正常眼压性青光眼是原发性开角型青光眼（广义）的一个亚型，在青光眼性视神经病变的发生和进展过程中，眼压始终保持在统计学确定的正常范围内 5)。其必要条件包括：正常眼压、正常开角、裂隙灯显微镜检查正常、青光眼性视神经损害和青光眼性视野缺损。
日本成人眼压分布在多治见研究中得到详细分析，右眼眼压14.6±2.7 mmHg，左眼眼压14.5±2.7 mmHg 5)。将正常范围定义为平均值±2个标准差，日本人的正常上限为19.9–20.0 mmHg。基于这些流行病学数据，以眼压20 mmHg为界区分原发性开角型青光眼（狭义）和正常眼压性青光眼被认为是合理的 5)。
原发性开角型青光眼（广义）是一种慢性进行性视神经病变，形态学特征包括视盘凹陷扩大、神经视网膜边缘变薄和视网膜神经纤维层（RNFL）缺损。原发性开角型青光眼（广义）可方便地分为高眼压组（原发性开角型青光眼，狭义）和正常眼压组（正常眼压性青光眼），但两者的治疗策略相同，临床上被视为连续的疾病谱 5, 7)。
多治见研究报道，40岁及以上日本人群中青光眼的患病率为5.0%，正常眼压性青光眼的患病率为3.6% 5)。基于2016年人口统计的估计，日本青光眼患者人数约为465万。该研究还发现新发现率高达89%，表明存在大量未经治疗的潜在青光眼患者 5)。
| 类型 | 男性 | 女性 | 总体（95%置信区间） |
|---|---|---|---|
| 原发性开角型青光眼（广义） | 4.1% | 3.7% | 3.9%（3.2–4.6） |
| 原发性开角型青光眼（狭义） | 0.3% | 0.2% | 0.3%（0.1–0.5） |
| 正常眼压性青光眼 | 3.7% | 3.5% | 3.6%（2.9–4.3） |
| 原发性闭角型青光眼 | 0.3% | 0.9% | 0.6%（0.4～0.9） |
| 继发性青光眼 | 0.6% | 0.4% | 0.5%（0.2～0.7） |
| 所有青光眼 | 5.0% | 5.0% | 5.0%（4.2～5.8） |
正常眼压性青光眼是原发性开角型青光眼（广义）中约占90%、所有青光眼中约占70%的代表性类型。据计算，40岁以上的成人中约每28人就有1人患有正常眼压性青光眼，绝非罕见疾病。
正常眼压性青光眼由于在正常眼压水平下出现青光眼性改变，容易被漏诊7)。有报告称，约40%的原发性开角型青光眼患者在就诊期间未显示眼压升高8)，因此仅凭初诊眼压无法确诊，这是一个临床难题。眼压筛查在青光眼筛查中的局限性显而易见，结合视盘和视网膜神经纤维层评估是早期发现的关键5)。多治见研究中观察到的89%的新发现率表明存在大量未治疗的潜在患者，这证实了筛查体系和对高危人群进行宣教的重要性5)。
过去曾有人认为原发性开角型青光眼（狭义）和正常眼压性青光眼是独立的疾病。然而，由于两者在临床表现、治疗反应性和眼压相关病理生理方面的相似性，现在它们被归类为广义原发性开角型青光眼这一上位概念下的连续疾病群5, 7)。眼压20 mmHg的界限是基于日本人的统计学正常上限的方便分类，并不能仅凭眼压将病型截然分开。从高眼压症到原发性开角型青光眼（狭义）、正常眼压性青光眼，甚至眼压更低但视神经病变仍进展的病例，都被视为一个谱系。
两者都是广义原发性开角型青光眼的亚型，被视为连续的疾病群5, 7)。由于治疗方案相同，临床上不应绝对区分。然而，正常眼压性青光眼中，循环障碍等非眼压依赖性因素的贡献相对较大，从病理生理角度常被分开讨论。
早期常无自觉症状。随着病情进展，患者会自觉视野缺损，其特征是旁中心暗点相对较多。旁中心暗点的存在意味着中心视觉功能（文字阅读、面部识别）可能早期就受到影响。
