Die Lasertrabekuloplastik ist ein Verfahren, bei dem das Trabekelwerk mit relativ schwacher Laserenergie bestrahlt wird, um die Kammerwasserabflussrate zu verbessern. Sie wird zu den Abflussweg-Rekonstruktionsoperationen gezählt. Es gibt zwei Arten: die Argon-Lasertrabekuloplastik (ALT) mit einem Argon-Laser und die selektive Lasertrabekuloplastik (SLT) mit einem Nd:YAG-Laser (532 nm Q-switch Halbwelle).
Die ALT wurde 1979 von Wise und Witter eingeführt. In der GLT-Studie (Glaucoma Laser Trial) von 1990–1995 zeigte die 360-Grad-ALT bei neu diagnostiziertem primärem Offenwinkelglaukom eine stärkere Augeninnendrucksenkung als die Timolol-Monotherapie (9 mmHg vs. 7 mmHg) 2). Auch bei der Erhaltung des Gesichtsfelds und des Sehnervenkopfes wurde eine gleichwertige oder bessere Wirkung festgestellt 2). Aufgrund der nachlassenden Wirkung im Laufe der Zeit und des Aufkommens von Prostaglandin-Analoga wurde die Anwendung der ALT jedoch eingeschränkt.
Die ALT verursacht erhebliche Gewebeschäden am Trabekelwerk, und der bestrahlte Bereich organisiert sich, sodass eine erneute Bestrahlung an derselben Stelle unmöglich ist.
1995 berichtete Latina über die SLT. Die SLT ermöglicht die selektive Bestrahlung nur der pigmentierten Zellen des Trabekelwerks und ist im Vergleich zur ALT weniger invasiv und hat weniger Nebenwirkungen. Da sie eine gleichwertige Augeninnendrucksenkung wie die ALT bewirkt, hat sie sich verbreitet. Es wird angenommen, dass sie weniger thermische Gewebeschäden verursacht und wiederholt werden kann, aber ihre Sicherheit und Langzeitergebnisse sind noch unklar.
Die LiGHT-Studie (Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension trial, multizentrische RCT mit 718 Patienten) belegte die Wirksamkeit der SLT als Erstlinientherapie für unbehandeltes Offenwinkelglaukom und okuläre Hypertension 1)7)8). Nach 3 Jahren waren 74,2 % der Patienten ohne Augentropfen kontrolliert 7), und nach 6 Jahren Nachbeobachtung hielten 69,8 % der Augen den Zieldruck ohne zusätzliche Medikamente oder Operationen 1). Aufgrund dieser Ergebnisse empfehlen die EGS 6. Auflage 3) und die AAO PPP 2) die SLT als Option für die Erstbehandlung, und das britische NICE empfiehlt sie als Erstlinientherapie 10).
Das Glaukom, die Haupterkrankung, für die die Lasertrabekuloplastik eingesetzt wird, hat eine Prävalenz von 5,8 % bei Personen ab 40 Jahren (Tajimi-Studie). Die Prävalenz des primären Offenwinkelglaukoms (im weiteren Sinne) beträgt 3,9 %, wovon das Normaldruckglaukom 3,6 % ausmacht. Das Exfoliationssyndrom tritt bei etwa 4 % der Personen ab 70 Jahren auf, und 20–40 % von ihnen entwickeln ein Glaukom.
Die Augeninnendrucksenkung ist gleichwertig. Allerdings hat die SLT den Vorteil, dass sie weniger invasiv ist, eine geringere postoperative Entzündung verursacht und wiederholt werden kann. Bei der ALT kann die bestrahlte Stelle nicht erneut behandelt werden, da sie sich organisiert. Die Pulsdauer der SLT (3 Nanosekunden) ist viel kürzer als die thermische Relaxationszeit von Melanin, sodass nur die pigmentierten Zellen selektiv photolysiert werden, ohne die nicht pigmentierten Strukturen zu schädigen. Aufgrund dieser Eigenschaft ist die SLT heute das vorherrschende Verfahren.
Die für die Lasertrabekuloplastik indizierten Erkrankungen sind wie folgt 4):
Wenn der Ziel-Augendruck medikamentös nicht erreicht werden kann oder die medikamentöse Behandlung aus irgendeinem Grund nicht fortgesetzt werden kann, wird dies als alternative Behandlung bei Patienten mit schlechter Compliance bei Augentropfen eingesetzt (2B)4).
