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青光眼

激光小梁成形术（ALT/SLT）

1. 什么是激光小梁成形术？

Section titled “1. 什么是激光小梁成形术？”

激光小梁成形术是一种向小梁网施加相对较低激光能量以改善房水流出的手术。它被归类为流出道重建手术的一种。有两种类型：使用氩激光的氩激光小梁成形术（ALT）和使用Nd:YAG激光（532 nm Q开关倍频）的选择性激光小梁成形术（SLT）。

ALT的历史

Section titled “ALT的历史”

ALT由Wise和Witter于1979年引入。在1990-1995年的青光眼激光试验（GLT）中，360度ALT在新诊断的原发性开角型青光眼中显示出比噻吗洛尔单药治疗更大的眼压降低（9 mmHg vs 7 mmHg）2)。在视野和视神经乳头维持方面也表现出同等或更好的效果2)。然而，由于效果随时间衰减以及前列腺素类似物的出现，ALT的使用变得有限。

ALT对小梁网组织损伤较大，照射区域会纤维化，因此无法在同一部位重复治疗。

SLT的出现与普及

Section titled “SLT的出现与普及”

1995年，Latina报道了SLT。SLT可以选择性地仅照射小梁网的色素细胞，与ALT相比创伤更小、副作用更少。由于可获得与ALT相当的降眼压效果，因此得到普及。虽然据说对组织的热损伤小且可重复照射，但其安全性和长期疗效仍存在不明之处。

在LiGHT试验（Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension trial，718名患者的多中心RCT）中，SLT被证明作为未经治疗的开角型青光眼和高眼压症的一线治疗有效1)7)8)。3年时，74.2%的患者无需滴眼药即可控制7)；6年随访时，69.8%的眼在无需额外药物或手术的情况下维持了目标眼压1)。基于这些结果，EGS第6版3)和AAO PPP2)推荐SLT作为初始治疗选择，英国NICE推荐其作为一线治疗10)。

目标青光眼的流行病学

Section titled “目标青光眼的流行病学”

激光小梁成形术的主要目标疾病——青光眼，在40岁以上人群中的患病率为5.8%（多治见研究）。原发性开角型青光眼（广义）的患病率为3.9%，其中正常眼压性青光眼占3.6%。剥脱综合征在70岁以上人群中约占4%，其中20-40%合并青光眼。

Q SLT和ALT哪个更好？
A

降眼压效果相当。但SLT与ALT相比，组织损伤更小，术后炎症更轻，且可重复照射。ALT因照射部位机化而无法在同一部位再次照射。SLT的脉冲宽度（3纳秒）远短于黑色素的热弛豫时间，仅选择性光解色素细胞，不损伤非色素结构。由于这一特性，SLT目前已成为主流。

2. 适应症与禁忌症

Section titled “2. 适应症与禁忌症”
青光眼相关视盘凹陷的OCT图像
青光眼相关视盘凹陷的OCT图像
Lee KM, et al. Anterior lamina cribrosa insertion in primary open-angle glaucoma patients and healthy subjects. PLoS One. 2014. Figure 3. PMCID: PMC4273977. License: CC BY.
具有获得性 pits 的眼球的 SS-OCT 图像；A：无标签，B：自适应补偿后，C：黄色虚线表示测量线，可见筛板分离。这与“2. 适应症与禁忌症”一节中讨论的视盘凹陷相对应。

适应症

Section titled “适应症”

激光小梁成形术的适应症如下4)。

当药物治疗无法达到目标眼压，或因某种原因无法继续药物治疗时，用于滴眼液依从性差患者的替代治疗（2B）4)。

在EGS第6版中，提出可作为开角型青光眼的初始治疗（证据级别：中等，推荐强度：强）3)。但重症青光眼和色素性青光眼的疗效证据不足3)。

容易获得效果的条件

Section titled “容易获得效果的条件”
  • 房角足够宽、色素沉着多的开角型青光眼
  • 60岁以上的老年人（40岁以下常无效）
  • 视盘改变和视野缺损程度相对较轻的病例
  • 用药下眼压超过25 mmHg的病例难以恢复正常

正常眼压性青光眼的降眼压效果被认为较小4)。年轻患者有效率低。

禁忌症

Section titled “禁忌症”

以下疾病禁忌激光小梁成形术3)4)。

  • 新生血管性青光眼：不仅无效而且有害4)
  • 继发性青光眼：包括葡萄膜炎性青光眼
  • 房角关闭：周边虹膜前粘连导致的小梁网阻塞
  • 青少年开角型青光眼
  • 房角发育异常

