주요 적응증
레이저 홍채 절개술
1. 레이저 홍채절개술이란?
섹션 제목: “1. 레이저 홍채절개술이란?”레이저 주변부 홍채절개술(laser peripheral iridotomy, LPI)은 레이저로 주변부 홍채에 구멍을 만들어 방수가 후방에서 전방으로 직접 통과하는 경로를 형성하는 시술입니다. 이로 인해 동공차단이 해소되고 전후방의 압력 차이가 없어지며 전방각이 넓어집니다3).
역사적 배경
섹션 제목: “역사적 배경”1857년 Albrecht von Graefe가 각막 절개창을 통한 외과적 홍채절제술을 보고했습니다. 1970년대에는 아르곤 레이저가 비침습적 홍채절개술을 가능하게 했습니다. 1980년대에는 Q스위치 Nd:YAG 레이저가 도입되어 홍채 멜라닌 함량에 의존하지 않는 광파괴 작용으로 모든 홍채 색상에서 효율적인 천공이 가능해졌습니다. 현재는 Nd:YAG 레이저가 홍채절개술의 주류입니다.
40세 이상 일본인을 대상으로 한 다지미 연구(Tajimi Study)에서 원발성 폐쇄각 의증(PACS)의 유병률은 0.2%, 원발성 폐쇄각(PAC)은 0.5%, 원발성 폐쇄각 녹내장(PACG)은 0.6%로 보고되었습니다. 고령, 여성, 짧은 안축장, 원시가 위험 요인입니다.
급성 발작의 유발 요인
섹션 제목: “급성 발작의 유발 요인”급성 폐쇄각 발작을 유발할 수 있는 요인은 다음과 같습니다.
- 항콜린제: 위내시경 전처치 약물, 수면제, 항정신병약물
- 산동제: 트로피카미드, 페닐에프린 함유 점안액
- 항우울제: 삼환계 항우울제, SSRI11)
- 비충혈제거제: 페닐에프린 함유 일반 감기약11)
- 기타: 장시간 아래를 보는 자세, 야간 생리적 산동
좁은 전방각 소인이 있는 환자에게는 이러한 약물 사용 시 위험성에 대해 정보를 제공해야 합니다.
2. 적응증과 금기증
섹션 제목: “2. 적응증과 금기증”적응증
섹션 제목: “적응증”기타 적응증
굴절매체 혼탁(각막부종, 전방내 염증), 안전하게 시행할 수 없는 극도로 얕은 전방, 비협조적인 환자가 금기입니다 3). 각막내피세포밀도가 2,000개/mm² 미만인 경우 주변부 홍채절제술이나 수정체재건술을 고려합니다.
Q
LPI를 예방적으로 시행해야 합니까?
3. 수술 전 관리와 술기
섹션 제목: “3. 수술 전 관리와 술기”수술 전 처치
섹션 제목: “수술 전 처치”수술 1시간 전부터 15분 간격으로 12% 필로카르핀 점안액을 24회 점안하여 축동시킵니다3). 단, 안압이 현저히 높은 상태(40 mmHg 이상)에서는 동공괄약근이 허혈성 마비를 일으켜 필로카르핀의 축동 효과를 얻지 못할 수 있습니다. 이 경우 먼저 고삼투압제로 안압을 낮춘 후 축동제를 사용합니다. 수술 후 안압 상승 예방을 위해 아프라클로니딘을 수술 1시간 전과 수술 직후에 점안합니다3). 염산옥시부프로카인 점안액으로 점안 마취를 시행합니다. 각막 부종이 있는 경우 10% 글리세린 점안액 또는 전신 투여(아세타졸아미드, 만니톨 1.03.0 g/kg, 3045분에 걸쳐 정맥 점적)로 각막 투명성을 개선합니다2). 신기능 장애가 있는 환자에서는 만니톨 사용에 주의합니다.
렌즈 및 조사 부위
섹션 제목: “렌즈 및 조사 부위”홍채절개용 콘택트렌즈(Abraham, Wise, Goldmann 삼면경)를 장착합니다3). 조사 부위는 11시~1시 상사분면에서 홍채소와 같은 얇은 홍채 부위를 선택합니다2). 12시 방향은 기포가 모이므로 피합니다. 홍채 혈관을 피하고, 위눈꺼풀에 완전히 덮이는 위치가 바람직합니다2).
