수포성 각막병증(bullous keratopathy)은 각막 내피 세포의 손상으로 각막 실질과 상피에 비가역적 부종이 발생하고, 진행됨에 따라 상피하에 수포(bulla)를 형성하는 병태입니다. 시력 저하의 주된 원인은 실질 부종이지만, 통증은 상피 수포의 파열로 인해 발생합니다.
각막 내피는 펌프 기능과 선택적 투과성을 가진 장벽 기능을 통해 각막 실질의 수분 함량과 각막 두께를 일정하게 유지합니다. 내피 세포 밀도가 400~500 cells/mm² 미만으로 떨어지면 펌프 기능이 보상 부전에 빠져 실질 부종이 발생하고, 더 진행되면 상피 부종과 수포를 형성합니다. 각막 내피 세포는 전방 내에서 분열하지 않으므로 손상은 비가역적입니다.
| 분류 | 대표적인 원인 |
|---|---|
| 의인성 | 백내장 수술 후(인공수정체안/무수정체안), 레이저 홍채절개술 후, 각막 이식 후 거부 반응 |
| 변성/이영양증 | Fuchs 각막 내피 이영양증, 후부 다형성 각막 이영양증(PPCD), ICE 증후군 |
| 염증성 | 헤르페스 각막 내피염, 거대세포바이러스 각막 내피염, 특발성 각막 내피염 |
| 외상성 | 겸자 분만에 의한 데스메막 파열, 각막 열상, 둔상 |
| 약물성 | 아만타딘, 클로르프로마진, 일부 ROCK 억제제 점안액(네타르수딜 등) |
| 대사/전신 | 당뇨병, 뮤코다당증, 가족성 고지혈증(LCAT 결핍증, Tangier병), Schnyder 각막 이영양증 |
인공수정체안 수포성 각막병증(PBK)은 백내장 수술을 받은 환자의 1~2%에서 발생하며, 수술 후 8개월에서 7년 사이에 발현되는 것으로 알려져 있습니다1). 백내장 수술 기술의 발전으로 발생률은 감소 추세에 있지만, Fuchs 각막내피 이영양증과 함께 각막 이식의 주요 적응증입니다4,8).
각막 내피 세포 밀도는 노화에 따라 생리적으로 감소합니다. 신생아는 3,500~4,000 cells/mm², 20대는 약 2,700 cells/mm², 70세 이상은 평균 약 2,200 cells/mm²까지 감소합니다. 정상적인 생리적 감소율은 연간 0.5%이지만, 백내장 수술 후에는 연간 약 2%, 녹내장 수술 후에는 연간 약 10%로 가속화됩니다.
Fuchs 각막내피 이영양증은 상염색체 우성 유전을 배경으로 하며, 남녀 비는 약 1:4로 여성에게 많습니다4). 백인과 흑인에 비해 일본인에서는 적은 것으로 알려져 왔지만, 전단계인 점상 각막(cornea guttata)은 백내장 수술 전 환자의 1.2%에서 관찰되며, 장수화에 따라 일본에서도 증가 추세가 지적되고 있습니다.
수포성 각막병증은 각막 질환으로 인한 시력 장애의 주요 원인 중 하나이며, 전 세계적으로 각막 이식의 주요 적응증입니다. 백내장 수술은 전 세계에서 가장 많이 시행되는 안과 수술이므로, 인공수정체안 수포성 각막병증은 공중 보건학적으로도 중요합니다. 수술 방식의 최소 침습화, 점탄성 물질의 개선, 초음파 에너지 감소 기술의 발전으로 발생률은 해마다 감소해 왔지만, 완전히 사라지지는 않았습니다. 최근에는 초고령자의 백내장 수술 증가와 Fuchs 각막내피 이영양증 보유자가 수술 전부터 존재하는 것이 위험 요인으로 재인식되고 있습니다.
각막 이식의 주요 적응증으로는 Fuchs 각막내피 이영양증과 인공수정체안 수포성 각막병증이 전 세계적으로 상위를 차지합니다8). 일본에서는 각막 기증자가 만성적으로 부족하여 해외 기증자에 대한 의존도가 높은 것이 특징입니다. 최근 국내 통계에 따르면, 각막 이식 전체의 약 40~50%가 수포성 각막병증(인공수정체안 및 무수정체안 포함)을 차지하고 있으며, 백내장 수술의 최소 침습화와 함께 절대 수는 감소하고 있지만 여전히 각막 이식의 주요 적응증입니다. 레이저 홍채 절개술(LI) 후 수포성 각막병증은 한때 일본에서 많이 발생했지만, 예방적 백내장 수술로의 전환에 따라 감소하고 있습니다.