In der 6. Auflage der EGS wird angegeben, dass es als Erstbehandlung des Offenwinkelglaukoms vorgeschlagen werden kann (Evidenzgrad: moderat, Empfehlungsstärke: stark)3). Allerdings fehlen ausreichende Wirksamkeitsnachweise bei schwerem Glaukom oder Pigmentglaukom3).
Beim Normaldruckglaukom wird der drucksenkende Effekt als gering angesehen4). Bei jungen Patienten ist die Ansprechrate niedrig.
Bei folgenden Erkrankungen ist die Laser-Trabekuloplastik kontraindiziert3)4):
Bei weit fortgeschrittenem Glaukom wird der Eingriff ohne besonderen Grund nicht durchgeführt, da postoperative Augeninnendruckspitzen schwerwiegende Auswirkungen haben können. Wenn ein Auge nicht angesprochen hat, ist die Behandlung des anderen Auges ebenfalls eine relative Kontraindikation.
ALT kann aufgrund der Gewebeorganisation an derselben Stelle nicht wiederholt werden. Nach einer 180-Grad-Bestrahlung kann bei unzureichender Wirkung die verbleibenden 180 Grad ergänzt werden. SLT kann wiederholt werden, da es weniger thermische Schäden verursacht. In der LiGHT-Studie erreichten 90 % der SLT-Gruppe mit maximal 2 SLT-Sitzungen einen 6-jährigen tropfenfreien Zustand 1). Die langfristige Sicherheit und Ergebnisse wiederholter Behandlungen sind jedoch noch unklar.
Um einen vorübergehenden postoperativen Augeninnendruckanstieg zu verhindern, 1 Stunde vor und unmittelbar nach dem Eingriff Apraclonidin-Hydrochlorid-Augentropfen verabreichen 4). Der Eingriff wird unter Tropfanästhesie durchgeführt 4). Eine Gonioskopielinse aufsetzen und den Öffnungsgrad des Winkels sowie das Ausmaß der Pigmentierung überprüfen.
ALT (Argonlaser)
Fleckgröße: 50 μm
Bestrahlungsdauer: 0,1 Sekunden
Leistung: 400–800 mW (ausreichend, um eine Depigmentierung ohne Auftreten kleiner Bläschen zu erreichen) 4)
Bestrahlungsbereich: 180 Grad, etwa 25 Schüsse pro Quadrant
Bestrahlungsort: Mitte des trabekulären Pigmentbandes. Einen Abstand von etwa 2 Spots lassen.
Endpunkt: Leichte Aufhellung des Pigments. Die Leistung kurz vor dem Auftreten kleiner Bläschen ist angemessen.
SLT (Nd:YAG 532 nm)
Spotgröße: 400 μm (fest)
Pulsdauer: 3 Nanosekunden (fest)
Leistung: 0,4–1,2 mJ (Leistung reduzieren, wenn kleine Bläschen auftreten) 4)
Bestrahlungsbereich: 180–360 Grad, etwa 60 Schüsse pro Halbkreis.
Bestrahlungsort: Das gesamte Trabekelwerk. Dicht bestrahlen, ohne dass sich die Spots überlappen.
Endpunkt: Auftreten von Kavitationsbläschen. Mit einer Stärke beginnen, bei der keine Bläschen entstehen.
Gonioskoplinse aufsetzen und 180 Grad bestrahlen, wobei der Schwerpunkt auf dem unteren Quadranten liegt, wo der Winkel oft weit und die Pigmentierung stärker ist. Auf die Mitte des trabekulären Pigmentbandes fokussieren und einen Abstand von etwa 1–2 Spots lassen, um Überlappungen zu vermeiden. Die geeignete Bestrahlungsenergie variiert je nach Pigmentmenge im Trabekelwerk. Eine Intensität, die zu einer leichten Aufhellung des Pigments im bestrahlten Bereich führt, ist angemessen; die Leistung wird knapp unterhalb des Auftretens kleiner Bläschen eingestellt. Eine zu weit hinten erfolgende Bestrahlung erhöht das Risiko von Entzündung, Pigmentausstreuung und peripheren anterioren Synechien (PAS) 2). Eine 360-Grad-Bestrahlung erhöht die Inzidenz von Augeninnendruckspitzen, daher sind 180 Grad oft ausreichend 2). Der bestrahlte Bereich organisiert sich, daher wird eine erneute Bestrahlung derselben Stelle nicht durchgeführt.
