Glôcôm áp lực bình thường là một phân nhóm của glôcôm góc mở nguyên phát (nghĩa rộng), một thể bệnh trong đó áp lực nội nhãn luôn nằm trong giá trị bình thường được xác định về mặt thống kê trong quá trình khởi phát và tiến triển của bệnh thần kinh thị giác do glôcôm5). Các điều kiện cần thiết bao gồm áp lực nội nhãn bình thường, góc mở bình thường, khám đèn khe bình thường, bệnh thần kinh thị giác do glôcôm và khiếm khuyết thị trường do glôcôm.
Phân bố áp lực nội nhãn ở người trưởng thành Nhật Bản đã được phân tích chi tiết trong Nghiên cứu Tajimi, với áp lực nội nhãn mắt phải 14,6±2,7 mmHg và mắt trái 14,5±2,7 mmHg5). Xác định khoảng bình thường là trung bình ±2 độ lệch chuẩn, giới hạn trên bình thường ở người Nhật là khoảng 19,9–20,0 mmHg. Dựa trên dữ liệu dịch tễ học này, việc phân chia lâm sàng giữa glôcôm góc mở nguyên phát (nghĩa hẹp) và glôcôm áp lực bình thường ở áp lực nội nhãn 20 mmHg được coi là hợp lý5).
Glôcôm góc mở nguyên phát (nghĩa rộng) là một bệnh thần kinh thị giác tiến triển mạn tính, đặc trưng về hình thái bởi lõm đĩa thị giác mở rộng, mỏng vành thần kinh và khiếm khuyết lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL). Glôcôm góc mở nguyên phát (nghĩa rộng) được phân chia một cách thuận tiện thành nhóm áp lực cao (glôcôm góc mở nguyên phát nghĩa hẹp) và nhóm áp lực bình thường (glôcôm áp lực bình thường), nhưng cả hai đều có chiến lược điều trị giống nhau và được coi là một phổ bệnh liên tục trên lâm sàng5, 7).
Nghiên cứu Tajimi báo cáo tỷ lệ mắc bệnh tăng nhãn áp ở người Nhật từ 40 tuổi trở lên là 5,0% và tỷ lệ mắc bệnh tăng nhãn áp áp lực bình thường là 3,6% 5). Dựa trên thống kê dân số năm 2016, ước tính số bệnh nhân tăng nhãn áp tại Nhật Bản là khoảng 4,65 triệu người. Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ phát hiện mới lên tới 89%, cho thấy có nhiều bệnh nhân tăng nhãn áp chưa được điều trị và chưa được chẩn đoán 5).
Glôcôm áp lực bình thường là loại phổ biến nhất, chiếm khoảng 90% glôcôm góc mở nguyên phát (theo nghĩa rộng) và khoảng 70% tổng số glôcôm. Ước tính cứ khoảng 1 trong 28 người trưởng thành trên 40 tuổi mắc glôcôm áp lực bình thường, do đó đây không phải là bệnh hiếm gặp.
Glôcôm áp lực bình thường thường bị chẩn đoán thiếu do bản chất là thay đổi glôcôm ở mức áp lực bình thường7). Có báo cáo rằng khoảng 40% bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát không có tăng nhãn áp trong thời gian khám8), tạo ra thách thức lâm sàng là không thể chẩn đoán chỉ dựa vào nhãn áp lần khám đầu tiên. Hạn chế của việc đo nhãn áp trong sàng lọc glôcôm là rõ ràng, và đánh giá đĩa thị giác cùng lớp sợi thần kinh võng mạc là chìa khóa để phát hiện sớm5). Tỷ lệ phát hiện mới 89% trong nghiên cứu Tajimi cho thấy số lượng lớn bệnh nhân tiềm ẩn chưa được điều trị, khẳng định tầm quan trọng của hệ thống sàng lọc và nâng cao nhận thức cho nhóm nguy cơ cao5).
Trước đây, từng có quan điểm cho rằng glôcôm góc mở nguyên phát (nghĩa hẹp) và glôcôm áp lực bình thường là các bệnh độc lập. Tuy nhiên, do sự tương đồng về triệu chứng lâm sàng, đáp ứng điều trị và cơ chế bệnh sinh qua trung gian áp lực, hiện nay chúng được phân loại là một nhóm bệnh liên tục dưới khái niệm bao trùm là glôcôm góc mở nguyên phát (nghĩa rộng) 5, 7). Ngưỡng 20 mmHg là phân loại tạm thời dựa trên giới hạn bình thường thống kê của người Nhật, và không thể phân chia rõ ràng các thể bệnh chỉ dựa trên áp lực. Các trường hợp từ tăng nhãn áp đến glôcôm góc mở nguyên phát (nghĩa hẹp), glôcôm áp lực bình thường, và thậm chí các trường hợp tổn thương thần kinh thị giác tiến triển dù áp lực thấp hơn được xem như một phổ liên tục.
QGlôcôm áp lực bình thường và glôcôm góc mở nguyên phát (nghĩa hẹp) có phải là các bệnh khác nhau không?
A
Cả hai đều là phân nhóm của glôcôm góc mở nguyên phát (nghĩa rộng) và được xem là một nhóm bệnh liên tục 5, 7). Vì chiến lược điều trị giống nhau, về mặt lâm sàng không nên phân biệt tuyệt đối. Tuy nhiên, trong glôcôm áp lực bình thường, vai trò của các yếu tố không phụ thuộc áp lực như rối loạn tuần hoàn được cho là tương đối lớn hơn, và thường được thảo luận riêng từ góc độ làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh.
Ở giai đoạn đầu, thường không có triệu chứng chủ quan. Khi bệnh tiến triển, bệnh nhân nhận thấy khiếm khuyết thị trường, nhưng đặc điểm là ám điểm cạnh trung tâm tương đối phổ biến. Sự hiện diện của ám điểm cạnh trung tâm có nghĩa là ảnh hưởng đến chức năng thị giác trung tâm (đọc chữ, nhận diện khuôn mặt) có thể xảy ra sớm.
