Донорство роговицы — это процесс забора роговичной ткани после смерти для обеспечения безопасными роговицами пациентов, нуждающихся в трансплантации. Он включает скрининг пригодности донора, энуклеацию, оценку ткани и консервацию. Этот процесс в основном осуществляется глазными банками.
В 1906 году Эдвард Цирм выполнил первую в мире полнослойную трансплантацию роговицы. В 1928 году в Советском Союзе была успешно проведена трансплантация роговицы от трупа, а в 1945 году Р. Таунли Патон основал первый в мире глазной банк в Нью-Йорке. После этого глазные банки распространились в Европе и США, и трансплантации роговицы стали проводиться широко.
В Японии первая трансплантация роговицы была выполнена в 1957 году в Медицинском университете Ивате. Однако из-за отсутствия закона о трансплантации существовал риск, что это будет расценено как повреждение трупа, что вызвало социальную проблему. В следующем 1958 году был принят «Закон о трансплантации роговицы». Это первый японский закон, связанный с трансплантацией. В 1963 году были представлены «Критерии лицензирования посреднической деятельности по донорству глаз», и были созданы Глазной банк Университета Кэйо и Глазной банк Джунтендо. В 1965 году был основан Фонд Японской ассоциации глазных банков (ныне Общественно полезный фонд Японской ассоциации глазных банков).
В настоящее время в соответствии с пересмотренным в 2009 году «Законом о трансплантации органов» по всей стране действуют 54 глазных банка (по состоянию на конец декабря 2019 года).
Глазной банк — это государственное учреждение, которое с разрешения министра здравоохранения, труда и социального обеспечения принимает роговицы после смерти для трансплантации и распределяет их среди ожидающих пациентов.
Обеспечение доноров
Продвижение регистрации доноров глаз: Продвижение системы регистрации желания пожертвовать глаза при жизни.
Общее просвещение: Предоставление правильной информации о трансплантационной медицине и поддержка свободного принятия решений.
Медицинские усилия: Создание систем для подтверждения воли умершего является будущей задачей.
Безопасное снабжение
Серологические тесты: Чтобы избежать передачи инфекций от донорской роговицы пациенту-реципиенту, тесты проводятся в момент донации.
Управление на основе медицинских стандартов: Записи хранятся до тех пор, пока донорская роговица не будет безопасно использована.
Справедливое распределение
Лист ожидания пациентов: Принцип распределения в порядке регистрации. Система регистрации: один пациент — один глазной банк.
Экстренное и широкомасштабное распределение: Обработка экстренных случаев, таких как перфорация роговицы, и широкомасштабное распределение в другие префектуры.
Это государственная организация, лицензированная Министром здравоохранения, труда и социального обеспечения, которая принимает роговицы после смерти для использования в трансплантации роговицы и распределяет их среди пациентов, ожидающих трансплантации. В Японии действуют 54 глазных банка. Основные функции: обеспечение доноров, безопасная поставка роговиц и справедливое распределение.
Критерии пригодности доноров глаз (доноров) утверждены Министерством здравоохранения, труда и социального обеспечения и были пересмотрены 1 декабря 2023 года. Если нет противопоказаний к использованию, возрастных ограничений нет, и даже при наличии офтальмологических заболеваний в анамнезе, таких как катаракта, глаукома, близорукость или дальнозоркость, донация возможна, если роговица прозрачна.
Роговицы не могут быть приняты от доноров со следующими заболеваниями или состояниями.
Если донорство глаза осуществляется от донора с перечисленными ниже заболеваниями или состояниями, необходимо предоставить эту информацию врачу, выполняющему трансплантацию.
Следующие пункты необходимо подтвердить путем опроса семьи донора.
Даже при наличии офтальмологического анамнеза, такого как катаракта, глаукома, близорукость или дальнозоркость, пожертвование возможно, если роговица прозрачна. Возрастных ограничений нет, если нет противопоказаний. Однако роговицы детей 3–5 лет имеют высокую плотность эндотелиальных клеток, но ткань хрупкая и может деформироваться после трансплантации, поэтому требуется осторожность.
Донорство роговицы возможно с согласия лица, обобщающего мнение семьи, за исключением случаев, когда человек письменно заявил об отказе от донорства. Даже если человек при жизни письменно выразил желание стать донором, донорство не может быть осуществлено, если невозможно подтвердить согласие семьи.
Для доноров без родственников, если человек при жизни письменно выразил свою волю, донорство возможно с согласия руководителя учреждения, занимающегося захоронением и т.д.
