각막 기증

한눈에 보는 포인트

1. 각막 기증이란?

각막 기증은 사후에 각막 조직을 회수하여 각막 이식이 필요한 환자에게 안전한 각막을 공급하는 과정입니다. 기증자 적격성 검사, 안구 적출, 조직 평가, 보존의 각 단계를 포함합니다. 이 과정은 주로 아이뱅크를 중심으로 수행됩니다.

아이뱅크의 역사

1906년 Edward Zirm이 세계 최초의 전층 각막 이식술을 시행했습니다. 1928년에는 소련에서 사체 각막 이식이 성공했고, 1945년 R. Townley Paton이 뉴욕에 세계 최초의 아이뱅크를 설립했습니다. 이에 따라 유럽과 미국 전역에 아이뱅크가 보급되어 각막 이식이 활발히 이루어지게 되었습니다.

일본에서는 1957년 이와테 의과대학에서 첫 각막 이식이 시행되었습니다. 그러나 이식에 관한 법률이 없어 시체 훼손죄에 해당할 우려가 있어 사회 문제가 되었습니다. 이듬해인 1958년, 「각막 이식에 관한 법률」이 제정되었습니다. 이는 일본 최초의 이식 관련 법률입니다. 1963년에는 「안구 제공 알선업 허가 기준」이 제시되어 게이오 안구은행과 준텐도 아이뱅크가 설립되었습니다. 1965년에는 재단법인 일본 안구은행 협회(현 공익재단법인 일본 아이뱅크 협회)가 설립되었습니다.

현재는 2009년 개정된 「장기 이식에 관한 법률」에 따라 전국 54개의 아이뱅크가 활동하고 있습니다(2019년 12월 말 기준).

아이뱅크의 역할

아이뱅크는 후생노동대신의 허가를 받아 사후에 각막을 기증받아 이식 대기 환자에게 알선하는 공공 기관입니다.

기증자 확보

안구 기증 등록 촉진: 생전에 안구 제공 의사를 등록하는 제도를 추진합니다.

일반 계몽: 이식 의료에 관한 올바른 정보를 제공하여 자유로운 의사 결정을 지원합니다.

의료 현장의 노력: 고인의 의사를 확인하는 체계 마련이 향후 과제입니다.

안전한 공급

혈청학적 검사: 제공 각막 유래 감염증을 이식 환자에게 전파하지 않도록 제공 시 검사를 실시합니다.

의학 기준에 따른 관리: 제공 각막이 안전하게 사용될 때까지 기록을 보관합니다.

공정한 공급

대기 환자 목록: 등록 순서대로 알선하는 원칙입니다. 1환자 1아이뱅크 등록제입니다.

응급 및 광역 알선: 각막 천공 등의 응급 사례나 타현으로의 광역 알선에도 대응합니다.

Q 아이뱅크는 어떤 조직인가요?

후생노동대신의 허가를 받은 공적 기관으로, 각막 이식에 사용할 각막을 사후에 제공받아 이식 대기 환자에게 알선합니다. 일본에서는 전국 54개의 아이뱅크가 활동하고 있습니다. 제공자 확보, 안전한 각막 공급, 공정한 알선이 주요 역할입니다.

2. 기증자 적격 기준

안구 제공자(기증자)의 적격 기준은 후생노동성에서 통지되었으며, 2023년 12월 1일에 개정되었습니다. 사용 금기에 해당하지 않으면 연령 제한이 없으며, 백내장·녹내장·근시·원시 등의 안과 병력이 있어도 각막이 투명하면 제공이 가능합니다.

사용 금기(제공 불가)

다음 질환·상태를 동반한 기증자로부터는 각막 제공을 받을 수 없습니다.