Đã có báo cáo về sự tồn tại của ám điểm khu trú trong vòng 10 độ trung tâm không được phát hiện bằng Humphrey 24-2, và chỉ được xác định lần đầu bằng Humphrey 10-2 1). Trong các trường hợp glôcôm áp lực bình thường kèm ám điểm cạnh trung tâm, không thể yên tâm chỉ dựa trên kết quả 24-2.
Nhãn áp: Điều kiện cần thiết là luôn ≤ 20 mmHg 5). Đo biến thiên nhãn áp trong ngày vào các thời điểm khác nhau là xét nghiệm bắt buộc. Ngoài biến thiên trong ngày, còn có biến thiên theo mùa, thường cao hơn vào mùa đông và thấp hơn vào mùa hè, do đó thời điểm đo cũng cần được đưa vào đánh giá 5)
Góc tiền phòng: Góc mở bình thường. Thường là góc bình thường điển hình hơn so với glôcôm góc mở nguyên phát (nghĩa hẹp)
Khám đèn khe: Không có bất thường ở đoạn trước
Đĩa thị giác: Lõm giãn rộng, mỏng vành (neuroretinal rim), và khuyết lớp sợi thần kinh võng mạc. Vì các dấu hiệu hình thái tương tự như glôcôm góc mở nguyên phát (nghĩa hẹp), không thể phân biệt chỉ dựa trên dấu hiệu đĩa thị
Thị trường: Phát hiện ám điểm cạnh trung tâm và ám điểm hình cung
Lớp sợi thần kinh võng mạc và lớp tế bào hạch võng mạc: Chụp cắt lớp quang học (OCT) cho thấy mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc và mỏng lớp tế bào hạch võng mạc (GCL) ở hoàng điểm
Teo quanh gai thị (PPA): Vùng beta xuất hiện thường xuyên, và thường xảy ra ở phần mỏng nhất của vành
Các dấu hiệu gai thị thường gặp trong glôcôm áp lực bình thường
Lớn hơn ở các trường hợp có bất thường thị trường tương đương
Mở rộng độ lõm khu trú
Tỷ lệ phát hiện cao
Teo quanh gai thị (vùng PPA β)
Được phát hiện với tần suất cao
Dựa trên các dấu hiệu gai thị, đã được đề xuất các phương pháp phân loại glôcôm áp lực bình thường thành loại thiếu máu cục bộ khu trú, loại cận thị, loại xơ cứng do tuổi già, v.v. Các loại này được cho là phản ánh sự khác biệt về sinh lý bệnh nền (rối loạn tuần hoàn tại chỗ, thay đổi cấu trúc cận thị, xơ cứng liên quan đến tuổi tác).
Khuyết thị trường trong glôcôm áp lực bình thường được đặc trưng bởi ám điểm hình vòng cung, bậc thang mũi, ám điểm cạnh trung tâm, ngoài các dạng điển hình của biến đổi glôcôm, và còn biểu hiện ám điểm khu trú trong thị trường trung tâm. Ám điểm cạnh trung tâm trong vòng 10 độ từ hố trung tâm ảnh hưởng trực tiếp đến các hoạt động hàng ngày như đọc sách và nhận diện khuôn mặt, do đó dễ xuất hiện như triệu chứng chủ quan của sự tiến triển. Trong kiểm tra thị trường, nó được phát hiện như sự giảm ngưỡng gần điểm cố định. Trong chương trình 24-2 của máy đo thị trường Humphrey, các điểm đo trong vòng 10 độ trung tâm tương đối thưa, do đó có thể bỏ sót ám điểm cạnh trung tâm; đánh giá bổ sung bằng chương trình 10-2 hữu ích tùy theo trường hợp 1).
Độ dốc MD (độ lệch trung bình) trên thị trường kế tĩnh tự động được sử dụng như một chỉ số khách quan về tiến triển của glôcôm. Trong glôcôm áp lực bình thường, độ dốc MD có xu hướng chậm hơn so với glôcôm góc mở nguyên phát (theo nghĩa hẹp), nhưng có sự khác biệt lớn giữa các cá thể, và các trường hợp tiến triển nhanh cũng tồn tại với tần suất nhất định. Các trường hợp chảy máu đĩa thị tái phát, tuân thủ điều trị thuốc kém, và hạ huyết áp về đêm được cho là làm tăng tốc độ tiến triển, do đó cần điều chỉnh tần suất theo dõi 5). Sự thay đổi theo thời gian của độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc bằng OCT cũng hữu ích trong việc theo dõi tiến triển, và các thay đổi cấu trúc đôi khi được phát hiện trước khi biểu hiện các bất thường thị trường.
Trong glôcôm áp lực bình thường, áp lực nội nhãn cũng là yếu tố liên quan mạnh nhất đến khởi phát và tiến triển, và bằng chứng lâm sàng cho thấy hạ áp lực nội nhãn có thể ức chế tiến triển 5, 11). Ngay cả khi áp lực nội nhãn nằm trong khoảng bình thường về mặt thống kê, mỗi dây thần kinh thị giác có một giá trị áp lực nội nhãn có thể chịu đựng được, và giá trị áp lực nội nhãn trở thành quá tải đối với dây thần kinh thị giác cá thể có liên quan đến cơ chế bệnh sinh.
Do dao động áp lực nội nhãn trong ngày và theo mùa, không thể loại trừ khả năng áp lực cao ngoài giờ khám. Hơn nữa, vì tải trọng áp lực lên đĩa thị không chỉ liên quan đến áp lực nội nhãn mà còn liên quan đến áp lực dịch não tủy, tải trọng thực tế lên đĩa thị có thể khác nhau giữa các cá thể ngay cả với cùng một giá trị áp lực nội nhãn 4).
