ALT (아르곤 레이저)
스팟 크기: 50 μm
조사 시간: 0.1초
출력: 400~800 mW (작은 기포가 나타나지 않으면서 색소 탈색이 얻어지는 정도) 4)
조사 범위: 180도, 1/4주당 약 25발
조사 부위: 섬유주 색소대의 중앙. 약 2스팟 간격을 둠.
종말점: 색소의 약간 탈색. 작은 기포 발생 직전의 출력이 적절함.
레이저 섬유주 성형술(ALT/SLT)
1. 레이저 섬유주 성형술이란?
섹션 제목: “1. 레이저 섬유주 성형술이란?”레이저 섬유주 성형술은 섬유주에 비교적 약한 레이저 에너지를 조사하여 방수 유출률을 개선하는 시술입니다. 유출로 재건술의 하나로 분류됩니다. 아르곤 레이저를 사용하는 아르곤 레이저 섬유주 성형술(ALT)과 Nd:YAG 레이저(532 nm Q-스위치 반파장)를 사용하는 선택적 레이저 섬유주 성형술(SLT)의 두 가지 유형이 있습니다.
ALT의 역사
섹션 제목: “ALT의 역사”ALT는 1979년 Wise와 Witter에 의해 도입되었습니다. 1990~1995년의 GLT(녹내장 레이저 시험)에서 360도 ALT는 새로 진단된 원발 개방각 녹내장에서 티몰롤 단독 요법보다 더 큰 안압 하강을 보였습니다(9 mmHg 대 7 mmHg)2). 시야 및 시신경 유두 유지에서도 동등 이상의 효과를 보였습니다2). 그러나 효과의 경년적 감소와 프로스타글란딘 관련 약물의 등장으로 ALT 사용은 제한적이 되었습니다.
ALT는 섬유주에 대한 조직 침습이 강하고 조사 부위가 기질화되어 동일 부위에 재조사가 불가능합니다.
SLT의 등장과 보급
섹션 제목: “SLT의 등장과 보급”1995년 Latina가 SLT를 보고했습니다. SLT는 섬유주대의 색소 세포만을 선택적으로 조사할 수 있으며, ALT에 비해 덜 침습적이고 부작용이 적습니다. ALT와 동등한 안압 하강 효과를 얻을 수 있어 보급이 진행되고 있습니다. 조직에 대한 열 손상이 적고 반복 조사가 가능하다고 알려져 있지만, 안전성과 장기 성적에는 불명확한 점이 남아 있습니다.
LiGHT 시험(Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension trial, 718명의 다기관 RCT)에서 SLT는 치료받지 않은 개방각 녹내장 및 고안압증에 대한 일차 선택 치료로서의 유효성이 입증되었습니다1)7)8). 3년 시점에서 74.2%의 환자가 점안약 없이 관리 가능했으며7), 6년 추적에서 69.8%의 눈이 추가 약물이나 수술 없이 목표 안압을 유지했습니다1). 이 결과를 바탕으로 EGS 제6판3) 및 AAO PPP2)는 SLT를 초기 치료 옵션으로 권장하고 있으며, 영국 NICE는 일차 선택 치료로 권장하고 있습니다10).
대상 녹내장의 역학
섹션 제목: “대상 녹내장의 역학”레이저 섬유주 성형술의 주요 대상 질환인 녹내장은 40세 이상 유병률이 5.8%(다지미 연구)로 보고되었습니다. 원발 개방각 녹내장(광의)의 유병률은 3.9%이며, 그중 정상 안압 녹내장이 3.6%를 차지합니다. 박리 증후군은 70세 이상의 약 4%에서 발견되며, 그중 20~40%가 녹내장을 동반합니다.
Q
SLT와 ALT 중 어느 것이 더 우수합니까?
2. 적응증과 금기증
섹션 제목: “2. 적응증과 금기증”
Lee KM, et al. Anterior lamina cribrosa insertion in primary open-angle glaucoma patients and healthy subjects. PLoS One. 2014. Figure 3. PMCID: PMC4273977. License: CC BY.
획득성 피트를 가진 눈의 SS-OCT 이미지; A: 라벨 없음, B: 적응 보정 후, C: 노란색 점선으로 측정선을 표시, 사상판 분리가 관찰됩니다. 이는 본문 “2. 적응증과 금기증” 항목에서 다루는 시신경 유두 함몰에 해당합니다.
적응증
섹션 제목: “적응증”레이저 섬유주 성형술의 적응 질환은 다음과 같습니다4).