레이저 설정
섹션 제목: “레이저 설정”| 파라미터 | Nd:YAG 레이저 | 아르곤 레이저 (1단계) | 아르곤 레이저 (2단계) |
|---|---|---|---|
| 출력 | 1~6 mJ | 200~600 mW | 800~1,500 mW |
| 스팟 | 50~70 μm | 200~500 μm | 50 μm |
| 시간 | — | 0.2~0.6초 | 0.02초 |
각막내피 손상을 고려하여 아르곤 레이저의 총 조사 횟수는 100발 미만으로 유지하는 것이 바람직합니다.
Nd:YAG 레이저 단독법: 16 mJ로 13 펄스를 조사합니다2)4). 빔을 홍채 실질 내에 집속시킵니다. 2 mJ를 초과하면 수정체낭 손상의 위험이 있습니다2). 저에너지 다회 조사(1030발) 또는 소수의 고출력 조사(23발)가 사용됩니다2).
아르곤+Nd:YAG 병용법: 진한 색 홍채에서 권장됩니다3)4). 첫 단계에서 홍채를 신전하고, 두 번째 단계에서 천공 준비(응고에 의한 지혈 효과), 세 번째 단계에서 Nd:YAG 레이저(2~4 mJ)로 천공을 완성합니다3).
종료점
섹션 제목: “종료점”색소를 포함한 방수가 후방에서 전방으로 유출되는 것이 확인되면 전층 천공으로 판단합니다2). 천공 후 수평 방향으로 약 200μm까지 확장됩니다. 투조명(transillumination)은 개통성의 신뢰할 수 있는 지표가 아닙니다2).
수술 후 관리
섹션 제목: “수술 후 관리”수술 후 13시간에 안압을 측정하여 일과성 안압 상승 여부를 확인합니다3). 필요에 따라 탄산탈수효소 억제제나 고삼투압제를 투여합니다3). 부신피질 스테로이드 점안액을 하루 34회, 4~7일간 처방합니다. 1주 후에 전안부 OCT로 전방 깊이와 전방각 개방을 평가합니다.
고안압이 지속되는 경우 주변부 홍채 전방 유착(PAS)에 의한 만성 폐쇄 가능성이 있으므로 신속히 수정체 재건술이 가능한 기관으로 의뢰를 고려합니다. 반대쪽 눈에도 폐쇄각 위험이 있는 경우 조기에 예방적 LPI 또는 수정체 재건술을 고려합니다10). 발작 후 마비성 산동이 잔존할 수 있습니다.
4. 합병증
섹션 제목: “4. 합병증”
Babak Esfandiari; Hamed Esfandiari; et al. Complications of MIGS. Front Med (Lausanne). 2021 Dec 24;8:806734. Figure 3. PMCID: PMC8740123. License: CC BY.
세극등(A), UBM(B), 전방각경(C)에서 PAS를 확인하고 Nd:YAG 레이저 유착 박리 후 홍채가 퇴축된 소견(D)을 보여주는 다중 패널 이미지. 본문 “4. 합병증” 항목에서 다루는 플라토 홍채 재폐쇄 및 PAS 관련 주변부 홍채 폐쇄에 해당합니다.
일반적인 합병증
섹션 제목: “일반적인 합병증”일과성 안압 상승: 가장 빈번한 합병증입니다. 일반적으로 수술 후 14시간에 최고조에 이르고 약 6시간 내에 수술 전 수준으로 회복됩니다 3). 기준치보다 8 mmHg 이상 상승하는 경우가 610%에서 보고되었습니다. 알파-2 작용제를 수술 전후에 투여하여 예방합니다.
전방 출혈: 홍채 절개 부위에서의 출혈로, 대부분 경미합니다. 콘택트렌즈로 가볍게 압박하여 지혈할 수 있습니다. 항응고제나 항혈소판제 중단은 필요하지 않습니다.
수술 후 홍채염: 필연적으로 발생하지만 일반적으로 경미하며, 스테로이드 점안액으로 관리합니다 3).
심각한 합병증
섹션 제목: “심각한 합병증”수포성 각막병증: 과도한 에너지 출력, 기존 각막 내피 손상(각막 점상 포함), 급성 발작 병력안, 당뇨병이 위험 요인입니다 3). LPI 후 40% 이상이 3년 이내에 백내장 수술이 필요하다는 보고도 있습니다.
레이저 유발 시각 장애(LIVD): 눈부심, 후광, 선형 그림자 등이 2~16%에서 보고되었습니다 10). LPI 위치(상측, 이측)에 따른 발생률에 유의한 차이는 없으며, 대부분 일과성으로 6개월 이내에 자연 소실됩니다 10).
망막 오조사: 레이저 조사가 홍채를 통과하여 망막에 도달하는 합병증으로, 합병증 목록에 포함됩니다 3). 조사 부위 선택과 초점 조정으로 예방합니다.