Là các cơ chế không phụ thuộc áp lực nội nhãn, có thể kể đến tính dễ vỡ cấu trúc của lamina cribrosa, rối loạn tuần hoàn, yếu tố bệnh thần kinh, yếu tố miễn dịch và bất thường di truyền. Trong một tổng quan tổng hợp phân tích gộp được công bố năm 2024 9), hệ thống phân cấp bằng chứng cho các yếu tố nguy cơ glôcôm nói chung đã được sắp xếp. Các phát hiện chính liên quan đến hiểu biết về bệnh sinh của glôcôm áp lực bình thường được trình bày dưới đây.
Các yếu tố nguy cơ tại mắt
Áp lực nội nhãn: bằng chứng có tính gợi ý cao (tỷ suất chênh 2,43, khoảng tin cậy 95% 1,71–3,47) 9). Ngay cả giá trị cao trong khoảng bình thường cũng góp phần vào khởi phát và tiến triển
Cận thị: bằng chứng có tính gợi ý cao (tỷ suất chênh 1,89, khoảng tin cậy 95% 1,55–2,32) 9). Đặc biệt cận thị nặng kèm thay đổi cấu trúc đĩa thị có liên quan chặt chẽ đến khởi phát
Độ trễ giác mạc (CH): bằng chứng có tính gợi ý cao (tỷ suất chênh 0,18, khoảng tin cậy 95% 0,13–0,26) 9). Giảm đặc tính cơ sinh học của giác mạc liên quan đến nguy cơ tiến triển
Độ dày giác mạc trung tâm: Giác mạc mỏng là yếu tố nguy cơ tiến triển 5, 9)
Chảy máu đĩa thị: Thường gặp trong glôcôm áp lực bình thường. Sau khi xuất hiện, tiến triển tổn thương thị trường tăng tốc 5)
Teo hắc võng mạc cạnh đĩa thị (vùng β PPA): Sự mở rộng vùng β liên quan đến tiến triển 5)
Yếu tố nguy cơ toàn thân
Giảm áp lực tưới máu mắt (OPP): bằng chứng gợi ý9). Cũng được đề cập là yếu tố nguy cơ tiến triển trong Hướng dẫn Thực hành Glaucoma phiên bản thứ 55)
Giảm huyết áp tâm trương và tâm thu: bao gồm hạ huyết áp về đêm, liên quan đến tiến triển5)
Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn: bằng chứng gợi ý (phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ chênh lệch tăng)9). Thiếu oxy về đêm và biến động huyết động ảnh hưởng đến tưới máu đĩa thị
Đau nửa đầu: bằng chứng gợi ý (phân tích tổng hợp cho thấy nguy cơ tương đối tăng)9). Được coi là một kiểu hình của rối loạn điều hòa vận mạch nguyên phát
Lạnh đầu chi/hiện tượng Raynaud: biểu hiện lâm sàng của rối loạn điều hòa vận mạch nguyên phát, thường gặp trong glaucoma áp lực bình thường
Đái tháo đường type 2 và tăng lipid máu: được báo cáo là yếu tố nguy cơ tiến triển5, 9)
Áp lực tưới máu mắt được đánh giá đơn giản bằng “huyết áp tâm trương - áp lực nội nhãn”, và áp lực tưới máu mắt thấp gợi ý thiếu hụt tưới máu đĩa thị. Hạ huyết áp về đêm do điều trị hạ áp làm giảm tạm thời áp lực tưới máu mắt, do đó cần phối hợp quản lý huyết áp toàn thân và quản lý áp lực nội nhãn.
Bốn gen chính liên quan đến glaucoma áp lực bình thường. Đột biến OPTN (optineurin), đặc biệt là biến thể E50K, liên quan chặt chẽ với khởi phát sớm. Đa hình số bản sao TBK1 cũng liên quan đến glaucoma áp lực bình thường và góp phần mất tế bào hạch võng mạc. Đột biến METTL23 đã được xác định trong các trường hợp glaucoma áp lực bình thường gia đình. MYOC liên quan đến glaucoma góc mở nguyên phát cũng tham gia vào một số trường hợp glaucoma áp lực bình thường.
Tính dễ tổn thương cấu trúc của màng sàng: bất thường cấu trúc không chịu được áp lực nội nhãn bình thường
Tăng chênh lệch áp suất xuyên màng sàng: giảm áp lực dịch não tủy sau nhãn cầu, chứ không phải tăng áp lực nội nhãn, có thể gây tăng chênh lệch áp suất xuyên màng sàng4)
Rối loạn động học dịch não tủy: ở bệnh nhân glaucoma áp lực bình thường, nồng độ L-PGDS trong dịch não tủy tăng, gợi ý bất thường toàn thân trong động học dịch não tủy4)
Suy giảm hệ thống glymphatic: Giả thuyết cho rằng việc loại bỏ chất thải trao đổi chất ở dây thần kinh thị giác kém góp phần vào tổn thương glôcôm
Tuổi · Tiền sử gia đình · Cận thị
Tuổi tác: Tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập cho sự khởi phát và tiến triển của bệnh5)
Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình mắc glôcôm làm tăng nguy cơ mắc bệnh5)
Cận thị: Đặc biệt là cận thị nặng, liên quan sâu sắc đến bệnh sinh thông qua những thay đổi cấu trúc đĩa thị giác5, 9)
Nữ giới: Một số nghiên cứu dịch tễ học báo cáo tỷ lệ nữ cao hơn một chút, nhưng nghiên cứu Tajimi cho thấy sự khác biệt giới tính ở Nhật Bản không lớn5)
QNgưng thở khi ngủ và hiện tượng Raynaud có liên quan đến glôcôm áp lực bình thường không?
