A trabeculoplastia a laser é um procedimento que irradia energia laser relativamente baixa na malha trabecular para melhorar a taxa de fluxo do humor aquoso. É classificada como uma cirurgia de reconstrução da via de drenagem. Existem dois tipos: trabeculoplastia a laser de argônio (ALT) usando laser de argônio, e trabeculoplastia seletiva a laser (SLT) usando laser Nd:YAG (532 nm Q-switched meio comprimento de onda).
O ALT foi introduzido por Wise e Witter em 1979. No GLT (Glaucoma Laser Trial) entre 1990 e 1995, o ALT de 360 graus mostrou maior redução da pressão intraocular em comparação com a monoterapia com timolol no glaucoma primário de ângulo aberto recente (9 mmHg vs 7 mmHg)2). Também foi igual ou superior na manutenção do campo visual e do disco óptico2). No entanto, a diminuição do efeito ao longo do tempo e o surgimento de medicamentos relacionados à prostaglandina limitaram o uso do ALT.
O ALT causa dano tecidual significativo à malha trabecular, e a área irradiada se organiza, tornando impossível a reirradiação no mesmo local.
Em 1995, Latina relatou a SLT. A SLT pode atingir seletivamente as células pigmentadas da malha trabecular, sendo menos invasiva e com menos efeitos colaterais em comparação à ALT. Como proporciona efeito equivalente de redução da pressão intraocular, tornou-se amplamente difundida. Acredita-se que o dano térmico ao tecido seja menor e que a repetição do tratamento seja possível, mas sua segurança e resultados a longo prazo ainda não são claros.
No estudo LiGHT (Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension trial, ECR multicêntrico com 718 pacientes), a SLT demonstrou eficácia como tratamento de primeira linha para glaucoma de ângulo aberto não tratado e hipertensão ocular 1)7)8). Em 3 anos, 74,2% dos pacientes foram controlados sem colírios 7) e, no acompanhamento de 6 anos, 69,8% dos olhos mantiveram a PIO alvo sem medicação ou cirurgia adicional 1). Com base nesses resultados, o EGS 6ª edição 3) e o AAO PPP 2) recomendam a SLT como opção de tratamento inicial, e o NICE do Reino Unido a recomenda como tratamento de primeira linha 10).
O glaucoma, principal doença alvo da trabeculoplastia a laser, tem prevalência de 5,8% em pessoas com 40 anos ou mais (Estudo Tajimi). A prevalência de glaucoma primário de ângulo aberto (sentido amplo) é de 3,9%, dos quais o glaucoma de pressão normal representa 3,6%. A síndrome de esfoliação é encontrada em cerca de 4% das pessoas com 70 anos ou mais, e 20-40% delas apresentam glaucoma.
O efeito de redução da PIO é equivalente. No entanto, a SLT é menos invasiva ao tecido, com inflamação pós-operatória mais leve e pode ser repetida. A ALT não pode ser repetida no mesmo local devido à cicatrização. A duração do pulso da SLT (3 nanossegundos) é muito menor que o tempo de relaxamento térmico da melanina, fotolisando seletivamente as células pigmentadas sem danificar estruturas não pigmentadas. Devido a essa característica, a SLT tornou-se a técnica predominante.
As doenças elegíveis para trabeculoplastia a laser são as seguintes 4):
É utilizado como tratamento alternativo para pacientes com má adesão ao colírio quando a pressão intraocular alvo não pode ser alcançada com tratamento medicamentoso, ou quando o tratamento medicamentoso não pode ser continuado por algum motivo (2B)4).
Na 6ª edição do EGS, pode ser apresentado como tratamento inicial para glaucoma de ângulo aberto (nível de evidência: moderado, força da recomendação: forte)3). No entanto, faltam evidências de eficácia no glaucoma grave ou no glaucoma pigmentar3).
Acredita-se que o efeito de redução da pressão intraocular seja pequeno no glaucoma de pressão normal4). A taxa de resposta é baixa em jovens.
A trabeculoplastia a laser é contraindicada nas seguintes doenças3)4):
Em casos de glaucoma muito avançado, o procedimento não é realizado a menos que haja uma razão especial, devido ao grande impacto do pico de pressão intraocular pós-operatório. Se não houver efeito em um olho, a realização no olho contralateral também é uma contraindicação relativa.