Eine SLT-spezifische Linse verwenden. Da die Spotgröße die gesamte Breite des Trabekelwerks abdeckt, ist eine so präzise Platzierung wie bei der ALT nicht erforderlich 3). Mit etwa 0,6 mJ beginnen und mit einer Intensität bestrahlen, die keine Bläschen erzeugt. Bei stark pigmentierten Winkeln mit 0,4 mJ beginnen; bei schwacher Pigmentierung auf etwa 0,8–1,0 mJ einstellen 3).
Beim Pigmentglaukom ist die Pigmentierung des Trabekelwerks stark ausgeprägt, daher muss mit einer niedrigeren Leistung als üblich begonnen werden 4). Die Reaktion des Augeninnendrucks ist sehr variabel 4).
Im Protokoll der LiGHT-Studie wurden 100 nicht überlappende Schüsse (25 pro Quadrant) auf 360 Grad des Trabekelwerks mit einer Energie von 0,3–1,4 mJ appliziert 6).
Messen Sie den Augeninnendruck 1–3 Stunden nach dem Eingriff, um einen vorübergehenden Anstieg des Augeninnendrucks festzustellen 4). Verabreichen Sie bei Bedarf Carboanhydrasehemmer oder hyperosmotische Mittel 4). Die postoperative Entzündung klingt oft von selbst ab, aber je nach Schweregrad der Entzündung können Kortikosteroide verabreicht werden 4).
Nach einer ALT werden in der Regel 4–7 Tage lang topische Steroide verschrieben 2). Bei der SLT werden postoperative Entzündungshemmer oft nicht verschrieben, aber die SALT-Studie (2018) zeigte, dass Entzündungshemmer nach SLT die Laserwirkung nicht abschwächen.
Dies ist die häufigste Komplikation. Bei der SLT wurde ein Anstieg von 5 mmHg oder mehr in 4,5–27 % der Fälle berichtet 2). Bei der ALT tritt sie mit ähnlicher Häufigkeit auf. Die prophylaktische Gabe eines α₂-Rezeptoragonisten (Apraclonidin) verringert das Risiko. Selten kann ein anhaltender Druckanstieg eine Trabekulektomie erforderlich machen.
In den 6-Jahres-Daten der LiGHT-Studie machten SLT-bedingte Augeninnendruckanstiege (≥5 mmHg) nur 1,0 % (10 Fälle) aller durchgeführten SLT-Eingriffe aus, und nur ein Auge benötigte eine Behandlung 1). Über 6 Jahre wurden keine sehbedrohenden Komplikationen berichtet 1).
Nach dem Eingriff kann eine leichte Iritis auftreten. Bei der SLT ist die postoperative Entzündung im Vergleich zur ALT milder, und das Risiko der Bildung peripherer vorderer Synechien (PAS) ist ebenfalls geringer.
Die 5. Auflage der Leitlinien zur Glaukombehandlung führt folgende Komplikationen auf 4):
Es wurden Fälle von akutem Hornhautödem und subepithelialer Hornhauttrübung nach SLT berichtet. Nijs et al. berichteten über drei Frauen mittleren Alters, die nach bilateraler gleichzeitiger SLT ein Hornhautödem entwickelten 5). Alle drei hatten eine hohe Myopie und entwickelten innerhalb von 24–48 Stunden postoperativ eine Trübung des Hornhautstromas 5). Das Hornhautödem klang unter Dexamethason-Augentropfen ab, es wurden jedoch eine hyperope Verschiebung und Veränderungen des Hornhautastigmatismus beobachtet 5). Von 86.634 durchgeführten SLT-Eingriffen wurden 36 Hornhautödeme gemeldet, was einer sehr niedrigen Inzidenzrate entspricht 5).
Schwerwiegende Komplikationen sind selten. Am häufigsten ist ein vorübergehender Augeninnendruckanstieg (Spike), dessen Häufigkeit durch prophylaktische Gabe von Apraclonidin-Augentropfen reduziert werden kann. In den 6-Jahres-Daten der LiGHT-Studie gab es keine sehbedrohenden Komplikationen, und IOD-Spikes traten nur bei 1,0 % aller Eingriffe auf 1). SLT ist im Vergleich zu ALT noch sicherer, mit weniger postoperativer Entzündung und Bildung peripherer vorderer Synechien. Hornhautödem ist eine äußerst seltene Komplikation.