드문 합병증
섹션 제목: “드문 합병증”일과성 유두 부종: 급성 폐쇄각 발작 후 LPI로 인한 급격한 안압 하강에 따라 일과성 시신경 유두 부종이 발생할 수 있습니다 5). 65세 여성에서 안압이 54 mmHg에서 9 mmHg로 급격히 하강한 후 유두 부종이 나타나 4주 만에 호전된 증례가 보고되었습니다 5). 기전은 맥락막 모세혈관에서의 삼출 또는 축삭류 회복으로 추정됩니다 5).
감압성 망막병증(ODR): LPI 후 산재성 망막내 출혈, 유두 부종, 황반 부종을 나타내는 드문 합병증입니다 6). 56세 여성에서 안압 46 mmHg에서 LPI 후 시력이 20/400까지 저하되었고, 1개월 후 20/40까지 회복된 증례가 보고되었습니다 6). 중심 망막 정맥 폐쇄와의 감별에 FA와 OCT가 유용합니다 6).
장액성 섬모체맥락막 박리: Nd:YAG LPI 후 광범위한 섬모체맥락막 박리와 황반 부종을 보인 78세 남성 증례가 보고되었습니다 8). 전신 및 국소 스테로이드로 호전되었습니다 8). 아르곤 레이저보다 Nd:YAG에서 보고가 적지만, 안압 변동, 염증, 혈관 울혈의 다인자적 관여가 시사됩니다 8).
고원홍채증후군으로 인한 재폐쇄: LPI가 개통된 후에도 산동 시에 전방각 폐쇄가 발생할 수 있습니다7). LPI 개통에도 불구하고 산동 후 급성 전방각 폐쇄가 발생하여 결국 섬유주절제술 및 백내장 수술이 필요했던 41세 여성 증례가 보고되었습니다7). UBM을 통한 고원홍채 평가가 중요합니다7).
Q
LPI는 통증이 있나요? 합병증이 많나요?
5. 치료 성적 및 다른 치료와의 비교
섹션 제목: “5. 치료 성적 및 다른 치료와의 비교”EAGLE 임상시험: 수정체 적출술과의 비교
섹션 제목: “EAGLE 임상시험: 수정체 적출술과의 비교”PAC(안압 30 mmHg 이상) 또는 PACG를 가진 50세 이상 419명의 환자를 대상으로 한 다기관 무작위 대조 시험입니다2). 수정체 적출술(CLE)군과 LPI군의 3년 성적을 비교했습니다.
| 항목 | CLE군 | LPI군 |
|---|---|---|
| 평균 안압 차이 | 1.18 mmHg 낮음 | 기준 |
| 약물 사용률 | 21% | 61% |
| 추가 수술 횟수 | 1예 | 24예 |
CLE군은 QoL과 안압 조절 모두에서 LPI군을 능가했습니다2). 50세 이상의 고안압 PAC/PACG에서는 초기 치료로서 CLE가 지지됩니다2). 다만 수정체 적출술은 기술적으로 난이도가 높다는 점에 유의해야 합니다2). 영국의 비용 효과 분석에서는 CLE가 3년 시점에서 비용 효과가 우수하고, 10년에 비용 절감으로 추정되었습니다10).
LPI 후 장기 예후
섹션 제목: “LPI 후 장기 예후”LPI 단독으로는 장기적으로 불충분할 수 있습니다. 급성 발작 후 LPI를 시행한 환자의 최대 58%가 만성 폐쇄각 녹내장(CACG)으로 진행하여 약물 요법, 섬유주 절제술, 수정체 적출술 등의 추가 중재가 필요했다고 보고되었습니다11). 조기 수정체 적출술은 CACG로의 진행을 감소시키고, 약물 의존성을 낮추며, 더 나은 장기 결과를 가져올 가능성이 있습니다11). 발작 후 1~3개월이 수정체 적출술의 적절한 시행 시기로 간주됩니다11).
ZAP 시험: 예방적 LPI
섹션 제목: “ZAP 시험: 예방적 LPI”중국 PACS 889명의 한쪽 눈을 LPI, 반대쪽 눈을 무치료에 할당한 RCT입니다2)3). 6년 시점에서 PAC 진행은 LPI군 19안 대 무치료군 36안(연간 1,000안당 4.19 대 7.97)으로 유의한 차이를 보였습니다2)3). 14년 연장 추적에서는 LPI군 33안 대 대조군 105안으로 69%의 상대 위험 감소를 나타냈습니다2). 그러나 발병률 자체가 낮아 NNT=44였습니다3). 중국인 이외의 인종에 대한 일반화 가능성은 알려져 있지 않습니다2).