A ALT não pode ser repetida no mesmo local devido à organização tecidual. Se o efeito for insuficiente após 180 graus, os 180 graus restantes podem ser adicionados. Acredita-se que a SLT possa ser repetida porque causa menos dano térmico ao tecido. No estudo LiGHT, 90% do grupo SLT alcançou ausência de necessidade de colírios por 6 anos com no máximo 2 sessões de SLT 1). No entanto, a segurança e os resultados a longo prazo da repetição ainda são incertos.
Para prevenir o aumento transitório da pressão intraocular pós-operatória, instilar apraclonidina 1 hora antes e imediatamente após o procedimento 4). O procedimento é realizado sob anestesia tópica 4). A lente de gonioscopia é colocada e o grau de abertura angular e pigmentação é avaliado.
ALT (Laser de Argônio)
Tamanho do ponto: 50 μm
Duração da irradiação: 0,1 segundo
Potência: 400–800 mW (até obter clareamento do pigmento sem aparecimento de pequenas bolhas) 4)
Extensão da irradiação: 180 graus, aproximadamente 25 disparos por quarto de circunferência
Local de irradiação: Centro da faixa pigmentar do trabéculo. Deixe um intervalo de cerca de 2 pontos
Ponto final: Leve descoloração do pigmento. A potência adequada é imediatamente antes do aparecimento de pequenas bolhas
SLT (Nd:YAG 532 nm)
Tamanho do ponto: 400 μm (fixo)
Duração do pulso: 3 nanossegundos (fixo)
Potência: 0,4 a 1,2 mJ (se aparecerem pequenas bolhas, reduza a potência) 4)
Extensão da irradiação: 180 a 360 graus, cerca de 60 disparos por meia circunferência
Local de irradiação: Todo o trabéculo. Irradie de forma compacta sem sobrepor os pontos
Ponto final: Aparecimento de bolhas de cavitação. Comece com uma potência que não produza bolhas
Acople a lente de gonioscopia e irradie 180 graus, focando no ângulo inferior, que geralmente é mais largo e mais pigmentado. Foque no centro da faixa pigmentar do trabéculo, deixando um intervalo de cerca de 1 a 2 pontos entre eles para evitar sobreposição. A energia adequada varia conforme a quantidade de pigmento no trabéculo. A potência ideal é aquela que causa leve descoloração do pigmento na área irradiada, ajustando-a imediatamente antes do aparecimento de pequenas bolhas. Irradiar muito posteriormente aumenta o risco de inflamação, dispersão de pigmento e sinéquias anteriores periféricas (PAS) 2). A irradiação de 360 graus aumenta a incidência de picos de pressão intraocular, portanto, 180 graus geralmente é suficiente 2). A área irradiada se torna fibrosa, portanto, não se deve reirradiar a mesma área.
Use uma lente específica para SLT. Como o tamanho do ponto cobre toda a largura do trabéculo, não requer um posicionamento tão preciso quanto o ALT 3). Comece com cerca de 0,6 mJ e irradie com uma potência que não produza bolhas. Em ângulos com pigmento escuro, comece com 0,4 mJ; em ângulos com pigmento claro, ajuste para cerca de 0,8 a 1,0 mJ 3).
No glaucoma pigmentar, a pigmentação do trabéculo é intensa, portanto, é necessário começar com uma potência mais baixa que o normal 4). A resposta da pressão intraocular é altamente variável 4).
No protocolo do estudo LiGHT, foram realizados 100 disparos não sobrepostos (25 disparos por quadrante) no trabéculo em 360 graus, com energia de 0,3 a 1,4 mJ 6).
A pressão intraocular é medida 1-3 horas após o procedimento para verificar se há pico transitório de pressão intraocular4). Se necessário, administre inibidores da anidrase carbônica ou agentes hiperosmóticos4). A inflamação pós-operatória geralmente desaparece espontaneamente, mas dependendo da gravidade, corticosteroides podem ser administrados4).
Após ALT, é comum prescrever esteroides tópicos por 4-7 dias2). Na SLT, geralmente não se prescrevem anti-inflamatórios pós-operatórios, mas o estudo SALT (2018) mostrou que anti-inflamatórios após SLT não diminuem o efeito do laser.
É a complicação mais frequente. Na SLT, elevação ≥5 mmHg é relatada em 4,5-27% dos casos2). Frequência semelhante ocorre na ALT. A administração profilática de agonistas do receptor α₂ (apraclonidina) reduz o risco. Raramente, a elevação persistente da pressão intraocular pode exigir trabeculectomia.
Nos dados de 6 anos do estudo LiGHT, a elevação da PIO relacionada à SLT (≥5 mmHg) ocorreu em apenas 1,0% (10 casos) de todos os procedimentos de SLT, e apenas um olho necessitou de tratamento1). Nenhuma complicação ameaçadora à visão foi relatada durante os 6 anos1).