有报告称，存在Humphrey视野计24-2程序无法检测到的中心10度以内的局部暗点，这些暗点可能首次通过10-2程序被识别1)。在伴有旁中心暗点的正常眼压性青光眼病例中，仅凭24-2的结果不能掉以轻心。
已知两种病型的视盘凹陷存在量的差异。
| 表现 | 正常眼压青光眼的特征 |
|---|---|
| 视盘出血 | 比原发性开角型青光眼（狭义）更常见 |
| 视盘凹陷大小 | 在具有相同程度视野异常的病例中更大 |
| 局部凹陷扩大 | 观察到比例较高 |
| 视盘周围萎缩（PPA β区） | 频繁观察到 |
根据视盘表现，还提出了将正常眼压青光眼分为局灶缺血型、近视型、老年硬化型等的方法。这些类型被认为反映了潜在的病理生理学差异（局部循环障碍、近视性结构变化、年龄相关性硬化）。
正常眼压青光眼的视野缺损除了弓形暗点、鼻侧阶梯、旁中心暗点等典型青光眼性改变外，其特征是出现中心视野内的局部暗点。距中心凹10度以内的旁中心暗点直接影响阅读、面部识别等日常生活活动，因此容易作为进展的主观症状出现。视野检查时，表现为固视点附近的阈值降低。由于Humphrey视野计24-2程序在中心10度内的测量点相对稀疏，可能会漏诊旁中心暗点，根据病例情况，使用10-2程序进行补充评估是有用的1)。
静态自动视野计的MD（平均偏差）斜率被用作青光眼进展的客观指标。正常眼压性青光眼的MD斜率倾向于比原发性开角型青光眼（狭义）更平缓，但个体差异大，快速进展的病例也有一定频率。反复出现视盘出血、药物依从性差、伴有夜间低血压的病例被认为进展加速，需要调整随访频率5)。OCT测量的视网膜神经纤维层厚度的纵向变化也有助于监测进展，有时在视野异常显现之前就能检测到结构变化。
即使在正常眼压性青光眼中，眼压也是与发病和进展最密切相关的因素，临床证据表明降眼压治疗可以抑制进展5, 11)。即使眼压在统计学正常范围内，每个视神经都有其可耐受的眼压值，对个体视神经造成过度负荷的眼压值参与了病理形成。
由于眼压的昼夜波动和季节波动，不能排除在就诊时间之外出现高眼压的可能性。此外，视盘的压力负荷不仅涉及眼压，还涉及脑脊液压力，因此即使眼压值相同，视盘的实际压力负荷也可能因个体而异4)。
作为非眼压依赖性机制，筛板的结构脆弱性、循环障碍、神经毒性因子、免疫因子和基因异常等已被提出。在2024年发表的荟萃分析伞状综述9)中，整理了青光眼整体风险因素的证据等级。与正常眼压性青光眼病理理解相关的主要发现如下所示。
眼部局部风险因素
眼压：高度提示性证据（比值比2.43，95%置信区间1.71~3.47）9)。即使在正常范围内，较高值也促进发病和进展。
近视：高度提示性证据（比值比1.89，95%置信区间1.55~2.32）9)。特别是伴有视盘结构变化的高度近视与发病密切相关。
角膜滞后量（CH）：高度提示性证据（比值比0.18，95%置信区间0.13~0.26）9)。角膜生物力学特性降低与进展风险相关。
中央角膜厚度：角膜薄是进展的风险因素5, 9)。
视盘出血：在正常眼压性青光眼中常见。出现后视野缺损进展加速5)。
视盘周围脉络膜视网膜萎缩（PPA β区）：β区扩大与进展相关5)。
全身性风险因素
眼灌注压（OPP）降低：提示性证据9)。在青光眼诊疗指南第5版中也明确列为进展危险因素5)。
舒张压和收缩压降低：包括夜间低血压，与进展相关5)。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：提示性证据（显示比值比增加的荟萃分析）9)。夜间低氧和血流动力学波动影响视神经乳头灌注。