아니요, 수포성 각막병증은 각막 내피세포의 비가역적 손상으로 인해 발생하는 병태로, 자연적으로 치유되지 않습니다. 인간의 각막 내피세포는 분열과 재생이 매우 어렵기 때문에 한 번 소실된 세포는 되돌아오지 않습니다. 근치적 치료는 각막 내피 이식술이며, 최근에는 배양 각막 내피세포를 이용한 재생 의학의 실용화도 진행되고 있습니다.
수포성 각막병증의 자각 증상은 부종의 정도와 침범된 층에 따라 변화합니다.
각막 소견
각막 실질 부종: 젖빛 유리 모양의 각막 혼탁을 나타냅니다. 각막 두께가 현저히 증가하여 800μm를 초과하는 예도 있습니다.
데스메막 주름: 내피 기능 부전에 동반하여 각막 후면에 주름이 형성됩니다. 내피 장애의 중요한 지표입니다.
상피하 수포: 진행된 경우 거대 수포가 형성되고, 파열 시 상피 결손과 통증이 발생합니다.
실질 반흔 및 혈관 침입: 만성화되면 주변부에서 혈관 침입과 반흔성 혼탁이 발생하여 시력 저하의 원인이 됩니다.
원인별 특징적 소견
Fuchs 각막내피이영양증: 중심부의 점적상 각막(guttae)에서 시작하여 진행되면 beaten-metal appearance를 보입니다. 경면현미경에서 dark spot으로 관찰됩니다.
인공수정체안: 인공수정체의 종류와 위치를 확인합니다. 전방형 IOL은 고위험이며, 반대안의 내피 상태도 평가합니다.
원반상 부종: 원형으로 국한된 실질 부종과 돼지기름 같은 각막후면 침착물은 헤르페스성 각막내피염을 시사합니다.
미만성 부종: 윤부에서 윤부까지 이르는 부종은 독성 전안부 증후군(TASS)이나 약물 독성을 의심합니다7).
세극등 검사에서 염증 소견 없이 실질 부종이 관찰되면 먼저 내피 기능 부전을 고려합니다. 내안 수술 후 실질 부종은 일반적으로 창상 부위 근처에서 심하며, 감염성 각막염의 침윤 주변에도 실질 부종이 나타납니다. 플루오레세인 염색에서 상피 수포 부위는 다크 스팟으로 관찰됩니다.
각막내피 이상을 시사하는 징후로 각막 중심부 근처 내피면에서 관찰되는 회백색 또는 갈색의 방울 모양 물질이 있습니다. 방울이 확대·융합되면 beaten-metal appearance라고 불리는 특징적인 소견을 보이며, 경면 반사법이나 내피 현미경에서 dark spot으로 포착됩니다.
수포성 각막병증의 진행은 대체로 다음 단계로 파악할 수 있습니다.
각 단계마다 치료 전략이 다릅니다. 실질 부종기까지는 보존적 치료나 약물 요법으로 경과 관찰이 가능하지만, 수포 형성기 이후에는 통증 관리와 내피 이식 고려가 필요합니다.
각막 내피 기능이 저하되면, 눈을 감고 있는 동안(수면 중) 눈물 증발이 감소하여 각막 부종이 축적되기 쉽습니다. 낮에는 눈물 증발로 각막에서 수분이 제거되어 부종이 감소하고 시력이 개선됩니다. 이 패턴은 수포성 각막병증 및 초기 Fuchs 각막 내피 이영양증의 전형적인 증상으로 알려져 있습니다.
각막 내피 세포는 생체 내에서 분열하거나 증식하지 않습니다. 국소적 손상은 인접 세포의 확대 및 이동으로 복구되지만, 일정 밀도 이하로 감소하면 비가역적 보상 부전에 빠집니다. 수포성 각막병증의 원인은 의인성, 퇴행성, 외상성, 염증성, 약물성 등 다양하며, 가장 빈도가 높은 것은 인공수정체안 수포성 각막병증(PBK)과 Fuchs 각막 내피 이영양증입니다.