在高度进展的晚期青光眼病例中，术后眼压峰值的影响较大，因此除非有特殊原因，否则不进行该手术。如果单眼无效，对侧眼的手术也属于相对禁忌。

Q 激光小梁成形术可以进行多少次？
A

ALT因照射部位的组织机化，无法在同一部位重复照射。如果180度照射后效果不佳，可以补充剩余180度。SLT对组织的热损伤较小，因此可以重复照射。LiGHT试验中，SLT组90%的患者在最多2次SLT治疗后实现了6年无需滴眼药水1)。但重复照射的长期安全性和效果仍存在未知因素。

3. 操作技术与激光设置

Section titled “3. 操作技术与激光设置”

术前准备

Section titled “术前准备”

为预防术后一过性眼压升高，术前1小时和术后立即滴用阿普拉可乐定盐酸盐4)。在表面麻醉下进行操作4)。放置房角镜，评估房角开放程度和色素沉着程度。

激光照射条件

Section titled “激光照射条件”

ALT（氩激光）

光斑大小：50 μm

照射时间：0.1秒

功率：400～800 mW（达到色素脱失而不出现小气泡的程度）4)

照射范围：180度，每1/4周约25发

照射部位：小梁网色素带的中央。间隔约2个光斑大小。

终点：色素轻微褪色。以刚好不产生小气泡的输出功率为宜。

SLT（Nd:YAG 532 nm）

光斑大小：400 μm（固定）

脉冲宽度：3纳秒（固定）

输出功率：0.4～1.2 mJ（出现小气泡时降低功率）4)

照射范围：180～360度，每半周约60发

照射部位：整个小梁网。紧密照射，避免光斑重叠。

终点：出现空化气泡。从不产生气泡的强度开始。

ALT的操作方法

Section titled “ALT的操作方法”

安装房角镜，以房角较宽、色素沉着常较重的下方房角为中心照射180度。聚焦于小梁网色素带的中央，光斑之间间隔约1～2个光斑大小，避免重叠。根据小梁网色素量调整适当的照射能量。以照射部位色素轻微褪色的强度为宜，调整至刚好不产生小气泡的输出功率。过度向后照射会增加炎症、色素播散和周边虹膜前粘连（PAS）的风险2)。360度照射会提高眼压峰值发生率，因此通常180度足够2)。照射部位会机化，因此不对同一部位进行再次照射。

SLT的操作方法

Section titled “SLT的操作方法”

使用SLT专用透镜。由于光斑大小覆盖整个小梁网宽度，因此不需要像ALT那样精确放置3)。从约0.6 mJ开始，以不产生气泡的强度照射。对于色素深的房角，从0.4 mJ开始；对于色素浅的房角，设定为约0.8～1.0 mJ3)。

在色素性青光眼中，小梁网色素沉着严重，因此需要从比通常更低的输出功率开始4)。眼压反应波动较大4)。

在LiGHT试验方案中，对360度小梁网进行100发（每象限25发）非重叠照射，能量为0.3～1.4 mJ6)。

术后管理

Section titled “术后管理”

术后1～3小时测量眼压，确认是否存在一过性眼压升高4)。必要时给予碳酸酐酶抑制剂或高渗剂4)。术后炎症多可自然消退，但根据炎症程度，可给予皮质类固醇4)。

ALT后通常局部使用类固醇4～7天2)。SLT后通常不处方抗炎药，但SALT试验（2018年）显示SLT后使用抗炎药不会减弱激光效果。

4. 并发症

Section titled “4. 并发症”

一过性眼压升高（眼压峰值）

Section titled “一过性眼压升高（眼压峰值）”

这是最常见的并发症。SLT中，眼压升高≥5 mmHg的发生率为4.5%～27%2)。ALT的发生率相似。预防性使用α₂受体激动剂（盐酸阿普可乐定）可降低风险。罕见情况下，持续性眼压升高可能需要行小梁切除术。

LiGHT试验的6年数据显示，与SLT相关的眼压升高（≥5 mmHg）仅占所有SLT手术的1.0%（10次），仅1只眼需要治疗1)。6年间未报告威胁视力的并发症1)。

前房炎症

Section titled “前房炎症”

术后可能出现轻度虹膜炎。与ALT相比，SLT术后炎症较轻，周边虹膜前粘连（PAS）形成的风险也较低。

其他并发症

Section titled “其他并发症”

《青光眼诊疗指南》第5版记载了以下并发症4)：

  • 前房积血：罕见
  • 周边虹膜前粘连：ALT更易发生
  • 术后虹膜炎：SLT中轻度
  • 角膜内皮损伤：罕见并发症
  • 疱疹病毒再激活：罕见伴有角膜水肿

角膜并发症

Section titled “角膜并发症”

有报道称SLT后出现急性角膜水肿和角膜上皮下混浊的病例。Nijs等人报告了三例中年女性在双眼同时SLT后出现角膜水肿5)。三例均有高度近视，术后24-48小时内出现角膜基质混浊5)。使用地塞米松滴眼液后角膜水肿消退，但观察到远视漂移和角膜散光变化5)。在86,634例SLT手术中，报告了36例角膜水肿，发生率极低5)。

