirliği içinde kan basıncı hedefi ve ilaç alma zamanının ayarlanması değerlendirilmelidir. 24 saatlik kan basıncı ölçümünde gece hipotansiyonu doğrulanırsa, yatmadan önce antihipertansif ilaç almaktan kaçınmak veya dozu azaltmak gibi ayarlamalar faydalıdır. Obstrüktif uyku apne sendromu, gece hipoksisi ve hemodinamik dalgalanmalar yoluyla göz dolaşımını etkileyebileceğinden, horlama, gündüz aşırı uykululuk ve obezite gibi bulguları olan hastalarda uyku testi önerilir.
Tedavi başlangıcından sonraki ziyaret sıklığı, hastalık evresi, ilerleme hızı ve tedavi yanıtına göre bireysel olarak belirlenir. Genel olarak stabil vakalarda 3-6 ayda bir göz içi basıncı ölçümü ve fundus bulgularının değerlendirilmesi, 6-12 ayda bir görme alanı testi ve OCT incelemesi kılavuz olarak kabul edilir 5). İlerleyici vakalarda, tedavi değişikliğinden sonra veya optik disk kanamasının hemen ardından takip aralıkları kısaltılır. Tedavi yaşam boyu devam ettiğinden, damla uyumunun kontrolü, yan etkilerin değerlendirilmesi ve yaşam değişikliklerine (taşınma, yeni sistemik hastalık başlangıcı) uyum dahil olmak üzere uzun dönem yönetim önemlidir.
QNormal tansiyonlu glokomda da göz tansiyonunu düşüren tedavi yapılır mı?
A
Evet. CNTGS çalışması, normal aralıktaki göz içi basıncının %30’dan fazla düşürülmesinin görme alanı hasarının ilerleme oranını %35’ten %12’ye düşürdüğünü göstermiştir 5, 11). EMGT çalışması da göz içi basıncının yaklaşık %25 düşürülmesinin ilerleme için göreceli riski %50 azalttığını göstermiştir 6). Normal tansiyonlu glokomda da göz içi basıncı en önemli değiştirilebilir risk faktörüdür ve göz içi basıncını düşürmek kanıta dayalı tek tedavidir 5).
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizmaları
Optik disk biyomekanik teorisinde, göz içi basıncına bağlı bağ dokusu üzerindeki stress ve strain’in kribriform plaka, peripapiller sklera, aksonlar, glial hücreler ve vasküler endoteli etkilediği düşünülmektedir. Kribriform plaka, retina ganglion hücrelerinin aksonlarının geçtiği yapısal bir anahtar noktadır ve buradaki deformasyon ve hasar aksonal hasarın başlangıç noktasıdır. Normal tansiyonlu glokomda, istatistiksel olarak normal aralıktaki göz içi basıncında bile, bireysel kribriform plakanın yapısal zayıflığı nedeniyle aksonal hasar oluşabilir.
Aksonal taşıma bozukluğu ve retina ganglion hücre ölümü
Glokomda retina ganglion hücre ölümünün temel nedeni aksonal hasardır ve başlangıç yeri optik diskteki kribriform plaka olarak kabul edilir. Aksonal taşıma bozukluğu, nörotrofik faktörlerin hücre gövdesine ulaşmasını engelleyen “nörotrofik faktör yoksunluğu teorisi” öne sürülmüştür ve anormal mitokondrilerin hücre gövdesinde birikmesi yoluyla apoptoz yolu aktive olur. Apoptoz yolu Bcl-2 ailesi ve kaspaz kaskadını içerir.
Optik sinir başına uygulanan gerçek basınç yükü, göz içi basıncı ile retrobulber beyin omurilik sıvısı basıncı arasındaki fark (translaminar basınç gradyanı) olarak anlaşılır 4). Aynı göz içi basıncı değerinde bile beyin omurilik sıvısı basıncı düşükse translaminar basınç gradyanı büyür ve lamina kribrozaya binen stres artar. Normal basınçlı glokomda, göz içi basıncı yükselmesi yerine beyin omurilik sıvısı basıncındaki düşüşün translaminar basınç gradyanında artışa neden olabileceği belirtilmiştir 4). Normal basınçlı glokom hastalarının beyin omurilik sıvısındaki L-PGDS (lipokalin tipi prostaglandin D sentaz) konsantrasyonundaki artış, sistemik bir beyin omurilik sıvısı dinamiği anormalliğini düşündürmektedir 4).
Normal basınçlı glokomda, optik sinir başı bölgesindeki vasküler düzensizlik patofizyolojide rol oynar. Disk kanaması normal basınçlı glokomda sık görülür ve disk kanamasının ortaya çıkmasından sonra görme alanı hasarının ilerlemesi hızlanır 5). Optik koherens tomografi anjiyografi (OCTA) ile, glokomatöz gözlerde disk içi kapillerlerin kaybolması ve retina sinir lifi tabakası defektine uyan radyal peripapiller kapiller dökülmesi gözlenir.
