确保供体来源
推动献眼登记：推广生前登记捐献眼球意愿的制度。
公众教育：提供有关移植医疗的正确信息，支持自由决策。
医疗现场的努力：建立确认逝者意愿的机制是未来的课题。
角膜捐献
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是角膜捐献？
Section titled “1. 什么是角膜捐献？”角膜捐献是指在死后回收角膜组织，为需要角膜移植的患者提供安全角膜的过程。包括供体资格筛查、眼球摘除、组织评估和保存等步骤。该过程主要由眼库实施。
1906年，Edward Zirm实施了世界上首例全层角膜移植术。1928年，苏联成功进行了尸体角膜移植。1945年，R. Townley Paton在纽约建立了世界上第一个眼库。此后，眼库在欧美各地普及，角膜移植得以广泛开展。
在日本，1957年岩手医科大学实施了首例角膜移植。但由于缺乏相关法律，可能构成毁坏尸体罪而成为社会问题。次年，即1958年，制定了《角膜移植法》。这是日本第一部与移植相关的法律。1963年，提出了《眼球提供中介业务许可标准》，庆应眼库和顺天堂眼库成立。1965年，成立了财团法人日本眼库协会（现为公益财团法人日本眼库协会）。
目前，根据2009年修订的《器官移植法》，全国有54个眼库在活动（截至2019年12月底）。
眼库是经厚生劳动大臣许可，接收死后捐献的角膜，并将其分配给等待移植患者的公共机构。
安全供应
血清学检查：为防止供体角膜来源的感染症传入移植患者，在捐献时进行检查。
基于医学标准的管理：保存供体角膜安全使用前的记录。
公平分配
等待患者名单：按登记顺序分配的原则。每位患者只登记一家眼库。
紧急及广域分配：也应对角膜穿孔等紧急病例及跨县的广域分配。
2. 供体资格标准
Section titled “2. 供体资格标准”眼球供体（供体）的资格标准由厚生劳动省通知，并于2023年12月1日修订。如果没有使用禁忌，则无年龄限制，即使有白内障、青光眼、近视、远视等眼科病史，只要角膜透明，也可以捐献。
使用禁忌（不可捐献）
Section titled “使用禁忌（不可捐献）”以下疾病或状态的供体不能接受角膜捐献。
- 死因不明
- 全身性活动性感染症
- HIV抗体、HTLV-1抗体、HBs抗原、HCV抗体阳性
- 克雅病（CJD）及疑似CJD：包括亚急性硬化性全脑炎、进行性多灶性白质脑病等迟发性病毒感染
- 活动性病毒性脑炎、原因不明的脑炎、进行性脑病、Reye综合征：包括原因不明的中枢神经系统疾病
- 眼内恶性肿瘤、白血病、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤等恶性淋巴瘤
- 严重急性呼吸综合征（SARS）
注意事项（需要提供信息的情况）
Section titled “注意事项（需要提供信息的情况）”如果捐赠者伴有以下疾病或状况，则必须向进行移植的医生提供相关信息。
- 阿尔茨海默病：因症状与CJD相似，需谨慎进行鉴别诊断
- 屈光矫正手术史眼
- 内眼手术史眼
- 虹膜炎等内源性眼病
- 梅毒反应阳性：角膜巩膜片在4℃保存3天以上可失去传染性
- HBc抗体阳性
需要追加问诊的项目
Section titled “需要追加问诊的项目”通过对捐赠者家属的问诊确认以下项目。
- 克雅氏病相关：人类生长激素使用史、硬脑膜或角膜移植史、1980年后的海外旅行史
- 西尼罗热：死亡前4周内的海外旅行史、回国后是否有发热
- 狂犬病：7年内的海外旅行史、海外哺乳动物咬伤史
- 胎盘注射史：人胎盘提取物注射史
Q
有眼科病史的人可以捐献角膜吗？
3. 角膜捐献流程
Section titled “3. 角膜捐献流程”同意与意愿确认
Section titled “同意与意愿确认”角膜捐献，除非本人书面表示不捐献，否则可由汇总家属意见的人同意后进行。即使本人生前书面表示捐献意愿，若无法获得家属同意，则不能接受捐献。
对于无亲属的捐献者，若本人生前书面表示意愿，可由负责埋葬等的机构负责人同意后进行捐献。
儿童捐献（12周至未满18岁）除家属同意外，还需提供证明无虐待的委员会文件。不得仅因持有智力障碍疗育手册而一律判定不能捐献，应参考主治医生等的意见进行判断。
眼球捐献可在脑死亡或心脏停跳后进行。脑死亡器官捐献时，器官移植网络会派遣移植协调员，向家属说明并进行整体协调。眼球的分配由当地眼库负责。
摘取眼球时，医生需确认死亡诊断书或尸体检验报告并保存副本。即使是非正常死亡（自杀、事故、犯罪等），若通过刑事诉讼法规定的程序获得司法警察等的许可，也可进行捐献。