Q 激光小梁成形术的并发症多吗？
A

严重并发症罕见。最常见的是短暂性眼压升高（峰值），预防性使用盐酸阿可乐定滴眼液可降低其频率。LiGHT试验的6年数据显示，视力威胁性并发症为零，眼压峰值仅占所有手术的1.0%1)。与ALT相比，SLT术后炎症和周边虹膜前粘连的形成更少，安全性更高。角膜水肿是极为罕见的并发症。

5. 治疗结果与证据

Section titled “5. 治疗结果与证据”

眼压降低效果

Section titled “眼压降低效果”

ALT和SLT的眼压降低效果相当。术后1年约60%的患者维持≥20%的眼压降低，5年时约20-30%，效果随时间衰减。

试验名称对象主要结果
GLT（1990-95）2)新诊断POAG：ALT vs 噻吗洛尔ALT的眼压降低大于噻吗洛尔（9 vs 7 mmHg）
LiGHT 3年 7)OAG/OHT: SLT vs 滴眼液74.2%无需滴眼液。SLT在成本效益上更优
LiGHT 6年 1)OAG/OHT: SLT vs 滴眼液69.8%维持无药物。进展率SLT 19.6% vs 滴眼液 26.8%
EMGT 9)新诊断POAG: 药物+ALT vs 无治疗降低25%眼压可抑制视野和视盘变化的进展

LiGHT试验6年结果的详细信息

Section titled “LiGHT试验6年结果的详细信息”

LiGHT试验是一项针对未经治疗的开角型青光眼和高眼压症的多中心RCT 6)。718名患者被随机分组，692名完成了3年随访 7)，其中633名（91.5%）参加了6年扩展研究，524名（82.8%）完成了6年随访 1)。

6年时的关键结果如下 1)：

  • 无药物管理率：SLT组69.8%的眼在无需额外药物或手术的情况下维持了目标眼压。无药物的眼中，90%通过最多2次SLT实现，55.5%仅通过1次SLT。
  • 疾病进展率：SLT组19.6% vs 滴眼液组26.8%（P=0.006）。SLT组进展显著较少。
  • 小梁切除术：SLT组13眼（2.4%） vs 滴眼液组32眼（5.8%）（P<0.001）。前3年SLT组无眼需要小梁切除术。
  • 白内障手术：SLT组57眼 vs 滴眼液组95眼（P=0.03）。滴眼液组需要的手术量约为SLT组的1.7倍。
  • 72个月眼压：SLT组16.3 mmHg vs 滴眼液组15.4 mmHg（P<0.001）。SLT组略高，但视野MD（-4.0 vs -3.9 dB）和视力（logMAR 0.1 vs 0.1）无显著差异。
  • 安全性：SLT相关严重不良事件为零。眼压升高（≥5 mmHg）占所有SLT操作的1.0%。6年内未观察到与SLT相关的角膜变化。

滴眼液组在6年内报告的眼科不良事件多于SLT组（1470件 vs 897件）1)。美容副作用（睫毛增长、眼周色素沉着、虹膜颜色变化）在滴眼液组也显著更多（164件 vs 31件）1)。

治疗中的定位

Section titled “治疗中的定位”

青光眼诊疗指南第5版中，原发性开角型青光眼（广义）的治疗流程如下4)。

  1. 一线治疗：前列腺素受体相关药物（1A）4)
  2. 替代/附加治疗：激光小梁成形术（当药物不可用、效果不足或依从性差时）（2B）4)
  3. 手术：小梁切开术/小梁切除术

EGS第6版进一步强化了激光小梁成形术的地位3)。对于开角型青光眼和高眼压症，推荐以单药治疗开始降眼压治疗，激光小梁成形术也被视为一线治疗的较好选择（证据级别：高，推荐强度：强）3)。

不同疾病的特点

Section titled “不同疾病的特点”

剥脱性青光眼：已知ALT和SLT对剥脱性青光眼相对有效，据报道其降眼压效果优于原发性开角型青光眼（1B）4)。但长期效果不可预期。应将其定位为手术前的过渡，或因某种原因无法手术时的紧急措施。剥脱性青光眼在发现时眼压高且视野损害进展的病例不少，因此对于降眼压不充分或眼压波动大的病例，应尽早考虑手术治疗。

色素性青光眼：由于小梁网色素沉着严重，通常应从比常规更低的能量开始治疗4)。眼压反应波动较大4)。

正常眼压性青光眼：降眼压效果被认为较小4)。

成本效益

Section titled “成本效益”

当现实考虑滴眼液的用药依从性时，激光小梁成形术比滴眼液显示出更高的成本效益2)3)。LiGHT试验显示，在3年时SLT具有成本效益优势7)，并且在6年时仍保持这一优势1)。仿制前列腺素类似物在最佳依从性下具有成本效益，但在现实依从性下，SLT更优2)。