위험은 백내장 수술 전후의 요인에 의해 결정됩니다.
전방형 IOL(ACIOL)은 약 14%에서 PBK를 합병한다는 보고가 있으며, 후방형 IOL보다 고위험으로 간주됩니다3). 수술 후 내피 세포 감소율은 정상 0.6%/년에 비해 약 2.5%/년으로 약 4배 가속화되며, 수술 후 5년에 수술 전 대비 약 11%, 10년 이상에서 약 18.7% 감소가 보고되었습니다.
상염색체 우성 유전을 배경으로 하는 양안성 진행성 내피 질환으로, 각막 중심부에 점상 각막(guttae)이 생기고 점차 주변부로 퍼집니다4). 보통 50세 이하에서는 자각 증상이 없으며 서서히 진행합니다. 진행되면 내피의 장벽 기능과 펌프 기능이 모두 저하되어 수포성 각막병증에 이릅니다.
수포성 각막병증의 진단은 임상 소견에 기반하며, 보조 검사로 내피 기능과 부종 정도를 평가합니다.
가장 기본적인 검사입니다. 투과 조명법으로 각막 혼탁의 범위와 깊이를 평가하고, 공막 산란법으로 상피 부종의 확산을 확인합니다. 반사면 반사법을 사용하면 Fuchs 유래에서 내피면의 망치질한 금속 모양(beaten-metal appearance)이 관찰됩니다.
부종 패턴은 원인 추정에 유용합니다. 미만성 부종은 TASS나 약물 독성, 국소성 부종은 데스메막 박리나 기구 접촉, 원반형 부종은 헤르페스 각막 내피염을 시사합니다. 각막 이식안에서는 구역성 부종과 각막 후면 침착물(Khodadoust line)이 거부 반응을 시사합니다.
각막 내피세포 밀도 및 형태 평가의 중심 검사입니다.
| 지표 | 정상치 | 이상치 |
|---|---|---|
| 세포 밀도 | 연령에 따라 2,200~4,000 cells/mm² | 500 cells/mm² 이하에서는 투명성 유지가 어렵습니다. |
| CV값(변동계수) | 0.2~0.3 | 0.35 이상 |
| 육각형 세포 출현율 | 60~70% | 50% 이하 |
경증 사례에서는 수술 전 평가에 유용하지만, 심한 부종이 있는 경우 촬영이 어려워집니다. 이러한 경우 접촉형 경면현미경 또는 공초점현미경이 유용합니다.
부종의 정량적 평가에 필수적입니다. 초음파 각막두께측정은 신속하고 표준적인 검사이며, 전안부 OCT와 Scheimpflug 촬영은 비접촉식으로 여러 부위를 측정할 수 있습니다9).
각막 각 층을 고해상도로 시각화하여 상피하 수포의 범위, 실질 비후, 데스메막 이상을 상세히 평가할 수 있습니다. 세극등으로 확인하기 어려운 구조적 이상을 식별하는 데 유용합니다9). 특히 수술 후 평가, 데스메막 박리 검출, 상피 부종 범위 파악, 이식편 접착 상태 확인 등 폭넓게 적용할 수 있습니다. 전안부 OCT는 비접촉식으로 환자 부담이 적고, 시간 경과에 따른 관찰에도 적합합니다.
심한 각막 부종으로 경면현미경 평가가 어려운 경우, 공초점현미경이 유용합니다. 각막 내피층의 세포 형태를 직접 관찰하고 세포 밀도와 다형성을 평가할 수 있습니다. 연구 용도로는 신경총, 각막세포, 면역세포 관찰에도 사용됩니다.
백내장 수술을 받는 고령자에서는 노화에 따른 자연 감소 외에도 동반된 전신 질환이나 과거 안과 수술·외상 병력이 내피세포 상태에 영향을 미칩니다. 수술 전 얻은 경면현미경 소견을 참고하여 수술 예후와 수포성 각막병증 발병 위험을 추정합니다. 특히 내피세포 밀도가 1,000 cells/mm² 이하, CV값 0.4 이상, 육각형 세포 출현율 40% 미만인 경우 수술 후 보상부전 위험이 높으므로, 점탄성 물질의 충분한 사용, 초음파 에너지 최소화, 단단한 핵 대처 등 수술 방법의 개선이 필요합니다.
수포성 각막병증이 의심될 때 다음 감별 진단이 중요합니다.