A
Có, đã có báo cáo về mối liên quan. Trong một tổng quan phân tích tổng hợp hình ô năm 2024, cả ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và đau nửa đầu đều được phân loại là yếu tố nguy cơ gợi ý cho glôcôm9). Rối loạn điều hòa vận mạch nguyên phát bao gồm tay lạnh và hiện tượng Raynaud thường gặp trong glôcôm áp lực bình thường, và được cho là ảnh hưởng đến tuần hoàn đĩa thị giác thông qua sự dao động của áp lực tưới máu mắt5). Quản lý các bệnh toàn thân này được coi là biện pháp hỗ trợ để làm chậm tiến triển trong hướng dẫn điều trị glôcôm5).
Joanna Karaśkiewicz; Monika Drobek-Słowik; Wojciech Lubiński. Pattern electroretinogram (PERG) in the early diagnosis of normal-tension preperimetric glaucoma: a case report. Doc Ophthalmol. 2014 Oct 19;128(1):53-58. Figure 1. PMCID: PMC3890055. License: CC BY.
Ảnh đáy mắt phải và trái cho thấy hõm đĩa thị giác mở rộng. Hữu ích như một tài liệu trực quan điển hình để giải thích rằng tổn thương thần kinh thị giác tiến triển ngay cả trong glôcôm áp lực bình thường.
Bệnh thần kinh thị giác do glôcôm (lõm đĩa thị giác rộng, mỏng vành, khuyết lớp sợi thần kinh võng mạc)
Khiếm khuyết thị trường do glôcôm
Loại trừ các bệnh thần kinh thị giác khác và tăng nhãn áp thứ phát
Khi chẩn đoán glôcômnhãn áp bình thường, cần loại trừ nguyên nhân gây tăng nhãn áp cả hiện tại và quá khứ, cũng như loại trừ các nguyên nhân khác gây bệnh thần kinh thị giác không liên quan đến áp lực. Tiền sử chấn thương, sử dụng steroid, viêm dây thần kinh thị giác hoặc các bệnh viêm khác được loại trừ qua hỏi bệnh, và soi góc tiền phòng được thực hiện để kiểm tra các dấu hiệu gợi ý tăng nhãn áp trước đây (góc hẹp, giả tróc bao, dính mống mắt trước ngoại vi, lắng đọng sắc tố bất thường, v.v.).
Đo nhãn áp: Nhãn áp kế Goldmann là tiêu chuẩn, có độ chính xác cao nhất (mức bằng chứng 1B)5). Phép đo chính xác nhất đạt được ở độ dày giác mạc trung tâm 520 μm
Đo biến thiên nhãn áp trong ngày: Thực hiện nhiều lần đo vào các thời điểm khác nhau. Sử dụng đo sáng và chiều khi nằm viện hoặc đo vào các khung giờ khác nhau khi ngoại trú5)
Đánh giá biến thiên theo mùa: Cân nhắc xu hướng cao hơn vào mùa đông và thấp hơn vào mùa hè5)
Glôcôm góc mở thứ phát: Loại trừ glôcôm bong tróc và glôcôm sắc tố qua các dấu hiệu ở đoạn trước
Bệnh thần kinh thị giác không do glôcôm
Tổn thương chèn ép nội sọ: Như u tuyến yên và phình động mạch cảnh trong, có thể biểu hiện hõm gai thị giống glôcôm2, 3). Khiếm khuyết thị trường liên quan đến kinh tuyến dọc gợi ý tổn thương chèn ép2)
Thiểu sản thần kinh thị giác phân đoạn trên (SSOH): Tỷ lệ hiện mắc 0,3% trong Nghiên cứu Tajimi. Phân biệt qua khiếm khuyết lớp sợi thần kinh võng mạc từ trên xuống mũi, lệch hõm và khởi đầu động mạch-tĩnh mạch trung tâm lên trên
Bất thường gai thị bẩm sinh: Hõm gai thị sinh lý mở rộng, u nguyên bào thần kinh thị giác, hố thần kinh thị giác
Di chứng viêm dây thần kinh thị giác: Hõm gai thị do viêm trước đó
Khi thấy diễn tiến không điển hình (tiến triển nhanh một bên, giảm thị lực, khiếm khuyết thị trường dọc theo kinh tuyến dọc), nên chụp hình ảnh để loại trừ tổn thương nội sọ2, 3).
Trong quá trình theo dõi sau chẩn đoán, tiến triển được đánh giá bằng cách kết hợp đo nhãn áp, kiểm tra thị trường và OCT. Kiểm tra thị trường được khuyến nghị thực hiện nhiều lần với khoảng cách 3-4 tháng trong giai đoạn đầu để thiết lập đường cơ sở đáng tin cậy 5). Sự thay đổi độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc theo thời gian trên OCT có thể phát hiện tiến triển cấu trúc trước khi các bất thường thị trường trở nên rõ ràng, cung cấp cơ sở cho can thiệp sớm. Chụp ảnh đáy mắt hữu ích để so sánh hình dạng đĩa thị qua các năm, theo dõi sự hiện diện của xuất huyết đĩa thị, mở rộng teo cận nhú và thay đổi bờ viền 5). Nên tích hợp kết quả xét nghiệm cấu trúc và chức năng, và xem xét lại kế hoạch điều trị ngay khi một trong hai cho thấy thay đổi.
QCó cần chụp MRI não để chẩn đoán glôcôm áp lực bình thường không?
A
Không khuyến nghị chụp hình ảnh thần kinh thường quy cho tất cả bệnh nhân glôcôm áp lực bình thường 2). Tuy nhiên, nếu có các kiểu tiến triển không điển hình (xấu đi nhanh một bên, giảm thị lực, khiếm khuyết thị trường dọc theo kinh tuyến dọc), cần chụp MRI/MRA não để loại trừ các tổn thương chèn ép như u tuyến yên2) hoặc phình động mạch cảnh trong 3).