Q SLT比滴眼液更有效吗？
A

在LiGHT试验中，SLT和滴眼液的降眼压效果相当。然而，SLT组中69.8%的眼睛在6年内无需滴眼液即可控制1)，且疾病进展显著低于滴眼液组（19.6% vs 26.8%）1)。需要小梁切除术的比例也显著低于滴眼液组（13眼 vs 32眼）1)。在成本效益方面，SLT也更具优势1)。尽管SLT组的眼压略高，但疾病进展较少，提示SLT可能具有降眼压以外的保护作用1)。

6. 病理生理学与作用机制

Section titled “6. 病理生理学与作用机制”

房水流出促进机制

Section titled “房水流出促进机制”

激光小梁成形术的确切作用机制尚未完全阐明。其目的是对小梁网施加相对低能量的激光，以减少从房水经小梁网到施莱姆管主要通路的流出阻力。目前提出了以下理论。

机械理论与细胞理论

机械理论：在ALT中，激光能量导致小梁网收缩和瘢痕化，拉伸周围未治疗区域的网状结构，促进房水流入施莱姆管。

细胞理论：ALT照射后，DNA复制和细胞分裂增加，刺激小梁网细胞再生。

生化理论

细胞因子释放：ALT和SLT在激光照射后均释放IL-1、IL-8、TNF-α等化学介质。

巨噬细胞募集：导致细胞外基质重塑和流出能力改善。

施莱姆管通透性：将SLT处理过的小梁网培养液添加到施莱姆管内皮细胞中，液体通透性增加四倍。

ALT与SLT的组织学差异

Section titled “ALT与SLT的组织学差异”

电镜观察显示，在ALT治疗眼中，观察到热导致的小梁束破坏、细胞坏死和胶原收缩。而在SLT治疗眼中，小梁网的一般结构得以保留。SLT的脉冲宽度（3纳秒）远短于黑色素的热弛豫时间（1毫秒），仅选择性光解色素细胞，从而避免对非色素结构的附带损伤。这种组织学差异是SLT可重复性的基础。

7. 最新研究与未来展望

Section titled “7. 最新研究与未来展望”

LiGHT试验的临床意义

Section titled “LiGHT试验的临床意义”

LiGHT试验的6年数据显示，SLT在开角型青光眼和高眼压症的长期管理中比滴眼液提供更好的疾病控制1)。

特别值得注意的是，尽管SLT组6年时的眼压略高于滴眼液组（16.3 vs 15.4 mmHg），但疾病进展显著更少1)。这一结果表明SLT可能具有降眼压以外的保护作用1)。

SLT可以延迟或避免小梁切除术的需要，这也是一个重要发现。考虑到青光眼初次诊断后的平均预期寿命为9-13年，而到小梁切除术的平均时间约为10年，SLT初始治疗可能为许多患者提供终身避免手术的可能性1)。

SLT组中55.5%的患者在6年内仅接受一次SLT治疗且无需滴眼液，这对于医疗资源有限或滴眼液依从性有问题的患者来说尤其有用的治疗选择1)。

国际指南的变迁

Section titled “国际指南的变迁”

LiGHT试验3年数据公布后，主要国际指南进行了更新1)。

  • EGS第6版3)：将SLT定位为开角型青光眼初始治疗中与药物治疗并列的选择（推荐强度：强）
  • AAO PPP2)：将SLT列为初始治疗选择
  • 英国NICE10)：推荐SLT作为一线治疗

未来，需要积累SLT重复照射的长期安全性数据，以及其在严重青光眼和色素性青光眼中有效性的证据3)。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. The Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial. Six-year results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151.
  1. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
  1. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
  1. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
  1. Nijs J, Vandewalle E, Stalmans I, Lemmens S. Acute corneal edema and residual subepithelial haze after bilateral selective laser trabeculoplasty: A case series. Saudi J Ophthalmol. 2024;38:396-400.
  1. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) trial. A multicentre, randomised controlled trial: design and methodology. Br J Ophthalmol. 2018;102(5):593-598.
  1. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019;393(10180):1505-1516. doi:10.1016/S0140-6736(18)32213-X.
  1. Katz LJ, Steinmann WC, Kabir A, Molineaux J, Wizov SS, Marcellino G. Selective laser trabeculoplasty versus medical therapy as initial treatment of glaucoma: a prospective, randomized trial. J Glaucoma. 2012;21(7):460-468. doi:10.1097/IJG.0b013e318218287f.
  1. Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E; Early Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol. 2003;121(1):48-56. doi:10.1001/archopht.121.1.48.
  1. National Institute for Health and Care Excellence. Glaucoma: diagnosis and management. NICE guideline [NG81]. 2022 update.

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