Pode ocorrer irite leve no pós-operatório. Na SLT, a inflamação pós-operatória é mais leve em comparação com a ALT, e o risco de formação de sinéquias anteriores periféricas (PAS) é menor.
A 5ª edição das Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma lista as seguintes complicações4):
Foram relatados casos de edema corneano agudo e opacidade subepitelial da córnea após SLT. Nijs et al. relataram 3 mulheres de meia-idade que apresentaram edema corneano após SLT bilateral simultâneo5). As três apresentavam miopia alta e desenvolveram opacidade do estroma corneano dentro de 24-48 horas após a cirurgia5). O edema corneano regrediu com colírio de dexametasona, mas observou-se desvio hipermetrópico e alteração no astigmatismo corneano5). De 86.634 procedimentos SLT, 36 casos de edema corneano foram relatados, com incidência muito baixa5).
Complicações graves são raras. A mais comum é o pico transitório de pressão intraocular, cuja frequência pode ser reduzida com colírio profilático de apraclonidina. Nos dados de 6 anos do estudo LiGHT, complicações ameaçadoras à visão foram zero, e picos de PIO ocorreram em apenas 1,0% de todos os procedimentos1). A SLT apresenta menos inflamação pós-operatória e formação de sinéquias periféricas da íris em comparação com a ALT, sendo mais segura. O edema corneano é uma complicação muito rara.
O efeito de redução da PIO da ALT e da SLT é equivalente. Uma redução da PIO ≥20% é mantida em cerca de 60% após 1 ano e em cerca de 20-30% após 5 anos, com o efeito diminuindo ao longo do tempo.
| Nome do Estudo | População | Resultado Principal |
|---|---|---|
| GLT (1990-95)2) | POAG novo: ALT vs timolol | Redução da PIO com ALT maior que com timolol (9 vs 7 mmHg) |
| LiGHT 3 anos 7) | OAG/OHT: SLT vs colírios | 74,2% não necessitam de colírios. SLT é superior em custo-efetividade |
| LiGHT 6 anos 1) | OAG/OHT: SLT vs colírios | 69,8% mantiveram-se sem medicação. Taxa de progressão SLT 19,6% vs colírios 26,8% |
| EMGT 9) | POAG novo: medicamento + ALT vs sem tratamento | Redução de 25% da PIO retarda a progressão das alterações do campo visual e do disco óptico |
O estudo LiGHT é um ECR multicêntrico em pacientes com glaucoma de ângulo aberto não tratado e hipertensão ocular 6). 718 pacientes foram randomizados, 692 completaram o acompanhamento de 3 anos 7), dos quais 633 (91,5%) participaram da extensão de 6 anos, e 524 (82,8%) completaram o acompanhamento de 6 anos 1).
Os principais resultados em 6 anos foram os seguintes 1):
No grupo colírio, mais eventos adversos oculares foram relatados ao longo de 6 anos em comparação ao grupo SLT (1.470 eventos vs 897 eventos) 1). Efeitos colaterais cosméticos (crescimento de cílios, pigmentação periorbital, mudança na cor da íris) também foram significativamente mais frequentes no grupo colírio (164 eventos vs 31 eventos) 1).
Na 5ª edição das Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma, o fluxo de tratamento para glaucoma primário de ângulo aberto (sentido amplo) é o seguinte 4).
Na 6ª edição da EGS, o posicionamento da trabeculoplastia a laser foi ainda mais fortalecido 3). Para glaucoma de ângulo aberto e hipertensão ocular, recomenda-se iniciar o tratamento de redução da PIO com monoterapia, e a trabeculoplastia a laser é considerada uma boa opção de primeira linha (nível de evidência: alto, força de recomendação: forte) 3).
Glaucoma esfoliativo: Sabe-se que ALT e SLT são relativamente eficazes no glaucoma esfoliativo, e foi relatado um efeito de redução da PIO maior do que no glaucoma primário de ângulo aberto (1B) 4). No entanto, não se espera um efeito a longo prazo. Deve ser considerado como uma medida de ponte para a cirurgia, ou um recurso de emergência quando a cirurgia não pode ser realizada por algum motivo. No glaucoma esfoliativo, não são raros os casos com PIO alta e dano ao campo visual já avançado no momento do diagnóstico, portanto, em casos com redução insuficiente da PIO ou grande flutuação da PIO, considere o tratamento cirúrgico precoce.