Phương pháp điều trị duy nhất dựa trên bằng chứng trong glôcôm áp lực bình thường là hạ nhãn áp5). Các can thiệp khác (bảo vệ thần kinh, cải thiện lưu lượng máu) có triển vọng nhưng bằng chứng còn hạn chế so với hạ nhãn áp.
Nghiên cứu Hợp tác về Glôcôm Áp lực Bình thường (CNTGS)5, 11): Một nghiên cứu đa trung tâm chính về glôcôm áp lực bình thường. Nhóm đạt được mức giảm nhãn áp từ 30% trở lên so với áp lực cơ sở không điều trị cho thấy sự ức chế đáng kể tiến triển tổn thương thị trường so với nhóm không điều trị. Trong phân tích theo dõi của CNTGS, sau khi kiểm duyệt sự xuất hiện của đục thủy tinh thể, tiến triển tổn thương thị trường được báo cáo là 12% ở nhóm điều trị và 35% ở nhóm đối chứng (mức bằng chứng 1B). Tuy nhiên, để đạt được mức giảm nhãn áp 30% trở lên, hơn một nửa số trường hợp đã trải qua phẫu thuật lọc, đôi khi dẫn đến tiến triển đục thủy tinh thể và suy giảm chức năng thị giác 5).
Thử nghiệm Glôcôm Biểu hiện Sớm (EMGT)6): Bao gồm POAG, NTG và glôcôm bong tróc, và cho thấy hạ nhãn áp khoảng 25% làm giảm nguy cơ tương đối tiến triển 50%. Đây là một thử nghiệm quan trọng vì bao gồm NTG.
Trong Hướng dẫn Thực hành Glôcôm phiên bản thứ 5, điều trị bằng thuốc cho glôcôm áp lực bình thường được khuyến nghị tuân theo các nguyên tắc tương tự như glôcôm góc mở nguyên phát (theo nghĩa hẹp), với thuốc chủ vận thụ thể FP prostanoit là lựa chọn đầu tiên (mức bằng chứng 1B) 5).
Tên gốc
Nồng độ
Cách dùng
Latanoprost
0,005%
1 giọt mỗi ngày một lần
Travoprost
0,004%
Nhỏ 1 giọt mỗi ngày một lần
Tafluprost
0,0015%
Nhỏ 1 giọt mỗi ngày một lần
Bimatoprost
0,03%
Nhỏ 1 giọt mỗi ngày một lần
Thuốc chủ vận thụ thể FP làm giảm nhãn áp bằng cách tăng dòng thủy dịch ra ngoài qua đường bè củng mạc-màng bồ đào. Các tác dụng phụ đã biết bao gồm xung huyết kết mạc, tổn thương biểu mô giác mạc, mọc nhiều lông mi và mi mắt, tăng sắc tố mống mắt và mi mắt, và sâu hơn rãnh mi trên, được gọi là bệnh lý quanh hốc mắt liên quan đến prostaglandin (PAP) 5).
Nếu hiệu quả không đủ hoặc có chống chỉ định, có thể thêm hoặc thay thế bằng thuốc chẹn beta (ví dụ timolol maleat 0,5%), thuốc ức chế men carbonic anhydrase (ví dụ dorzolamid hydroclorid 2%, brinzolamid hydroclorid 1%), thuốc chủ vận thụ thể alpha-2 adrenergic (ví dụ brimonidin tartrat 0,2%), thuốc ức chế Rho kinase, thuốc chủ vận thụ thể EP2 (ví dụ omidenepag isopropyl 0,002%) 5).
Thiết lập nhãn áp mục tiêu là nền tảng của điều trị glôcôm. Nguyên tắc cơ bản là đặt mục tiêu giảm 20-30% so với nhãn áp khi chưa điều trị, và được xác định riêng cho từng bệnh nhân dựa trên giai đoạn bệnh, yếu tố nguy cơ, tuổi, tuổi thọ và tình trạng mắt còn lại 5).
Trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Glôcôm phiên bản thứ 5, các ví dụ về nhãn áp mục tiêu theo giai đoạn được đề xuất: ≤19 mmHg cho giai đoạn sớm, ≤16 mmHg cho giai đoạn trung gian và ≤14 mmHg cho giai đoạn muộn 5). Trong glôcôm áp lực bình thường, nhiều trường hợp có nhãn áp nền ở mức 10-19 mmHg, và việc hạ nhãn áp có thể có giới hạn. Việc thiết lập mục tiêu cần linh hoạt, ưu tiên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thay vì cố định vào các con số.
Hiệu quả hạ nhãn áp của phẫu thuật tạo hình bè củng mạc bằng laser (ALT và SLT) được cho là tương đối nhỏ trong bệnh glôcôm áp lực bình thường và không được khuyến cáo tích cực 5). Tuy nhiên, nó có thể là một lựa chọn trong các trường hợp tuân thủ điều trị thuốc kém.
Nếu không đạt được mức hạ nhãn áp đầy đủ bằng thuốc nhỏ mắt, hoặc nếu tốc độ tiến triển nhanh, phẫu thuật lọc được xem xét 5). Phẫu thuật cắt bè (có mitomycin C) là tiêu chuẩn, và trong những năm gần đây, phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS) cũng trở thành một lựa chọn. Trong CNTGS, phẫu thuật lọc đã được thực hiện ở hơn một nửa số trường hợp để đạt được mục tiêu, nhưng sự tiến triển của đục thủy tinh thể sau phẫu thuật dẫn đến suy giảm chức năng thị giác với tần suất nhất định, đòi hỏi sự thận trọng trong việc xác định chỉ định phẫu thuật 5).
Ngoài điều trị hạ nhãn áp, các liệu pháp cải thiện lưu lượng máu thần kinh thị giác và bảo vệ thần kinh đã được nghiên cứu 5).