수포성 각막병증의 치료는 내피 손상의 가역성과 시기능 요구에 따라 내과적 치료와 외과적 치료를 병행합니다.
치료는 “원인 제거”, “내피 기능 보존 및 회복”, “부종과 통증 감소”, “시기능 회복”의 네 가지 기둥으로 이루어집니다. 내피 손상이 가역적인 단계(염증성, 약물성, 수술 후 일과성)에서는 원인 해소로 부종이 호전될 수 있습니다. 비가역적 단계에서는 보존적 치료에 의한 대증 관리와 외과적 치료에 의한 근치가 중심이 됩니다.
내피 이식 전까지의 가교 역할, 또는 수술이 어려운 경우의 대증 요법으로 시행됩니다.
Rho 관련 코일드코일 형성 키나제(ROCK) 억제제는 각막 내피 세포의 증식, 이동, 부착을 촉진하고 세포자멸사를 억제합니다. Erdinest 등은 일반적인 보존적 치료에 반응하지 않은 PBK 3례에 리파수딜 0.4% 점안액을 하루 3회, 3~11개월간 투여하여 모든 예에서 중심 각막 두께 감소와 교정 시력 개선을 보였고 각막 이식을 피할 수 있었다고 보고했습니다10). 증례 3에서는 11개월 투여로 실질 혼탁이 완전히 소실되었고 중심 각막 두께가 582μm에서 540μm로, 시력이 0.3 logMAR에서 0.04 logMAR로 개선되었습니다.
또한, 리파수딜의 수술 전후 투여로 고위험안의 백내장 수술 후 12개월 내피 세포 감소율이 리파수딜군 4.5% 대 대조군 12.8%로 보고되어 예방적 사용 가능성이 시사됩니다1).
각막 내피의 비가역적 기능 장애에 대한 근치적 치료는 각막 이식입니다.
각막 내피 이식술(DSAEK·DMEK)
DSAEK: 공여 각막의 내피 세포층과 50~100μm의 후부 실질을 이식합니다. 봉합이 필요 없고 유발 난시가 적으며 외상 저항성이 우수합니다.
초박형 DSAEK(UT-DSAEK): 이식편 두께를 130μm 미만으로 얇게 하여 DMEK에 가까운 시력 성적을 목표로 하는 수술법입니다.
DMEK: Descemet 막과 내피 세포층만 선택적으로 이식합니다. 시력 회복이 빠르고 양호하며 거부 반응률이 낮습니다.
적응증: 원칙적으로 인공수정체안이어야 하며, 실질 혼탁이 심하지 않은 증례에 적합합니다. 무홍채증이나 광범위한 홍채전유착이 있는 경우 적응이 제한됩니다.
전층각막이식술(PK)
Sela 등의 메타분석(3건의 RCT, 2건의 동공안 연구, 3건의 코호트 연구를 포함한 8개 연구 376안: DMEK 187안, UT-DSAEK 189안)에서 12개월 시점의 logMAR BCVA는 DMEK군이 유의하게 우수했습니다(평균 차이 −0.06, 95% 신뢰구간 −0.10~−0.02)8). 반면, 공기 재주입(rebubbling)이 필요한 빈도는 DMEK 19.79%, UT-DSAEK 8.99%로 DMEK군에서 유의하게 높았습니다(OR 2.76, 95% 신뢰구간 1.46~5.22)8). 흥미롭게도, DSAEK 이식편 두께가 70μm 미만인 경우 BCVA에 유의한 차이가 없어, 얇은 층화로 두 수술법 간의 차이가 줄어들 가능성이 시사됩니다8).
| 지표 | PK | DSAEK/UT-DSAEK | DMEK |
|---|---|---|---|
| 12개월 BCVA | 회복 느림 | UT-DSAEK 양호 | 최상8) |
| 리버블링(공기 재주입) | 필요 없음 | 약 9% | 약 20%8) |
| 5년 거부 반응률 | 약 22% | 약 22% | 약 2.8%9) |
| 이식편 탈락률 | 낮음 | 중등도 | 비교적 높음3,9) |
| 수술 후 외상 저항성 | 낮음 | 좋음 | 좋음 |
수술 후 6개월이 지나도 부종이 개선되지 않는 경우 내피 기능부전으로 판단하여 각막 내피 이식의 적응증이 됩니다9). 소각막이나 전방형 인공수정체 잔존 등의 복잡안에서도 DSAEK이 가능하며, 인공수정체 교체 없이 좋은 시력 회복을 얻었다는 보고가 있습니다3).