Die drucksenkende Wirkung von ALT und SLT ist vergleichbar. Eine IOD-Senkung von 20 % oder mehr bleibt bei etwa 60 % der Patienten nach 1 Jahr und bei etwa 20–30 % nach 5 Jahren erhalten, wobei die Wirkung im Laufe der Zeit nachlässt.
| Studienname | Population | Primärer Endpunkt |
|---|---|---|
| GLT (1990-95) 2) | Neu diagnostiziertes POAG: ALT vs. Timolol | IOD-Senkung mit ALT größer als mit Timolol (9 vs. 7 mmHg) |
| LiGHT 3 Jahre7) | OAG/OHT: SLT vs Augentropfen | 74,2 % benötigen keine Augentropfen. SLT kosteneffektiver |
| LiGHT 6 Jahre1) | OAG/OHT: SLT vs Augentropfen | 69,8 % bleiben medikamentenfrei. Progressionsrate SLT 19,6 % vs Augentropfen 26,8 % |
| EMGT9) | Neues POAG: Medikament + ALT vs keine Behandlung | 25 % IOD-Senkung hemmt Progression von Gesichtsfeld- und Papillenveränderungen |
Die LiGHT-Studie ist eine multizentrische RCT bei unbehandeltem Offenwinkelglaukom und okulärer Hypertension6). 718 Patienten wurden randomisiert, 692 schlossen die 3-Jahres-Nachbeobachtung ab7), davon nahmen 633 (91,5 %) an der 6-Jahres-Verlängerung teil, und 524 (82,8 %) schlossen die 6-Jahres-Nachbeobachtung ab1).
Die wichtigsten Ergebnisse nach 6 Jahren sind wie folgt1):
In der Augentropfengruppe wurden über 6 Jahre mehr okuläre unerwünschte Ereignisse berichtet als in der SLT-Gruppe (1.470 vs. 897) 1). Auch kosmetische Nebenwirkungen (Wimpernverlängerung, periorbitale Pigmentierung, Irisfarbveränderung) waren in der Augentropfengruppe signifikant häufiger (164 vs. 31) 1).
In der 5. Auflage der Leitlinie zur Glaukombehandlung ist der Behandlungsablauf für das primäre Offenwinkelglaukom (im weiteren Sinne) wie folgt 4).
In der 6. Auflage der EGS wird die Stellung der Laser-Trabekuloplastik weiter gestärkt 3). Bei Offenwinkelglaukom und okulärer Hypertension wird empfohlen, die drucksenkende Behandlung mit einer Monotherapie zu beginnen, und die Laser-Trabekuloplastik wird als gute Option der ersten Wahl angesehen (Evidenzgrad: hoch, Empfehlungsstärke: stark) 3).
Pseudoexfoliationsglaukom: ALT und SLT sind bekanntermaßen beim Pseudoexfoliationsglaukom relativ wirksam, und es wurde über eine stärkere Augeninnendrucksenkung als beim primären Offenwinkelglaukom berichtet (1B) 4). Eine langfristige Wirkung ist jedoch nicht zu erwarten. Es sollte als Überbrückung bis zur Operation oder als Notfallmaßnahme angesehen werden, wenn eine Operation aus irgendeinem Grund nicht möglich ist. Beim Pseudoexfoliationsglaukom ist der Augeninnendruck bei Diagnose oft hoch und die Gesichtsfeldschädigung oft fortgeschritten, daher sollte bei unzureichender Drucksenkung oder großen Druckschwankungen eine frühzeitige Operation in Betracht gezogen werden.
Pigmentglaukom: Aufgrund der starken Pigmentierung des Trabekelwerks mit niedrigerer Energie als üblich beginnen 4). Die Augeninnendruckreaktion ist sehr variabel 4).
Normaldruckglaukom: Die drucksenkende Wirkung wird als gering eingeschätzt 4).
Wenn die Therapietreue bei Augentropfen realistisch berücksichtigt wird, ist die Laser-Trabekuloplastik kosteneffektiver als Augentropfen2)3). Die LiGHT-Studie zeigte, dass die SLT nach 3 Jahren kosteneffektiver war7), und dieser Vorteil blieb auch nach 6 Jahren bestehen1). Generische Prostaglandin-Analoga sind bei optimaler Compliance kosteneffektiv, aber bei realistischer Compliance ist die SLT überlegen2).