偏头痛：提示性证据（显示相对风险增加的荟萃分析）9)。被认为是原发性血管调节障碍的一种表现型。
畏寒症/雷诺现象：原发性血管调节障碍的临床表现，在正常眼压性青光眼中频繁出现。
2型糖尿病和高脂血症：被报告为进展危险因素5, 9)。
眼灌注压通过“舒张压 − 眼压”简单评估，眼灌注压低提示视神经乳头循环不足。降压治疗相关的夜间低血压会暂时降低眼灌注压，因此全身血压管理与眼压管理的一致性很重要。
正常眼压性青光眼主要涉及4个基因。OPTN（视神经蛋白）突变，特别是E50K变异，与早发性强烈相关。TBK1的拷贝数变异也与正常眼压性青光眼相关，并导致视网膜神经节细胞丢失。在家族性正常眼压性青光眼病例中发现了METTL23突变。与原发性开角型青光眼相关的MYOC也参与部分正常眼压性青光眼病例。
筛板与经筛板压力差
筛板的结构脆弱性：无法承受正常眼压的结构异常。
经筛板压力差增加：可能是球后脑脊液压力降低而非眼压升高导致经筛板压力差增加4)。
脑脊液动力学障碍：正常眼压性青光眼患者脑脊液中L-PGDS浓度升高，提示全身性脑脊液动力学异常4)。
类淋巴系统功能不全：视神经代谢废物清除能力下降导致青光眼性损伤的假说
年龄、家族史、近视
年龄：年龄是发病和进展的独立危险因素5)
家族史：青光眼家族史会增加发病风险5)
近视：尤其是高度近视，通过视盘结构变化与病理过程密切相关5, 9)
女性：部分流行病学报告女性略多，但多治见研究显示日本人性别差异不大5)
是的，已有相关报道。2024年的一项荟萃分析伞状综述将阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和偏头痛均归类为青光眼的提示性证据风险因素9)。包括畏寒和雷诺现象在内的原发性血管调节障碍在正常眼压青光眼中常见，推测通过眼灌注压波动影响视盘循环5)。这些全身性疾病的管理在青光眼诊疗指南中也被视为辅助性的进展抑制措施5)。
满足以下6项条件即可诊断为正常眼压青光眼5)。
在诊断正常眼压性青光眼时，需要排除当前和过去任何眼压升高的原因，并排除眼压负荷以外的其他视神经损伤原因。通过问诊排除外伤史、类固醇使用史和视神经炎等炎症性疾病史，并通过房角镜检查确认有无提示既往眼压升高的发现（如窄房角、假性剥脱、周边虹膜前粘连、异常色素沉着等）。
正常眼压性青光眼的诊断必须与高眼压性青光眼及非青光眼性视神经疾病进行鉴别。
其他高眼压性青光眼
非青光眼性视神经病变
颅内压迫性病变：垂体腺瘤、颈内动脉瘤等可表现为青光眼样视盘凹陷2, 3)。与垂直子午线相关的视野缺损提示压迫性病变2)
上方节段性视神经发育不全（SSOH）：多治见研究患病率0.3%。通过上方至鼻侧的视网膜神经纤维层缺损、凹陷部及中心动静脉起始部上移进行鉴别
先天性视盘形态异常：生理性视盘凹陷扩大、视盘缺损、视盘小凹
视神经炎后遗症：既往炎症导致的视盘凹陷
当出现非典型病程（快速单眼进展、视力下降、沿垂直子午线的视野缺损）时，建议进行影像学检查以排除颅内病变2, 3)。
确诊后的随访中，结合眼压测量、视野检查和OCT检查来评估进展。视野检查建议在初期以3至4个月的间隔进行多次，以建立可靠的基线5)。OCT测量的视网膜神经纤维层厚度随时间的变化，可以在视野异常显现之前捕捉到结构性进展，为早期干预提供依据。眼底照相有助于逐年比较视盘所见，追踪视盘出血的有无、视盘周围萎缩的扩大以及视盘边缘的变化5)。建议整合结构检查和功能检查的结果，当其中一项出现变化时，重新考虑治疗方案。
不建议对所有正常眼压性青光眼患者进行常规神经影像学检查2)。但如果出现非典型进展模式（快速单眼恶化、视力下降、沿垂直子午线的视野缺损），则需要脑部MRI/MRA（磁共振血管成像）以排除压迫性病变，如垂体腺瘤2)或颈内动脉瘤3)。