Для донорства детей (от 12 недель до 18 лет) помимо согласия семьи требуется документ комитета, подтверждающий отсутствие жестокого обращения. Не следует отказывать в донорстве только на основании наличия удостоверения об умственной отсталости; решение должно приниматься с учетом мнения лечащего врача и т.д.
Донорство глаз возможно как при смерти мозга, так и после остановки сердца. При донорстве органов в состоянии смерти мозга координатор по трансплантации направляется сетью трансплантации органов для разъяснения семье и общей координации. Распределением глаз занимается глазной банк соответствующего региона.
Перед изъятием глаз врач проверяет свидетельство о смерти или протокол вскрытия и сохраняет его копию. Даже в случае неестественной смерти (самоубийство, несчастный случай, преступление и т.д.) донорство возможно, если после процедур, предусмотренных Уголовно-процессуальным кодексом, получено разрешение судебного полицейского и т.д.
После смерти выработка слезной жидкости прекращается, поэтому жизнеспособность роговицы ограничена. Рекомендуется, чтобы время от смерти до консервации (DTPT) составляло менее 8 часов.
Энуклеация должна выполняться врачом в соответствии с законодательными требованиями. После энуклеации подготовка корнеосклерального диска проводится в стерильных условиях.
Проблемы при энуклеации включают кровотечение из места пересечения зрительного нерва и перфорацию глазного яблока. Кровотечение чаще встречается при внутричерепных геморрагических заболеваниях, таких как кровоизлияние в мозг, и купируется марлевой тампонадой или Surgicel®. Даже при перфорации склеры функция роговичного трансплантата не нарушается.
Больница или организация по забору органов связывается с глазным банком, и координатор трансплантации объясняет процедуру семье. После получения согласия семьи врач выполняет энуклеацию. После изъятия в глазном банке подготавливается корнеосклеральный диск, проводятся тесты на инфекции и оценка ткани, затем трансплантат распределяется ожидающему пациенту.
После подготовки корнеосклерального диска измеряется плотность эндотелиальных клеток роговицы (ECD) при комнатной температуре с помощью зеркальной микроскопии перед трансплантацией роговицы. Плотность эндотелиальных клеток роговицы является основным фактором, определяющим долгосрочную выживаемость трансплантата 2). Для сквозной кератопластики желательна плотность эндотелиальных клеток роговицы не менее 2000 клеток/мм².
Методы консервации роговицы различаются в зависимости от региона. В США стандартом является холодное хранение, тогда как в Европе стандартно используется органная культура2).
Сравнение методов консервации роговицы приведено ниже.
| Метод | Температура | Срок хранения |
|---|---|---|
| Холодное хранение (Optisol-GS) | 2–8 °C | До 14 дней (стандарт FDA) |
| Органная культура | 31–37 °C | До 7 дней после забора |
| Криоконсервация | −80 °C или ниже | Несколько месяцев |
Поскольку роговица не содержит кровеносных сосудов, нет необходимости в совпадении групп крови донора и реципиента.
С диверсификацией трансплантаций роговицы в последние годы возрастает роль глазных банков в подготовке трансплантатов, соответствующих типу операции.
Трансплантация роговицы является обычной операцией в офтальмологии, но она существенно отличается от обычных операций тем, что требует донорского глаза. Для получения донорского глаза требуется строгое соблюдение «Закона о трансплантации органов».
Стамбульская декларация Международного общества трансплантологии 2008 года, запрещающая трансплантационный туризм и торговлю органами, поддержала пересмотр японского законодательства.
С пересмотром 2010 года стало возможным письменно выразить волю на приоритетное донорство родственнику одновременно с волей на донорство органов. Должны быть выполнены все следующие четыре условия.
Приоритетное предоставление органов родственникам самоубийц не допускается (Закон об основах профилактики самоубийств). Если выражено желание ограничить предоставление конкретным родственником, сама трансплантация не проводится.
Это стало возможным благодаря поправкам к Закону о трансплантации органов 2010 года. Это ограничивается случаями, когда лицо в возрасте 15 лет и старше письменно выразило желание приоритетного предоставления родственнику, родственник (супруг, ребенок, родитель) зарегистрирован в листе ожидания трансплантации и соответствует медицинским условиям. Однако в случае самоубийства приоритетное предоставление родственникам не осуществляется.