사인 불명
전신성 활동성 감염증
HIV 항체, HTLV-1 항체, HBs 항원, HCV 항체 양성
크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 의심 사례: 아급성 경화성 범뇌염, 진행성 다초점 백질뇌증 등의 지발성 바이러스 감염 포함
활동성 바이러스 뇌염, 원인 불명의 뇌염, 진행성 뇌증, 라이 증후군: 원인 불명의 중추신경계 질환 포함
안내 악성 종양, 백혈병, 호지킨병, 비호지킨 림프종 등의 악성 림프종
중증 급성 호흡기 증후군(SARS)

주의사항(정보 제공이 필요한 상태)

다음 질환이나 상태를 동반한 기증자로부터 안구 제공이 있는 경우, 이식하는 의사에게 해당 정보를 제공해야 합니다.

알츠하이머병: 증상이 CJD와 유사하므로 감별 진단을 신중히 실시
굴절 교정 수술 병력안
내안 수술 병력안
홍채염 등의 내인성 안질환
매독 반응 양성: 각공막편을 4°C에서 3일 이상 보관하면 감염력 소실
HBc 항체 양성

추가 문진이 필요한 항목

기증자 가족에 대한 문진을 통해 다음 항목을 확인합니다.

CJD 관련: 인간 성장 호르몬 투여 병력, 경막 또는 각막 이식 병력, 1980년 이후 해외 여행 병력
웨스트나일열: 사망 4주 이내 해외 여행 병력, 귀국 후 발열 유무
광견병: 7년 이내 해외 여행 병력, 해외에서 포유동물에 물린 병력
태반 주사 병력: 인간 태반 추출물 주사 병력

Q 안과 질환 병력이 있어도 각막을 기증할 수 있나요?

백내장, 녹내장, 근시, 원시 등의 안과 병력이 있어도 각막이 투명하면 기증이 가능합니다. 사용 금기 질환이 없다면 연령 제한도 없습니다. 단, 3~5세의 각막은 내피세포 밀도가 높은 반면 조직이 취약하여 이식 후 변형이 발생할 수 있으므로 주의가 필요합니다.

3. 각막 기증 절차

동의 및 의사 확인

각막 기증은 본인이 기증하지 않겠다는 의사를 서면으로 표시한 경우를 제외하고, 가족의 총의를 모은 사람의 동의로 기증이 가능합니다. 본인이 생전에 기증 의사를 서면으로 표시했더라도 가족의 동의 확인이 불가능한 경우에는 기증을 받을 수 없습니다.

친척이 없는 기증자의 경우, 본인이 생전에 서면으로 의사 표시를 했다면 장례 등을 담당하는 시설장 등의 동의로 기증이 가능합니다.

소아 기증(12주~18세 미만)은 가족의 동의에 더해 학대가 없음을 증명하는 위원회 서류가 필요합니다. 지적 장애 관련 복지 수첩을 보유하고 있다는 이유만으로 일률적으로 기증 불가로 판단하지 말고, 주치의 등의 의견을 바탕으로 판단합니다.

안구 기증은 뇌사 상태 또는 심장 정지 상태 모두 가능합니다. 뇌사 상태에서 장기 기증 시에는 장기 이식 네트워크에서 이식 코디네이터가 파견되어 가족에게 설명하고 전체 조정을 합니다. 안구의 알선은 해당 지역의 아이뱅크가 담당합니다.

안구 적출 시 의사는 사망 진단서 또는 시체 검안서를 확인하고 그 사본을 보관합니다. 변사(자살, 사고, 범죄 등)의 경우에도 형사소송법에 규정된 절차를 거쳐 사법 경찰관 등의 허가를 받으면 기증이 가능합니다.

사후에는 눈물 생성이 중단되므로 각막의 생존성에 한계가 있습니다. 사망에서 보존까지의 시간(DTPT)은 8시간 이내가 권장됩니다.

안구 적출 및 각공막편 제작

안구 적출은 의사가 수행해야 하는 법적 요건이 있습니다. 적출 후, 각공막편 제작은 청결 조작으로 수행합니다.