Glaucoma pigmentar: Devido à pigmentação intensa da malha trabecular, inicie com potência mais baixa que o normal 4). A resposta da PIO é altamente variável 4).
Glaucoma de pressão normal: Acredita-se que o efeito de redução da PIO seja pequeno 4).
Considerando realisticamente a adesão aos colírios, a trabeculoplastia a laser demonstra maior custo-efetividade em comparação aos colírios2)3). O estudo LiGHT mostrou que a SLT é superior em custo-efetividade em 3 anos7), e essa vantagem se manteve em 6 anos1). Os genéricos de prostaglandina são custo-efetivos sob adesão ideal, mas sob adesão realista, a SLT é superior2).
No estudo LiGHT, o efeito de redução da pressão intraocular da SLT e dos colírios foi equivalente. No entanto, 69,8% dos olhos permaneceram sem colírios por 6 anos1), e a progressão da doença foi significativamente menor no grupo SLT (19,6% vs 26,8%)1). A necessidade de trabeculectomia também foi significativamente menor no grupo SLT (13 olhos vs 32 olhos)1). Em termos de custo-efetividade, a SLT também foi superior1). Apesar da pressão intraocular ser ligeiramente maior no grupo SLT, a progressão da doença foi menor, sugerindo que a SLT pode ter efeitos protetores além da redução da pressão1).
O mecanismo de ação exato da trabeculoplastia a laser não é completamente compreendido. O objetivo é reduzir a resistência ao fluxo do humor aquoso na via principal da malha trabecular para o canal de Schlemm, aplicando energia relativamente baixa na malha trabecular. As seguintes teorias foram propostas.
Teoria Mecânica e Teoria Celular
Teoria Mecânica: A energia do laser na ALT causa contração e cicatrização da malha trabecular, esticando a malha nas áreas não tratadas adjacentes e promovendo o fluxo para o canal de Schlemm
Teoria Celular: Após a ALT, a replicação do DNA e a divisão celular aumentam, estimulando a repopulação celular da malha trabecular
Teoria Bioquímica
Liberação de Citocinas: Tanto na ALT quanto na SLT, substâncias químicas como IL-1, IL-8 e TNF-α são liberadas após a irradiação a laser
Recrutamento de Macrófagos: Leva à remodelação da matriz extracelular e melhora da capacidade de drenagem
Permeabilidade do Canal de Schlemm: A adição de meio de cultura de malha trabecular irradiada com SLT ao endotélio do canal de Schlemm aumenta a permeabilidade ao fluido em 4 vezes
Na microscopia eletrônica, olhos submetidos a ALT mostram destruição térmica das vigas trabeculares, necrose celular e contração do colágeno. Já em olhos submetidos a SLT, a estrutura geral da malha trabecular é mantida. A largura de pulso da SLT (3 nanossegundos) é muito menor que o tempo de relaxamento térmico da melanina (1 milissegundo), resultando em fotólise seletiva apenas das células pigmentares. Assim, não ocorre dano secundário às estruturas não pigmentares. Essa diferença histológica é a base para a possibilidade de repetição da SLT.
Os dados de 6 anos do estudo LiGHT mostraram que a SLT oferece melhor controle da doença em comparação com colírios no manejo de longo prazo do glaucoma de ângulo aberto e hipertensão ocular 1).
Particularmente notável é que, embora a pressão intraocular no grupo SLT fosse ligeiramente maior no ano 6 (16,3 vs 15,4 mmHg) do que no grupo colírio, a progressão da doença foi significativamente menor 1). Esse resultado sugere que a SLT pode ter um papel protetor além da redução da pressão intraocular 1).
Outro achado importante é que a SLT pode atrasar ou evitar a necessidade de trabeculectomia. Considerando que a expectativa de vida média desde o diagnóstico inicial de glaucoma é de 9 a 13 anos, e o tempo médio até a trabeculectomia é de 10 anos, o tratamento inicial com SLT oferece a possibilidade de evitar cirurgia ao longo da vida para muitos pacientes 1).
55,5% do grupo SLT permaneceram sem colírios após apenas uma sessão de SLT por 6 anos, tornando-se uma opção de tratamento particularmente útil em situações com acesso limitado a cuidados de saúde ou problemas de adesão a colírios 1).
Após a publicação dos dados de 3 anos do estudo LiGHT, as principais diretrizes internacionais foram atualizadas 1).
Futuramente, há necessidade de acúmulo de dados sobre a segurança a longo prazo da exposição repetida à SLT, e fortalecimento das evidências sobre eficácia no glaucoma grave e glaucoma pigmentar 3).