Nghiên cứu điều trị glôcôm áp lực thấp (LoGTS)5, 6, 10): Thử nghiệm đa trung tâm, mù đôi, bao gồm 178 bệnh nhân glôcôm với nhãn áp ≤21 mmHg, được phân ngẫu nhiên vào nhóm nhỏ mắt brimonidine tartrate 0,2% và nhóm nhỏ mắt timolol maleate 0,5%. Trong thời gian theo dõi 48 tháng, hiệu quả hạ nhãn áp của hai thuốc tương đương nhau, nhưng phân tích sống còn Kaplan-Meier cho thấy tỷ lệ tiến triển khiếm khuyết thị trường ở nhóm brimonidine là 9,1% so với 39,2% ở nhóm timolol, khác biệt có ý nghĩa (mức bằng chứng 2B) 5, 10). Kết quả này gợi ý rằng brimonidine có thể có tác dụng bảo vệ thần kinh không tương xứng với mức hạ nhãn áp. Tuy nhiên, tỷ lệ bỏ cuộc cao đòi hỏi thận trọng khi giải thích kết quả, và hiện tại không có thuốc bảo vệ thần kinh nào có bằng chứng vững chắc cho glôcôm áp lực bình thường 5).
Các can thiệp cải thiện lưu lượng máu mắt như thuốc chẹn kênh canxi (nilvadipine), anthocyanin quả lý chua đen, và chiết xuất bạch quả đã được thử nghiệm, nhưng bằng chứng chưa đầy đủ 5).
Trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Glôcôm phiên bản thứ 5, quản lý các yếu tố tiến triển toàn thân được coi là liệu pháp bổ trợ 5). Các ví dụ cụ thể bao gồm liệu pháp CPAP cho ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, xem xét thuốc hạ huyết áp gây hạ huyết áp về đêm, và quản lý chứng đau nửa đầu 5, 9).
Ở những bệnh nhân đang điều trị hạ huyết áp, việc hạ huyết áp quá mức vào ban đêm có thể làm giảm áp lực tưới máu mắt, do đó cần phối hợp với bác sĩ điều trị để xem xét điều chỉnh mục tiêu hạ huyết áp và thời gian dùng thuốc. Nếu hạ huyết áp về đêm được xác nhận qua đo huyết áp 24 giờ, việc tránh dùng thuốc hạ huyết áp trước khi ngủ hoặc giảm liều có thể hữu ích. Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có thể ảnh hưởng đến tuần hoàn mắt thông qua tình trạng thiếu oxy về đêm và biến động huyết động, do đó ở những bệnh nhân có dấu hiệu như ngáy, buồn ngủ quá mức vào ban ngày hoặc béo phì, nên xem xét thực hiện kiểm tra giấc ngủ.
Tần suất tái khám sau khi bắt đầu điều trị được thiết lập riêng dựa trên giai đoạn bệnh, tốc độ tiến triển và đáp ứng điều trị. Nói chung, ở các trường hợp ổn định, tái khám mỗi 3-6 tháng để đo nhãn áp và đánh giá đáy mắt, và mỗi 6-12 tháng để kiểm tra thị trường và chụp OCT là hướng dẫn 5). Ở các trường hợp tiến triển, sau khi thay đổi điều trị hoặc ngay sau khi phát hiện xuất huyết gai thị, khoảng thời gian theo dõi được rút ngắn. Vì điều trị được tiếp tục suốt đời, việc quản lý lâu dài bao gồm kiểm tra tuân thủ nhỏ mắt, đánh giá tác dụng phụ và xử lý các thay đổi trong cuộc sống (chuyển nhà, phát bệnh toàn thân mới) là rất quan trọng.
QBệnh glôcôm áp lực bình thường có được điều trị bằng cách hạ nhãn áp không?
A
Có. Thử nghiệm CNTGS cho thấy hạ nhãn áp bình thường thêm 30% trở lên làm giảm tỷ lệ tiến triển tổn thương thị trường từ 35% xuống 12% 5, 11). Thử nghiệm EMGT cũng cho thấy hạ nhãn áp khoảng 25% làm giảm nguy cơ tương đối tiến triển xuống 50% 6). Trong bệnh glôcôm áp lực bình thường, nhãn áp vẫn là yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh quan trọng nhất, và hạ nhãn áp là liệu pháp duy nhất có bằng chứng 5).
Lý thuyết cơ sinh học của đĩa thị giác cho rằng ứng suất và biến dạng liên quan đến nhãn áp lên mô liên kết ảnh hưởng đến lamina cribrosa, củng mạc cạnh gai thị, sợi trục, tế bào thần kinh đệm và nội mô mạch máu. Lamina cribrosa là cấu trúc chính mà các sợi trục của tế bào hạch võng mạc đi qua, và sự biến dạng và tổn thương tại đây là điểm khởi đầu của tổn thương sợi trục. Trong bệnh glôcôm áp lực bình thường, ngay cả với nhãn áp trong phạm vi bình thường thống kê, tổn thương sợi trục vẫn có thể xảy ra do sự yếu kém cấu trúc riêng lẻ của lamina cribrosa.
Rối loạn Vận chuyển Sợi trục và Chết Tế bào Hạch Võng mạc
Nguyên nhân chính gây chết tế bào hạch võng mạc trong bệnh glôcôm là tổn thương sợi trục, và vị trí khởi phát được cho là lamina cribrosa của đĩa thị giác. Thuyết “thiếu hụt yếu tố dinh dưỡng thần kinh” đã được đề xuất, trong đó rối loạn vận chuyển sợi trục làm gián đoạn việc cung cấp các yếu tố dinh dưỡng thần kinh đến thân tế bào, kích hoạt con đường apoptosis thông qua sự tích tụ ty thể bất thường trong thân tế bào. Các con đường apoptosis liên quan đến họ Bcl-2, dòng thác caspase, v.v.