Patofizyolojide sistemik hipotansiyon, gece kan basıncı düşüşüne bağlı oküler perfüzyon basıncı dalgalanmaları, endotelin-1 ile vasküler tonus düzenleme anormalliği ve primer vasküler düzensizliğin (primary vascular dysregulation) rol oynadığı düşünülmektedir. Migren, Raynaud fenomeni ve soğuk ekstremiteleri olan hastalarda periferik damarların otoregülasyon yeteneği azalmıştır ve bunun oküler dolaşım dalgalanmaları yoluyla glokomatöz optik nöropatiye katkıda bulunduğu hipotezi desteklenmektedir 9).
Son yıllarda, glokomatöz optik nöropatide nöroinflamasyon, mikroglia aktivasyonu ve astrositlerin reaktif değişikliklerinin de rol oynadığı gösterilmiştir. Lamina kribroza çevresindeki destek dokusunun yeniden şekillenmesi (remodeling), mekanik strese karşı kronik bir yanıttır ve aksonları destekleyen ortamı kötüleştirebilir. Otoantikor reaksiyonları ve kompleman sisteminin katılımı da rapor edilmiştir ve normal basınçlı glokomda immün mekanizmalar gelecekte önemli bir araştırma alanıdır. İmmünite, inflamasyon, dolaşım ve mekanik stres bağımsız değildir, etkileşim halinde patofizyolojiyi oluşturur ve tek hedefli tedavi müdahaleleri çoğu durumda hasar ilerlemesini tamamen baskılayamaz.
Normal basınçlı glokomun başlangıcı ve ilerlemesi, (1) bireye özgü lamina kribroza toleransı, (2) translaminar basınç gradyanı (göz içi basıncı ile beyin omurilik sıvısı basıncı arasındaki fark), (3) optik sinir başı dolaşımı (oküler perfüzyon basıncı ve otoregülasyon yeteneği), (4) nörotrofik faktör desteği, (5) immünite ve nöroinflamasyon ve (6) genetik yatkınlığın birleşik dengesizliği olarak anlaşılır. Klinik olarak düzeltilebilir faktörler göz içi basıncı ve sistemik dolaşım (kan basıncı, obstrüktif uyku apnesi, migren yönetimi) ile sınırlıdır, bu nedenle bu ikisinin optimizasyonu tedavinin merkezini oluşturur 5, 9).
He ve Chopra (2023), normal basınçlı glokom hastalarının Humphrey Görme Alanı 24-2’de normal aralıkta değerlendirilmesine rağmen, Humphrey Görme Alanı 10-2 ile ilk kez parasentral skotom tespit edilen iki vakayı bildirdi 1). Bir vaka migren ve düşük tansiyon öyküsü olan Asyalı bir kadın, diğeri ise Afrikalı-Amerikalı bir erkekti. Her ikisinde de göz içi basıncı normaldi ve retina uzmanı ve nöro-oftalmolog tarafından dışlama tanıları yapıldıktan sonra normal basınçlı glokom tanısı konuldu. Normal basınçlı glokom şüphesi olan vakalarda Humphrey Görme Alanı 10-2’yi içeren kapsamlı görme alanı değerlendirmesi önerilir.
Cheng ve ark. (2023), normal basınçlı glokom ile birlikte non-fonksiyonel hipofiz adenomu (3.1×2.3×2.8 cm) olan 65 yaşında bir erkek vakasını bildirdi 2). Görme alanı testi, vertikal meridyenle ilişkili bitemporal hemianopsi ile birlikte nazal basamak defekti gösterdi ve intrakraniyal lezyon şüphesiyle MRG yapıldı. Tümör çıkarıldıktan sonra bitemporal defekt kayboldu.
Ashok ve ark. (2024), birkaç yıl boyunca normal basınçlı glokom olarak yönetilen 72 yaşında bir kadında hızlı tek taraflı görme alanı kötüleşmesi olduğunu ve dev sol internal karotis- oftalmik arter anevrizması (16×8 mm) keşfedildiğini bildirdi 3). Platin koil ile tedaviden sonra bile bilateral retina sinir lifi tabakası incelmesi ilerledi ve normal basınçlı glokom ile bası lezyonunun birlikte bulunduğunu düşündürdü.
Beyin Omurilik Sıvısı Dinamiği ve Nörodejeneratif Hastalıklar
Killer ve Pircher (2021), normal basınçlı glokom hastalarında beyin omurilik sıvısı dinamiği bozukluğunun Alzheimer ve Parkinson gibi diğer nörodejeneratif hastalıklarla ortak bir mekanizmaya sahip olabileceğini tartıştı 4). Optik sinir kılıfının kompartmanlaşmasının beyin omurilik sıvısı sirkülasyonunu lokal olarak bozarak normal basınçlı glokom patofizyolojisine katkıda bulunduğu hipotezi öne sürülmüştür. Sistemik beyin omurilik sıvısı dinamiği değerlendirmesi gelecekte biyobelirteçlerin ve tedavi hedeflerinin keşfine yol açabilir.