死后泪液分泌停止，角膜存活时间有限。从死亡到保存的时间（DTPT）建议在8小时以内。
眼球摘除与角巩膜片制作
Section titled “眼球摘除与角巩膜片制作”眼球摘除必须由医生进行，这是法律要求。摘除后，在无菌操作下制备角巩膜片。
- 消毒：从保存瓶中取出眼球，用稀释的聚维酮碘溶液消毒。
- 抓持：用无菌纱布包裹赤道部，暴露角膜缘后抓持。纱布可防止玻璃体脱出时滑动。
- 结膜剥离：仔细剥离从角膜缘至约5mm范围内的残留结膜。
- 切开：用剃须刀片在平行于角膜缘处做5-7mm切口，然后用角膜剪做环形切开。
- 虹膜和睫状体去除：从角巩膜片侧仔细去除。注意不要损伤角膜内皮。
- 保存：将角巩膜片固定在专用保存容器（Viewing chamber®）中，上皮面朝下，浸泡在Optisol®保存液中。
眼球摘除时的问题包括视神经切断处出血和眼球穿孔。出血在脑出血等颅内出血性疾病中更常见，用纱布压迫或Surgicel®处理。即使发生巩膜穿孔，也不影响角膜移植片的功能。
Q
家人去世时，角膜捐献如何进行？
4. 组织评估与保存
Section titled “4. 组织评估与保存”制备角巩膜片后，在室温下使用镜面显微镜测量角膜移植前的角膜内皮细胞密度（ECD）。角膜内皮细胞密度是长期移植物存活的主要决定因素2)。用于全层角膜移植时，角膜内皮细胞密度建议在2,000个/mm²以上。
- 镜面显微镜检查：检查内皮细胞的活力和形态。同时评估多形性（偏离六边形）和细胞大小不均（细胞面积的变异）。
- 角膜厚度测量（角膜测厚）：测量角膜厚度。用于检测Fuchs角膜内皮营养不良等引起的肿胀。
- 裂隙灯显微镜检查：评估角膜水肿、瘢痕、老年环、新生血管、条纹、角膜滴状赘疣、浸润等。
角膜保存方法因地区而异。在美国，冷保存是标准方法，而在欧洲，器官培养是常规使用的方法2)。
角膜保存方法的比较如下所示。
| 方法 | 温度 | 保存时间 |
|---|---|---|
| 冷保存（Optisol-GS） | 2～8°C | 最长14天（FDA标准） |
| 器官培养 | 31～37°C | 回收后最多7天 |
| 冷冻保存 | 低于−80℃ | 数月 |
由于角膜不含血管，因此无需匹配供体和受体的血型。
按移植术式的移植物准备
Section titled “按移植术式的移植物准备”随着近年来角膜移植术的多样化，眼库根据移植术式准备移植物的作用日益重要。
- DMEK（角膜内皮移植术）：由训练有素的眼库技术人员手动剥离，保留10%的周边边缘制作而成2)
- UT-DSAEK（超薄角膜内皮移植术）：使用微型角膜刀单次切割制作而成2)
- DMEK和UT-DSAEK的供体角膜选择标准相同2)
5. 法律框架
Section titled “5. 法律框架”角膜移植是眼科临床的常规手术，但需要供体眼这一点与普通手术有很大不同。获取供体眼需要严格遵守《器官移植法》。
法律修订历程
Section titled “法律修订历程”- 1958年：制定《角膜移植法》，规定基于心脏停搏后的自愿捐献，并禁止买卖角膜。
- 1979年：修订为《角膜及肾脏移植法》，允许心脏停搏后进行肾脏移植。
- 1997年：制定《器官移植法》，允许脑死亡状态下的器官捐献。
- 2010年：修订后的《器官移植法》施行。器官捐献条件放宽，儿童捐献成为可能。
2008年国际移植学会《伊斯坦布尔宣言》禁止移植旅游和器官买卖，推动了日本的修法。
《器官移植法》的主要规定
Section titled “《器官移植法》的主要规定”- 第1条（目的）：移植医疗的适当实施，禁止摘取器官和器官买卖
- 第2条（基本理念）：尊重捐献意愿和自愿捐献，公平赋予受者机会
- 中介：仅获得厚生劳动大臣认可的眼库可实施。眼球和巩膜需分别取得中介许可。
- 心脏停跳死亡：由一名医生根据呼吸停止、心跳停止、瞳孔散大三要件判定。
- 脑死亡判定：需在满足一定条件的设施由两名以上医生进行判定。6岁以上间隔6小时，6岁以下间隔24小时，进行两次判定。
亲属优先捐献
Section titled “亲属优先捐献”根据2010年修订，捐献者可在表达捐献意愿的同时书面表示优先提供给亲属。需满足以下全部4个条件。
- 本人年满15岁。
- 在表达捐献意愿的同时书面表示优先提供给亲属。
- 亲属（配偶、子女、父母）已进行移植希望登记。
- 满足医学适配条件。
自杀者的亲属优先捐献不被允许（《自杀对策基本法》）。如果表达了限定特定亲属的意愿，则移植本身不会进行。
Q
可以优先向亲属提供角膜吗？
A