Tải trọng áp lực thực tế lên đầu dây thần kinh thị giác được hiểu là sự chênh lệch giữa áp lực nội nhãn và áp lực dịch não tủy sau nhãn cầu (gradient áp lực xuyên lamina cribrosa: translaminar pressure gradient) 4). Ngay cả với cùng một giá trị áp lực nội nhãn, nếu áp lực dịch não tủy thấp, gradient áp lực xuyên lamina cribrosa sẽ lớn hơn, làm tăng ứng suất lên lamina cribrosa. Trong bệnh glôcôm áp lực bình thường, người ta chỉ ra rằng sự giảm áp lực dịch não tủy, chứ không phải tăng áp lực nội nhãn, có thể gây ra sự gia tăng gradient áp lực xuyên lamina cribrosa 4). Sự gia tăng nồng độ L-PGDS (lipocalin-type prostaglandin D synthase) trong dịch não tủy của bệnh nhân glôcôm áp lực bình thường cho thấy sự bất thường về động lực học dịch não tủy toàn thân 4).
Trong bệnh glôcôm áp lực bình thường, rối loạn điều hòa mạch máu ở đầu dây thần kinh thị giác có liên quan đến cơ chế bệnh sinh. Xuất huyết đầu dây thần kinh thị giác thường gặp trong glôcôm áp lực bình thường, và sau khi xuất hiện xuất huyết, sự tiến triển của tổn thương thị trường tăng tốc 5). Với chụp mạch cắt lớp quang học (OCTA), ở mắt glôcôm, người ta quan sát thấy sự biến mất của các mao mạch trong đầu dây thần kinh thị giác và mất các mao mạch quanh gai thị dạng xuyên tâm tương ứng với các khiếm khuyết lớp sợi thần kinh võng mạc.
Cơ chế bệnh sinh liên quan đến hạ huyết áp toàn thân, dao động áp lực tưới máu mắt do hạ huyết áp về đêm, bất thường điều hòa trương lực mạch máu bởi endothelin-1, và rối loạn điều hòa mạch máu nguyên phát (primary vascular dysregulation). Ở bệnh nhân đau nửa đầu, hiện tượng Raynaud hoặc tay chân lạnh, khả năng tự điều hòa của mạch máu ngoại vi bị giảm, và giả thuyết cho rằng điều này góp phần vào bệnh thần kinh thị giácglôcôm thông qua dao động tuần hoàn mắt được ủng hộ 9).
Trong những năm gần đây, người ta cho rằng viêm thần kinh, hoạt hóa vi đệm và thay đổi phản ứng của tế bào hình sao cũng tham gia vào bệnh thần kinh thị giácglôcôm. Sự tái cấu trúc (remodeling) mô nâng đỡ xung quanh lamina cribrosa là một phản ứng mãn tính đối với stress cơ học và có thể làm xấu đi môi trường nâng đỡ sợi trục. Phản ứng tự kháng thể và hoạt hóa hệ thống bổ thể cũng đã được báo cáo, và các cơ chế miễn dịch trong glôcôm áp lực bình thường là một lĩnh vực nghiên cứu quan trọng trong tương lai. Miễn dịch, viêm, tuần hoàn và stress cơ học không độc lập mà tương tác với nhau để hình thành cơ chế bệnh sinh, và trong nhiều trường hợp, can thiệp điều trị đơn mục tiêu không thể ức chế hoàn toàn sự tiến triển của tổn thương.
Sự khởi phát và tiến triển của glôcôm áp lực bình thường được hiểu là sự mất cân bằng phức tạp giữa (1) khả năng chịu đựng lamina cribrosa của từng cá nhân, (2) gradient áp lực xuyên lamina cribrosa (chênh lệch giữa áp lực nội nhãn và áp lực dịch não tủy), (3) tuần hoàn đầu dây thần kinh thị giác (áp lực tưới máu mắt và khả năng tự điều hòa), (4) hỗ trợ yếu tố dinh dưỡng thần kinh, (5) miễn dịch và viêm thần kinh, và (6) yếu tố di truyền. Các yếu tố có thể điều chỉnh lâm sàng chỉ giới hạn ở áp lực nội nhãn và tuần hoàn toàn thân (huyết áp, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, quản lý đau nửa đầu), do đó tối ưu hóa cả hai là trọng tâm của điều trị 5, 9).
He và Chopra (2023) đã báo cáo hai trường hợp bệnh nhân glôcôm áp lực bình thường có kết quả Humphrey Field Analyzer 24-2 trong giới hạn bình thường, nhưng lần đầu tiên phát hiện ám điểm cạnh trung tâm bằng Humphrey Field Analyzer 10-2 1). Một trường hợp là phụ nữ châu Á có tiền sử đau nửa đầu và hạ huyết áp, trường hợp còn lại là nam giới người Mỹ gốc Phi. Áp lực nội nhãn bình thường ở cả hai, và chẩn đoán glôcôm áp lực bình thường được đưa ra sau khi loại trừ bởi bác sĩ chuyên khoa võng mạc và bác sĩ thần kinh nhãn khoa. Khuyến cáo đánh giá thị trường toàn diện bao gồm Humphrey Field Analyzer 10-2 ở các trường hợp nghi ngờ glôcôm áp lực bình thường.
Cheng và cộng sự (2023) đã báo cáo trường hợp một nam giới 65 tuổi bị glôcôm áp lực bình thường kèm u tuyến yên không chức năng (3,1×2,3×2,8 cm) 2). Khám thị trường cho thấy ám điểm mũi liên quan đến bán manh thái dương hai bên dọc theo kinh tuyến dọc, nghi ngờ tổn thương nội sọ, và chụp cộng hưởng từ đã được thực hiện. Khiếm khuyết thái dương hai bên biến mất sau khi cắt bỏ khối u.