APAC 관리에서의 대체 치료
섹션 제목: “APAC 관리에서의 대체 치료”APAC 발작 시 LPI 시행이 어려운 경우 대안으로 아르곤 레이저 주변부 홍채 성형술(ALPI)과 전방 천자가 있습니다1). ALPI는 각막 부종이 있는 상태에서도 시행 가능하며, 내과적 치료와 거의 동등한 속도로 안압을 낮출 수 있습니다1).
Q
LPI와 백내장 수술 중 어느 것이 더 좋습니까?
6. 작용 기전
섹션 제목: “6. 작용 기전”동공 차단의 해소
섹션 제목: “동공 차단의 해소”홍채와 수정체 사이의 방수 유출 저항이 상승하면 상대적 동공 차단이 증가합니다. 후방 압력 상승으로 홍채는 전방으로 볼록해지고, 주변부 홍채가 전방각을 폐쇄합니다. LPI로 주변부 홍채에 구멍이 생기면 후방에서 전방으로의 직접적인 방수 경로가 형성됩니다. 이로 인해 전후방의 압력 차이가 해소되고, 홍채는 편평해지며, 전방각이 열립니다3).
비동공차단 기전과의 관계
섹션 제목: “비동공차단 기전과의 관계”고원홍채에서는 섬모체가 전방으로 변위되어 홍채뿌리를 앞으로 밀어내므로, LPI로 동공차단을 해제하는 것만으로는 방각폐쇄가 해결되지 않습니다7). LPI 후 고원홍채의 유무를 평가하고 필요에 따라 레이저 방각성형술을 추가합니다.
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”ZAP 시험 장기 추적
섹션 제목: “ZAP 시험 장기 추적”ZAP 시험의 14년 연장 추적 데이터가 보고되어 LPI의 예방 효과가 장기적으로 지속됨이 확인되었습니다2). LPI군에서는 급성 발작이 1안에서만 발생한 반면, 대조군에서는 5안에서 발생했습니다2). 고안압, 얕은 전방깊이, 좁은 방각폭이 고위험 PACS의 식별 지표로 제시되었습니다2).
재택의료에서의 LPI
섹션 제목: “재택의료에서의 LPI”97세 시설 입소자에게 방문진료 중 폐쇄방각을 발견하고 LPI를 시행한 증례가 보고되었습니다9). 휴대용 세극등과 iCare 안압계를 이용한 원격 추적관찰로 수술 후 102일까지 양호한 안압 조절이 유지되었습니다9). 고령화 사회에서 재택 안과 의료의 가능성을 보여주는 보고입니다9).
APAC 관리의 새로운 접근법
섹션 제목: “APAC 관리의 새로운 접근법”기존의 약물 치료에 더하여 ALPI, 전방천자, 레이저 동공성형술 등의 즉각적인 안압 하강법이 대체 접근법으로 고려되고 있습니다1). 각막부종으로 LPI 시행이 어려운 경우에 특히 유용합니다1). 신속한 안압 하강이 이루어지면 더 안전한 조건에서 근치적 치료(LPI 또는 수정체적출술)가 가능해집니다1).
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Chan PP, Zhang X, Tham CCY. Acute Primary Angle-Closure Attack: Management and Prevention. Asia Pac J Ophthalmol. 2025;14:100223.
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- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
- Tsuchiya S, Makino S. Transient Optic Disc Swelling After Laser Iridotomy for the Treatment of Acute Angle Closure Glaucoma. Cureus. 2024;16:e55765.
- Ersan S, Zhang C, Sieminski SF. Visually significant ocular decompression retinopathy following laser peripheral iridotomy in a patient with primary acute angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102215.
- Sen S, Das M, Singh Chugh TM. Angle Closure with Patent Laser Peripheral Iridotomy - An Unusual Complication. Int J App Basic Med Res. 2021;11:270-272.
- Betsch D, Zaki A, Murphy J, Lakosha H, Gupta RR. Extensive serous ciliochoroidal detachments and macular subretinal and intraretinal fluid following laser peripheral iridotomy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101483.
- Nishimura H, Khemukani RJ, Yokoiwa R, Nakayama S, Shimizu E. Primary Angle Closure Observed During a House Visit: A Case Treated With Laser Iridotomy. Cureus. 2024;16:e66321.
- American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2025.
- Chan PP, Zhang X, Tham CCY, et al. Controversies, consensuses, and guidelines for acute primary angle closure attack (APACA) by the Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) and the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO). Prog Retin Eye Res. 2025;100:100223.