根据2010年修订的《器官移植法》，这成为可能。仅限于15岁以上以书面形式表示亲属优先捐献意愿，且亲属（配偶、子女、父母）已登记移植希望并满足医学条件的情况。但自杀的情况下不进行亲属优先捐献。
6. 感染症风险评估
Section titled “6. 感染症风险评估”在角膜移植中，从供体向受体传播感染是最严重的风险之一。已确认通过角膜移植传播的疾病包括狂犬病、CJD、乙型肝炎、单纯疱疹病毒（HSV）、巨细胞病毒（CMV）、恶性肿瘤、棘阿米巴和细菌感染。另一方面，HIV、丙型肝炎、HTLV-1/2、西尼罗病毒、埃博拉病毒和寨卡病毒通过角膜移植的传播尚未有报道。
CJD/vCJD的风险
Section titled “CJD/vCJD的风险”CJD无法通过检查诊断，因此眼库相关人员需要从家属和主治医生处详细询问病史和海外旅行史。
根据美国眼库协会（EBAA）的标准，1980年至1996年间在英国累计停留3个月以上的人被认为不适合捐献眼组织1)。这是因为变异型CJD（vCJD）因食用感染牛海绵状脑病（BSE）的牛肉而发病，平均潜伏期为11至12年1)。
Desilets等人（2023）定量评估了移植vCJD感染角膜的风险。2018年的估计风险为94万分之一（高估值）。由于感染率不完全，真实风险被认为更低1)。
同一报告显示，1979年至2018年间，估计有47枚CJD感染角膜进入供体库，但实际被认为引起感染的病例只有5例，估计感染率约为10.6%1)。通过角膜移植传播CJD的确认死亡病例仅有2例（经尸检确认）1)。
自2006年以来，没有通过角膜移植传播CJD的报道1)。vCJD确诊病例在英国约有180例，其他国家约50例，最后一例死亡于2016年在英国报告1)。
在美国为移植目的回收但未供应的角膜中，约1.2%至1.6%因旅行史被判定为不合格1)。
肝炎和梅毒的风险管理
Section titled “肝炎和梅毒的风险管理”肝炎包括甲型、乙型和丙型，每种类型的潜伏期和传播途径不同。需要了解死后血液样本的传染病检测方法及其灵敏度和特异度。
对于梅毒反应阳性的捐献者，已确认如果捐献的角膜巩膜片在4°C下保存3天或以上，则失去传染性。应将此信息告知移植医生。
7. 日本和世界角膜捐献的现状
Section titled “7. 日本和世界角膜捐献的现状”日本长期以来一直面临角膜捐献的慢性短缺，严重依赖从国外进口角膜。根据2017年内阁府民意调查，41.9%的公众表示愿意捐献器官，但只有12.7%的人填写了器官捐献卡。
各国每百万人口的器官捐献者数量如下所示。
| 国家 | 每百万人捐献者数 |
|---|---|
| 西班牙 | 46.9 |
| 美国 | 31.96 |
| 韩国 | 11.18 |
| 日本 | 0.88人 |
全国有54家眼库在活动，但未能确保足够的捐献者。能够满足多样化的角膜移植手术（PKP、DSAEK、DMEK等）的角膜供应也是一个课题。符合国内需求的角膜很大程度上依赖进口。
为了尊重捐献意愿，为等待移植的患者提供移植机会，需要开展关于器官捐献和移植医学的公众教育，并在医疗现场确认意愿。
全球116个国家每年实施约185,000例角膜移植，82个国家采购了284,000枚角膜。全部角膜的55%由美国和印度采购。最大的角膜出口国是美国和斯里兰卡。
然而，全球约53%的人口无法接受角膜移植。据估计，每需要70枚角膜，仅有约1枚可用。
包括日本在内的一些国家，对器官捐献和移植知识的缺乏、宗教和文化背景、以及对过程的不信任，影响了捐献率。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”
- Desilets J, Mittal A, Sellick JA Jr, Patel SP. Risk assessment of variant Creutzfeldt-Jakob disease in corneal transplantation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101856.
- Dunker SL, Veldman MHJ, Winkels B, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128(8):1152-1159.
- Moshirfar M, Odayar VS, McCabe SE, Ronquillo YC. Corneal Donation: Current Guidelines and Future Direction. Clin Ophthalmol. 2021;15:2963-2973. PMID: 34285462.