In der LiGHT-Studie war die drucksenkende Wirkung von SLT und Augentropfen vergleichbar. Allerdings konnten 69,8 % der mit SLT behandelten Augen 6 Jahre lang ohne Tropfen kontrolliert werden1), und das Fortschreiten der Erkrankung war in der SLT-Gruppe signifikant geringer (19,6 % vs. 26,8 %)1). Auch die Notwendigkeit einer Trabekulektomie war in der SLT-Gruppe signifikant geringer (13 Augen vs. 32)1). Auch hinsichtlich der Kosteneffektivität war die SLT überlegen1). Obwohl der Augeninnendruck in der SLT-Gruppe etwas höher war, schritt die Erkrankung weniger fort, was darauf hindeutet, dass die SLT möglicherweise einen schützenden Effekt über die Drucksenkung hinaus hat1).
Der genaue Wirkmechanismus der Laser-Trabekuloplastik ist nicht vollständig geklärt. Ziel ist es, das Trabekelwerk mit relativ geringer Energie zu bestrahlen, um den Abflusswiderstand des Kammerwassers im Hauptweg vom Trabekelwerk zum Schlemm-Kanal zu verringern. Folgende Theorien wurden vorgeschlagen.
Mechanische Theorie und zelluläre Theorie
Mechanische Theorie: Die Laserenergie der ALT führt zu einer Kontraktion und Narbenbildung des Trabekelwerks, wodurch das Maschenwerk der umliegenden unbehandelten Bereiche gedehnt und der Abfluss in den Schlemm-Kanal erleichtert wird.
Zelluläre Theorie: Nach ALT-Bestrahlung nehmen DNA-Replikation und Zellteilung zu, was die Zellneubesiedlung des Trabekelwerks stimuliert.
Biochemische Theorie
Zytokinfreisetzung: Sowohl bei ALT als auch bei SLT werden nach Laserbestrahlung chemische Botenstoffe wie IL-1, IL-8 und TNF-α freigesetzt.
Makrophagenrekrutierung: Führt zum Umbau der extrazellulären Matrix und zur Verbesserung der Abflusskapazität.
Permeabilität des Schlemm-Kanals: Die Zugabe von SLT-bestrahltem Trabekelwerk-Kulturmedium zu Schlemm-Kanal-Endothelzellen erhöht die Flüssigkeitspermeabilität um das Vierfache.
Elektronenmikroskopisch zeigen mit ALT behandelte Augen eine thermische Zerstörung der Trabekelbälkchen, Zellnekrose und Kollagenkontraktion. Bei mit SLT behandelten Augen bleibt dagegen die allgemeine Struktur des Trabekelwerks erhalten. Die Pulsdauer der SLT (3 Nanosekunden) ist viel kürzer als die thermische Relaxationszeit von Melanin (1 Millisekunde), sodass nur die Pigmentzellen selektiv photolysiert werden, ohne sekundäre Schäden an nicht pigmentierten Strukturen. Dieser histologische Unterschied ist die Grundlage für die Wiederholbarkeit der SLT.
Die 6-Jahres-Daten der LiGHT-Studie zeigten, dass die SLT im Langzeitmanagement des Offenwinkelglaukoms und der okulären Hypertension eine bessere Krankheitskontrolle bietet als Augentropfen1).
Besonders bemerkenswert ist, dass in der SLT-Gruppe die Krankheitsprogression trotz eines etwas höheren Augeninnendrucks nach 6 Jahren (16,3 vs. 15,4 mmHg) signifikant geringer war1). Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass die SLT möglicherweise eine schützende Rolle über die Drucksenkung hinaus hat1).
Ein weiteres wichtiges Ergebnis ist, dass die SLT die Notwendigkeit einer Trabekulektomie verzögern oder vermeiden kann. Angesichts der durchschnittlichen Lebenserwartung von 9–13 Jahren nach der Erstdiagnose eines Glaukoms und der durchschnittlichen Zeit von etwa 10 Jahren bis zur Trabekulektomie bietet die initiale Behandlung mit SLT vielen Patienten die Möglichkeit, eine Operation lebenslang zu vermeiden1).
55,5 % der SLT-Gruppe blieben über 6 Jahre mit nur einer SLT-Sitzung ohne Augentropfen aus, was sie zu einer besonders nützlichen Behandlungsoption für Patienten mit eingeschränktem Zugang zur Gesundheitsversorgung oder Problemen mit der Augentropfen-Adhärenz macht1).
Nach der Veröffentlichung der 3-Jahres-Daten der LiGHT-Studie wurden die wichtigsten internationalen Leitlinien aktualisiert1).
Zukünftig sind die Sammlung von Daten zur Langzeitsicherheit wiederholter SLT-Bestrahlungen und die Verbesserung der Evidenz zur Wirksamkeit bei schwerem Glaukom und Pigmentglaukom erforderlich3).