- 원발 개방각 녹내장(광의): 약물 치료에 병용 또는 대체로 시행(1B)
- 박리 녹내장: 원발 개방각 녹내장보다 더 큰 안압 하강 효과를 얻을 수 있다는 보고가 있음(1B)4)
- 색소 녹내장: 섬유주대의 색소 침착이 심하므로 일반적으로 출력을 낮춤4)
- 고안압증: 초기 치료 또는 대체 치료로
- 레이저 홍채절개술 후 원발성 폐쇄각 녹내장: 각막이 열린 증례
- 혼합형 녹내장
약물 치료로 목표 안압에 도달하지 못하거나, 어떤 이유로 약물 치료를 지속할 수 없는 경우, 점안 순응도가 낮은 환자에 대한 대체 치료로 사용된다(2B)4).
EGS 제6판에서는 개방각 녹내장의 초기 치료로 제시할 수 있다(근거 수준: 중등도, 권고 강도: 강)고 되어 있다3). 단, 중증 녹내장이나 색소 녹내장에서의 유효성 근거는 부족하다3).
효과를 얻기 쉬운 조건
섹션 제목: “효과를 얻기 쉬운 조건”- 각막이 충분히 넓고 색소 침착이 많은 개방각 녹내장
- 60세 이상의 고령자(40세 이하에서는 무효인 경우가 많음)
- 시신경 유두 변화나 시야 장애의 정도가 비교적 경미한 증례
- 투약 하에 안압이 25 mmHg를 초과하는 증례에서는 정상화가 어렵다
정상 안압 녹내장에서는 안압 하강 효과가 작다고 생각된다4). 젊은 연령에서는 반응률이 낮다.
다음 질환에서는 레이저 섬유주 성형술이 금기이다3)4).
- 신생혈관 녹내장: 무효할 뿐만 아니라 유해하다4)
- 속발 녹내장: 포도막염성 녹내장 포함
- 전방각 폐쇄: 주변부 홍채 전방 유착에 의한 섬유주 폐쇄
- 청소년 개방각 녹내장
- 전방각 형성 이상
고도로 진행된 말기 녹내장에서는 수술 후 안압 스파이크의 영향이 크므로 특별한 이유가 없는 한 시행하지 않습니다. 한쪽 눈에서 효과가 없었던 경우 반대쪽 눈에 시행하는 것도 상대적 금기입니다.
Q
레이저 섬유주 성형술은 몇 번 시행할 수 있습니까?
3. 술기 및 레이저 설정
섹션 제목: “3. 술기 및 레이저 설정”수술 전 준비
섹션 제목: “수술 전 준비”수술 후 일시적인 안압 상승을 예방하기 위해 수술 1시간 전과 수술 직후에 아프라클로니딘 염산염을 점안합니다4). 점안 마취 하에 시행합니다4). 전방각경 렌즈를 장착하고 전방각의 개방 정도와 색소 침착 정도를 확인합니다.
레이저 조사 조건
섹션 제목: “레이저 조사 조건”SLT (Nd:YAG 532 nm)
스팟 크기: 400 μm (고정)
펄스 폭: 3나노초 (고정)
출력: 0.4~1.2 mJ (작은 기포가 나타나면 출력을 낮춤) 4)
조사 범위: 180~360도, 반원당 약 60발
조사 부위: 섬유주 전체. 스팟이 겹치지 않도록 밀착하여 조사.
종말점: 캐비테이션 기포의 출현. 기포가 생기지 않는 정도부터 시작.
ALT의 술기
섹션 제목: “ALT의 술기”각경을 장착하고, 비교적 각이 넓고 색소 침착이 강한 경우가 많은 하방 각을 중심으로 180도 조사한다. 섬유주 색소대 중앙에 초점을 맞추고, 스팟이 서로 겹치지 않도록 약 1~2스팟 분의 간격을 둔다. 섬유주의 색소량에 따라 적절한 조사 에너지가 다르다. 조사한 부위의 색소가 약간 탈색되는 정도의 강도가 적절하며, 작은 기포가 발생하기 직전의 출력으로 조정한다. 너무 후방으로 조사하면 염증, 색소 산포, 주변 홍채 전방 유착(PAS)의 위험이 높아진다2). 360도 조사는 안압 스파이크 발생률이 상승하므로, 대부분의 경우 180도로 충분하다2). 조사 부위는 기질화되므로 동일 부위에 재조사는 하지 않는다.