DMEK과 DSAEK의 선택은 환자의 복잡안 유무, 술자의 경험, 기대되는 시력 예후, 수술 후 관리 체계에 기반하여 결정됩니다. 복잡안(광범위한 홍채 결손, 전방형 인공수정체, 유리체절제술 과거력, 녹내장 튜브 삽입안, 무수정체안)에서는 이식편의 전개와 위치 결정이 어렵기 때문에 DSAEK(또는 초박형 DSAEK)이 안전합니다3,8). 반면, 합병증이 없는 경우에는 DMEK이 조기 시력 회복과 낮은 거부 반응률이라는 이점을 제공합니다9).
수술 후 관리에서는 공기 또는 가스(SF6, C3F8 등)를 이용한 전방 탐포네이드를 시행하여 이식편과 후부 실질을 밀착시킵니다. 환자는 수술 후 며칠간 앙와위 자세를 유지해야 하며, 이식편 박리가 발생한 경우 공기 재주입(rebubbling)을 시행합니다. 수술 후 스테로이드 점안액은 거부 반응 예방을 위해 수개월에서 1년 이상 지속되며, 이후 저용량 유지 요법으로 전환됩니다.
Kinoshita 등은 배양된 인간 각막 내피 세포를 ROCK 억제제 Y-27632와 함께 전방 내에 주입하는 치료법을 개발했습니다. 수포성 각막병증 11안 중 10안에서 5년 후에도 각막 투명성이 유지되었으며, 평균 내피 세포 밀도는 1,257 cells/mm²였다고 보고되었습니다14). 이 치료법은 일본에서 제II/III상 임상시험을 거쳐 2022년에 제조판매 승인을 받았으며, 공여 각막 부족을 보완하는 재생 의료로서 국제적으로 주목받고 있습니다1,14).
이 치료법의 절차는 공여 각막에서 내피 세포를 분리·배양하고, ROCK 억제제 Y-27632를 첨가한 세포 현탁액을 전방 내로 주입하는 것입니다. 주입 후에는 수시간 동안 복와위(얼굴을 아래로 향한 자세)를 유지하여 세포가 중력에 의해 각막 내피면에 침착·부착되도록 유도합니다. 기존의 각막 내피 이식술에 비해 절개가 작고, 공여 각막 1개로 여러 예를 치료할 수 있어 공여 각막의 효과적 이용 측면에서도 큰 의의가 있습니다.
치료 방침은 부종의 진행 정도, 내피 세포 밀도, 시기능 요구도, 동반 질환, 전신 상태, 환자 희망을 종합적으로 판단하여 결정합니다. 경증·초기 증례에서는 보존적 치료나 ROCK 억제 점안액으로 경과 관찰하고, 중등도~진행 증례에서는 내피 이식을 고려합니다. 실질 혼탁이나 혈관 침입을 동반한 진행 증례에서는 전층 각막 이식이 선택됩니다. 수술 적응증이 된 증례라도 통증이 주소이고 시력 예후가 좋지 않은 경우에는 양막 이식이나 치료적 PTK에 의한 대증 요법이 유용합니다.
시력 개선 가능성이 없고 수포로 인한 심한 통증이 있는 증례에서는 전방 실질 천자(ASP), 치료적 엑시머 레이저 각막 절제술(PTK), 양막 이식 등이 통증 완화 목적으로 선택됩니다.
각막은 약 78%의 수분 함량을 유지함으로써 투명성을 유지합니다(탈수 상태). 이 상대적인 탈수 상태는 다음 5가지 요인의 균형에 의해 유지됩니다.
각막 내피의 수분 조절은 Maurice가 제안한 펌프-누출 기전으로 설명됩니다. 내피 세포는 일차 및 이차 능동 수송 기전을 통해 각막 실질에서 전방으로의 순 이온 흐름을 구동하여 삼투압 구배를 형성합니다. 이 펌프 기능은 주로 HCO₃⁻와 Cl⁻에 의존하며, Na⁺/K⁺-ATPase가 핵심 역할을 합니다11).