소독: 보존병에서 안구를 꺼내 PA·요오드 희석액으로 소독합니다.
파지: 멸균 거즈를 적도부에 감고 각막 윤부를 노출시킨 상태로 파지합니다. 거즈는 유리체 탈출 시 미끄러짐을 방지할 수 있습니다.
결막 박리: 윤부에서 약 5mm까지의 잔여 결막을 조심스럽게 박리합니다.
절개: 레이저 블레이드로 윤부에 평행하게 5~7mm 너비로 절개하고, 각막 가위로 원형 절개합니다.
홍채·모양체 제거: 각공막편 측에서 조심스럽게 제거합니다. 각막 내피를 손상시키지 않도록 세심한 주의를 기울입니다.
보존: 전용 보존 용기(Viewing chamber®)에 상피 쪽을 아래로 하여 고정하고, Optisol® 보존액에 침지합니다.

안구 적출 시 문제점으로 시신경 절단부 출혈과 안구 천공이 있습니다. 출혈은 뇌출혈 등의 두개내 출혈성 질환에서 많으며, 거즈 압박이나 Surgicel®로 대응합니다. 공막 천공이 발생해도 각막 이식편으로서의 기능에는 문제가 없습니다.

Q 가족이 사망했을 때, 각막 기증은 어떻게 진행됩니까?

병원이나 장기 조달 기관에서 아이뱅크에 연락하면, 이식 코디네이터가 가족에게 설명합니다. 가족의 동의를 얻으면 의사에 의한 안구 적출이 이루어집니다. 적출 후, 아이뱅크에서 각공막편 제작·감염증 검사·조직 평가를 거쳐 이식 대기 환자에게 알선됩니다.

4. 조직 평가와 보존

각공막편 제작 후, 상온에서 스페큘러 마이크로스코피를 사용하여 각막 이식 전 각막 내피 세포 밀도(ECD)를 측정합니다. 각막 내피 세포 밀도는 장기 이식편 생존의 주요 결정 인자입니다²⁾. 전층 각막 이식에 사용하는 경우, 각막 내피 세포 밀도 2,000개/mm² 이상이 바람직한 것으로 간주됩니다.

평가 항목

반사현미경 검사: 내피세포의 생존성과 형태를 검사합니다. 다형성(육각형에서 벗어남) 및 세포 크기 부동(세포 면적의 변이)도 평가합니다.
각막 두께 측정(각막두께측정법): 각막 두께를 측정합니다. Fuchs 각막 내피 이영양증 등으로 인한 부종 검출에 사용됩니다.
세극등 현미경 검사: 각막 부종, 반흔, 노인환, 신생혈관, 선조, 각막 적하, 침윤 등을 평가합니다.

보존 방법

각막 보존 방법은 지역에 따라 다릅니다. 미국에서는 냉장 보관이 표준인 반면, 유럽에서는 기관 배양이 일반적으로 사용됩니다²⁾.

각막 보존 방법의 비교는 아래와 같습니다.

방법	온도	보존 기간
냉장 보관(Optisol-GS)	2~8°C	최대 14일(FDA 기준)
기관 배양	31~37°C	회수 후 최대 7일
냉동 보존	−80℃ 이하	수개월

각막에는 혈관이 포함되지 않으므로 공여자와 수혜자의 혈액형을 일치시킬 필요가 없습니다.

이식술별 이식편 준비

최근 각막 이식술의 다양화에 따라 안구은행이 이식술에 맞는 이식편을 준비하는 역할이 중요해지고 있습니다.

DMEK (데스메막 각막 내피 이식술): 훈련된 안구은행 기술자가 수동으로 박리하여 10%의 주변 힌지를 보존하여 제작합니다²⁾
UT-DSAEK (초박형 각막 내피 이식술): 마이크로케라톰을 이용한 단일 절삭으로 제작합니다²⁾
DMEK와 UT-DSAEK의 공여 각막 선택 기준은 동일합니다²⁾

5. 법적 체계

각막 이식은 안과 임상에서 일반적인 수술이지만, 공여 안구가 필요하다는 점에서 일반 수술과 크게 다릅니다. 공여 안구를 얻기 위해서는 ‘장기 이식에 관한 법률(장기 이식법)‘의 엄격한 준수가 요구됩니다.