在正常眼压性青光眼中，唯一有循证依据的治疗是降眼压治疗5)。其他干预措施（神经保护、改善血流）虽有前景，但与降眼压治疗相比，证据有限。
协作性正常眼压性青光眼研究（CNTGS）5, 11)：这是一项针对正常眼压性青光眼的代表性多中心研究。与未治疗组相比，通过治疗使眼压从基线下降30%或以上的组，视野损害进展得到显著抑制。在CNTGS的随访分析中，剔除白内障发生的影响后，治疗组视野损害进展率为12%，对照组为35%（证据等级1B）。然而，为了实现30%以上的眼压下降，超过一半的病例进行了滤过手术，术后白内障进展有时会导致视功能下降5)。
早期显性青光眼试验（EMGT）6)：该试验包括POAG、NTG和剥脱性青光眼，显示将眼压降低约25%可使进展的相对风险降低50%。作为包含NTG的研究，其地位重要。
根据第5版青光眼诊疗指南，正常眼压性青光眼的药物治疗应参照原发性开角型青光眼（狭义），推荐将前列腺素FP受体激动剂作为一线治疗（证据等级1B）5)。
| 通用名 | 浓度 | 用法 |
|---|---|---|
| 拉坦前列素 | 0.005% | 每日一次滴眼 |
| 曲伏前列素 | 0.004% | 每日一次滴眼 |
| 他氟前列素 | 0.0015% | 每日一次滴眼 |
| 比马前列素 | 0.03% | 每日一次滴眼 |
FP受体激动剂主要通过增加葡萄膜巩膜途径的房水流出来降低眼压。已知的副作用包括结膜充血、角膜上皮损伤、睫毛和眼睑多毛症、虹膜和眼睑色素沉着以及上眼睑沟加深，统称为前列腺素相关眼眶周围病变（PAP）5)。
如果效果不佳或有禁忌，可添加或更换为β受体阻滞剂（如马来酸噻吗洛尔0.5%）、碳酸酐酶抑制剂（如盐酸多佐胺2%、盐酸布林佐胺1%）、α2肾上腺素能受体激动剂（如酒石酸溴莫尼定0.2%）、Rho激酶抑制剂或EP2受体激动剂（如奥米德内帕异丙酯0.002%）5)。
设定目标眼压是青光眼治疗的基础。基本目标是将未治疗眼压降低20-30%，并根据疾病分期、危险因素、年龄、预期寿命和对侧眼状况综合个体化决定5)。
第5版青光眼诊疗指南提出了按疾病分期的目标眼压示例：早期≤19 mmHg，中期≤16 mmHg，晚期≤14 mmHg5)。在正常眼压性青光眼中，基线眼压常在10-19 mmHg之间，降眼压治疗可能有限。建议灵活设定目标，优先考虑患者的生活质量，而不是固守数值目标。
激光小梁成形术（ALT/SLT）的降眼压效果在正常眼压性青光眼中被认为相对较小，因此不积极推荐5)。但在药物治疗依从性差的情况下，可能成为一种选择。
如果滴眼液无法充分降低眼压，或病情进展迅速，应考虑滤过手术5)。标准术式为小梁切除术（联合丝裂霉素C），近年来微创青光眼手术（MIGS）也成为选项之一。在CNTGS中，超过半数病例为达到目标眼压而实施了滤过手术，但术后白内障进展导致视功能下降的情况有一定发生率，因此手术适应症的判断需要谨慎5)。
除降眼压治疗外，改善视神经血流和神经保护治疗也已被研究5)。
低眼压性青光眼治疗研究（LoGTS）5, 6, 10)：这是一项多中心、双盲、随机试验，纳入178名眼压≤21 mmHg的青光眼患者，比较酒石酸溴莫尼定0.2%滴眼液与马来酸噻吗洛尔0.5%滴眼液。在48个月的观察期内，两种药物的降眼压效果相当，但Kaplan-Meier生存分析显示，溴莫尼定组的视野进展率为9.1%，而噻吗洛尔组为39.2%，差异显著（证据等级2B）5, 10)。这一结果表明溴莫尼定可能具有超出降眼压作用的神经保护效果。但脱落率较高，结果解读需谨慎，目前尚无针对正常眼压性青光眼的循证神经保护药物5)。