SLT의 술기
섹션 제목: “SLT의 술기”SLT 전용 렌즈를 사용한다. 스팟 크기가 섬유주 전체 폭에 걸치므로 ALT만큼 정밀한 배치가 필요하지 않다3). 처음에는 약 0.6 mJ부터 시작하여 조사 시 기포가 나오지 않는 정도의 강도로 조사한다. 색소가 진한 각에서는 0.4 mJ부터 시작하고, 색소가 옅은 경우에는 0.8~1.0 mJ 정도로 설정한다3).
색소 녹내장에서는 섬유주의 색소 침착이 심하므로, 보통보다 낮은 출력부터 시작해야 한다4). 안압 반응은 변동이 크다4).
LiGHT 시험 프로토콜에서는 360도 섬유주에 100발(사분면당 25발)의 비중복 조사를 0.3~1.4 mJ의 에너지로 시행했다6).
수술 후 관리
섹션 제목: “수술 후 관리”수술 후 1~3시간에 안압을 측정하여 일시적인 안압 상승 여부를 확인합니다4). 필요에 따라 탄산탈수효소 억제제나 고삼투압제를 투여합니다4). 수술 후 염증은 자연 소실되는 경우가 많지만, 염증 정도에 따라 부신피질 스테로이드를 투여합니다4).
ALT 후에는 국소 스테로이드를 4~7일간 처방하는 것이 일반적입니다2). SLT에서는 수술 후 항염증제를 처방하지 않는 경우가 많지만, SALT 시험(2018년)에서는 SLT 후 항염증제가 레이저 효과를 약화시키지 않는 것으로 나타났습니다.
4. 합병증
섹션 제목: “4. 합병증”일시적 안압 상승 (안압 스파이크)
섹션 제목: “일시적 안압 상승 (안압 스파이크)”가장 빈도가 높은 합병증입니다. SLT에서는 5 mmHg 이상 상승이 4.5~27%에서 보고되었습니다2). ALT에서도 비슷한 빈도로 발생합니다. α₂ 수용체 작용제(아프라클로니딘 염산염)의 예방 투여로 위험이 감소합니다. 드물게 지속적인 안압 상승으로 섬유주절제술이 필요할 수 있습니다.
LiGHT 시험 6년 데이터에서 SLT 관련 안압 상승(5 mmHg 이상)은 전체 SLT 시행의 1.0%(10건)에 불과했으며, 치료가 필요했던 것은 1안뿐이었습니다1). 시력 위협 합병증은 6년 동안 보고되지 않았습니다1).
전방 염증
섹션 제목: “전방 염증”수술 후 경미한 홍채염이 발생할 수 있습니다. SLT는 ALT에 비해 수술 후 염증이 경미하고, 주변부 홍채 전방 유착(PAS) 형성 위험도 낮습니다.
기타 합병증
섹션 제목: “기타 합병증”녹내장 진료 가이드라인 제5판에는 다음과 같은 합병증이 기재되어 있습니다4):
- 전방 출혈: 드물게 발생
- 주변부 홍채 전방 유착: ALT에서 발생하기 쉬움
- 술후 홍채염: SLT에서 경증
- 각막 내피 손상: 드문 합병증
- 헤르페스 바이러스 재활성화: 드물게 각막 부종 동반
각막 합병증
섹션 제목: “각막 합병증”SLT 후 급성 각막 부종과 각막 상피하 혼탁이 발생한 증례가 보고되었다. Nijs 등은 양안 동시 SLT 시행 후 각막 부종을 보인 중년 여성 3예를 보고하였다5). 3예 모두 고도 근시를 가지고 있었으며, 수술 후 24-48시간 이내에 각막 실질 혼탁이 나타났다5). 덱사메타손 점안으로 각막 부종은 소실되었으나, 원시화 이동과 각막 난시 변화가 관찰되었다5). 86,634건의 SLT 시행 중 36건의 각막 부종이 보고되었으며, 발생률은 매우 낮다5).
Q
레이저 섬유주 성형술의 합병증이 많습니까?
5. 치료 성적과 근거
섹션 제목: “5. 치료 성적과 근거”안압 하강 효과
섹션 제목: “안압 하강 효과”ALT와 SLT의 안압 하강 효과는 동등하다. 20% 이상의 안압 하강이 유지되는 비율은 수술 후 1년에 약 60%, 5년에 약 20-30%이며, 효과는 시간이 지남에 따라 감소한다.