Ashok và cộng sự (2024) đã báo cáo trường hợp một phụ nữ 72 tuổi được quản lý như glôcôm áp lực bình thường trong nhiều năm, sau đó xuất hiện suy giảm thị trường một bên nhanh chóng, và phát hiện phình động mạch cảnh trong trái - động mạch mắt khổng lồ (16×8 mm) 3). Sau khi điều trị bằng cuộn bạch kim, tình trạng mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc hai bên tiếp tục tiến triển, cho thấy sự cùng tồn tại của glôcôm áp lực bình thường và tổn thương chèn ép.
Động lực học dịch não tủy và bệnh thoái hóa thần kinh
Killer và Pircher (2021) đã thảo luận về khả năng rối loạn động lực học dịch não tủy ở bệnh nhân glôcôm áp lực bình thường có cơ chế chung với các bệnh thoái hóa thần kinh khác như bệnh Alzheimer và Parkinson 4). Giả thuyết được đưa ra rằng sự phân chia ngăn của bao thần kinh thị giác làm suy giảm cục bộ tuần hoàn dịch não tủy, góp phần vào cơ chế bệnh sinh của glôcôm áp lực bình thường. Đánh giá động lực học dịch não tủy toàn thân trong tương lai có thể dẫn đến việc tìm ra các dấu ấn sinh học và mục tiêu điều trị.
Đánh giá lại bằng chứng về các yếu tố toàn thân qua phân tích gộp
Trong bài tổng quan umbrella của Shen và cộng sự (2024) 9), 36 bài tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp đã được tích hợp, và 87 yếu tố của bệnh tăng nhãn áp đã được đánh giá. Áp lực tưới máu mắt, hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, đau nửa đầu và tăng lipid máu được phân loại là bằng chứng gợi ý, và các can thiệp điều trị nhắm vào các yếu tố toàn thân này (xem xét thuốc hạ huyết áp, liệu pháp CPAP, quản lý đau nửa đầu) đang được chú ý như các mục tiêu điều trị trong tương lai. Độ trễ giác mạc (corneal hysteresis) được phân loại là bằng chứng có tính gợi ý cao như một yếu tố dự báo tiến triển. Các yếu tố toàn thân này bổ sung cho mô hình chăm sóc bệnh tăng nhãn áp truyền thống tập trung vào nhãn áp, và trong tương lai, khả năng điều trị cá nhân hóa kết hợp theo dõi áp lực tưới máu mắt và điểm số nguy cơ toàn thân đang được thảo luận.
Xu hướng Nghiên cứu về Bảo vệ Thần kinh và Liệu pháp Gen
Là các mục tiêu điều trị ngoài hạ nhãn áp, bảo vệ thần kinh, tái tạo thần kinh và liệu pháp gen đang được khám phá trong nghiên cứu cơ bản và lâm sàng. Các mục tiêu phân tử để bảo vệ thần kinh thị giác bao gồm yếu tố phiên mã Brn-3, BDNF (yếu tố dinh dưỡng thần kinh có nguồn gốc từ não), CNTF (yếu tố dinh dưỡng thần kinh thể mi), và kết quả khả quan đã được báo cáo trên mô hình động vật. Hiệu quả bảo vệ thị trường không phụ thuộc nhãn áp của brimonidine tartrate được chứng minh bởi LoGTS 10) cho thấy khả năng bảo vệ thần kinh qua thụ thể α2, nhưng các thử nghiệm quy mô lớn còn hạn chế. Về liệu pháp gen, can thiệp vào các gen liên quan đến bệnh tăng nhãn áp như MYOC và OPTN, và đưa gen vào để phục hồi chức năng đường dẫn lưu thủy dịch, vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu. Tất cả đều còn nhiều thách thức trước khi ứng dụng lâm sàng và chưa thể được coi là phương pháp điều trị đã được thiết lập.
Các phương pháp phân tích độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc và dữ liệu thị trường bằng học sâu để dự đoán nguy cơ tiến triển cũng đang được nghiên cứu. Những nỗ lực dự đoán tiến triển trong tương lai từ các trường hợp tăng nhãn áp áp lực bình thường giai đoạn đầu có thể dẫn đến việc thiết lập mục tiêu nhãn áp cá nhân hóa và tối ưu hóa khoảng cách tái khám. Tuy nhiên, ứng dụng lâm sàng đòi hỏi xác nhận giá trị ngoại tại nhiều trung tâm, và hiện tại nó không thay thế việc ra quyết định trong thực hành lâm sàng thông thường.
He JZ, Chopra V. Unusual Presentations of Low-Tension Glaucoma. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:115-120.
Cheng AM, Schecter S, Komotar RJ, Tsai J, Gupta SK. Pituitary Macroadenoma with Optic Cupping Masquerading as Normal Tension Glaucoma. Int Med Case Rep J. 2023;16:419-423.
Ashok S, Pilling A, Lee-Kwen P, Guterman LR, Weiner A. Normal-Tension Glaucoma Complicated by a Giant Internal Carotid-Ophthalmic Artery Aneurysm. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:3878152.
Killer HE, Pircher A. Are Generalized Reduced Cerebrospinal Fluid Dynamics and Optic Nerve Sheath Compartmentation Sequential Steps in the Pathogenesis of Normal-Tension Glaucoma? Eye Brain. 2021;13:157-158.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Savona: PubliComm; 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. AAO; 2025.
Shen RY, Zhang Y, Chen LJ, et al. Ocular and Systemic Risk Factors and Biomarkers for Primary Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews With Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
Krupin T, Liebmann JM, Greenfield DS, Ritch R, Gardiner S; Low-Pressure Glaucoma Study Group. A randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: results from the Low-Pressure Glaucoma Treatment Study. Am J Ophthalmol. 2011;151(4):671-681.
Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures / The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol. 1998;126(4):487-497, 498-505.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