Meta-Analiz ile Sistemik Faktörlerin Kanıtlarının Yeniden Değerlendirilmesi
Shen ve arkadaşlarının (2024) şemsiye incelemesinde9), 36 sistematik derleme ve meta-analiz birleştirilmiş ve glokom için 87 faktör değerlendirilmiştir. Oküler perfüzyon basıncı, obstrüktif uyku apne sendromu, migren ve hiperlipidemi, önerici kanıt (suggestive evidence) olarak sınıflandırılmış ve bu sistemik faktörler aracılığıyla tedavi müdahaleleri (antihipertansif ilaçların gözden geçirilmesi, CPAP tedavisi, migren yönetimi) gelecekteki tedavi hedefleri olarak dikkat çekmektedir. Korneal histerezis, yüksek düzeyde önerici kanıt (highly suggestive evidence) olarak ilerleme öngörücüsü konumuna getirilmiştir. Bu sistemik faktörler, geleneksel göz içi basıncı merkezli glokom bakım modelini tamamlayıcı niteliktedir ve gelecekte oküler perfüzyon basıncı izlemi ve sistemik risk skorunu içeren kişiselleştirilmiş tedavi olasılığı tartışılmaktadır.
Nöroproteksiyon ve gen tedavisi araştırma eğilimleri
Göz içi basıncı düşürmenin dışındaki tedavi hedefleri olarak nöroproteksiyon, nörorejenerasyon ve gen tedavisi temel ve klinik araştırmalarda araştırılmaktadır. Optik sinir korumasını hedefleyen moleküler hedefler arasında Brn-3 transkripsiyon faktörü, BDNF (beyin kaynaklı nörotrofik faktör), CNTF (siliyer nörotrofik faktör) vb. bulunur ve hayvan modellerinde umut verici sonuçlar rapor edilmiştir. LoGTS10)‘de gösterilen brimonidin tartaratın göz içi basıncından bağımsız görme alanı koruyucu etkisi, α2 reseptörü aracılı nöroproteksiyon olasılığını düşündürmüştür, ancak büyük ölçekli takip çalışmaları sınırlıdır. Gen tedavisi olarak, MYOC, OPTN gibi glokom ilişkili genlere müdahale ve aköz hümör çıkış yolunu restore eden gen transferi araştırma aşamasındadır. Bunların tümü klinik uygulamaya kadar birçok zorluğu barındırmakta olup, yerleşik tedavi yöntemleri olarak kabul edilmemektedir.
Retina sinir lifi tabakası kalınlığı ve görme alanı verilerinin derin öğrenme ile analiz edilerek ilerleme riskinin tahmin edilmesi yaklaşımı da araştırılmaktadır. Erken normal basınçlı glokom vakalarından gelecekteki ilerlemeyi tahmin etme girişimleri, kişiselleştirilmiş hedef göz içi basıncı ayarı ve takip aralıklarının optimizasyonuna yol açabilir. Ancak klinik uygulama için çok merkezli dış geçerlilik doğrulaması gereklidir ve şu anda rutin bakımda karar vermenin yerini almamaktadır.
He JZ, Chopra V. Unusual Presentations of Low-Tension Glaucoma. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:115-120.
Cheng AM, Schecter S, Komotar RJ, Tsai J, Gupta SK. Pituitary Macroadenoma with Optic Cupping Masquerading as Normal Tension Glaucoma. Int Med Case Rep J. 2023;16:419-423.
Ashok S, Pilling A, Lee-Kwen P, Guterman LR, Weiner A. Normal-Tension Glaucoma Complicated by a Giant Internal Carotid-Ophthalmic Artery Aneurysm. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:3878152.
Killer HE, Pircher A. Are Generalized Reduced Cerebrospinal Fluid Dynamics and Optic Nerve Sheath Compartmentation Sequential Steps in the Pathogenesis of Normal-Tension Glaucoma? Eye Brain. 2021;13:157-158.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Savona: PubliComm; 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. AAO; 2025.
Shen RY, Zhang Y, Chen LJ, et al. Ocular and Systemic Risk Factors and Biomarkers for Primary Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews With Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
Krupin T, Liebmann JM, Greenfield DS, Ritch R, Gardiner S; Low-Pressure Glaucoma Study Group. A randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: results from the Low-Pressure Glaucoma Treatment Study. Am J Ophthalmol. 2011;151(4):671-681.
Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures / The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol. 1998;126(4):487-497, 498-505.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