| 시험명 | 대상 | 주요 결과 |
|---|---|---|
| GLT (1990-95) 2) | 새로 진단된 POAG: ALT vs 티몰롤 | ALT의 안압 하강이 티몰롤보다 큼 (9 vs 7 mmHg) |
| LiGHT 3년 7) | OAG/OHT: SLT vs 점안약 | 74.2%가 점안약 불필요. SLT가 비용효과에서 우월 |
| LiGHT 6년 1) | OAG/OHT: SLT vs 점안약 | 69.8%가 무약물 유지. 진행률 SLT 19.6% vs 점안약 26.8% |
| EMGT 9) | 새로 진단된 POAG: 약물+ALT vs 무치료 | 25% 안압 감소로 시야 및 시신경유두 변화 진행 억제 |
LiGHT 시험 6년 결과의 세부사항
섹션 제목: “LiGHT 시험 6년 결과의 세부사항”LiGHT 시험은 치료받지 않은 개방각녹내장 및 고안압증을 대상으로 한 다기관 RCT입니다 6). 718명이 무작위 배정되었고, 692명이 3년 추적을 완료했으며 7), 그중 633명(91.5%)이 6년 연장 시험에 참여하여 524명(82.8%)이 6년 추적을 완료했습니다 1).
6년 시점의 주요 결과는 다음과 같습니다 1):
- 무약물 관리율: SLT군의 69.8% 눈이 추가 약물이나 수술 없이 목표 안압을 유지했습니다. 무약물 눈의 90%는 최대 2회의 SLT 시술로 달성했으며, 55.5%는 1회의 SLT 시술만으로 달성했습니다.
- 질병 진행률: SLT군 19.6% vs 점안약군 26.8%(P=0.006). SLT군에서 진행이 유의하게 적었습니다.
- 섬유주절제술: SLT군 13안(2.4%) vs 점안약군 32안(5.8%)(P<0.001). 첫 3년 동안 SLT군에서는 섬유주절제술이 필요한 눈이 없었습니다.
- 백내장 수술: SLT군 57안 vs 점안액군 95안 (P=0.03). 점안액군에서 SLT군보다 약 1.7배 더 많은 백내장 수술이 필요했습니다.
- 72개월 안압: SLT군 16.3 mmHg vs 점안액군 15.4 mmHg (P<0.001). SLT군에서 다소 높았지만, 시야 MD(-4.0 vs -3.9 dB) 및 시력(logMAR 0.1 vs 0.1)에는 유의한 차이가 없었습니다.
- 안전성: SLT 관련 중대한 이상반응은 0건이었습니다. 안압 상승(5 mmHg 이상)은 전체 SLT 시행의 1.0%에서 발생했습니다. SLT 관련 각막 변화는 6년 동안 관찰되지 않았습니다.
점안액군에서는 6년 동안 SLT군보다 더 많은 안과 이상반응이 보고되었습니다(1,470건 vs 897건)1). 미용적 부작용(속눈썹 성장, 눈 주위 색소 침착, 홍채 색 변화)도 점안액군에서 유의하게 더 많았습니다(164건 vs 31건)1).
치료에서의 위치
섹션 제목: “치료에서의 위치”녹내장 진료 가이드라인 제5판에서 원발개방각녹내장(광의)의 치료 흐름은 다음과 같습니다4).
- 1차 선택: 프로스타노이드 수용체 관련 약물 (1A)4)
- 대체·추가: 레이저 섬유주 성형술 (약물 불가능·불충분·순응도 불량 시) (2B)4)
- 수술: 섬유주 절개술·섬유주 절제술
EGS 제6판에서는 레이저 섬유주 성형술의 위치가 더욱 강화되었습니다3). 개방각녹내장 및 고안압증에 대해 안압 하강 치료는 단일 요법으로 시작하는 것이 권장되며, 레이저 섬유주 성형술도 1차 선택의 좋은 옵션으로 간주됩니다(근거 수준: 높음, 권장 강도: 강함)3).
질환별 특징
섹션 제목: “질환별 특징”박리녹내장: ALT 및 SLT는 박리녹내장에서 비교적 효과적인 것으로 알려져 있으며, 원발개방각녹내장보다 더 큰 안압 하강 효과가 보고되었습니다(1B)4). 그러나 장기적 효과는 기대할 수 없습니다. 수술까지의 연결, 또는 어떤 사정으로 수술이 불가능한 경우의 긴급 피난 수단으로 위치지어야 합니다. 박리녹내장에서는 발견 시 안압이 높고 시야 장애도 진행된 예가 적지 않으므로, 안압 하강이 불충분하거나 안압 변동이 큰 예에서는 조기에 수술 치료를 고려합니다.
색소녹내장: 섬유주의 색소 침착이 심하기 때문에, 일반보다 낮은 출력으로 시작합니다4). 안압 반응의 변동이 큽니다4).