При трансплантации роговицы передача инфекций от донора реципиенту является одним из наиболее серьезных рисков. Заболевания, передача которых через трансплантацию роговицы подтверждена, включают бешенство, БКЯ, гепатит B, вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ), злокачественные опухоли, акантамебы и бактериальные инфекции. С другой стороны, передача ВИЧ, гепатита C, HTLV-1 и -2, вируса Западного Нила, вируса Эбола и вируса Зика через трансплантацию роговицы не сообщалась.
БКЯ невозможно диагностировать с помощью тестов; лица, связанные с глазным банком, должны подробно собирать анамнез и историю поездок за границу у семьи и лечащего врача.
Согласно критериям Американской ассоциации глазных банков (EBAA), лица, проживавшие в Великобритании в общей сложности 3 месяца и более в период с 1980 по 1996 год, считаются непригодными для донорства глазных тканей 1). Это связано с тем, что вариант БКЯ (вБКЯ) развивается после употребления говядины, зараженной губчатой энцефалопатией крупного рогатого скота (ГЭКРС), и имеет средний инкубационный период 11–12 лет 1).
Desilets и соавт. (2023) количественно оценили риск трансплантации роговицы, инфицированной вБКЯ. Расчетный риск в 2018 году составил 1 к 940 000 (завышенная оценка). Истинный риск считается еще более низким из-за неполного уровня инфицирования 1).
Согласно тому же отчету, с 1979 по 2018 год в пул доноров попало, по оценкам, 47 роговиц, инфицированных БКЯ, но только 5 случаев фактически вызвали инфекцию, при этом уровень инфицирования оценивается примерно в 10,6% 1). Подтвержденных случаев смерти (подтвержденных вскрытием) от передачи БКЯ при трансплантации роговицы всего 2 1).
С 2006 года не сообщалось о передаче БКЯ при трансплантации роговицы 1). Подтвержденные случаи вБКЯ составляют около 180 в Великобритании и около 50 в других странах; последний случай смерти был зарегистрирован в Великобритании в 2016 году 1).
Из роговиц, изъятых для трансплантации в США, но не предоставленных, около 1,2–1,6% были признаны непригодными из-за истории поездок 1).
Гепатит бывает типов A, B и C, каждый из которых имеет разные инкубационные периоды и пути передачи. Необходимы знания о методах тестирования инфекций в крови, взятой на момент смерти, а также об их чувствительности и специфичности.
Для доноров с положительной реакцией на сифилис подтверждено, что инфекционность утрачивается, если предоставленный роговичный трансплантат хранился при 4°C в течение 3 дней и более. Эта информация должна быть сообщена хирургу-трансплантологу.
Япония долгое время страдает от хронической нехватки донорских роговиц и в значительной степени зависит от импортных роговиц из-за рубежа. Согласно опросу общественного мнения Управления кабинета министров 2017 года, 41,9% граждан намерены стать донорами органов, но только 12,7% заполнили карту волеизъявления.
Количество доноров органов на миллион населения в разных странах приведено ниже.
| Страна | Количество доноров на миллион населения |
|---|---|
| Испания | 46,9 человек |
| США | 31,96 человек |
| Южная Корея | 11,18 человек |
| Япония | 0,88 человека |
По всей стране действуют 54 глазных банка, но они не могут обеспечить достаточное количество доноров. Снабжение роговицами, подходящими для различных видов трансплантации роговицы (PKP, DSAEK, DMEK и др.), также является проблемой. Роговицы, соответствующие внутренним потребностям, в значительной степени импортируются.
Чтобы уважать волю доноров и предоставлять пациентам, ожидающим трансплантации, возможность ее получения, необходимо проводить общее просвещение о донорстве органов и трансплантологии, а также подтверждать волю в медицинских учреждениях.
В мире в 116 странах ежегодно проводится около 185 000 трансплантаций роговицы, а в 82 странах заготавливается 284 000 роговиц. 55% всех роговиц поступает из США и Индии. Крупнейшими экспортерами роговиц являются США и Шри-Ланка.
Однако около 53% населения мира не имеют доступа к трансплантации роговицы. По оценкам, на 70 необходимых роговиц приходится только одна доступная.
В некоторых странах, включая Японию, недостаток знаний о донорстве органов и трансплантации, религиозные и культурные особенности, а также недоверие к процессу влияют на низкий уровень донорства.
- Desilets J, Mittal A, Sellick JA Jr, Patel SP. Risk assessment of variant Creutzfeldt-Jakob disease in corneal transplantation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101856.
- Dunker SL, Veldman MHJ, Winkels B, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128(8):1152-1159.