건강한 눈의 흡수압 IP는 IP = IOP − SP로 표현되며, 일반적으로 약 −35~−45 mmHg의 음압입니다. 내피 기능 부전에서는 실질 수분이 증가하고 SP가 감소하며, 더 진행되면 SP가 IOP보다 낮아져 IP가 양압으로 전환됩니다. 양압 상태에서는 수분이 실질에서 상피 쪽으로 펌핑되어 상피 부종과 수포를 형성합니다. 한편, 높은 안압(약 50 mmHg 초과)에서는 내피가 건강하더라도 방수가 상피층으로 밀려 들어가 상피 부종이 발생할 수 있지만, 이 경우 SP는 변하지 않고 실질 부종은 동반되지 않습니다.
Tone 등의 보고에 따르면, Fuchs 각막 내피 이영양증의 초기 단계에서는 Na⁺/K⁺-ATPase 밀도의 보상적 증가가 관찰되지만, 병증이 진행됨에 따라 점진적으로 감소합니다11). 실시간 PCR에서는 진행된 사례에서 Na⁺/K⁺-ATPase 밀도의 유의한 하향 조절이 검출되며, MCT1 및 MCT4의 하향 조절과 함께 내피 펌프 기능의 붕괴를 뒷받침합니다. 각막 내피의 투과성 증가(장벽 기능 장애)는 펌프 기능 장애에 선행하는 것으로도 나타났습니다11).
백내장 수술 후 내피 세포 감소는 여러 기전으로 발생합니다. 수술 중 기구나 IOL 접촉, 초음파 에너지에 의한 기계적·물리적 손상이 주된 원인이며, 홍채 손상은 전방 내 염증성 사이토카인 농도를 상승시켜 장기적인 내피 세포 감소를 가속화합니다1,2).
IOL이 존재하는 상태에서 각막 부종이 발생한 경우, 각막 내피 구타가 존재하더라도 PBK로 정의됩니다. Fuchs 각막 내피 이영양증과 달리, PBK에서는 각막 부종이 주변부에서 시작하여 중심부로 진행하는 경향이 있습니다.
각막 내피 세포 밀도가 약 2,000 cells/mm² 미만으로 떨어지면 투과성이 점차 증가하지만, 보상적 펌프 기전에 의해 약 500~400 cells/mm² 전후까지 탈수종 상태가 유지됩니다. 이 역치 미만으로 떨어지면 수포성 각막병증으로 진행될 가능성이 높습니다. 그러나 역치에는 개인차가 있으며, 동일한 세포 밀도에서도 부종이 발생하는지는 개인의 내피 기능에 따라 달라집니다.
각막 내피 세포는 전방 환경에서 세포 분열이 사실상 이루어지지 않으며, 결손이 발생했을 때는 주변 세포의 확대와 이동으로 덮입니다. 이 복구 과정에서 세포 면적이 증가하고, 형태의 이형성(pleomorphism)과 크기 부동(polymegethism)이 현저해집니다. 스페큘러 현미경에서는 CV값(변동 계수)의 상승과 육각형 세포 출현율의 감소로 이러한 변화가 정량 평가됩니다. 세포 밀도가 높은 동안은 펌프 기능이 유지되지만, 보상의 한계에 도달하면 급속히 부종으로 이행됩니다. 내피 기능 저하는 밀도 저하에 선행할 수도 있어, 밀도의 절대값만으로는 수포성 각막병증의 발병을 완전히 예측할 수 없습니다.
백내장 수술 및 기타 내안 수술 후 만성적인 내피 세포 감소에는 전방 내 염증성 사이토카인(TNF-α, IL-1, IL-6)이 관여합니다. 이들 사이토카인은 내피 세포의 세포자멸사를 유도하여 장벽 기능과 펌프 기능을 모두 저하시킵니다. 수술 후 지연성 염증은 PBK의 중요한 위험 인자입니다1).
EndoArt(EyeYon Medical社)는 각막 후면의 곡률에 맞는 직경 6.0mm, 두께 50μm의 돔형 인공 내피층입니다. 친수성 아크릴 소재로 만들어졌으며, DMEK와 유사한 술기로 전방 내에 삽입됩니다. 비생체 재료이므로 면역억제 요법이 필요 없고, 장기 보관이 가능합니다. Auffarth 등은 만성 각막 부종 2예에 EndoArt를 이식하여 각막 두께가 증례 1에서 730에서 526μm, 증례 2에서 761에서 457μm로 감소하고 17개월 시점에서 안정적이었다고 보고했습니다12). 미국 FDA의 Breakthrough Therapy Designation을 획득했으며, 복잡안(무홍채, 유리체 절제술 후, 튜브 삽입안)에서의 응용이 기대됩니다.