旨在改善眼血流的干预措施，如钙通道阻滞剂（尼伐地平）、黑加仑花青素、银杏叶提取物等已被尝试，但证据尚不充分5)。
青光眼诊疗指南第5版将全身进展因素的管理定位为辅助治疗5)。具体包括：合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征时的CPAP治疗、降压药引起的夜间低血压的调整、偏头痛的管理等5, 9)。
在接受降压治疗的患者中，夜间血压过度下降可能降低眼灌注压，因此需要与主治医生合作，考虑调整降压目标和服药时间。如果24小时血压监测确认夜间低血压，避免睡前服用降压药或减量等调整被认为是有用的。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可通过夜间低氧和血流动力学波动影响眼循环，因此对于有打鼾、白天过度嗜睡、肥胖等表现的患者，建议考虑睡眠检查。
治疗开始后的门诊频率根据分期、进展速度和治疗反应个体化设定。一般来说，稳定病例每3至6个月进行眼压测量和眼底评估，每6至12个月进行视野检查和OCT检查是标准做法5)。对于进展性病例、治疗变更后或发现视盘出血后，应缩短随访间隔。由于治疗需终身持续，长期管理包括确认用药依从性、评估副作用以及应对生活变化（搬迁、新发全身疾病）非常重要。
是的。CNTGS研究表明，将正常范围内的眼压进一步降低30%以上，可将视野损害进展率从35%降至12%5, 11)。EMGT研究也表明，将眼压降低约25%可使进展相对风险降低50%6)。即使在正常眼压性青光眼中，眼压也是最重要的可改变风险因素，降低眼压是唯一有证据的治疗方法5)。
视神经乳头的生物力学理论认为，眼压相关的结缔组织压迫（应力）和张力（应变）会影响筛板、视乳头周围巩膜、轴突、胶质细胞和血管内皮。筛板是视网膜神经节细胞轴突通过的结构关键点，此处的变形或损伤是轴突损伤的起始点。在正常眼压性青光眼中，即使眼压在统计学正常范围内，由于个体筛板的结构脆弱性，也可能发生轴突损伤。
青光眼导致视网膜神经节细胞死亡的主要原因是轴突损伤，发病部位被认为是视神经乳头的筛板。提出了“神经营养因子剥夺假说”，即轴突运输障碍阻断神经营养因子向细胞体的供应，通过异常线粒体在细胞体中的积累触发凋亡通路。凋亡通路涉及Bcl-2家族、半胱天冬酶级联反应等。
视神经乳头实际承受的压力负荷可理解为眼压与球后脑脊液压力之差（经筛板压力梯度）4)。即使眼压相同，如果脑脊液压力较低，经筛板压力梯度就会增大，筛板所受应力增加。在正常眼压性青光眼中，有研究指出，脑脊液压力降低而非眼压升高可能导致经筛板压力梯度升高4)。正常眼压性青光眼患者脑脊液中L-PGDS（脂质运载蛋白型前列腺素D合成酶）浓度升高，提示全身性脑脊液动力学异常4)。
在正常眼压性青光眼中，视神经乳头部的血管调节功能不全参与发病。视乳头出血在正常眼压性青光眼中频繁出现，视乳头出血出现后视野缺损进展加速5)。通过光学相干断层扫描血管成像（OCTA），在青光眼眼中观察到视乳头内毛细血管消失以及与视网膜神经纤维层缺损一致的放射状视乳头周围毛细血管脱落。
发病机制涉及全身性低血压、夜间血压下降导致的眼灌注压波动、内皮素1引起的血管张力调节异常以及原发性血管调节功能不全（primary vascular dysregulation）。在患有偏头痛、雷诺现象或畏寒症的患者中，外周血管的自动调节能力下降，支持这一现象通过眼循环波动促进青光眼性视神经病变的假说9)。