정상안압녹내장: 안압 하강 효과가 작은 것으로 생각됩니다4).
비용 효과
섹션 제목: “비용 효과”점안약의 복약 순응도를 현실적으로 고려할 때, 레이저 섬유주 성형술은 점안약보다 높은 비용 효과를 보입니다2)3). LiGHT 연구에서는 3년 시점에 SLT가 비용 효과가 우수함을 보였고7), 6년 시점에도 그 우위가 유지되었습니다1). 제네릭 프로스타글란딘 유사체는 최적의 순응도 하에서는 비용 효과가 높지만, 현실적인 순응도에서는 SLT가 우위를 보입니다2).
Q
SLT가 점안약보다 더 효과적입니까?
6. 병태생리학 및 작용 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 작용 기전”방수 유출 촉진 메커니즘
섹션 제목: “방수 유출 촉진 메커니즘”레이저 섬유주 성형술의 정확한 작용 기전은 완전히 밝혀지지 않았습니다. 섬유주에 비교적 약한 에너지를 조사하여 섬유주에서 슐렘관으로 이어지는 주 경로의 방수 유출 저항을 감소시키는 것이 목적입니다. 다음과 같은 이론이 제시되고 있습니다.
기계적 이론 및 세포학적 이론
기계적 이론: ALT의 레이저 에너지로 인해 섬유주가 수축 및 반흔화되어 주변 미치료 영역의 그물 구조가 늘어나고 슐렘관으로의 유입이 촉진됩니다.
세포학적 이론: ALT 조사 후 DNA 복제와 세포 분열이 증가하여 섬유주의 세포 재증식이 자극됩니다.
생화학적 이론
ALT와 SLT의 조직학적 차이
섹션 제목: “ALT와 SLT의 조직학적 차이”전자현미경 소견에서 ALT 시행안에서는 열에 의한 섬유주 빔의 파괴, 세포 괴사, 콜라겐 수축이 관찰됩니다. 반면 SLT 시행안에서는 섬유주의 일반 구조가 유지됩니다. SLT의 펄스 폭(3나노초)은 멜라닌의 열 이완 시간(1밀리초)보다 훨씬 짧아 색소 세포만을 선택적으로 광융해합니다. 따라서 비색소 구조에 대한 부차적 손상이 발생하지 않습니다. 이러한 조직학적 차이가 SLT의 반복 가능성의 근거가 됩니다.
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”LiGHT 시험의 임상적 의미
섹션 제목: “LiGHT 시험의 임상적 의미”LiGHT 시험의 6년 데이터는 SLT가 개방각 녹내장 및 고안압증의 장기 관리에서 점안약보다 우수한 질환 조절을 제공함을 보여주었습니다1).
특히 주목할 점은 SLT군이 점안군보다 6년차 안압이 다소 높았음에도(16.3 vs 15.4 mmHg) 질환 진행이 유의하게 적었다는 것입니다1). 이 결과는 SLT에 안압 하강 외의 보호 역할이 있을 가능성을 시사합니다1).
SLT가 섬유주 절제술의 필요성을 지연시키거나 회피할 수 있다는 점도 중요한 소견입니다. 녹내장 초진단 후 평균 기대 수명은 9~13년이며, 섬유주 절제술까지의 평균 시간이 약 10년임을 고려할 때, SLT를 통한 초기 치료는 많은 환자에게 평생 수술을 피할 가능성을 제공합니다1).
SLT군의 55.5%는 6년 동안 1회의 SLT 시술만으로 점안약이 필요 없었으며, 이는 의료 접근성이 제한된 상황이나 점안약 순응도에 문제가 있는 환자에게 특히 유용한 치료 옵션이 됩니다1).
국제 가이드라인의 변천
섹션 제목: “국제 가이드라인의 변천”LiGHT 시험 3년 데이터 발표 후, 주요 국제 가이드라인이 업데이트되었습니다1).
- EGS 제6판3): 개방각 녹내장의 초기 치료로서 약물 요법과 동등한 선택지로 위치 (권고 강도: 강)
- AAO PPP2): SLT를 초기 치료 옵션으로 기재
- 영국 NICE10): SLT를 1차 치료로 권장
향후 SLT 반복 조사의 장기 안전성 데이터 축적과 중증 녹내장 및 색소 녹내장에서의 유효성에 대한 증거 강화가 필요합니다3).
8. 참고 문헌
섹션 제목: “8. 참고 문헌”- Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. The Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial. Six-year results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151.
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- Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) trial. A multicentre, randomised controlled trial: design and methodology. Br J Ophthalmol. 2018;102(5):593-598.
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