DSO는 중심부 Descemet막만 제거하고 주변의 건강한 내피세포가 중심부로 이동·재생하여 각막 부종을 해소하는 수술법이다. 초기 Fuchs 각막 내피 이영양증이 주요 적응증이었으나, 최근에는 MIGS 튜브 접촉 등 국소 각막 부종에의 적용도 보고되고 있다. Khan과 Lin은 MIGS 장치 삽입 중단 후 Descemet막 박리에 따른 각막 부종에 DSO를 시행한 증례를 보고하였으며, 편심 descemetorrhexis로 6주 후 부종이 해소되고 중심부 각막 내피세포 밀도가 검출 불가능에서 975 cells/mm²로 회복되었다고 언급하였다13). ROCK 억제제 점안액(리파수딜, 네타르수딜)의 보조 요법으로서의 병용도 검토되고 있다.
Fuchs 각막 내피 이영양증에 대해 TCF4 유전자의 CTG 반복 확장을 표적으로 하는 안티센스 올리고뉴클레오타이드와 산화 스트레스 경로를 표적으로 하는 분자 치료가 기초 연구 단계에 있다. 산화 스트레스 경로의 이상(Nrf2/NQO1 신호 저하, 미토콘드리아 기능 장애)이 세포 사멸에 관여하는 것으로 나타났으며, 미토콘드리아 보호제 및 항산화 물질의 적용이 검토되고 있다.
일본에서 시작된 배양 각막 내피세포 주입 요법에 더해, 다른 국가에서도 iPS 세포나 줄기세포 유래 각막 내피세포를 이용한 연구가 진행되고 있다. 공여 각막 1개로 여러 눈을 치료할 수 있는 가능성이 있어, 전 세계적인 각막 공여 부족에 대한 해결책으로 기대되고 있다1,14). 또한 ROCK 억제제의 장기 효과·안전성, 내피세포 이동의 정량 평가, 최적 농도·투여 기간에 관한 임상 시험이 진행 중이다.
수포성 각막병증의 진행 예측 및 치료 반응 평가를 위해 중심 각막 두께의 시간 경과 변화, 내피세포 밀도, 전안부 OCT를 통한 상피 부종·미세 낭종 검출, 눈물 속 사이토카인 농도 등이 연구되고 있다. 수술 전 평가의 정확도 향상을 통해 개별 환자에게 최적의 치료 전략(보존적 치료 지속, ROCK 억제제 점안, 내피 이식, PK)을 조기에 판단할 수 있을 것으로 기대된다.
수포성 각막병증은 양안성으로 진행되는 경우가 많으며, 일상생활에서 시기능에 미치는 영향이 크다. 아침 시력 저하는 가사나 통근에 지장을 초래하고, 진행되면 독서·운전·세밀한 작업이 어려워진다. 최근에는 시기능 관련 환자 보고 결과(PROMs)를 수술 전후에 평가하는 시도가 진행되고 있으며, 시각 관련 삶의 질 개선도를 객관적으로 파악하는 것이 치료 선택의 지표로 활용되고 있다8). 내피 이식 전후 Visual Function Questionnaire-14 및 NEI VFQ-25를 통한 삶의 질 평가에서는 DMEK군에서 개선도가 더 큰 경향이 나타났다8).
수포성 각막병증의 치료는 공여자 각막을 이용한 전층 또는 내피 이식에서 선택적 세포 치료, 약물 치료, 인공 내피 장치로 다양화되고 있습니다. 일본에서 개발된 배양 각막 내피 세포 전방 내 주입 요법은 그 선구자이며, 전 세계적인 각막 공여자 부족에 대한 해결책으로 주목받고 있습니다. ROCK 억제제 점안액의 적용 범위 확대, EndoArt의 임상 보급, DSO의 적응증 확대, 유전자 치료의 실용화를 통해 향후 10년 동안 치료 옵션이 더욱 확대될 것으로 기대됩니다. 조기 진단과 단계적 치료 전략의 수립을 통해 각막 이식의 필요성을 줄이고 환자의 시각 기능과 삶의 질을 크게 개선하는 것이 목표입니다.
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