법 개정 경위

1958년: ‘각막 이식에 관한 법률’ 제정. 심장 정지에 따른 자유 의사에 기반한 각막 제공과 매매 금지가 규정되었습니다.
1979년: ‘각막 및 신장 이식에 관한 법률’로 개정. 심장 정지 후 신장 이식이 가능해졌습니다.
1997년: ‘장기 이식에 관한 법률’ 제정. 뇌사 상태에서의 장기 제공이 가능해졌습니다.
2010년: 개정 장기이식법 시행. 장기 제공 요건 완화 및 소아로부터의 제공 가능

2008년 국제이식학회 ‘이스탄불 선언’은 이식 여행 및 장기 매매 금지를 채택하여 일본의 법 개정을 뒷받침했다.

장기이식법의 주요 규정

제1조(목적): 이식 의료의 적정 시행, 장기 적출 및 장기 매매 금지
제2조(기본 이념): 제공 의사의 존중과 자발적 제공, 이식 수혜자에 대한 공평한 기회 부여
알선: 후생노동대신의 인가를 받은 아이뱅크만이 실시 가능. 안구와 공막은 각각 별도로 알선 허가를 취득해야 함

사망 판정

심정지 사망: 호흡 정지, 심박 정지, 동공 산대의 3요건에 의해 의사 1명이 판정 가능
뇌사 판정: 일정 요건을 충족하는 시설에서 2명 이상의 의사에 의한 판정 필요. 6세 이상은 6시간 간격, 6세 미만은 24시간 간격으로 2회 판정 실시

친족 우선 제공

2010년 개정으로 장기 제공 의사 표시와 함께 친족에 대한 우선 제공 의사를 서면으로 표시할 수 있게 되었다. 다음 4가지 조건을 모두 충족해야 한다.

본인이 15세 이상일 것
장기 제공 의사 표시와 함께 친족 우선 제공 의사를 서면으로 표시할 것
친족(배우자, 자녀, 부모)이 이식 희망 등록을 하고 있을 것
의학적 적합 조건을 충족할 것

자살자의 친족 우선 제공은 허용되지 않습니다(자살대책기본법). 특정 친족을 제한하는 의사 표시가 있는 경우 이식 자체가 수행되지 않습니다.

Q 친족에게 우선적으로 각막을 제공할 수 있습니까?

2010년 개정 장기이식법으로 가능해졌습니다. 15세 이상이 서면으로 친족 우선 제공 의사를 표시하고, 친족(배우자, 자녀, 부모)이 이식 희망 등록을 하고 있으며, 의학적 조건을 충족하는 경우에 한합니다. 단, 자살의 경우 친족 우선 제공이 이루어지지 않습니다.

6. 감염증 위험 평가

각막 이식에서 공여자에서 수여자로의 감염증 전파는 가장 중요한 위험 중 하나입니다. 각막 이식을 통해 전파가 확인된 질환에는 광견병, CJD, B형 간염, 단순 포진 바이러스(HSV), 거대세포바이러스(CMV), 악성 종양, 아칸토아메바, 세균 감염이 있습니다. 반면, HIV, C형 간염, HTLV-1/-2, 웨스트나일 바이러스, 에볼라 바이러스, 지카 바이러스의 각막 이식을 통한 전파는 보고되지 않았습니다.

CJD/vCJD 위험

CJD는 검사로 진단이 불가능하므로, 아이뱅크 관계자는 가족 및 담당 의사로부터 병력과 해외 여행력을 상세히 청취해야 합니다.

미국 안구은행협회(EBAA) 기준에 따르면, 1980년부터 1996년 사이에 영국에 누적 3개월 이상 체류한 자는 안조직 제공 부적격으로 간주됩니다¹⁾. 이는 변종 CJD(vCJD)가 우스 해면상 뇌증(BSE)에 감염된 쇠고기 섭취로 발병하고, 평균 11~12년의 잠복기를 가지기 때문입니다¹⁾.