近年来，有研究表明神经炎症、小胶质细胞激活和星形胶质细胞反应性变化也参与青光眼性视神经病变。筛板周围支持组织的重塑是对机械应力的慢性反应，可能恶化支持轴突的环境。自身抗体反应和补体系统的参与也有报道，正常眼压性青光眼中的免疫机制是未来重要的研究领域。免疫、炎症、循环和机械应力并非独立，而是相互作用形成病理状态，因此针对单一靶点的治疗干预往往无法完全抑制病变进展。
正常眼压性青光眼的发生和进展被理解为(1)个体筛板耐受能力、(2)经筛板压力梯度（眼压与脑脊液压力之差）、(3)视神经乳头循环（眼灌注压与自动调节能力）、(4)神经营养因子支持、(5)免疫与神经炎症、(6)遗传易感性的复合失衡。临床上可修正的因素仅限于眼压和全身循环（血压、OSA、偏头痛管理），因此两者的优化是治疗的核心5, 9)。
He和Chopra（2023）报告了两例正常眼压性青光眼患者，其Humphrey视野计24-2结果在正常范围内，但通过Humphrey视野计10-2首次检测到旁中心暗点1)。一例为有偏头痛和低血压病史的亚洲女性，另一例为非裔美国男性。两者眼压均正常，经视网膜专科医生和神经眼科医生排除其他诊断后确诊为正常眼压性青光眼。对于疑似正常眼压性青光眼的病例，建议进行包括Humphrey视野计10-2在内的全面视野评估。
Cheng等人（2023）报告了一例65岁男性正常眼压性青光眼合并无功能性垂体腺瘤（3.1×2.3×2.8 cm）的病例2)。视野检查发现与垂直子午线相关的双颞侧偏盲伴鼻侧阶梯，因怀疑颅内病变而进行MRI检查。肿瘤切除后双颞侧缺损消失。
Ashok等人（2024）报告了一例72岁女性，多年来一直按正常眼压性青光眼管理，但出现快速单眼视野恶化，最终发现巨大左侧颈内动脉-眼动脉瘤（16×8 mm）3)。经铂金线圈治疗后，双眼视网膜神经纤维层变薄仍进展，提示正常眼压性青光眼与压迫性病变并存。
Killer和Pircher（2021）讨论了正常眼压性青光眼患者的脑脊液动力学障碍可能与阿尔茨海默病和帕金森病等其他神经退行性疾病具有共同机制的可能性4)。有假说认为，视神经鞘的 compartmentalization（分隔化）局部损害脑脊液循环，从而促进正常眼压性青光眼的发病。全身性脑脊液动力学评估可能为未来探索生物标志物和治疗靶点提供线索。
Shen等人（2024）的伞状综述9)整合了36篇系统评价和荟萃分析，评估了青光眼的87个因素。眼灌注压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、偏头痛和高脂血症被归类为提示性证据，针对这些全身因素的干预措施（降压药调整、CPAP治疗、偏头痛管理）作为未来的治疗靶点受到关注。角膜滞后被定位为高度提示性证据的进展预测因子。这些全身因素补充了传统的以眼压为中心的青光眼诊疗模式，未来可能讨论结合眼灌注压监测和全身风险评分的个体化治疗。
作为降低眼压以外的治疗靶点，神经保护、神经再生和基因治疗正在基础和临床研究中探索。视神经保护的分子靶点包括Brn-3转录因子、BDNF（脑源性神经营养因子）、CNTF（睫状神经营养因子）等，在动物模型中报告了有希望的结果。LoGTS10)中显示的酒石酸溴莫尼定的非眼压依赖性视野保护作用提示了通过α2受体介导的神经保护可能性，但大规模后续研究有限。基因治疗方面，针对MYOC、OPTN等青光眼相关基因的干预以及恢复房水流出通道功能的基因导入正在研究阶段。这些方法在临床引入前仍有许多课题，尚未成为确立的治疗方法。
通过深度学习分析视网膜神经纤维层厚度和视野数据以预测进展风险的方法也在研究中。从早期正常眼压青光眼病例预测未来进展的尝试可能有助于个体化目标眼压设定和随访间隔优化。然而，临床应用需要在多中心进行外部有效性验证，目前尚不能替代常规诊疗的决策。