Desilets 등(2023)은 vCJD 감염 각막이 이식될 위험을 정량적으로 평가했습니다. 2018년 추정 위험은 94만분의 1(과대 평가치)이었습니다. 실제 위험은 감염률이 불완전하기 때문에 더 낮은 것으로 간주됩니다¹⁾.

동 보고서에 따르면, 1979년부터 2018년까지 CJD 감염 각막이 추정 47매 공여자 풀에 들어갔지만, 실제로 감염을 일으킨 것으로 생각되는 사례는 5건이며, 감염률은 약 10.6%로 추정되었습니다¹⁾. 각막 이식에 의한 CJD 전파 확인 사망 예는 2예(부검으로 확인)에 그칩니다¹⁾.

2006년 이후, 각막 이식을 통한 CJD 전파는 보고되지 않았습니다¹⁾. vCJD 확인 예는 영국에서 약 180예, 기타 국가에서 약 50예이며, 마지막 사망 예는 2016년 영국에서 보고되었습니다¹⁾.

미국에서 이식 목적으로 회수되었으나 공급되지 않은 각막 중 약 1.2~1.6%가 여행력으로 인한 부적격 판정이었습니다¹⁾.

간염과 매독의 위험 관리

간염에는 A형, B형, C형이 있으며 각각 잠복기와 감염 경로가 다릅니다. 사후 혈액에 대한 감염병 검사 방법과 그 민감도 및 특이도에 대한 지식이 필요합니다.

매독 반응 양성인 기증자의 경우, 기증된 각공막편이 4°C에서 3일 이상 보관된 경우 감염력이 소실되는 것으로 확인되었으며, 이 사실을 이식 의사에게 정보 제공합니다.

7. 일본과 세계의 각막 기증 현황

일본의 현황

일본은 오랫동안 만성적인 각막 기증 부족이 지속되어 왔으며, 해외에서 수입한 각막에 의존하는 비율이 큽니다. 2017년 내각부 여론조사에서는 장기 기증 의사를 가진 국민이 41.9%였으나, 의사 표시 카드 기재는 12.7%에 그쳤습니다.

각국의 백만 명당 장기 기증자 수는 아래와 같습니다.

국가	백만 명당 기증자 수
스페인	46.9
미국	31.96
한국	11.18
일본	0.88명

전국 54개의 아이뱅크가 활동하고 있지만 충분한 기증자를 확보하지 못하고 있습니다. 다양한 각막 이식술(PKP, DSAEK, DMEK 등)에 대응할 수 있는 각막 공급도 과제입니다. 국내 수요에 맞는 각막은 수입에 크게 의존하고 있습니다.

기증 의사를 살리고 이식을 기다리는 환자에게 이식 기회를 제공하기 위해 장기 기증 및 이식 의료에 관한 일반 계몽과 의료 현장에서의 의사 확인이 요구되고 있습니다.

세계 현황

세계적으로 116개국에서 연간 약 185,000건의 각막 이식이 시행되고, 82개국에서 284,000개의 각막이 조달되고 있습니다. 전체 각막의 55%는 미국과 인도에서 조달됩니다. 각막 최대 수출국은 미국과 스리랑카입니다.

그러나 세계 인구의 약 53%가 각막 이식을 받을 수 없는 상황입니다. 필요한 각막 70개당 이용 가능한 각막은 약 1개에 불과한 것으로 추정됩니다.

일본을 포함한 일부 국가에서는 장기 기증 및 이식에 대한 지식 부족, 종교적·문화적 배경, 절차에 대한 불신이 기증률 저하에 영향을 미치고 있습니다.

8. 참고문헌

Desilets J, Mittal A, Sellick JA Jr, Patel SP. Risk assessment of variant Creutzfeldt-Jakob disease in corneal transplantation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101856.

Dunker SL, Veldman MHJ, Winkels B, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128(8):1152-1159.

Moshirfar M, Odayar VS, McCabe SE, Ronquillo YC. Corneal Donation: Current Guidelines and Future Direction. Clin Ophthalmol. 2021;15:2963-2973. PMID: 34285462.